Quand le patient est au cœur des soins grâce à l`informatique

Reportage L’AMQ en mission à Cleveland
par Fabienne Papin
Mission d’observation de l’AMQ
Quand le patient est au cœur
des soins grâce à l’informatique
Dans une précédente édition, vous avez pu découvrir les innovations originales mises de l’avant en
Colombie-Britannique pour « sauver » la médecine de famille, dans le cadre de la mission d’observation
de l’Association médicale du Québec. Cette semaine, nous vous emmenons à Cleveland, en Ohio, au cœur
d’un royaume technologique dans lequel l’informatique est au service des patients et des médecins.
La Cleveland Clinic, ou comment épater la galerie
Informatisation, assistance
et productivité
C
La Cleveland Clinic. Le bâtiment où la mission de l’AMQ a été accueillie.
vation similaires à celles de nos hôpitaux) et des patients en souffrance venus chercher diagnostics, soins
et guérison.
Reste que la Cleveland Clinic se
donne des airs de grand « mall »
avec resto santé vantant ses salades
bios – il y a aussi un McDo, mais on
nous a promis que le contrat ne serait pas reconduit... –, boutiques de
mode et de bien-être. Le tout dans
une ambiance feutrée impressionnante. Car ce qui frappe surtout
quand on déambule dans le « Main
Center », c’est l’absence de bruit ou
presque, comme si les murs avalaient les sons.
Quand on arrive à la Cleveland
Clinic, en Ohio, on s’attend à
être impressionné. Effective­
ment, cet établissement en met
plein la vue.
D
’abord, il y a l’espace : des
couloirs larges, des halls et
des aires de détente avec des
plafonds de plus de 15 mètres de haut, des salles d’opération
immenses, des chambres privées
incroyables. Il faut dire que la seule
que l’on nous ait fait visiter était une
chambre VIP que même un ministre de la santé ne serait peut-être pas
capable de s’offrir...
Et puis tous ces petits plus judicieusement pensés pour amener le
patient, parfois même le personnel,
au sommet de la « zénitude ». Des
couleurs apaisantes, beaucoup de
blanc immaculé, un peu de bleu et
de beige, des ascenseurs qui arrivent en quelques secondes, un jardin intérieur ici, une terrasse là, des
fauteuils moelleux dans les salles
d’attente, des peintures murales et
des photos un peu partout, visiblement choisies pour donner le goût
de rêver...
Et pourtant, nous sommes bien
dans un hôpital avec une urgence
(sans civières dans les couloirs, mais
avec des salles de triage et d’obser-
Pour le Dr Stephen P. Hayden,
de la Cleveland Clinic, la sécurité est
un des avantages clés de l’intégration
des technologies de l’information et des
communications à la pratique médicale.
Le tout électronique
Outre pour ses envies de démesure,
la Cleveland Clinic s’est surtout fait
connaître ces dernières années
pour son excellence en matière
En bref
Les médecins sont tous salariés et ont des contrats d’un an
renouvelable à la suite d’une évaluation.
10 % des patients « étrangers » de la Cleveland Clinic sont canadiens;
34 % d’entre eux viennent du Moyen-Orient.
La concurrence : Mayo Clinic, Kaiser Permanente and Intermountain Health
Care font elles aussi partie des établissements les mieux informatisés.
14 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | 25 mai 2011
e n’est pas tant l’informatisation des médecins que le fait qu’ils sont particulièrement bien entourés qui a permis d’améliorer la productivité des
médecins. Ainsi, chaque médecin bénéficie d’un assistant pour le soutenir
dans sa pratique. La Cleveland Clinic compte quelque 1350 physician assistants* (PA) et 550 advanced practice nurses (APN), sans oublier des infirmières plus traditionnelles (quelque 11 000) et environ 2500 infirmières auxiliaires. Il n’y a pas vraiment de modèle type de pratique pour les APN.
