Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Département de Biologie LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA DIFFERENCIATION MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L'OBTENTION DU DIPLOME DE MAGISTER Option: cancer et environnement Par Monsieur GUEDOUAR YOUCEF CLASSIFICATION MOLECULAIRE DES CANCERS MAMMAIRES INVASIFS « Triple-négatifs et basal-like » Devant le jury composé de : Président : KHEROUA. O. Professeur. Faculté des Sciences. Université d’Oran Examinateur : EL KEBIR F.Z. Professeur. Faculté des sciences. Université d’Oran SEDDIKI. K. Maitre de conférences. Faculté de médecine. Université d’Oran Rapporteur : BEKKOUCHE. Z. Maitre de conférences. Faculté des sciences. Université d’Oran Membre invité : BEN ALI Fatiha Anatomopathologiste. Laboratoire privé. 2010/2011 Oran Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Introduction………………………………...…………………………….01 Chapitre I : Etude bibliographique I- Le sein normal et la glande mammaire………………………………04 1- Le sein normal…………………………………………………………...04 1-1- Définition……………………………………..……………………04 1-2- Anatomie…………………………………………………………...04 1-3- Taille…………………………………………………………….…05 1-4- Forme et soutien……………………………………………………07 2- La glande mammaire…………………………………………………....07 2-1- Définition………………………………………………………..…07 2-2- Les limites de la glande mammaire……………………….………07 2-3- Embryologie…………………………………………….…………08 2-4- Constitution………………………………………...………………10 2-5- Vascularisation……………………………………………………..14 2-5-1- Système artériel…………………………………….………..14 2-5-2- Système veineux …………………………………………….14 2-5-3-Système Lymphatique…………………………………..……14 2-6- Innervation………………………………………………....………14 2-7- La physiologie et endocrinologie de la glande mammaire…………16 2-7-1- Rôle des hormones………………………………………..…16 2-7-2- Facteurs hormonaux…………………………………………16 2-7-2-1-Les estrogènes………………………….…………….16 2-7-2-2-La progestérone………………………...…………….16 2-7-2-3-Les androgènes……………………………………….17 2-7-2-4-La prolactine………………………………………….17 2-7-2-5-Autres hormones……………………………………17 2-7-3- Facteurs de croissance…………………………………….…17 2-7-4- Rôle de la matrice extracellulaire et du stroma…………….18 2-7-5- Apoptose……………………………………………….……18 2-8- Variations fonctionnelles et régulation……………………………18 2-8-1- Au cours du cycle menstruel……………………………...…21 2-8-2- Au cours de la grossesse………………………………….…21 2-8-3-Allaitement…………………………………………..………22 2-8-4- Après la ménopause…………………………………………23 2-9- Conclusion………………………………….….…………………..24 II- Le sein pathologique……………………………………….…………..24 1-Mécanismes de la cancérogénèse…………………………..……………24 1-1-Initiation………………………………………………………….24 1-2-Promotion…………………………………………….……………..24 1-3-Progression tumorale………………………………….……………25 2 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-Classifications des tumeurs mammaires………………………..………27 2-1-Classification TNM…………………………………………...…….27 2-1-1- T : la taille de la Tumeur……………………………………27 2-1-2- N: Ganglions lymphatiques régionaux ………………….…..28 2-1-3- M : Métastases à distance……………………………………28 2-2-Classification OMS des carcinomes mammaires…………………..30 2-2-1- Carcinome non infiltrant (carcinome in situ)………………30 2-2-1-1-Carcinome canalaire in situ…………………….…….30 2-2-1-2-Carcinome lobulaire in situ………………………….31 2-2-2- Carcinomes infiltrants……………………………….………31 2-2-2-1-Carcinome canalaire infiltrant (CCI)…………………31 2-2-2-2-CCI avec composante intracanalaire………….…….31 2-2-2-3-Carcinome lobulaire infiltrant………………………31 2-2-2-4-Carcinome mucineux…………………………...……31 2-2-2-5-Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde)………32 2-2-2-6-Carcinome papillaire…………………………………32 2-2-2-7-Carcinome tubuleux………………………………….32 2-2-2-8-Carcinome adénoïde kystique…………………….…32 2-2-2-9-Carcinome sécrétant (juvénile)………………………32 2-2-2-10-Carcinome apocrine……………………………...…32 2-2-2-11-Carcinome métaplasique……………………………32 2.2.3. Maladie de Paget du mamelon………………………………32 2-3-Classification SBR…………………………………………….……35 2-4-Classification moléculaire……………………………………….…36 2-4-1-Définition…………………………………………………….36 2-4-2-Objectifs de la classification moléculaire……………………36 2-4-3-Etude génomique……………………………………………..36 2-4-4-Analyse des résultats…………………………………………39 2-4-4-1-Analyse non supervisé…………………………….…39 2-4-4-2-Analyse supervisé……………………………………39 2-4-5-Sous types moléculaires………………………………...……43 2-4-5-1-Sous types moléculaires de Perou 2000……………45 2-4-5-2- Sous types moléculaires de Sorlie et Perou 2001.…45 2-4-5-3- Sous types moléculaires de Sotiriou…………...……45 2-4-6-Mécanisme d’action des sous types moléculaires……………45 2-4-6-1- Profil luminal………………………………………..45 2-4-6-2- Profil HER2…………………………………………48 2-4-6-3- Profil basal…………………………………….…….50 2-4-6-4- Tumeurs triple-négatives (TN)……………….……..50 2-4-7-Traduction morphologie des sous types moléculaires……….53 2-4-8-Stabilité de la classification moléculaire………………..……54 2-4-9-Limites de la classification moléculaire………………...……54 3 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-Facteurs pronostiques……………………………………………………56 3-1-Définition…………………………………………………...………56 3-2-Classification des facteurs pronostiques………………………...….56 3-2-1-Facteurs pronostiques classiques……………………………..56 3-2-1-1-L'envahissement ganglionnaire axillaire……………56 3-2-1-2-Le grade histopronostique ……………………...……56 3-2-1-3-La taille tumorale histologique……………….………57 3-2-1-4-Les récepteurs hormonaux……………………..……57 3-2-2-Les facteurs pronostiques récents…………………..………..57 3-2-2-1-La prolifération et la ploïdie…………………….……57 3-2-2-2- Les récepteurs HER………………………………….57 3-2-2-3-Cathepsine D ……………………………………...…58 3-2-2-4-La néo-angiogenèse tumorale…………………..……58 3-2-3- Etude des récepteurs……………………………………...…58 3-2-3-1- Les récepteurs hormonaux…………………….……58 3-2-3-2- les récepteurs HER…………………………….……68 3-2-3-3-Les cytokératines ……………………………………78 4-Facteurs de risque………………………………………………………..83 4-1-Age……………………………………………………………….83 4-2-L’exposition à l’hormone œstrogène endogène…………………….83 4-3-L’hérédité………………………………………………………...…83 4-4-Les antécédents personnels ou familiaux de cancer………………..84 4-5- L’alcool…………………………………………………………….84 4-6-La pilule anticonceptionnelle………………………………………84 4-7-L’hormonothérapie post-ménopause……………………………….84 4-8-Les rayons-X et la mammographie…………………………………85 4-9-La maladie fibro-kystique………………………………………….85 5-Différents types de prélèvement………………………………………...85 5-1-Cytoponction…………………………………………………….85 5-1-1-Les cytoponctions des lésions palpables ……………………85 5-1-2-Les ponctions guidées des lesions non palpables …………..86 5-2-La microbiopsie……………………………………………………..86 5-3-Tumorectomie………………………………………………………88 5-4-Mastectomie………………………………………………………...90 6- Différents types de traitement…………………………………………..92 6-1-La radiothérapie…………………………………………………….93 6-2-La chimiothérapie…………………………………………………..94 6-3-L' hormonothérapie…………………………………………………96 CHAPITRE II : Matériel et Méthodes 4 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques I-Matériel…………………………………………………………………....99 II-Méthodes………………………………………………………………..99 1-Prélèvements…………………………………………………………….99 1-1-Tumorectomie……………………………………………………..99 1-2-Mastectomie……………………………………………………….101 1-3-Curage axillaire……………………………………………………101 2-Technique histologique…………………………………………………103 2-1-La fixation…………………………………………………………103 2-2-L’inclusion en paraffine…………………………………………...103 2-3-Les coupes au microtome………………………………………….103 2-4-La coloration……………………………………………………105 2-5-L’observation……………………………………………………...107 3-Technique immunohistochimique……………………………………..107 3-1-Le repérage de la composante carcinomateuse infiltrante……….108 3-2-La confection des coupes…………………………………………108 3-3-Le prétraitement thermique………………………………………..108 3-4-Le déparaffinage…………………………………………………..110 3-5-La réhydratation…………………………………………………...110 3-6-Le démasquage des sites antigéniques………………………….110 3-7-Le blocage des activités enzymatiques……………………………110 3-8-L’incubation avec l’anticorps primaire…………………………...110 3-9-L’incubation avec l’anticorps secondaire…………………………112 3-10- La révélation…………………………………..………………...112 3-11- La contre coloration………………………..……………………112 3-12- Le rinçage et la révélation ………………………………………112 3-13- Le montage ……………………………………………………...112 3-14- L’observation microscopique …………………………………112 3-15- La lecture des lames …………………………………………….114 CHAPITRE II : Résultats ET Discussion 1- Caractéristiques des carcinomes infiltrants de notre série………….115 1-1-Caractéristiques clinico-histopathologiques………………………115 1-1-1-Répartition selon Age des patientes (120 cas)……………...115 1-1-2-Répartition selon l’aspect macroscopique…………..............116 1-1-3-Répartition selon la Taille tumorale………………………...116 1-1-4-Répartition selon le type histologique………………………119 1-1-5- Répartition selon le Grade SBR……………………………122 1-1-6- Répartition selon l’envahissement ganglionnaire (N)……..122 1-1-7- Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique…………123 5 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 1-2- Caractéristiques Biologiques……………………………………...124 1-2-1- Répartition selon les récepteurs nucléaires………………...124 1-2-1-1- Expression des récepteurs d’oestrogéne (RE)……...124 1-2-1-2- Expression des récepteurs progéstérones (RP)…….125 1-2-2- Expression menbranaire de l’oncoprotéine HER2…...127 2- Caractéristiques de tumeurs triple-négativ……………………...…129 2-1-Répartition des patientes selon Age (30cas)………………………129 2-2- Répartition selon l’aspect macroscopique………………………...129 2-3-Répartition des tumeurs selon la Taille……………………………131 2-4-Répartition des tumeurs selon le type histologique……………….131 2-5- Répartition des tumeurs selon le Grade SBR……………………..132 2-6- Répartition selon l’envahissement ganglionaire………………….132 2-7- Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique……………….133 3-Détermination des carcinomes triple-négatifs/basal-like…………….133 4- Comparaison des tumeurs triple-négatives versus tumeurs basal-lik135 Conclusion…………………………………………………………………138 Références bibliographique………………………………………………140 Remerciements 6 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Tout d’abord, je remercie DIEU pour m’avoir donné la santé, la volonté et le courage pour affronter la pression, continuer et réussir mes études, comme je l’ai toujours souhaité. Je remercie Monsieur Omar KHEROUA, Professeur a l’université d’Oran, d’avoir accepté de présider le jury, ainsi que d’avoir accepté d’analyser mon travail. J'exprime mes profonds remerciements à mon directeur de thèse, Maitre de conférences Madame Zohra BEKKOUCHE pour l'aide compétente qu'il m'a apportée, pour m'avoir fait profiter de ses connaissances, pour sa patience et son encouragement en vue de finaliser cette étude. Son œil critique m'a été très précieux pour structurer ce travail et pour améliorer la qualité des différentes étapes de ma recherche. A Madame le Professeur Fatima Zohra EL KEBIR, directrice du laboratoire de biologie de développement et de différenciation, qui m’a accueilli au sein de son laboratoire et qui m’a fait l’honneur d’accepter d’examiner mon mémoire. Sincères remerciements. J’exprime ma gratitude à Madame Khadîdja SEDDIKI, maitre de conférence à la faculté de médecine, université d’Oran , service de chirurgie pavillon 14 CHUO, qui m’a permis d’assister aux différents modalités de prélèvements en pathologie mammaire et qui me fait l’honneur d’examiner ce mémoire. Hommage respectueux. Je tiens à remercier vivement le Docteur Fatiha BEN ALI et l’ensemble de l’équipe de laboratoire d’anatomie-pathologie pour m'avoir donné la possibilité de réaliser l’analyse immunohistochimique et pour leur accueil bienveillant et leurs conseils avisés, et cela malgré leur emploi du temps très chargé. Aux membres de l’équipe du laboratoire de biologie de développement et de différenciation, je voudrais adresser un grand remerciement pour l’ambiance chaleureuse de travail; en particulier à madame Farida MESLI, Maître de conférences pour son aide précieuse. Je tiens à remercier Mademoiselle Amel MEHDI, et l'ensemble de l'équipe du laboratoire pour l’acquisition des techniques nécessaires à la réalisation de mon travail. Résumé : Le cancer du sein reste, malgré les progrès des traitements et l’apparition des thérapies ciblées, la première cause de mortalité par cancer chez la femme. 7 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Il demeure une maladie mal connue avec évolution imprévisible et les classifications cliniques et histologiques actuelles ne permettent pas de prédire totalement les paramètres pronostiques et prédictifs de réponse aux traitements. Le cancer du sein est une maladie hétérogène dont une meilleure connaissance moléculaire, grâce notamment aux outils transcriptomiques, a permis le dénombrement au moins de 4 sous-types : basal-like (RE-, RP-, HER2- ; par extension le triple négatif), luminal A (RE+, bas grade), luminal B (RE+, haut grade), HER2(amplification HER2). Ces résultats constituent la classification « moléculaire ». Il existe une traduction morphologique du profil génomique de ces sous types moléculaires en immunohistochimie. Notre analyse porte sur les caractéristiques cliniques, histopathologiques, biologiques et pronostiques des tumeurs triple-négatives et basal –like. Notre étude, réalisée de Janvier 2010 à Janvier 2011, intéresse 120 patientes porteuses d’un carcinome infiltrant. L’âge est compris entre 30 et 84 ans (âge moyen= 49,72 ans), les types histologiques retenus sont le carcinome canalaire infiltrant (63,33%) et le carcinome lobulaire infiltrant (36.66%). Caractéristiques des 120 tumeurs : patientes de moins de 50 ans (54,19%), T2 (45,83%), T3 (15%), Grade SBR III (73,33%), N+ (35,83%), Index mitotique IM3 (25,83%), RE+ (42,50%), RE- (57,50%), RP+ (40,83%), RP(59,16%), HER2+ (53,33%), HER2- (46,66%). Caractéristiques des 30 tumeurs triples négatives TN (RE-, RP-, HER2-) : patientes de moins de 50 ans (56,66%), T2 (30%), T3 (30%), Grade SBR III (83,33%), N+ (53,33%), Index mitotique IM3 (43,33%). Identification des tumeurs basal-like : en pratique courante pour repérer les tumeurs de phénotype basal, il convient de recherche dans les 30 cas de tumeurs triples négatives celles qui expriment les cytokératines CK 5/6 : CK 5/6+ (70%), CK 5/6- (30%). L’analyse des résultats montre que les tumeurs triple-négatives sont des tumeurs agressives de mauvais pronostic prédominantes chez les femmes jeunes, de grande taille, de grade SBR élevé, avec une importante activité mitotique et un envahissement ganglionnaire dominant. La détermination de la proportion des tumeurs de type basal parmi les tumeurs triple-négatives montre que certains carcinomes triple-négatifs (30%) n’expriment pas les marqueurs basaux utilisés CK 5/6. Ces résultats concordent avec ceux de la littérature. Mots-clés : carcinomes mammaires invasifs, classification moléculaire, tumeurs triple-négatives, tumeurs basal-like, immunohistochimie. 8 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Introduction : Le cancer du sein demeure une maladie mal connue avec évolution imprévisible. Cliniquement, les cancers du sein sont très hétérogènes dans leur présentation, leur pronostic et leur réponse aux traitements et les classifications histologiques et cliniques actuelles ne permettent pas de prédire totalement leur évolution, (Mathieu, 2007). 9 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Bien que de nombreux gènes et protéines aient été étudiés dans ce cancer, actuellement seuls RE, RP et HER2 sont pris en compte pour le choix thérapeutique, (Bekkouche et al, 2000 ; 2007). Depuis quelques années, la classification et la compréhension de la carcinogenèse mammaire ont progressé grâce aux analyses des profils d’expression transcriptomique des carcinomes infiltrants du sein, (Pérou et al, 2000). L’hétérogénéité clinique se voit renforcée par la mise en évidence d’une hétérogénéité histologique précisée à l’aide des outils moléculaires de haut débit, (Sorlie et al, 2001 ; 2003). L’analyse de ces résultats permet de regrouper les tumeurs en fonction de leur profil d’expression génique. L’étude de cette expression permet de propose une nouvelle classification dite « moléculaire » et de classer les tumeurs mammaires en sous-types. L’identification de ces sous types moléculaires de cancer du sein a été un moment-clef de la recherche, (Sotirio et al, 2009). Notre connaissance du cancer du sein s’est enrichie de données cellulaires et moléculaires qui permettront à la fois de mieux comprendre et surtout de mieux traiter cette maladie en ciblant les cellules qui sont à l’origine du cancer : les cellules souches cancéreuses, (Charafe –Gauffret et al, 2007). La préoccupation majeure de cette classification moléculaire des cancers du sein est de déterminer le risque inhérent à chaque tumeur (paramètre pronostique) mais aussi quel sera le traitement le plus adapté à chaque patiente (paramètre prédictif), (Cottu et Vincent-Salomon, 2010). Les premières publications des travaux de Perou et Sorlie (2000) ont proposé une classification moléculaire des cancers du sein en cinq principaux sous-types moléculaires parmi les carcinomes infiltants : luminal A, luminal B, ErbB2(HER2), basal-like et normal-like. Cette étude, basée sur l’analyse du transcriptome des tumeurs, a permis de mieux affiner des groupes de patients et tumeurs présentant des pronostics distincts et a abouti à la première « signature » pronostique moléculaire des cancers du sein nommée « signature 70 gènes », (Van’t Veer et al, 2002). Cette signature permet d’identifier les patientes qui n’avaient développé de métastase (bon pronostic) de celles ayant développé des métastases (mauvais pronostic) avec une sensibilité supérieure à celle des critères classiques. 10 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Depuis de nombreuses autres « signatures » pronostiques et prédictives ont été publiées, certaines en comparaison avec les facteurs clinicopathologiques classiques. L’identification des types moléculaires est réalisée à partir des données des puces d’expression transcriptomique et cette technique est accessible uniquement dans des centres spécialisés. Par ailleurs, il existe une traduction morphologique du profil génomique de ces sous-types moléculaires en immunohistochimie avec l’utilisation de marqueurs biologiques précis. La technique immunohistochimique est plus accessible et permet donc la détermination du profil phénotypique de ces groupes moléculaires en particulier les basal-like et par extension les triplenégatifs considérés comme des tumeurs agressives de mauvais pronostic. Le groupe des carcinomes appelés « tumeurs triple-négatives » qui n’expriment ni les récepteurs aux estrogènes (RE), ni les récepteurs à la progestérone (RP), ni l’oncoprotéine HER2 est très proche d’un sous-type défini par analyse génomique, celui des « tumeurs basal-like » avec lequel il partage de nombreuses caractéristiques, (Mathieu, 2010). Les carcinomes triple-négatifs sont essentiellement constitués de carcinomes de sous-type moléculaire basal-like. Toute fois, certains carcinomes triple-négatifs n’expriment pas les marqueurs basaux, (Reis-Filho, 2008). Le groupe des tumeurs triple-négatives (RE-, RP-, HER2-) fait l’objet d’une attention toute nouvelle comme en témoignent les 600 publications récentes répertoriées par Foulkes, (Foulkes et al, 2010). Les premières analyses par séquençage à haut débit de cancers du sein ou de lignées cellulaires ont montré que dans le génome de tumeurs primaires de type basal-like, plus de 200 mutations et réarrangements inter et intrachromosomiques sont identifiées, (Foulkes et al, 2003). Ces tumeurs basal-like, associées à un pronostic défavorable, partagent de nombreuses similitudes génomiques avec les carcinomes BRCA1 comme la présence de nombreux gains et pertes chromosomiques, (Turner et al, 2006). Les tumeurs triples-négatives et les tumeurs basal-like peuvent être identifiées par immunohistochimie (IHC) sur tissu fixé et inclus en paraffine et notre objectif est de définir le profil de ces tumeurs. 11 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques En conséquence, notre analyse porte sur les caractéristiques cliniques, histophatologiques, biologiques et pronostiques des cancers triple-négatifs et basal-like. Notre travail intéresse des patientes porteuses d’un carcinome infiltrant et comporte trois parties : -Une étude bibliographique détaillée en particulier, de l’analyse des récepteurs tumoraux et de la classification moléculaire. -La seconde partie définit les caractéristiques de patientes et les différentes méthodes utilisées pour la réalisation de ce travail. -La troisième partie est consacrée aux résultats de notre analyse et leur discussion en comparant les paramètres des tumeurs triple-négatives et basal-like avec ceux de la littérature. I- Le sein normal et la glande mammaire : 1-Le sein normal : 1-1- Définition : Le sein du latin sinus, (courbure, sinuosité, pli) ou la poitrine dans son ensemble, constitue la région ventrale supérieure du torse d'un animal, et en 12 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques particulier celle des mammifères qui englobe l’espèce humaine. Dans ce dernier cas, ils sont la partie charnue située sur la face antérieure du thorax. Le sein désigne aussi chez les mammifères femelles (dont la femme), la mamelle qui contient la glande mammaire sécrétrice du lait pour permettre l’allaitement des jeunes bébés dès la naissance. Chez les mammifères femelles domestiques, on les appelle des « pis ». Mais les humains de sexe masculin ont aussi des seins qui, bien que généralement moins importants, sont structurellement identiques à ceux de la femme, car ils se développent embryologiquement à partir des mêmes tissus. L'aréole des seins est reliée par des nerfs au cerveau, en particulier au système de récompense. La stimulation des seins procure une récompense cérébrale qui incite la femme à renouveler les stimulations. C'est grâce au système de récompense que les mammifères femelles et les femmes allaitent leur nouveauné, et c'est également les récompenses qui sont à l'origine des stimulations sexuelles des seins, (FERRIS C. F et al, 2005). 1-2- Anatomie : Sur le plan superficiel, le sein est recouvert de peau ou fascia superficialis s’étendant sans limite nette jusqu’à la région mamelonaire, arrondie et pigmentée, (fig. 1). La peau de l'aréole a un aspect grenu car elle est parsemée de glandes cutanées et sébacées (glande de Morgani) qui s'hypertrophient à la grossesse et prennent alors le nom de tubercules de Montgomery. L'aréole est pourvue de fibres musculaires lisses, muscles sphinctériens périalvéolaires, qui contrôlent la fonction excrétrice du sein au moment de la lactation. Le mamelon est la partie centrale et surélevée de l'aréole. Les canaux galactophores qui assurent l'évacuation des sécrétions lactées y débouchent par des pores séparés. Sur le plan interne, le sein est essentiellement constitué d’un tissu conjonctif adipeux sous forme de graisses et de ligaments de Cooper. Le tissu glandulaire responsable de la production exocrine de lait ne représente qu'une faible proportion du volume mammaire. La glande mammaire est constituée de lobes, séparés par des cloisons conjonctives, qui sont des ensembles de bourgeons glandulaires ou acini développés en période d’allaitement, drainés par des canaux galactophores pourvus vers leurs extrémités d’un sinus galactophore et débouchant séparément au niveau du mamelon. 13 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Le sein est richement vascularisé. Sur le plan profond, on distingue 3 muscles : le grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, le petit pectoral et le sous-clavier. Le sein est soutenu par la peau et un ligament suspenseur : la travée fibroglandulaire. Au niveau inférieur, le sillon sous-mammaire est formé par un épaississement de ces travées qui tire la peau en profondeur. La limite supérieure d’implantation du sein se situe à la 2 ou 3e côte, sa limite inférieure entre la 6e ou 7e côte. La présence éventuelle de plus de deux seins s'appelle la polymastie, (FERRIS C. F et al, 2005). 1-3- Taille: Les seins varient à la fois en taille et en forme. Leur soutien se fait anatomiquement parlant, sur l'ensemble de la cage thoracique. La taille de bonnet la plus petite est AA, ce qui correspond à une taille inférieure à un pouce, soit 2.54 centimètres. Ce qui n'enlève pas la possibilité d'allaitement. La possession de seins de fort volume suscite certaines gênes et demande certaines adaptations de la vie quotidienne. Dépassé une certaine mesure, il semble quand même que cette taille de seins s'avère plus un handicap physique pour ces jeunes femmes qu'un bienfait, (FERRIS C. F et al, 2005). 14 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 1 : Anatomie du sein (Jean-Loup Sautiére, 2006) Figure 2: La glande mammaire, (D. Gosset, 2007) 1-4- Forme et soutien : 15 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques La forme générale du sein féminin est variable, le plus souvent conique arrondie. Ils peuvent être pointus, en forme de poires ou arrondis, etc. Pourtant, leur aspect extérieur ne prédit pas de leur anatomie interne ou de leur potentiel d'allaitement. La forme des seins d'une femme dépend en grande partie de leur soutien, qui provient principalement des ligaments de Cooper, et la poitrine sous-jacente sur lesquels ils reposent. Le sein est rattaché à la base de la paroi thoracique par une aponévrose épaisse sur les muscles pectoraux. Sur sa face supérieure, un peu de soutien lui est donné par la peau qui continue sur la partie supérieure du thorax. C'est cet appui qui détermine la forme des seins. Chez les hommes et les femmes, la cage thoracique descend en pente douce, progressivement vers l'extérieur de l'entrée du thorax en haut du sternum, jusqu'aux plus bases côtes qui marquent sa limite inférieure, ce qui permet le soutien des seins, (FERRIS C. F et al, 2005). 2- La glande mammaire : 2-1- Définition : La glande mammaire résulte d’une association de téguments et de tissu glandulaire. Elle est assimilable à une glande sudoripare apocrine, légèrement modifiée, hypertrophiée, adaptée à la production de lait, (fig. 2). Elle se situe entre la 3ème et la 7ème paire de côte, appendue à la paroi supérieure du thorax, sensible à la gravité. On la décrit chez la femme en période d’activité génitale. Ce tissu glandulaire existe aussi chez l’homme et chez l’enfant mais de façon réduite. Il se développe à la puberté mais involu à la ménopause, (Sources Étudiantes, 2007). 