À titre d’exemple, pour le suivi du diabète, on a mis en place des consultations de groupes avec plusieurs patients atteints de diabète, qui ont été pris
en charge par deux APN, l’une s’occupant des volets éducatifs, préventifs et
de vérification des résultats cliniques, l’autre se chargeant de l’évaluation
physique. Enfin, même si, sur le terrain, PA et APN effectuent souvent le
même genre de tâches, les APN relèvent du bureau chef des infirmières,
alors que les PA relèvent des médecins.
Selon Susan Stafford, Associate Chief Nursing Officer, « certains médecins
ne travailleraient pas avec des APN, même si on leur donnait des primes pour
cela. C’est une question de mentalité. On a besoin d’un changement culturel
pour établir un lien de confiance, mais ça va dans le bon sens. » Les deux
types de professionnels fonctionnent avec des protocoles de soins et bénéficient du soutien des médecins.
Pour le Dr Rami Boutros, en pédiatrie, les APN sont bien intégrées et les
médecins ont conscience qu’elles sont meilleures qu’eux pour certaines choses. De son côté, avoir une PA affiliée et à temps plein pendant sa pratique
permet de voir 24 patients par jour. Ce type de professionnel reçoit tous les
patients avant le médecin, entre les notes ou données nécessaires et met le
dossier à jour.
d’intégration informatique et de
communications. Ainsi, ordis et
matériel électronique s’affichent un
peu partout dès qu’on pénètre dans
un service.
Et le tout est au service des patients et du personnel. On nous a
ainsi plusieurs fois fait remarquer
que dans telle salle, il n’est pas nécessaire de bouger le patient au
cours d’une opération ou d’un examen. Le personnel peut en effet déplacer le matériel pour le positionner exactement à l’endroit où il doit
se trouver. Un mur entier d’endoscopes a aussi beaucoup impressionné les médecins de notre délégation, sans parler des ordinateurs
munis de systèmes de biométrie ou
de signatures électroniques pour
permettre aux médecins d’accéder
à leurs dossiers.
On nous a même fait visiter une
nouvelle aile dans laquelle on peut
suivre, grâce à un GPS, toutes les
personnes munies d’un badge électronique. Très pratique, a dit notre
accompagnatrice, quand il s’agit de
savoir où se trouve un patient que
l’on appelle pour son examen ou
pour éviter d’entrer dans la chambre d’un patient alors qu’il reçoit la
visite de son médecin.
Un des avantages de l’électronique est de pouvoir suivre, quantifier et évaluer à peu près tout ce qui
se passe dans cet immense établissement. Ainsi, les médecins salariés
qui ont des contrats d’un an renouvelable savent toujours exactement
où ils en sont, a expliqué le Dr Rami
Boutros, directeur du système My
Chart. « Nous n’avons jamais de
surprises lors de notre évaluation
DEMI-VIE DE 26 HEURES
LA PLUS LONGUE
DE TOUS LES TRIPTANS
†‡
Photos : Fabienne Papin
† La portée clinique comparative n’est pas connue.
‡ La corrélation entre la demi-vie et l’effet clinique n’a pas été établie.
Le Dr Laurent Marcoux et Mme Gyslaine Desrosiers dans un des halls d’entrée
de la Cleveland Clinic.
Le Dr Rami Boutros bénéficie du soutien
d’un assistant dans sa pratique
quotidienne.
annuelle, car nous savons chaque
semaine où nous nous situons par
rapport à nos objectifs. » Objectifs
de volume et de qualité, bien sûr.
Améliorer la qualité des soins
Les personnes rencontrées par la
délégation de l’AMQ ont toutes
souligné l’importance des technologies de l’information pour améliorer la qualité des soins. « À la Cleveland Clinic, les dossiers médicaux
électroniques auraient sauvé de
165 000 à 272 000 vies », a rapporté
le Dr Stephen P. Hayden, de la
Disease Management Task Force,
groupe de travail chargé de la prévention et de la limitation des maladies infectieuses.