2-2- Les limites de la glande mammaire : Les limites de la glande mammaire comporte : - Sur le plan profond 3 muscles : grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, petit pectoral et sous clavier. - Sur le plan superficiel : fascia superficialis, peau. Le fascia superficialis s’arrête avant la région mamelonaire qui constitue la limite antérieure et superficielle avec l’aréole. - Limite supérieure : 2 ou 3ième cote - Extrémité inférieure : 6 ou 7ième cote, (Sources Étudiantes, 2007). 2-3- Embryologie : 16 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Entre la partie craniale et caudale, il y a apparition d’une bande mammaire qui deviendra une crête mammaire. C’est à partir de celle-ci, que les ébauches mammaires vont apparaître, (fig. 3). A noter, que la crête mammaire existe virtuellement à l’âge adulte. Chez l’homme, l’ébauche est unique et située au niveau du 4eme espace intercostal. On peut avoir des ébauches mammaires ectopiques, exemple du sein surnuméraire, qui peut être l’objet d’un cancer du sein, (J. Amice, 2006). 17 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 3: Ebauche de la glande mammaire au cours de la vie fœtale (d’après Turner 1952), (Hélène JAMMES et al, 1988) 18 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4- Constitution : La glande mammaire est une glande exocrine tubulo-alvéolaire composée à sécrétion holo-mérocrine constituée de 10 à 20 lobes subdivisés en lobules. Les lobes sont délimités par un tissu conjonctif dense non orienté qui émet des travées vers l’intérieur formant les lobules. Vers l’extérieur, les travées fusionnent avec la lame rétromammaire du fascia superficiel thoracique ou la lame pré-mammaire pour constituer le ligament suspenseur du sein ou le ligament de COOPER, (fig. 4). • Les éléments permettant la tenue de la glande sont : Le réseau glandulaire, le ligament suspenseur du sein et la trophicité de la peau ou l’élasticité de la peau. Chez la femme âgée, l’efficacité de ces 3 moyens de suspension va diminuer : - Le réseau glandulaire régresse au profit du tissu adipeux qui entraîne une distension du ligament et une augmentation du poids de la glande et perte d’élasticité. Cela entraîne la ptose mammaire. • La partie sécrétante de la glande est composée d’alvéoles et de galactophores. Ø Alvéole : gros acinus intra lobulaire Structure: l’alvéole est limitée par un épithélium simple cubique entouré de cellules myoépithéliales et d’une lame basale, (fig. 5, 6). Les canaux sont constitués de cellules épithéliales en contact avec la lumière entourées de cellules myoépithéliales, en contact avec la membrane basale, (fig.7). L’ensemble est disposé dans un tissu conjonctif lâche ou tissu palleal richement vascularisé, riche en lymphocytes et plasmocytes qui sécrètent les anticorps dans le lait. Le tissu palléal est hormono-sensible. Ø Galactophores : forment un réseau ramifié convergent. - Galactophore 3ème ordre ou intralobulaire : Constitué d’un épithélium cubique simple, cet ordre comprend l’unité ducto-lobulaire terminale = dernier galactophore qui draine l’alvéole. Ce sont les galactophores les plus sensibles aux hormones, (fig. 8). - Galactophore de 2ème ordre ou interlobulaire : limité par un épithélium cubique bi-stratifié. - Galactophore lobaire de 1er ordre : limité par un épithélium de type épidermoïde, on en compte 1 par lobe qui s’abouche par un pore indépendant sous le mamelon après une petite zone dilatée, (J. Amice, 2006). 19 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 4: Constitution de la glande mammaire, (Institut Européen de Chimie et de Biologie, 2007) 20 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 5: Anatomie générale de la glande mammaire et organisation d’une alvéole, (Hélène JAMMES et al, 1988) Figure 6: Schéma de l'organisation d'une alvéole ou acinus de glande mammaire (Hélène JAMMES et al, 1988). 21 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 7: Coupe transversale d’un canal de la glande mammaire. Le schéma montre les différentes cellules entourées de stroma, (Leslie P, 1997). Figure 8: Unité Terminal Ducto-Lobulaire, (Emmanuelle C J et al, 2007) 2-5- Vascularisation : 22 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Le sein est richement vascularisé par un système artériel, veineux et lymphatique. 2-5-1- Système artériel : Le système artériel comporte les artères suivantes, (fig. 9) : • • • • • Branches supérieures venant de l’artère subclavière 1 branche directe de l’artère axillaire Rameaux latéraux de l’artère thoracique externe Rameaux médiaux perforants les EIC de l’artère thoracique interne Rameaux perforants des artères IC en regard de la glande mammaire 2-5-2- Système veineux : Les veines sont parallèles au système artériel. Elles forment un cercle anastomotique périmamelonaire et périaréolaire qui augmente chez la femme enceinte et en période de lactation, (fig. 9), (J. Amice, 2006). 2-5-3-Système Lymphatique: Le sein est divisé en 4 cadrans, (fig. 10) : • Les 2 cadrans externes vont être drainés vers le dehors. On trouve des lymphocentres le long de l’artère thoracique externe puis le courant remonte vers le creux axillaire : ganglion de Sorgius pour finir dans le ganglion sus claviculaire. • Les 2 cadrans internes ont leurs lymphocentres dans la profondeur : drainage sous le sternum par ganglions intrathoraciques annexés à l’artère thoracique interne. Le courant lymphatique rejoint ensuite le relais sus claviculaire, (J. Amice, 2006). 2-6- Innervation : Elle est assez riche, associant des fibres végétatives et des fibres sensitives. • Les fibres végétatives forment des plexus autour des vaisseaux, des canaux et des alvéoles. • L'innervation sensitive est très développée au niveau de la peau du mamelon. A ce niveau, les corpuscules sensoriels sont nombreux. Ils ont un rôle fonctionnel au moment de la tétée, (J. Amice, 2006). 23 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 9: Vascularisation du sein (Astra Zeneca, 2010) Figure 10: Système Lymphatique (Jean-Loup Sautiére, 2006) 2-7- La physiologie de la glande mammaire : 24 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-7-1- Rôle des hormones : Le sein est sensible à de nombreuses hormones qui agissent sur les cellules cibles par l'intermédiaire de récepteurs spécifiques. • • Stéroïdiennes : estradiol, progestérone, androgènes, cortisol. Peptidiques : prolactine, hormone de croissance, insuline. Si tous les mécanismes en cause sont loin d'être compris, il est clair que la réponse mammaire aux différents stimuli ne dépend pas seulement des concentrations plasmatiques des différentes hormones mais aussi : - de facteurs autocrines et paracrines en particulier les facteurs de croissance, - de l'environnement des cellules épithéliales : les adipocytes, les fibroblastes et surtout la matrice extracellulaire ont un rôle important dans la différentiation et le contrôle de la prolifération mammaire, (PONS JY ,1995). 2-7-2- Facteurs hormonaux : 2-7-2-1-Les estrogènes Ils ont un rôle essentiel dans le développement mammaire. De nombreuses études in vitro ont montré qu'ils stimulaient la prolifération des cellules épithéliales. Le mode d'action des estrogènes sur le sein est beaucoup moins clair qu'il ne l'est au niveau de l'endomètre. En effet, in vivo, ils n'ont pas d'effet prolifératif direct mais stimulent la production d'un certain nombre de facteurs de croissance (TGF [[alpha]], IGF1, PDGF) par les éléments de la matrice extracellulaire. Cependant, cette matrice extracellulaire, abondante sur le sein au repos est très réduite autour des bourgeons en croissance. Ceci suggère un autre mécanisme d'action sans doute prépondérant des estrogènes : la matrice extracellulaire a un rôle inhibiteur sur la croissance du sein, les estrogènes agiraient en favorisant sa destruction locale permettant aux bourgeons mammaires de proliférer. L'action stimulante des estrogènes pourrait comporter son propre frein en permettant la synthèse d'éléments (collagène IV) inhibant avec retard la multiplication cellulaire, (PONS JY ,1995). L’oestradiol augmente la perméabilité des capillaires du tissu palleal qui augmente le volume donc la glande mammaire s’alourdit et le tirage sur le ligament suspenseur entraîne des mastodinies ou douleur du sein. 2-7-2-2-La progestérone : Elle est nécessaire à la différentiation lobulo-alvéolaire du sein. Ses effets sur la prolifération épithéliale restent controversés : pour certains elle inhibe la prolifération cellulaire, pour d'autres elle est plutôt mitogène. In vivo et contrairement à ce qui se passe au niveau de l'endomètre, l'index mitotique des cellules épithéliales est maximal en phase lutéale. En fait, l'action de la progestérone n'est probablement pas univoque : 25 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques • effet mitogène sur les cellules dont la prolifération dépend de l'EGF, effet antimitogène sur celles dont la prolifération ne dépend pas de l'EGF. action antiproliférative sur l'épithélium canalaire et acineux, • proliférative sur les terminaisons ductulolobulaires. • effet biphasique dans le temps : prolifératif en phase lutéale précoce puis antiprolifératif. Quoiqu'il en soit, les deux hormones, estradiol et progestérone, agissent en synergie et sont nécessaires au développement d'une glande apte à la lactation, (PONS JY ,1995). 2-7-2-3-Les androgènes Ils s'opposent à la croissance et à la différentiation cellulaire. Chez le foetus mâle, ils provoquent la nécrose de l'ébauche mammaire, (PONS JY ,1995). 2-7-2-4-La prolactine C'est l'hormone lactogène : après l'accouchement, la sécrétion intense de prolactine provoque la montée laiteuse. Elle a aussi un rôle dans la mammogénèse : elle contribue à la différentiation des alvéoles au cours de la grossesse. Elle potentialise l'action de l'estradiol sur les cellules épithéliales et possède in vivo un effet prolifératif, (PONS JY ,1995). 2-7-2-5-Autres hormones Il existe d’autres hormones ayant un rôle dans le développement mammaire comme les hormones de croissance, les hormones lactogènes placentaires, le cortisol qui interviennent également dans la mammogénèse, (PONS JY ,1995). 2-7-3- Facteurs de croissance : Ces facteurs produits localement par les cellules épithéliales et celles du stroma participent à de nombreux systèmes de régulation autocrine et paracrine de la croissance cellulaire. Certains, comme l'IGF1, l'EGF, le TGF [[alpha]] sont des stimulants généraux de la croissance cellulaire. D'autres comme le MDGF1 (Mammary Derived Growth Factor I), produit par les cellules épithéliales, sont plus spécifiques du tissu mammaire ; les estrogènes augmentent la sensibilité des cellules épithéliales au MDGF1 mais en retour le MDGF1 stimule la production du collagène IV qui a un rôle inhibiteur sur la prolifération cellulaire. Ceci est un exemple des mécanismes complexes de régulation. D'autres facteurs comme le TGF [[beta]], le MDGFI (Mammary Derived Growth Inhibitor Factor), la mammostatine sont des inhibiteurs de la prolifération épithéliale, (REID SE et al, 1996). 26 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-7-4- Rôle de la matrice extracellulaire et du stroma : L'environnement des cellules épithéliales, c'est à dire les cellules du stroma (adipocytes, fibroblastes) ainsi que la matrice extracellulaire dont les composants sont essentiellement le collagène I et IV joue un rôle essentiel dans la réponse des cellules épithéliales aux stimuli hormonaux et la régulation. Les contacts entre adipocytes et cellules épithéliales permettent l'organisation de ces dernières en canaux. La matrice extracellulaire a plusieurs fonctions : - elle permet le positionnement et la polarisation des cellules qui vont former les alvéoles (différentiation); - elle sert de « réservoir » en facteurs de croissance qui peuvent être mis à disposition des cellules voisines dans certaines situations physiologiques ; - l’œstradiol permet la lyse partielle de la matrice qui entraine la libération de facteurs de croissance ; - certains de ses constituants, comme le collagène IV ont à l'inverse un effet inhibiteur, permettant de limiter la prolifération cellulaire ; - enfin, elle participe à la synthèse des membranes basales dont on sait l'importance dans l'évolution tumorale, (HOUDEBINE LM, 1993). 2-7-5- Apoptose : C'est la mort cellulaire programmée par la cellule elle-même. Elle peut être déclenchée par de nombreux stimuli : déprivation hormonale ou ménopause, vieillissement cellulaire, facteurs médicamenteux (chimiothérapie, anti-estrogènes). De nombreuses protéines, proapoptose (bcl2) ou antiapoptose (Bax) contrôlées par des gènes interviennent dans sa régulation. L’eutrophie mammaire dépend de l'équilibre entre les phénomènes de prolifération, de différentiation et d'apoptose; toute rupture de cet équilibre fragile peut favoriser la croissance tumorale. L'estradiol qui favorise la prolifération épithéliale et s'oppose à l'apoptose peut être un promoteur de la tumorigénèse, (HOUDEBINE LM, 1993). 