Les systèmes électroniques permettent aussi de suivre les ordonnances de médicaments à tout moment, ce qui a bien sûr impressionné
Diane Lamarre, la présidente de
l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui participait à la mission
d’observation. Elle est persuadée
qu’un tel système facilite les rela-
tions entre les différents professionnels de la santé.
Aujourd’hui, la moitié des médecins de la Cleveland Clinic pianotent
directement leurs notes cliniques
dans des dossiers cliniques électroniques, alors que 10 % utilisent la reconnaissance vocale et que le reste
privilégie l’utilisation de gabarits.
De leur côté, les patients peuvent
prendre leurs rendez-vous en ligne
ou demander un renouvellement
d’ordonnance. Le médecin qui reçoit
une telle demande peut la signer électroniquement, s’il juge ne pas avoir
besoin de revoir le patient sous peu. Il
peut aussi communiquer avec ses patients en laissant une note dans leur
dossier médical (MyChart) pour indiquer l’arrivée d’un résultat qui ne
pose pas problème, par exemple.
Les médecins qui adressent un
patient à la Cleveland Clinic – et ce,
d’où qu’ils viennent – ont aussi accès à son dossier pendant son
hospitalisation.
* Les assistants médicaux peuvent effectuer
certains examens physiques, poser des
diagnostics et traiter certaines maladies. Ils
peuvent prescrire et interpréter certains tests,
donner des conseils de prévention, assister un
médecin lors de chirurgies et prescrire des
médicaments.
Voir autres textes en page 16 
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Heures
– D’après les monographies des produits1-7
Les effets indésirables survenus durant le traitement qui se sont manifestés le plus fréquemment chez au
moins 1 % des patients traités par FROVAMD à raison de 2,5 mg (n = 1 554) et dont l’incidence était de 1 %
supérieure à celle observée chez les sujets qui recevaient le placebo (n = 838), étaient, respectivement, les
suivants : étourdissements (8 %, 5 %), paresthésie (4 %, 2 %), céphalées (4 %, 3 %), sécheresse de la bouche
(3 %, 1 %), fatigue (5 %, 2 %), bouffées congestives (4 %, 2 %), sensation d’avoir chaud ou froid (3 %, 2 %),
douleur thoracique (2 %, 1 %), dyspepsie (2 %, 1 %), dysesthésie (1 %, 0 %), serrement de la gorge (2 %, 0 %)
et douleur osseuse (3 %, 2 %)1.
POUR OBTENIR TOUTES LES MISES EN GARDE ET LES PRÉCAUTIONS, VEUILLEZ CONSULTER
LA MONOGRAPHIE FOURNIE SUR DEMANDE AUX PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ.
Aussi à
lire sur le WEB :
les données de
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de Teva Pharmaceutical Industries Ltd. utilisées sous licence.
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Veuillez consulter le résumé des
renseignements posologiques à la page 50-51
Reportage L’AMQ en mission à Cleveland
par Fabienne Papin
Les dessous de l’informatisation
Comme partout ailleurs,
l’implantation du système
informatique n’a pas été simple
à la Cleveland Clinic. « Les six
premiers mois passés à pianoter
mes notes cliniques ont été
incroyablement pénibles », se
rappelle le Dr Rami Boutros,
l’hôte de la mission
d’observation de l’AMQ.
L
a Dre Daphne A. Bascom,
Chief Clinical Systems Officer, a reconnu que pour effectuer une pareille transition il
fallait un leadership fort et de tous
les instants.
Outre le versant technologique,
changer les façons de faire et la
pratique des médecins est difficile.
« Un ophtalmologiste voyait
Beaucoup moins dithyrambique que
certains de ses collègues, la Dre Daphne
A. Bascom n’a pas hésité à dresser un
portrait réaliste des difficultés de la
migration vers le tout électronique.