2-8- Variations fonctionnelles et régulation : Les variations fonctionnelles sont hormono-dépendantes, (fig.11). L'organisation tissulaire et l'activité épithéliale sont le résultat d'un équilibre entre les influences des hormones sexuelles estrogènes et progestérone, de la prolactine, de l’hormone de croissance et de facteurs de croissance divers (EGF, insuline, IGF-1). A un moindre degré, les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes peuvent également intervenir, (J. Amice, 2006). -Il existe une régulation paracrine complexe : Tous les composants de la glande interviennent dans cette régulation paracrine : 27 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques - Les cellules épithéliales portent des récepteurs de l'EGF dont l'expression augmente sous l'effet de E2. - Elles produisent du TGF-α se liant au récepteur de l'EGF et un facteur de croissance spécifique, appelé le MDGF-1. - Les cellules myo-épithéliales sécrètent de l'IGF-1. - Les fibroblastes du conjonctif produisent également des facteurs de croissance. - Les adipocytes libèrent PgE2 sous l'effet de la STH, contrôlent le taux local des hormones sexuelles et libèrent des lipides qui favorisent la croissance. - TGF-β inhibent la croissance de la glande. - EGF et TGF-α diminuent l'expression des récepteurs de la prolactine. Les échanges entre le conjonctif et l'épithélium sont régulés par la membrane basale. Sa composition se modifie en fonction du contexte hormonal et est contrôlée par les cellules myo-épithéliales. Elles produisent des inhibiteurs de la collagénase et stabilisent ainsi la basale. Cette production diminue sous l'action des estrogènes, (J. Amice, 2006). 28 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 11: Facteurs contrôlant la mammogenése et la lactogenése en fin de gestation et début de lactation, (Hélène JAMMES et al, 1988) 2-8-1- Au cours du cycle menstruel : Les variations sont minimes. En fin de phase folliculaire, il existe une petite hypertrophie des cellules épithéliales glandulaires avec aplatissement des cellules myo-épithéliales. 29 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Au cours de la phase lutéale, sous l'influence de la progestérone, il apparaît une différenciation sécrétoire. Les microvillosités apicales augmentent, ainsi que les mitochondries, le réticulum granuleux et les vésicules golgiennes. Dans le cytoplasme on trouve du glycogène et des vacuoles de sécrétion protéique, mais il n'y a pas d'accumulation de lipides, (J. Amice, 2006). 2-8-2- Au cours de la grossesse: • Durant la première moitié de la grossesse : Il y a une hyperplasie rapide de la glande, principalement sous l'influence de la progestérone. Le réseau veineux superficiel se dilate, donnant le réseau de Haller. Les arborisations terminales s'étendent, se divisent et parfois s'anastomosent. Le tissu conjonctif et en particulier le tissu adipeux diminue parallèlement au développement du tissu épithélial, (J. Amice, 2006). • Au cours du 3e trimestre de la grossesse (phase colostrogène) : Les alvéoles augmentent de volume. Les cellules glandulaires élaborent et stockent dans des vacuoles de sécrétion des lipides, des glucides et surtout des protéines. Les synthèses sont stimulées par la prolactine, mais son effet est limité par la progestérone et par des facteurs locaux (EGF et TGF-α). Les plasmocytes augmentent dans le conjonctif intra-lobulaire. Ils élaborent des immunoglobulines de type A qui seront excrétées dans le lait après avoir été associées, dans la cellule épithéliale sécrétrice, à un segment protéique, la pièce sécrétoire. L'apport d'Ig par le lait assure l'immunité initiale du nouveau-né. Jusqu'à la naissance, cette activité de synthèse n'aboutit pas normalement à une excrétion notable. Il y a résorption intracellulaire par fusion des vacuoles de sécrétion avec des lysosomes. Des groupes de cellules glandulaires entières peuvent desquamer et dégénérer dans la lumière de la glande, formant les corps de Donné. L'évolution durant la grossesse est induite par la prolactine, hormone hypophysaire agissant en synergie avec de nombreuses autres hormones, dont la progestérone. L'hormone chorionique somato-mammotrophique (HCS ou hormone lactogène placentaire, HPL), élaborée par le syncitiotrophoblaste, de structure proche de l'hormone somatotrope et de la prolactine, ne semble pas agir directement sur la 30 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques glande mammaire chez la femme, elle agit sur le métabolisme lipidique et sur la production hypophysaire d'hormone somatotrope. Jusqu'au terme, l'excrétion est freinée par les estrogènes et par la progestérone. La différenciation sécrétoire des cellules est freinée par l'EGF, présent à des taux élevés dans les lumières glandulaires, (J. Amice, 2006). 2-8-3-Allaitement : • A la naissance de l'enfant : Les cellules glandulaires sont prismatiques hautes. Leur cytoplasme renferme des grains de sécrétion. Les gouttelettes lipidiques sont sécrétées selon le mode apocrine. Elles s'accompagnent de fragments de réticulum. Les protéines et le lactose, un sucre principal du lait élaboré à partir du glucose, sont sécrétés par exocytose selon un mode mérocrine. Au moment de la naissance, l'effondrement du taux des stéroïdes sexuels à l'expulsion du placenta supprime le frein de l'action excito-sécrétoire de la prolactine. C'est la montée laiteuse. Le premier lait est le colostrum, riche en protéines et pauvre en lipides. Il est riche en Ig A, (Hoddinott P et al, 2008). • L'allaitement proprement dit : Il s'installe et se maintient du fait des tétées. C'est la phase lactogène. La stimulation des récepteurs tactiles du mamelon par les mouvements de succion du nouveau-né agit, par voie nerveuse, sur le système hypothalamohypophysaire, provoquant les réactions suivantes : - La libération d'ocytocine au niveau de la post-hypophyse. L'ocytocine qui stimule la contraction de l'utérus au cours de l'accouchement provoque la contraction des cellules myo-épithéliales, d'où l'éjection du lait. - Une inhibition de la production hypothalamique de PIF (Prolactin inhibiting factor). - Une inhibition de la production hypothalamique de gonadolibérine (GnRH). L'adénohypophyse ne sécrète pas de gonadostimuline et l'ovaire se met au repos. Les gonadostéroïdes ne peuvent donc pas inhiber la fonction mammaire, comme nous l'avons vu à la fin de la grossesse. Par ailleurs c'est un mécanisme naturel de contraception qui bloque l'ovulation et la survenue d'une nouvelle grossesse durant l'allaitement. Au cours de cette phase d'allaitement, la production de lait est de 1 à 2 L/24h. Le lait est devenu plus fluide et s'est enrichi en lipides. 31 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Le lait renferme environ : 4 % de lipides, 1,5 % de protéines (dont de la caséine, des IgA, de la lactoferrine, du lyzozyme, etc...) et 7 % de lactose. A ce stade, les cellules glandulaires n'ont plus le temps d'accumuler leurs produits de sécrétion. Elles diminuent un peu de hauteur, devenant cuboprismatiques. Un cycle fonctionnel devient apparent, (Charlotte R et al, 2006). • Le sevrage : C'est la phase qui suit l'arrêt des tétées. Il n'y a plus de sécrétion d'ocytocine, d'inhibition du PIF, ni d'inhibition des fonctions ovariennes : le retour de couches pourra se faire et la femme redevient fertile. Dans un premier temps, le matériel déjà sécrété distend les canaux et les grains de sécrétion s'accumulent dans les cellules. On observe alors des aspects comparables à ceux de la phase colostrogène avec desquamation de cellules, phénomènes d'apoptose et formation de corps de Donné. Des histiocytes participent à la résorption du matériel de sécrétion et sont vraisemblablement en cause dans les altérations des membranes basales péritubulaires. Puis progressivement, en 2 à 3 mois, la glande mammaire revient au stade où elle était avant la grossesse : les lobules s'atrophient et le conjonctif se développe avec réapparition des lobules adipeux, (J. Amice, 2006). 2-8-4- Après la ménopause : Diminution progressive des sécrétions ovariennes, involution de la structure glandulaire avec disparition des alvéoles, seuls les principaux galactophores persistent. Possibilité de formation de plaques fibreuses entraînant l’apparition de nodules, le tissu glandulaire est progressivement remplacé par du tissu adipeux. Il y a une ptose mammaire. La glande est pratiquement au stade infantile, (Sources Étudiantes, 2007). 2-9- Conclusion : La glande mammaire se développe sous l'influence hormonale, mais également sous l'influence des facteurs de croissance locaux. L'état de la glande à un moment donné est le résultat d'un équilibre fragile (J. Amice, 2006). Toute perturbation de cet équilibre, qu'elle soit intrinsèque ou hormonale, entraîne des remaniements pathologiques variés. C'est le cas lors de la période pré-ménopausique où, les perturbations hormonales amènent des dystrophies glandulaires variables. 32 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Vraisemblablement en rapport avec la fragilité de cet équilibre, il faut souligner la fréquence des tumeurs du sein ; le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme, (Sources Étudiantes, 2007). II- Le sein pathologique : 1-Mécanismes de la cancérogénèse : Les différentes études sur les causes du cancer permettent de proposer un modèle général de la cancérisation qui n'apparaît pas comme un phénomène univoque, mais au contraire comme une succession d'étapes, (fig. 12, 13 et 14), (FNCLCC ,2009). 1-1-Initiation : C'est la première étape qui débute juste après l'administration de l'agent cancérigène. Elle consiste dans un processus irréversible et rapide par lequel une lésion définitive du DNA est produite (mutation). Les cellules initiées ne sont pas des cellules tumorales. Elles n'ont pas acquis une autonomie de croissance. On ne peut les distinguer morphologiquement des autres cellules non initiées. Parmi les agents initiateurs: les virus, les produits chimiques, les rayons, (FNCLCC ,2009). 1-2-Promotion : On appelle promotion la prolifération clonale des cellules initiées. Dans des conditions expérimentales, on définit leur pourvoir promoteur par la réduction du temps écoulé entre l'initiation et l'apparition des tumeurs. Les promoteurs tumoraux ne sont pas, en général, des agents mutagènes ou carcinogènes par eux-mêmes. Le plus souvent, ils exercent leur pouvoir promoteur sans métabolisation. Parmi les agents promoteurs, on peut citer les hormones, l'inflammation chronique, mais aussi les facteurs de croissance. Si une mutation s'est produite au niveau d'un gène régulant la mitose (oncogène ou gène suppresseur), on peut observer un dérèglement du contrôle de la synthèse de DNA et une promotion de cellules initiées. Histologiquement, on observera souvent proche de ce stade la transformation du phénotype normal en un phénotype malin, sous l'effet des promoteurs : ce qu'on appelle parfois la conversion. Ce stade permet de définir les états dits 'prénéoplasiques' ou les 'formes frontières' ou les 'formes in situ', (FNCLCC ,2009). 1-3-Progression tumorale : La progression correspond à l'acquisition de l'indépendance de croissance, de l'expression phénotypique de la malignité et d'une instabilité génétique de plus en plus marquée. 33 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques L'accroissement du taux de division cellulaire augmente les risques de mutations. Il s'agit d'une phase qui se prolonge avec le temps par l'acquisition progressive de caractéristiques malignes, notamment des mécanismes biochimiques de l'invasion tumorale, de la capacité métastatique et de la résistance aux antimitotiques, (fig. 10), (FNCLCC ,2009). 34 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 12: Mécanismes de la cancérogénèse, (FNCLCC, 2009). Figure 13: Schéma des étapes suivantes de la cancérogenèse, (FNCLCC, 2009). Figure 14 : Evolution du cancer, (Institut National Du Cancer, 2008). 35 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-Classification des tumeurs mammaires : 2-1-Classification TNM : (Fig. 15) 2-1-1- T = la taille de la Tumeur : - Il ya cinq valeurs de classification des tumeurs (Tis, T1, T2, T3 ou T4), qui dépendent de la présence ou l'absence de cancer invasif, les dimensions du cancer invasif, et la présence ou l'absence d'invasion de l'extérieur de la poitrine (par exemple, à la peau de la poitrine, au muscle ou à la cage thoracique en dessous). • Tx - tumeur primitive ne peut être évaluée. • • T0 - Aucun signe de tumeur primitive. TiS - Carcinome in situ. -Tis (CCIS) : carcinome intracanalaire in situ. -Tis (CLIS) : Carcinome lobulaire in situ. -Tis (Paget) : la maladie de Paget du mamelon sans tumeur. • T1 - tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension. -T1mic : microinvasion 0,1 cm dans sa plus grande dimension. -T1a : Tumeur plus de 0,1 cm mais n'excédant pas 0,5 cm dans sa plus grande dimension. -T1b : La tumeur de plus de 0,5 cm mais n'excédant pas 1,0 cm dans sa plus grande dimension. -T1c : Tumeur de plus de 1,0 cm mais n'excédant pas 2,0 cm dans sa plus grande dimension. • T2 - La tumeur de plus de 2,0 cm mais n'excédant pas 5,0 cm dans sa plus grande dimension. • T3 - La tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension. T4 - La tumeur de toute taille avec extension directe à un mur à la • poitrine ou (b) de la peau telles que décrites ci-dessous: -T4a : Extension à la paroi thoracique. -T4b : Œdème (y compris la peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein ou la peau satellite nodule confiné au sein même. -T4c : Les deux T4a et T4b. -T4d : cancer du sein inflammatoire, (Wittekind et al, 2002). 36 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-1-2- N= Ganglions lymphatiques régionaux : - Il ya quatre valeurs de classification ganglionnaire (N0, N1, N2 ou N3) qui dépendent du nombre, la taille et l'emplacement des dépôts de cellules cancéreuses du sein dans les ganglions lymphatiques. Nx - les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent pas être évalués. • Peut-être dû à l'enlèvement précédent. • • N0 - pas de métastases ganglionnaires régionales lymphatiques. N1 - métastases aux ganglions lymphatiques régionaux mobiliers axillaires du même côté que le sein affecté. N2 - métastases aux ganglions lymphatiques régionaux fixes axillaires, • ou des métastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes, sur le même côté que le sein affecté. • N3 - métastases aux ganglions lymphatiques sus-claviculaires ou les ganglions lymphatiques sous-claviculaires ou métastases au niveau des ganglions lymphatiques mammaires internes avec métastases aux ganglions lymphatiques axillaires, (Wittekind et al, 2002). 2-1-3- M = Métastases à distance: Il existe trois valeurs de classification métastatique (Mx, M0 ou M1) qui dépendent de la présence ou l'absence de cellules de cancer du sein dans des lieux autres que le sein et les ganglions lymphatiques ce qu'on appelle métastases à distance, par exemple à l'os, du cerveau, du poumon, (JM Andrieu et al, 1997). • Mx - Détermination impossible de l’extension métastatique. • M0 - Absence de métastase à distance. • M1 - Présence de métastase à distance. 37 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 15: Classification TNM, (Jean-Loup Sautiére, 2006). 38 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-2-Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé des carcinomes mammaires : Cette classification est essentiellement basée sur l'aspect histologique plus que sur l'histogenèse, (Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 1981)). 2-2-1- Carcinome non infiltrant (carcinome in situ) 2-2-1-1-Carcinome canalaire in situ, Le carcinome canalaire in situ (CCIS) se définit comme une prolifération de cellules épithéliales, cytologiquement malignes, confinées à l'intérieur de l'arbre galactophorique. Il se distingue du carcinome infiltrant par l'absence d'effraction de la membrane basale et d'envahissement du conjonctif, (fig. 16). La classification OMS du CCIS est fondée sur l'architecture des lésions. Il est récemment apparu que les lésions constituées de cellules de grade nucléaire élevé étaient plus agressives. Bien qu'il n'y ait pas de consensus actuel sur la meilleure façon de classer les CCIS, il semble néanmoins utile de distinguer des sous types histologiques afin notamment de mieux corréler les images anatomopathologiques et radiologiques. La classification proposée dans le rapport des anatomopathologistes du groupe de travail "dépistage du cancer du sein de l'Union Européenne" est basé sur le grade nucléaire et dérive de celle décrite par Holland et Coll, (Ann Pathol, 1996). • CCIS de haut grade nucléaire Il se compose de cellules dont les noyaux présentent d'importantes atypies cytonucléaires. Les mitoses sont fréquentes, (Ann Pathol, 1996). • CCIS de bas grade nucléaire Il est composé de cellules monomorphes, au noyau arrondi, souvent de petite taille, les mitoses sont peu nombreuses. La nécrose est rare, (Ann Pathol, 1996). • CCIS de grade intermédiaire Certains CCIS n'entrent pas dans une des deux catégories précédentes. La morphologie des noyaux est intermédiaire, entre celle observée dans le CCIS de haut grade et celle observée dans le CCIS de bas grade, (Ann Pathol, 1996). • Type mixte Certains CCIS associent plusieurs sous types histologiques. La lésion sera classée selon le grade nucléaire le plus élevé, (Ann Pathol, 1996). 2-2-1-2-Carcinome lobulaire in situ Le carcinome lobulaire in situ est un carcinome intéressant les canalicules intra lobulaires qui sont comblés et distendus par une prolifération 39 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques de cellules peu jointives, sans envahissement du tissu conjonctif voisin. Les cellules sont en général régulières et de taille petite ou modérée, avec un cytoplasme faiblement coloré et un noyau rond ne présentant que peu ou pas de mitoses, (Ann Pathol, 1996). 2-2-2- Carcinomes infiltrants Le type histologique du carcinome infiltrant a une valeur pronostique reconnue, (fig. 16), (Ann Pathol, 1996). 2-2-2-1-Carcinome canalaire infiltrant (CCI), C'est la forme la plus fréquente des tumeurs malignes du sein. Ce groupe comprend les carcinomes infiltrants qui ne peuvent être classés dans une des variétés dites particulières, (fig. 16). Les cellules tumorales se disposent généralement en îlots, en travées ou en formations glanduliformes, (Ann Pathol, 1996). 2-2-2-2-Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante, Il s'agit d'un carcinome essentiellement intracanalaire présentant des foyers d'infiltration du tissu conjonctif. La classification de l'OMS propose de réserver cette dénomination aux cas où la proportion de carcinome intra-canalaire est au moins 4 fois plus importante que celle de la composante infiltrante, (Ann Pathol, 1996). 2-2-2-3-Carcinome lobulaire infiltrant, Le carcinome lobulaire infiltrant se compose de petites cellules régulières identiques à celles observées dans la forme lobulaire in situ, (fig. 16). Classiquement les cellules sont dissociées les unes des autres, ou agencées en fines travées avec des aspects en file indienne ou en cible autour des galactophores non atteints. L'identification de reliquats de carcinome lobulaire in situ aide au diagnostic, (Ann Pathol, 1996). 2-2-2-4-Carcinome mucineux Cette tumeur également nommée carcinome mucoïde ou colloïde, est un carcinome riche en mucus épithélial extra cellulaire en quantité suffisante pour être visible macroscopiquement. Elle se caractérise par de petits îlots de cellules uniformes noyés dans une grande quantité de mucus extra cellulaire, (Ann Pathol, 1996). 2-2-2-5-Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde) Ces tumeurs rares sont constituées de plages syncitiales de grandes cellules pléomorphes qui sont des plages de cellules à limites cytoplasmiques indistinctes, à noyau vésiculeux et à nucléole proéminent. Le stroma souvent peu abondant contient toujours un grand nombre de cellules lymphoïdes. Ces 40 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques tumeurs paraissent avoir un pronostic plus favorable que celui des carcinomes canalaires infiltrants, (Ann Pathol, 1996). 2-2-2-6-Carcinome papillaire C'est un carcinome rare dont l'architecture infiltrante est surtout faite de structures papillaires. Il est de pronostic favorable, (HOLLAND et Coll, 1994). 2-2-2-7-Carcinome tubuleux Les carcinomes tubuleux sont très bien différenciés. Les cellules sont régulières et disposées en tubules bien structurés, typiquement faits d'une seule couche cellulaire et entourées d'un abondant stroma fibreux. Le carcinome tubuleux est de pronostic favorable, (HOLLAND et Coll, 1994). 2-2-2-8-Carcinome adénoïde kystique 2-2-2-9-Carcinome sécrétant (juvénile) 2-2-2-10-Carcinome apocrine 2-2-2-11-Carcinome métaplasique 2-2-2-12-Autres variétés (carcinome riche en lipides, carcinome à petites cellules, carcinome à cellules en bague à chaton, etc...) Ces variétés de carcinomes sont beaucoup plus rares et ont parfois des pronostics meilleurs que le CCI, (HOLLAND et Coll, 1994). Les types histologiques du cancer du sein de l'homme sont similaires. 2.2.3. Maladie de Paget du mamelon : C'est une lésion dans laquelle de grandes cellules peu colorées apparaissent dans l'épiderme du mamelon, essentiellement dans sa moitié profonde. Ces cellules contiennent de la mucine. La maladie de Paget du mamelon est presque invariablement associée à un carcinome intra-canalaire et moins souvent à un carcinome infiltrant. Il s'agirait alors d'une dissémination à l'épiderme du mamelon du carcinome glandulaire sous-jacent, (fig. 17), (HOLLAND et Coll, 1994). 41 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Carcinome canalaire in situ Carcinomes infiltrants Figure 16: Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé des carcinomes mammaires (Jean-Loup sautiére, 2006) Carcinome lobulaire infiltrant 42 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 17: Maladie de Paget du mamelon (Jean-Loup sautiére, 2006) 43 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-3-Classification SBR : Le rôle du grade histopronostique est maintenant largement admis pour les tumeurs carcinomateuses infiltrantes, le système le plus utilisé étant le grade de Scarff Bloom Richardson (SBR). La méthode du grading SBR consiste à évaluer trois paramètres morphologiques : La formation de tubules, le pléomorphisme nucléaire, la fréquence des mitoses. Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade histologique résulte de l'addition de ces scores. • Formation de tubules ou de glandes - La majeure partie de la tumeur plus de 75 % de la surface tumorale - Modérée (10-75 %) - Faible ou absente (- de 10 %) • Pléomorphisme nucléaire - Petits noyaux avec peu de variation de taille, à contours réguliers. - Noyaux plus grands que la normale à nucléoles bien visibles avec des variations modérées de taille et de forme. - Noyaux vésiculeux (nucléoles souvent proéminents avec des variations importantes en taille et en forme), parfois monstrueux. • Mitoses - Mitose pour quelques champs au fort grossissement - Deux à trois mitoses dans la majorité des champs au fort grossissement - Plus de 2 à 3 mitoses dans la majorité des champs au fort grossissement. Les différents scores sont additionnés pour obtenir le grade histologique global: L’algorithme ci-dessous résume la méthode de grading de SCARFF-BLOOMRICHARDSON, (Amat et al, 2002) : Il est actuellement recommandé de ne pas limiter l'évaluation du grade aux carcinomes canalaires infiltrants mais de l'effectuer pour tous les sous types histologiques et cela pour deux raisons principales : Soit il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est de type canalaire ou d'un autre type, ou soit Il peut y avoir des variations morphologiques importantes dans certains sous types histologiques, par exemple dans le carcinome lobulaire infiltrant, (HOLLAND et Coll, 1994). 44 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-Classification moléculaire : Les classifications cliniques et histopathologiques classique décrites sont prises en défaut dans un certain nombre de cas, ce qui peut être source de traitement inapproprié d’où la nécessité d’une mise au point diagnostique plus adéquate. L’étude des altérations génomiques des cellules tumorales permet de proposer une classification dite « moléculaire » en classes ou sous-type dans le cancer du sein. 2-4-1-Définition : La classification moléculaire est le fruit de l’utilisation de techniques d’analyses transcriptionnelles et génomiques à haut débit, puces à ADN et CGH array (comparative genomic hybridization-array). Ces techniques facilitent l’identification des gènes ciblés par les altérations tumorales, (Charafe-Jaufret, 2007). Les tumeurs sont classées selon leur profil d’expression génomique. 2-4-2-Objectifs de la classification moléculaire : La classification moléculaire permet : -l’établissement d’une nouvelle taxonomie de cancer du sein, -la définition d’index pronostiques basés sur les caractéristiques génétiques, -la prédiction de la réponse aux différents traitements antitumoraux, -l’identification de cibles moléculaires permettant de nouveaux traitements cibles, (Dieras, 2007). 2-4-3-Etude génomique : Les études de génomique permettent d’analyser jusqu’à 30 000 gènes sur une puce et de définir de nouvelles classifications et « signatures » des profils d’expression transcriptomique des carcinomes infiltants du sein, (fig.18). L’utilisation des techniques génomiques à haut débit comme les puces à ADN a permis la caractérisation moléculaire. - Les puces à ADN : sont des petits supports en verre portant des produits de gènes (oligonucléotides). Selon le type de la puce (expression ou CGHarray), il est possible de connaitre l’expression ou l’état des gènes représentés dans un échantillon de tumeur. L’ensemble des données d’expression constitue le transcriptome, (fig. 19, 20). - Array = dépôts ordonnés d’oligonuclétides. 45 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 18 : Expression transcriptomique, (Reyal et al, 2008). 46 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques - Séquence de cDNA qui sont clonées et posées sur un support. - Hybridé à l’ARN marqué de ‘échantillon. Figure 19 : Puces à ADN Figure 20 : Puce « maison » ou commerciales. Lame standard jusqu’a 40000 spots double marquage flourescent, Oligonucléotides de 60 à 80 bases. 