Des services électroniques
tous azimuts
MyChart : dossier médical électronique personnalisé pour les patients :
300 000 patients l’utilisent à ce jour.
MyConsult : deuxième avis médical en ligne pour plus de 1000 diagnostics (coût : de 565 $US à 745 $US).
DrConnect : pour un médecin, accès en temps réel aux données concernant les traitements que ses patients reçoivent à la Cleveland Clinic.
Au total, 3861 médecins l’utilisent à ce jour.
MyPractice Community : système de dossier médical électronique destiné
aux cliniques médicales privées – à partir de 44 000 $US pour le système
+ environ 8400 $US par médecin participant. Services d’interprétation
d’imagerie médicale – lecture, monitorage, consultation – pour les médecins membres et accès aux Radiology Information Systems (RIS) et Picture
Archive and Communications (PACS) Environment de la Cleveland Clinic.
Adam Fogelman a la difficile mission de gérer l’équipe chargée de s’assurer que les systèmes d’information de la Cleveland Clinic
répondent toujours. Pour lui, la preuve qu’il a réussi est que son établissement ne fait pas les manchettes des journaux pour les
mauvaises raisons : fuites d’information, pannes de réseau et autres incidents technologiques.
60 personnes avant l’implantation
d’Epic, système informatique
clinique utilisé par la Cleveland
Clinic. Aujourd’hui, il continue
d’en voir 60, mais il a le temps de
documenter ces cas », indique la
Dre Bascom. En d’autres termes,
c’est le médecin lui-même qui entre les données cliniques. Elles deviennent ainsi accessibles à tous et
en temps réel.
Pianissimo
Pas de doute, entrer des données
prend un certain temps, mais il faut
le faire si on veut pouvoir s’en servir.
Ainsi, selon ce médecin, l’informatique ne rend pas les individus plus
rapides ou plus efficaces de 20 %,
comme on le dit souvent. « Les tech-
nologies de l’in­formation améliorent les processus et le contrôle de la
qualité. On espère aussi qu’elles offriront une meilleure qualité de
soins, mais on n’en est pas encore
là. »
L’optimisation grâce aux TI vient
surtout de la standardisation,
comme on peut déjà le constater
en radiologie au Québec, a noté le
Dr Barrette, président de la Fédération des médecins spécialistes
du Québec. Une standardisation
qui existe dans certains domaines,
mais qui est encore loin d’être généralisée.
Cette standardisation est donc
encore en cours à la Cleveland Clinic, sans parler de l’interopérabilité qui doit, elle aussi, être amélio-
La démesure de La Cleveland Clinic
 Numéro 4 aux États-Unis en matière de performance
générale
 Numéro 1 aux États-Unis pour la cardiologie, et ce,
pour la 16e année consécutive
 Numéro 2 aux États-Unis en gastroentérologie,
rhumatologie et urologie
 13 spécialités dans le top 10 aux États-Unis
Ici, on bouge les patients le moins possible. Ce sont donc les instruments
qui sont mobiles.
 50 bâtiments répartis sur 180 acres
(près de 728 500 m2). À titre indicatif, le nouveau CHUM
devrait s’étendre sur 268 000 m2 et compter 772 lits.
 1001 lits de niveau tertiaire
 17 centres de médecine familiale
 9 hôpitaux régionaux, un centre de réhabilitation pour
enfants et un hôpital affilié
Des succursales à West Palm Beach et à Weston,
en Floride; aussi à Las Vegas, Reno et Elko, au Nevada;
également à Toronto et l’an prochain à Abou Dhabi, aux
Émirats arabes unis.
 41 000 employés, dont près de 2000 médecins et
1280 résidents ou fellows en 2010
 35 000 ordinateurs
 60 000 téléphones
 3200 serveurs
 5260 points d’accès Wifi
 7 pétaoctets de données dans les bases de données
Un des 35 000 ordinateurs de la Cleveland Clinic, avec tablette de signature
électronique et lecteurs d’empreinte numérique, le tout photographié
dans une salle d’examen dernier cri.