47 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-4-Analyse des résultats : Apres hybridation de l’ARN marqué des échantillons à tester avec l’ADN sur les supports en verre, la détection des spots, le traitement de l’image, et l’analyse statistique conduit à la classification moléculaire supervisée ou non supervisée, (fig. 21). 2-4-4-1-Analyse non supervisée : est une méthode visant à regrouper les échantillons en fonction de leur ressemblance et ne nécessite pas d’information sur les échantillons. Ces regroupements fonctionnels sont souvent le reflet de mécanismes de corégulation des gènes, (fig. 22). 2-4-4-2-Analyse supervisée : est une méthode visant à identifier une signature moléculaire permettant de différencier deux groupes d’échantillons. Exemple : échantillons de bon et de mauvais pronostic. Cette analyse nécessite 2 échantillons : -un échantillon permettant de définir la signature : training set, -un échantillon indépendant permettant de vérifier la valeur prédictive de la signature moléculaire : validation set, (fig. 23). Ces analyses aboutissent à la mise en évidence des sous-types moléculaires. 48 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 21 : Analyse des résultats, (Perou, 2000). 49 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 22 : Analyse non supervisée, (Perou, 2000). 50 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 23 : Analyse supervisée, (Van’t Veer, 2002). 51 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-5-Sous types moléculaires : Les premières études d’expression génique, dans les cancers du sein ont montré l’hétérogénéité moléculaire de la maladie, déjà suspectée au vu des données cliniques et histologiques. Pour comprendre l’oncogénése mammaire et la classification moléculaire des cancers du sein, il est nécessaire de faire un rappel de l’histologie de l’épithélium mammaire normal, les canaux et lobules sont bordés par 2 types de cellules, (fig. 24) : - les cellules luminales qui bordent la lumière des lobules et des canaux expriment les cytokératines CK 8/18, CK 19. - les cellules myoépithéliales (ou basales) entourent les cellules luminales et sont au contact de la membrane basale. Elles expriment les cytokératine CK 5/6, CK 14, CK 17 et les marqueurs musculaires lisses comme l’actine musculaire lisse et p53. Il existe aussi des cellules souches progénitrices qui peuvent se différencier en cellules basale ou luminale. Elles sont situées dans les canaux en faible quantité, (Mathieu, 2007). Perou et al ont été les premiers en 2000 à subdiviser les cancers du sein en sous-types selon leur profil d’expression génique, (Perou et al, 2000). Les sous-types majeurs ont été identifiés sur la base de l’expression transcriptionnelle d’un demi-millier de gènes. Perou (2000) : « les tumeurs peuvent être classées en sous-types distingué par des différences omniprésentes dans leur profil d’expression génique ». Cette classification a ensuite été validée par plusieurs plates-formes d’analyse transcriptionnelle. Elle permet de dégager des groupes de pronostic différents, (Charafe-Jauffret, 2007). 52 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 24 : Coupe transversale d’un canal de la glande mammaire. Le schéma montre les différentes cellules entourées de stroma. On distingue trois types de cellules : les cellules luminales, en contact avec la lumière, les cellules myoépithéliales, en contact avec la membrane basale (MB) et les cellules progénitrices (cellules souches et précurseurs immatures) en position basale ou supra-basale, (CHARAFE-JAUFFRET E et al, 2007). 53 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-5-1-Sous types moléculaires de Perou 2000 : RE+/luminal, basal, HER2, normal-like 2-4-5-2-Sous types moléculaires de Sorlie et Perou 2001 : - RE+/luminal : luminal-like (proche des cellules épithéliales) subdivisés en : luminal A (RE+++) ; luminal B et C (RE++). - RE négatif : basal-like CK5/6+ (proche des cellules basales). - surexprimant HER2 : HER2. - normal-like. 2-4-5-3-Sous types moléculaires de Sotiriou 2003 : Cette classification comporte 6 sous-types répartis en 2 groupes principaux : - Luminal (88% RE+) : luminal 1, luminal 2, luminal 3. - Basal et HER2 (82% RE-) : • Basal-like 1, basal like 2 (RE-, RP-, HER2-). • HER2 like (HER2+). Ces classifications ont montré que le cancer du sein est une maladie très hétérogène sur le plan moléculaire et que les sous-types sont reproductibles sur différentes plates formes (Affymetrix ®, Agilent ®) et différentes séries ; Toute fois, certains sous-types peuvent être différents d’une étude à l’autre en fonction de l’échantillon de tumeurs testées, (Mathieu, 2007). 2-4-6-Mécanisme d’action des sous-types moléculaires : Les différents profils possèdent un mécanisme d’action spécifique. 2-4-6-1-Profil luminal : Il concerne les patientes présentant une réceptivité hormonale importante et exprimant les cytokératines luminales 8, 18 et 19 et le gène GATA 3, (Sorlie et al 2006). Ce gène est impliqué dans le contrôle de la croissance et le maintien de la différenciation des tumeurs ER+. Le récepteur aux œstrogènes alpha est moins exprimé dans la classe luminale B, (Kaklamani et al, 2006). Une forte prolifération dans le phénotype luminal (catégorie B) entraine un risque relatif de 19 (IC 95%) par rapport aux tumeurs luminales de faible prolifération (A) (Perreard et al 2006). La conséquence est simple : les tumeurs luminales A sont des tumeurs hormonosensibles pures et bénéficient de monothérapie antihormonale. Les luminales B devraient bénéficier pures et bénéficient de monothérapie antihormonale. Les luminales B devraient bénéficier en plus de l’introduction de la chimiothérapie, (Moise namer et al, 2007). 54 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 25 : Mécanisme d’action du profil luminal A, (Pérou et Sorlie, 2003). 55 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 26: Mécanisme d’action du profil luminal B, (Pérou et Sorlie, 2003). 56 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-6-2-Profil HER2 : Les études de Pérou et Sorlie confirment bien la catégorisation des tumeurs HER2+ en différentes catégories selon la réceptivité hormonale, (Perou et al, 2000 ; Kaklamani et al, 2006). Les travaux de Park et al. ont montré que l’amplification de myc (15,4%) était associée à une amplification de HER2 (23,3%) (ρ < 0,001), et associée à une importante prolifération tumorale définie par le Ki67 (ρ=0,001), (Kim et al, 2005). Kim du groupe de Park a montré que la présence d’une amplification de c-myc dans des cancers du sein HER2+ traités par herceptine dans le protocole NSABP 31, diminuait d’un facteur 4 le taux de rechute (HR 0,24 ρ<0,001), avec un impact en termes de DFS et SG, (Kim et al, 2005). 57 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 27 : Mécanisme d’action du profil HER2, (Pérou et Sorlie, 2003). 58 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-6-3-Profil basal : Une tumeur mammaire de profil basal est définie par une tumeur n’exprimant ni les récepteurs hormonaux (RE et RP), ni HER2 (triple négative). Il s’agit donc de tumeurs pour les quelles les thérapeutiques hormonales et l’Herceptin sont inutilisables. En outre, une tumeur mammaire, pour être de phénotype basal, doit également exprimer une partie des marqueurs « basaux » soit des cytokératines 5/6, 17, 14, EGFR, c-Kit, la meosin, caveolin, NGFR/p75, (Livasy CA et al, 2006). Ces tumeurs sont généralement mutées pour p53, (fig. 28). En pratique courante pour repérer une tumeur de phénotype basal, il convient simplement de recherche dans les tumeurs triples négatives celles qui expriment CK 5/6 et /ou EGFR (Arnould L et al, 2006), (fig. 29). L’indentification de cette classe de mauvais pronostic, mais ces tumeurs triples négatives seraient sensibles aux taxanes (Moise N et al, 2007) et pourraient bénéficier de thérapeutiques ciblant EGFR, voire c-Kit. Plusieurs études ont montré que cette catégorie de tumeurs englobait la plupart des tumeurs mammaires liées des mutations de BRCA1, les carcinomes médullaires et les carcinomes métaplasiques du sein, (Arnould L et al, 2006). 2-4-6-4-Tumeurs triple-négatives (TN): Les tumeurs triples négatives ne sont pas définies par génomique mais par immunohistochimie. Ce groupe de tumeurs est très proche du sous-type défini par analyse génomique, celui des basal-like avec lequel il partage de nombreuses caractéristiques. Le pronostic à court terme dans tumeurs triple négatives est universellement moins bon dans toutes les études publiées, (Rakha et al, 2008). Plusieurs études permettent d’affirmer le caractère très précoce et agressif de la diffusion métastatique des tumeurs triple-négatives, (Dent et al, 2009). La dissémination métastatique est surtout viscérale ou vers les tissus mous, cérébrales et les métastases osseuses sont diminuées en comparaison avec les tumeurs non triple-négatives, (fig. 30). 59 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 28 : Mécanisme d’action du profil basal-like, (Pérou et Sorlie, 2003). Figure 29 : Immunohistochimie des carcinomes de type basal : CK 5/6 et EGFR, (Pérou et Sorlie, 2003). 60 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 30 : Sites de première récidive à distance dans les cas de cancer du sein métastatique triple négatif par rapport à un cancer du sein nontriple négatif, (Dent et al, 2009). Les pourcentages indiqués sont les pourcentages approximatifs de femmes ayant une première récidive. 61 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-4-7-Traduction morphologique des sous-types moléculaires : Il existe une traduction morphologique du profil génomique des soustypes moléculaires qui peuvent être identifies par immunohistochimie sur tissu fixé et inclus en paraffine. Cette approche morphologique est actuellement remise en question par des données issues d’études de micro-arrays sur puces ADN et confirmées par des études sur le profil protéique par immunohistochimie sur tissu micro-arrays. Les études fondatrices proviennent des travaux de Sorlie et Perou, (Sorlie et al, 2001 ;Sorlie et al 2003). Utilisant un panel de 534 gènes, Sorlie et al. ont analysé les profils d’expression de 115 tumeurs indépendantes du sein et classé les tumeurs mammaires en cinq groupes, (fig. 31). Les tumeurs luminales A et B caractérisées par l’expression des récepteurs aux œstrogènes, du GATA 3 et distinguées par la prolifération faible pour les A et élevée pour les B et l’expression du récepteurs alpha-prédominante pour les A. Des tumeurs dites « normal like » expriment les constituants habituels de la glande mammaire. Les tumeurs surexprimants HER2 peuvent également exprimer des œstrogènes et de la progestérone. Des tumeurs de phénotype basal, n’exprimant ni les récepteurs hormonaux, ni le HER2 présentent un profil d’expression protéique qui est de plus en plus détaillé dans la littérature. Les cytokératines sont expriment au niveau des cellules myoéphithéliales « basal-like » et au niveau des cellules luminales « luminal-like », (fig.32). Les deux dernières catégories présentant un pronostic plus sombre que les autres catégories. Ces profils ont ensuite été confirmés dans les études évaluant le profil de plus de 300 tumeurs mammaires associé aux données cliniques, sur trois séries indépendantes, (Sorlie et al, 2003). 62 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I Le tableau suivant précise les caractéristiques des sous-types moléculaires, (Mathieu, 2007). Cellule luminal RE+ Normal-like 10- 15% des tumeurs non classées 2-4-8-La stabilité de la classification moléculaire : Les différents profils de tumeurs mammaires apparaissent dés le stade des carcinomes in situ, et sont retrouvés dans les tumeurs infracliniques, (sorlie et al, 2006). Cette classification des tumeurs est stable dans le temps et se retrouve également dans les métastases. Il s’agit donc d’un phénomène biologique fort, significatif et stable, (Moise N et al, 2007). 2-4-9-Les limites de la classification moléculaire : Il reste cependant des tumeurs ne correspondant à aucune de ces catégories, et en particulier des tumeurs triple négatives non basales, pour lesquelles les ressources thérapeutiques sont limitées. La classification en luminal A et B ne tient pas compte des récepteurs progestéroniques dont l’importance clinique et probablement thérapeutique est incontestable, (Moise N et al, 2007). 63 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 31 : Traduction morphologique des classes moléculaires définies par Perou en IHC, (Perou, 2001). Figure 32 : Expression des anticorps CK 5/6 et CK 8/18. a-c : Tumeur expriment les CK 5/6 observées dans les cellules myoépithéliales: «basal like ». b-d : Tumeur expriment les CK 8/18 observées dans les cellules luminales: «luminal like ». 64 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-Facteurs pronostiques : 3-1-Définition : Les facteurs pronostiques sont des indicateurs qui fournissent aux cliniciens le risque local et vital encouru par les patients présentant un carcinome infiltrant du sein. Ces indicateurs permettent d’adapter le traitement. On peut schématiquement diviser les facteurs pronostiques en trois classes : • les facteurs pronostiques cliniques. • les facteurs pronostiques morphologiques. • les facteurs pronostiques biologiques et moléculaires. Les trois classes tiennent compte, à degrés variés, des caractéristiques tumorales intrinsèques qui sont vitesse et durée de croissance tumorale, invasivité tumorale et capacité de métastaser. Les facteurs pronostiques servent à apprécier le risque de rechute locale ou métastatique et le risque de décès chez des patients après chirurgie. 3-2-Classification des facteurs pronostiques : Les facteurs pronostiques se divisent en deux grandes catégories les Facteurs pronostiques classiques et les Facteurs pronostiques récents 3-2-1-Facteurs pronostiques classiques : Les facteurs pronostiques classiques comportent l'envahissement ganglionnaire axillaire, le grade histopronostique, la taille tumorale histologique et les récepteurs hormonaux. 3-2-1-1-L'envahissement ganglionnaire axillaire : Il reste le facteur essentiel. Le nombre de ganglions métastatiques est déterminant pour le pronostic et l'attitude thérapeutique. La plupart des auteurs admettent l'existence de trois groupes pronostiques : moins de 3 ganglions envahis, de 3 à 10 et plus de 10 ganglions métastatiques. Actuellement, beaucoup d'équipes s'intéressent au caractère micro-métastatique de l'envahissement déterminé par immuno-marquage, (OMS, 1981). 3-2-1-2-Le grade histopronostique : Le plus utilisé est celui de Scarff, Bloom et Richardson. Ce grade prend en compte la formation de structures tubulaires, l'anisocaryose et le nombre de mitoses. Le score lié par ces facteurs détermine les grades I, II et III d'agressivité croissante. 65 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-2-1-3-La taille tumorale histologique : Il s'agit d'un facteur pronostique important surtout pour les tumeurs sans envahissement ganglionnaire (N-). On oppose dans ce cas les tumeurs de moins de 1 cm dont le pronostic est excellent et les tumeurs de plus de 1 cm. Cependant quel que soit le statut ganglionnaire, la survie est corrélée à la taille tumorale, (G. Centesso et al,1991). 3-2-1-4-Les récepteurs hormonaux : Il en existe 2 types : les récepteurs aux oestrogènes (RE) et les récepteurs à la progestérone (RP). La première étude de la valeur pronostique des récepteurs d'oestrogènes publiée par Knight en 1977 indiquait une fréquence de récidive nettement plus importante pour les patientes RE- que pour les malades RE+. 3-2-2-Facteurs pronostiques récents : Les facteurs pronostiques récents comportent : La prolifération et la ploïdie, Les récepteurs HER, Cathepsine D et La néo-angiogenèse tumorale. 3-2-2-1-La prolifération et la ploïdie : Le pourcentage de cellules en phase S est une bonne mesure de la prolifération tumorale. La méthode de marquage par la thymidine tritiée (marqueur radioactif) est remplacée par un marquage à la bromo-déoxyuridine (marqueur non radioactif). La cytométrie en flux (CMF), en mesurant la quantité d'ADN cellulaire (ploïdie), permet de calculer le nombre de cellules en phase S et la durée de la phase S. 3-2-2-2- Les récepteurs HER : Le produit du gène c-erb B2 est un proto-oncogène. L'amplification et la surexpression de HER 2/neu serait un facteur de mauvais pronostic surtout pour les tumeurs N+, (Bekkouche et al, 2007). 66 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-2-2-3-Cathepsine D : Il s'agit d'un enzyme lysosomial acide qui favoriserait le potentiel métastatique des cellules tumorales. Plusieurs études ont montré une valeur pronostique péjorative lors de la surexpression de cathepsine D mais ces résultats demandent à être confirmés, (OMS, 1981). 3-2-2-4-La néo-angiogenèse tumorale : La densité de néo-vaisseaux tumoraux, mesurée selon la méthode de Weidner, semble être un facteur pronostique indépendant de la survie sans récidive et de la survie globale. Ces résultats sont retrouvés essentiellement dans la population de cancers du sein sans envahissement ganglionnaire, (OMS, 1981). 3-2-2-5-Autres : D'autres facteurs pronostiques comme le récepteur à l'EGF, certaines protéases (activateurs du plasminogène, métalloprotéases) ou des récepteurs membranaires font l'objet de travaux afin de déterminer leur importance propre. Enfin, le développement de la cytogénétique et de la biologie moléculaire apportent un nouvel éclairage sur la progression tumorale ce qui devrait conduire, dans un avenir proche à la sélection de nouveaux paramètres plus discriminants pour prévoir l'évolution de la maladie et mettre en oeuvre des stratégies thérapeutiques adaptées. Actuellement cependant la corrélation de la taille tumorale histologique et de l'envahissement ganglionnaire permet un pronostic relativement précis de l'évolution de la maladie, (OMS, 1981). 3-2-3- Etude des récepteurs : Compte tenu du fait que notre étude immunohistochimie se rapporte aux récepteurs hormonaux, à l’oncoprotéine HER2 et aux cytokératines, il nous a paru important de préciser les caractéristiques biologiques de ces facteurs. 3-2-3-1- Les récepteurs hormonaux : Les hormones ovariennes jouent un rôle clé dans le développement des tumeurs mammaires. Les œstrogènes agissent par l’intermédiaire de leurs récepteurs. La détection et la quantification des récepteurs aux œstrogènes (RO ou RE) sont largement utilisées en médecine humaine pour la gestion clinique des cancers du sein et plus particulièrement pour identifier les tumeurs résistantes au tamoxifène (thérapie endocrine adjuvante couramment utilisée en médecine humaine). Il existe plusieurs méthodes de dosage de ces récepteurs, la référence étant la méthode biochimique par radioligand. Actuellement, cette méthode tend à être remplacée par le dosage immunohistochimique. Il est classique de distinguer les tumeurs de bon pronostic RE+ RP+ de celles de mauvais pronostic RE- RP-, 67 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques (Bekkouche et al, 2000). Les récepteurs hormonaux sont, par ailleurs, des témoins de l'hormonosensibilité de la tumeur mammaire et de ses métastases. v Les œstrogènes et leur récepteur dans la cellule tumorale : Le récepteur aux œstrogènes fait partie des récepteurs nucléaires, dont la fonction est l’activation transcriptionnelle de gènes cibles porteurs de séquences ERE [estrogène responsive éléments]. Il existe deux gènes de récepteurs ROα et ROβ sur des chromosomes différents, chacun possédant de multiples variants par épissage alternatif. Les deux récepteurs se distinguent par leur spectre d’expression tissulaire et la transactivation qui porte sur des cibles différentes, (fig. 33). Les RO possèdent deux domaines activateurs, un N-terminal, indépendant de la fixation de l’œstradiol (AF-1) et un C-terminal, situé à l’intérieur du domaine de liaison des ligands. La fixation du ligand provoque un changement conformationnel, élucidé sur le plan crystallographique, qui fait apparaître un site d’interaction pour les nombreux Co-activateurs, dont par exemple des histones acétylases. A contrario, en absence du ligand, le récepteur interagit avec des corépresseurs, par exemple avec des histones desacétylases. Les deux gènes s’expriment dans le tissu mammaire, mais le fonctionnement du ROα est mieux connu. Ils existent des variations caractéristiques du niveau d’expression au cours des phénomènes d’hyperplasie, avec ou sans atypies, jusqu’aux lésions tumorales, dont les mécanismes moléculaires restent obscurs. Le dosage des récepteurs aux œstrogènes a constitué une avancée majeure dans la caractérisation biologique des cancers du sein. Pratiqué pendant des années par des techniques biochimiques sur homogénat, l’expression est couramment mesurée par des techniques immunohistochimiques sur des coupes histologiques, (fig. 34), (S Ali et RC Coombes, 2002). 68 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 33 : Les domaines du RO Il ne s’agit ici que du produit du gène situé en 6q, qui code pour le ROα. Son activation par fixation des œstrogènes, dans divers tissus hormonodépendants, induit l’activation transcriptionnelle de nombreux gènes. Globalement son action stimule la prolifération et la survie cellulaire. C’est une molécule complexe dont les domaines sont représentés schématiquement ci-dessus, (S Ali et RC Coombes, 2002). Figure 34 : Forte réactivité nucléaire pour les récepteurs aux œstrogènes pour un cancer du sein infiltrant, moyennement différencié, (S Ali et RC Coombes, 2002). 69 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques v Le récepteur aux œstrogènes sous influence : La fixation de l’œstradiol (E2) sur le récepteur provoque l’activation transcriptionnelle de nombreux gènes qui favorisent la prolifération et la survie cellulaire. En préménopause, l’E2 est synthétisé essentiellement aux niveaux des ovaires. Cependant, d’autres tissus expriment une enzyme capable de transformer des précurseurs stéroïdiens en E2, l’aromatase (Enzyme de la famille des cytochromes P450) responsable de l’aromatisation des stéroïdes androgènes et leur transformation en oestrogènes. L’enzyme est exprimée dans le tissu adipeux et le tissu mammaire normal. L’aromatase est aussi exprimée au niveau des cancers du sein avec production, localement, de quantités significatives d’oestrogènes (jusqu’à dix fois supérieures aux taux plasmatiques). L’inhibition de cette enzyme par des antagonistes spécifiques conduit à l’effondrement des taux d’oestradiol circulant. Cette source devient prédominante en postménopause. Les cellules adipeuses mammaires expriment l’aromatase et peuvent être une source locale d’œstrogènes, mais l’enzyme peut également être exprimée par les cellules tumorales, (fig.35). La principale particularité du RO consiste en la régulation de son propre gène, la transcription étant augmentée en présence d’œstrogènes. Une autre cible transcriptionnelle mérite d’être mentionnée. L’expression du récepteur à la progestérone est sous contrôle œstrogénique. L’expression du RP peut donc constituer une indication de bon fonctionnement du RO. Le RO subi de nombreuses influences d’autres voies de signalisation qui modulent son activité. La phosphorylation sur plusieurs sites contrôle la dimérisation. Son activité transcriptionnelle, mais aussi l’affinité pour le ligand, (fig. 36). Trois voies convergent vers le RO : La Voie Raf Mek Erk (stimulation par RAS) La voie PI3K Akt La protéine kinase A (cAMP-dépendant). L’activité du RO est donc très fortement dépendante du contexte et de la stimulation des récepteurs de membrane, en particulier les RTKs. Nous retrouverons ce point dans les interactions thérapeutiques. Raf : Kinase homologue de l’oncogène v-raf, activée par la p21-ras et initiant la voie dite canonique Raf Mek Erk. Il existe deux homologues BRAF et CRAF, dont le premier a été trouvé fréquemment muté dans certains cancers comme les mélanomes. RAS : Famille de gènes dont les premiers membres : H-RAS et K-RAS ont été isolés en tant qu’oncogènes à partir de retrovirus murins. 70 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Un troisième membre, N-RAS, a été identifié grâce à l’homologie de séquence avec les deux autres. Les trois gènes sont souvent mutés dans les cancers humains, avec comme conséquence des mutations, une protéine bloquée en conformation activée. Les gènes RAS sont en fait les prototypes d’une large famille codant pour des petites GTPases, dont la fonction enzymatique sert à propager les signaux extracellulaires et à assurer de multiples fonctions dans la cellule : famille RAP impliquée dans le trafic intracellulaire de protéines, famille RHO et ARF qui participent à la régulation des fibres d’actine (motilité), ou encore RAN qui intervient au niveau du fuseau mitotique et l’export nucléaire. La GTPase fonctionne en temps normal comme un commutateur bipolaire en collaboration avec un GEF (Guanosine nucleotide exchange factor) qui échange le GTP et le GDP et une GAP (GTPase activating protein) qui active la fonction GTPase dès que le GTP occupe le site actif. PI3K : Le phosphatidyl-inositol-3 phosphate kinase est le prototype d’une famille de kinases dont les membres (ATM, ATR) sont plutôt impliqués dans la réparation des dommages de l’ADN. Son substrat privilégié est l’inositol-4,5 diphosphate des lipides membranaires. L’holoenzyme est constituée d’une sous unité catalytique et de protéines adaptatrices/régulatrices lui conférant la spécificité de substrat. La PI3k est un intermédiaire important de la signalisation via les récepteurs tyrosine kinases et agit sur Akt (survie cellulaire) et sur mTOR (traduction, croissance cellulaire). Une activation de cette voie s’observe fréquemment, mais seul le gène PI3KCA codant pour la sous-unité catalytique (p110α) a été retrouvé muté dans de nombreux types de cancers (côlon, estomac, poumon, sein). Akt (protéine kinase B) : Homologue cellulaire de v-Akt décrit dans un rétrovirus murin. La kinase Akt, connue aussi comme protéine kinase B, est un intermédiaire de signalisation, stimulé essentiellement par les inositides triphosphates, qui permettent sa fixation membranaire par un domaine plekstrine. Akt est activé par PDK1 qui phosphoryle une thréonine en position 308. Akt stimule la prolifération et la survie cellulaire, (S Ali et RC Coombes, 2002). 