16 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | 25 mai 2011
La Dre Ruth Vander Stelt pose devant les endoscopes
de la Endoscopy Suite de la Cleveland Clinic.
 4,2 millions de visites par an
 6 millions de dossiers médicaux électroniques
 61 783 chirurgies avec hospitalisation en 2010
 129 785 chirurgies ambulatoires en 2010
 4000 opérations cardiaques
 41 731 interventions endoscopiques
 170 transplantations de poumon
Des revenus de 5,88 milliards $ en 2010,
dont 91 % proviennent des soins aux patients.
Source : http://my.clevelandclinic.org, state-clinic 2010 et présentation du Dr Bruce Rogen et du Dr Adam Fogelman sur place
Le poids des incitatifs pour améliorer la santé
rée. « Nous devons encore intégrer
des systèmes qui fonctionnent en
silo pour leur permettre de travailler et de communiquer ensemble », a souligné la Dre Bascom. Et
l’une des clés d’un système réussi
est de ne pas avoir à saisir plusieurs
fois une même donnée.
Transformation en devenir
En tout cas, selon la Dre Bascom, il
faudra probablement encore attendre 10 ans avant que le système
soutienne vraiment la pratique.
« Ce dont on a besoin, ce n’est pas
seulement de documenter un événement clinique de façon électronique, mais bien d’avoir un dossier
de santé pour un patient », préciset-elle.
Parce qu’à l’arrivée les TI obligent à travailler en équipe. Une
équipe dans laquelle le patient est
aussi intégré.
De son côté, Adam Fogelman, Senior IT Executive, n’est pas près
d’oublier le 7 juillet 2009 alors que les
serveurs dont dépend l’établissement
ont failli sauter, tellement les demandes de connexion étaient fortes. La
raison : les obsèques de Michael Jackson ! Quelques mesures ont été prises
depuis pour éviter un nouvel incident de ce genre...
Pour les administrateurs de la
Cleveland Clinic, le plus important est qu’ils se sont aperçus que
cet investissement massif dans
les technologies informatiques
s’est révélé payant. On continue
d’ailleurs d’y investir quelque
50 millions $ par an. Parce qu’une
des erreurs à ne pas commettre est
de croire que la période d’implantation est transitoire. C’est un processus sans fin. 
Avec ses milliers d’employés,
la Cleveland Clinic a compris
qu’elle avait intérêt à prendre
soin de son personnel.
I
l faut dire que le coût de départ
d’une infirmière et de son
remplacement y est évalué à
90 000 $. Outre la création d’un
environnement le plus stimulant
possible, on a instauré un programme
de gestion de la santé des employés qui
mise, entre autres, sur un meilleur suivi
des maladies chroniques et sur l’inci­
tation à des comportements plus sains.
Ainsi, depuis 2007, aucun fumeur
n’a été embauché. Si un candidat
échoue à un test de détection, il peut
le tenter à nouveau quelques
semaines plus tard, mais après deux
échecs, il ne pourra obtenir le poste
convoité. Les employés fumeurs ne
sont pas mis à la porte, on les incite
plutôt à arrêter de fumer. De plus,
l’enceinte de l’établissement au
complet est une zone non fumeur.
Impossible donc de sortir en griller
une sur le pas de la porte !
L’obésité :
une maladie chronique
« Une de nos principales innovations a
été de considérer l’obésité comme
une maladie chronique et, à ce titre,
d’offrir aux employés des programmes
pour mieux se prendre en mains »,
dit le Dr Bruce Rogen, Chief Medical
Officer du Employee Health Plan Care
Management. Aujourd’hui, la moitié
des employés de la Cleveland Clinic
sont en surpoids. Alors, afin de les
inciter à participer, comme c’est le cas
pour tous les employés atteints d’une
autre maladie chronique, outre la
gratuité des programmes offerts, on
leur propose des rabais sur leurs
assurances santé. Ainsi, une personne
admissible – qui affiche un indice
de masse corporelle (IMC) > 27 –
bénéficie d’un rabais dès son
inscription auprès de l’organisme
Weight Watchers ou dans un centre
sportif, puis d’autres rabais si elle
atteint les buts fixés dans le cadre de
ce programme.
« En 15 mois, on a quintuplé la
participation », souligne le Dr Rogen.
Et les gens se sont investis puisqu’en
deux ans la Cleveland Clinic a
affiché une perte de poids totale de
112 000 livres. Le nombre d’employés
obèses est en train de diminuer :
il est passé de 19 % en 2007-2008 à
13,5 % en 2008-2009 et à 10,9 %
en 2009-2010. 
Voir autre texte en page 18 
Abilify. La capacité de les traiter tous les deux.
MAINTENANT DISPONIBLE SUR
LES LISTES DE MÉDICAMENTS
DU QUÉBEC
Daniel
Diagnostic de schizophrénie
Julia
Diagnostic de trouble bipolaire
de type I, mixte
Efficacité et excellent profil de tolérabilité dans toutes les indications1.
Abilify (aripiprazole) est indiqué pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Lors d’études
cliniques contrôlées, on a constaté qu’Abilify est associé à une atténuation des symptômes positifs et négatifs. Abilify s’est révélé
plus efficace que le placebo pour maintenir une amélioration clinique sur une période pouvant atteindre 26 semaines.
Abilify est indiqué pour le traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I. Abilify
peut être utilisé seul (en traitement aigu) ou en association avec le lithium ou le divalproex sodique lorsque la réponse au
traitement aigu par ces médicaments seuls n’est pas suffisante.
Lorsqu’Abilify est administré pendant des périodes prolongées, le médecin doit réévaluer périodiquement l’utilité à long terme
du médicament chez chaque patient.
Les effets indésirables les plus couramment observés au cours d’études cliniques à court terme menées auprès de patients atteints
de schizophrénie et de manie bipolaire étaient les céphalées (27 % vs 23 % pour le placebo), l’agitation (19 % vs 17 % pour
le placebo) et l’insomnie (18 % vs 13 % pour le placebo).
Abilify n’est pas indiqué chez les patients âgés atteints de démence. Les patients âgés atteints de démence traités par un
antipsychotique atypique présentent un risque de décès plus élevé que ceux recevant un placebo. Une analyse des résultats
de 13 essais cliniques contrôlés par placebo visant à évaluer divers antipsychotiques (durée modale de 10 semaines) chez
de tels patients a mis en évidence un taux de mortalité 1,6 fois plus élevé, en moyenne, chez les patients traités. Même si
les causes variaient, la plupart des décès étaient d’origine cardiovasculaire (p. ex., insuffisance cardiaque ou mort subite)
ou infectieuse (p. ex., pneumonie).
L’innocuité et l’efficacité du médicament n’ont pas été établies chez les adolescents et les enfants
(< 18 ans). Abilify n’est pas indiqué pour le traitement des enfants et des adolescents.
Pr
Voir Sur le web :
notre Galerie
de photos
de la cleveland
clinic
Pour de plus amples informations, veuillez composer le 1-866-224-5653.
Référence : 1. Monographie d’Abilify. Bristol-Myers Squibb Canada, le 18 août 2010.
Abilify est une marque de commerce d’Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.,
utilisée sous licence par Bristol-Myers Squibb Canada.
Montréal (Québec) Canada
57 à 59
médecins/actualités
Agency:
Client:
Boomworks
Bristol-Myers Squibb
25 mai 2011 | www.ProfessionSante.ca | L’actualité médicale | 17
CYAN
MAGENTA
YELLOW
BLACK
Boomworks