71 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 35: La fixation de l’oestradiol sur le récepteur provoque l’activation transcriptionnelle dont le résultat est l’expression de nombreux gènes qui favorisent la prolifération et la survie cellulaire. Les cellules tumorales peuvent aussi exprimer l’aromatase et donc synthétiser d’E2 à partir de précurseurs circulants. Les cellules adipeuses mammaires sont une autre source locale d’E2, (S Ali et RC Coombes, 2002). Figure 36 : Modifications de l’activité du RO par phosphorylation des différents domaines : dimérisation, activité transcriptionnelle, affinité pour son ligand..., (S Ali et RC Coombes, 2002). 72 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques v Récepteurs, réceptivité et cancérogenèse L’examen des cellules au voisinage d’une lésion tumorale révèle une positivité très hétérogène sur les lobules, avec environ une 1 cellule sur 10 nettement marquée, les autres étant négatives. Ce même “pattern” est observé sur les territoires d’adénose. Par contre les canaux (de même que les hyperplasies canalaires) peuvent présenter une forte positivité de toutes les cellules. Cette variabilité d’expression pose le problème du lien entre le positivité pour le RO et l’hormonodépendance que l’on cherche à exploiter en administrant les antihormones. Le critère largement reconnu aujourd’hui pour l’administration d’une hormonothérapie est la détection des récepteurs aux œstrogènes (RO) dans au moins 10% des cellules tumorales. Nous n’aborderons pas ici les notions de stade de la maladie qui justifient ou non le traitement adjuvant. Sachant que la majorité des cancers expriment fortement les RO (plus de 50% des cellules positives), le seuil de 10% peut paraître comme plutôt arbitraire. Il a été défini retrospectivement à partir des données de bénéfice en termes de survie (métaanalyses), mais aussi par la réponse à une hormonothérapie pré-opératoire, (S Ali et RC Coombes, 2002). v Précurseurs, progéniteurs et expression des récepteurs aux œstrogènes : (fig. 37). Les cellules “souches” mammaires ne peuvent plus être considéré comme une entité théorique. Des données expérimentales sont venues confirmer leur existence. Il a aussi été démontré qu’un tel compartiment se retrouve sur les cancers. Se pose dès lors la question de la filiation et de l’hormonodépendance des populations cellulaires à chaque étape. Il est classiquement admis que les œstrogénes stimulent la prolifération et la survie (action antiapoptotique). Pour autant, les cellules RO+ des lobules normaux, (fig. 38) ne présentent pas de marqueurs de prolifération. En ce qui concerne les progéniteurs, compartiment doté d’un potentiel prolifératif susceptible d’assurer les réponses tissulaires au cours de la grossesse, deux hypothèses sont possibles : Des cellules RO+, peu proliférantes, fournissent des signaux paracrines à des cellules ROLes cellules RO- peuvent à leur tour se différencier en cellules RO+ Ceci ne permet de conclure sur les caractéristiques des cellules souches, mais a des conséquences très importantes sur l’interprétation de l’expression des RO sur les lésions cancéreuses en fonction de l’événement initial (cellule ayant subi la première mutation) et la voie de cancérogenèse. En effet, trois cas de figure peuvent être envisagés, comme il est montré sur la figure 37 : Un cas de cancer issu d’une première mutation d’un progéniteur RO+, exprimant le RO sur toute la filiation. Si le progéniteur initialement touché était RO-, il peut générer des cellules capables de se différencier et d’exprimer le RO, mais il continuera aussi à se renouveler perpétuant une population RO- inaccessible aux antihormones. A l’autre extrême il y les lésions RO- issues d’un progéniteur RO- qui ne sont pas concernées par cette modalité thérapeutique, (S Ali et RC Coombes, 2002). 73 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 37: Expression des récepteurs aux œstrogènes : de la cellule souche au cancer, (S Ali et RC Coombes, 2002). Figure 38 : RO normal, (S Ali et RC Coombes, 2002). 74 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques v Expression de RP (Récepteur progéstérone) : Début des recherches sur les récepteurs à la progestérone (PR) : Les chercheurs se sont d’abord plus intéressés à l’étude des récepteurs aux œstrogènes. Nous avons vu plus tôt les différentes implications de ces récepteurs. Cependant, un certain nombre de cancers du sein invasifs dit « ER-positifs » ne répondent pas aux thérapies endocrines. Les études se sont alors penchées sur les récepteurs à la progestérone, et sur leur éventuelle implication dans les carcinomes invasifs (Martín de las Mulas J. 2002). Marquage de profil d’expresion de RP : A l’inverse d’ER, PR est également détecté dans des cellules non épithéliales, au sein du tissu mammaire normal ou néoplasique (fig.39), ce qui révèle un rôle potentiel de la progestérone dans les interactions entre l’épithélium et le stroma dans la croissance de la glande mammaire et dans la carcinogenèse (Martín de las Mulas J. 2002). Le marquage des PR est nucléaire pour les cellules épithéliales normales et tumorales (fig. 39). On observe également un marquage dans le cytoplasme de nombreuses cellules myoépithéliales tumorales (Martin de las Mulas J. 2005). 75 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 39 : Hyperplasie fibroadénomateuse. Immunomarquage de PR. Marquage nucléaire de cellules épithéliales (pointes de flèche) dispersées parmi des cellules épithéliales non réactives. Les noyaux de certaines cellules du stroma (flèches entières) sont également marqués. Les cellules endothéliales (étoiles) ne sont pas réactives (x40), (Martín de las Mulas J. 2002). 76 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-2-3-2- les récepteurs HER : v Signalisation par la famille de récepteurs ERBB; les récepteurs à tyrosine kinase : Ø La famille HER des récepteurs membranaires :(fig. 40) Le récepteur d’EGF est un membre de la famille des récepteurs tyrosine kinase ErbB. Cette famille est composée de 4 membres: ErbB1 (aussi appelé HER1 ou récepteur au facteur de croissance de l’épiderme (EGFR), ErbB2 (ou HER2) également appelé Neu chez le rat, ErbB3 (HER3) et ErbB4 (HER4) (lien avec excursion) Les récepteurs de la famille ErbB sont fortement exprimés dans le tissu épithélial, le tissu conjonctif (sous-jacent aux épithéliums) et le tissu nerveux. Ces récepteurs jouent donc un rôle critique dans le développement en général et en particulier dans celui des glandes mammaires. Leur dérégulation, en particulier celle de l’ERBB2, est à l’origine de nombreuses pathologies humaines: cancer du sein, du poumon, de l’ovaire et du cerveau (gliome). Douze ligands sont actuellement connus pour ces 4 récepteurs, offrant un grand nombre de combinaisons possibles, procurant ainsi une grande diversité des voies de signalisation. Nous nous concentrerons sur l’EGF et les récepteurs EGFR et ERBB2, (Loïc Couderc et al, 2007). Ø Données structurales des récepteurs EGFR et ERBB2: De récentes études en cristallographie effectuées sur les domaines extracellulaires et intracellulaires des récepteurs EGFR, ont révélé l’architecture typique des récepteurs ERBB, (Loïc Couderc et al, 2007). -Le domaine extracellulaire: Ce domaine comporte environ 630 acides aminés et 4 domaines: I, II, III et IV. La structure cristallographique du récepteur de l’EGF montre qu’il se lie à un autre récepteur en impliquant les domaines I et III qui fixent le ligand. La comparaison des structures des domaines extracellulaires de ErbB2, ErbB3 et ErbB1, indique que les domaines I et II et les domaines III et IV conservent la même orientation relative. Mais l’orientation des paires I-II et III-IV est très différente (fig.41). Le récepteur ERBB2 est en configuration « ouverte », alors que les autres récepteurs en absence de ligand sont en configuration « repliée». Seule la fixation du ligand, mettra les récepteurs en configuration ouverte. La conformation ouverte en permanence d’ErbB2 lui permet d’interagir comme partenaire privilégié avec les autres partenaires dans l’état ouvert, formant ainsi un hétérodimère. Les hétérodimères les plus formés à la surface de la cellule sont: ErbB2/ErbB3, ErbB2/ErbB4 et ErbB1/ErbB4. Il est important de savoir que la surexpression d’ErbB2 augmente les chances de dimérisation/activation des récepteurs non-liés à leur ligand. Cela génère spontanément les signaux de prolifération, sans qu’il y ait présence de facteurs de croissance, (Loïc Couderc et al, 2007). 77 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques -Le domaine intracellulaire : Aujourd’hui, il n’existe pas de structure cristallographique du domaine intracellulaire du récepteur ERBB2. Cependant, des chercheurs ont déterminé par cristallographie aux rayons X la structure du domaine kinase du récepteur à l’EGF (ERBB1). L’alignement de séquences entre les domaines tyrosine kinase d’ERBB2 et EGFR révèle une homologie de 81%, ce qui suggère que les domaines tyrosine kinase des deux récepteurs adoptent une structure très similaire. Le domaine kinase du récepteur EGF est constitué de deux lobes, un petit lobe du côté N-terminal qui comprend des feuillets-ß et une hélice-α, et un grand lobe du côté C-terminal qui comprend surtout des hélices-α. A l’interface de ces deux lobes on trouve le site de fixation d’ATP et la fente catalytique (site d’accès du substrat). Enfin, la queue C-terminale de 40 acides aminés porte de nombreuses tyrosines qui sont substrats de la kinase. Les récepteurs sont activés par les facteurs de croissance comme évoqué cidessus. Le récepteur actif est un récepteur dimérisé (par le facteur de croissance) et phosphorylé (dans son domaine intracellulaire). Ces récepteurs interagissent avec des effecteurs et transmettent un signal vers l’intérieur de la cellule. L’affinité du facteur de croissance pour son récepteur est très forte, c'est-à-dire, qu’une fois fixé, il ne se détache plus si bien que le signal devrait se propager indéfiniment. Deux processus existent donc pour arrêter le signal: - Phosphatases, qui déphosphorylent la phosphotyrosine, évitant ainsi l’attachement des protéines effectrices; - Internalisation et dégradation des récepteurs. Les deux modes sont opérationnels dans toutes les cellules, (Loïc Couderc et al, 2007). 78 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 40 : La famille des protéines HER (ERBB) et leurs ligands, (Loïc Couderc et al, 2007). Figure 41: Les domaines protéique et la structure moléculaire du récepteur à l’EGF Représentation de la structure du domaine extracellulaire d’HER2 (ErbB2) en vert et ErbB3 en rouge après superposition des domaines III et IV 79 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques v ERBB2et cancer du sein: les voies de signalisation en aval des récepteurs ERBB2/EGFR Dans 25% des cancers du sein, ERBB2 est surexprimé à la surface des cellules. Les effecteurs qui s’associent avec les récepteurs dimérisés et phosphoryles vont activer différentes voies de signalisation pour transmettre le signal du ligand (EGF, neuréguline) dans la cellule (fig. 42), (Loïc Couderc et al, 2007). Les récepteurs HER possèdent différentes sites de phosphorylation sur tyrosine, ce qui explique la diversification des voies de signalisation activées en fonction des ligands et des récepteurs associés dans les dimères, (Hubert et al, 2006). Ø Description de la voie Ras-MAPK : (fig. 43, 44). Dans le cas de la voie dite « Ras-MAPK », une protéine adaptatrice Grb2 (growth facteur receptor bound-2) vient se fixer sur les phosphotyrosines du récepteur activé. Elle apporte avec elle une autre protéine, cette fois une protéine effectrice appelée Sos (Son of Sevenless), ce qui permet à cette dernière de se rapprocher de la membrane cellulaire. Par ce recrutement, Sos peut interagir avec la protéine Ras qui est ancrée dans la membrane. Ras est une GTPase, c’est-à-dire une protéine qui existe en deux états: le premier fixant le GTP, état dans lequel elle interagit avec d’autres protéines et transmet le signal, et le second fixant le GDP, état de repos dans lequel elle n’interagit pas. L’équilibre entre ses deux états est assuré par deux événements: - l’échange de GDP pour GTP. Cet évenement est catalysé par Sos, qui facilite de départ de GDP, remplacé par GTP. - l’hydrolyse de GTP en GDP et Pi. Cet évenement est catalysé par la protéine Ras elle-même après quelques secondes. Ras-GTP se fixe ensuite à la protéine kinase Raf par son domaine RBD (Ras Binding Domain) qui, à son tour va être activée. Raf active la protéine kinase MEK par deux phosphorylations. Finalement, la protéine MEK phosphoryle et active (par deux phosphorylations elle aussi) la protéine kinase ERK, qui va alors pénétrer dans le noyau pour y phosphoryler et activer le facteur de transcription Elk-1 (aussi connu comme TCF). Il s’associe avec SRF, et ensemble ils se fixent sur la région promotrice des gènes pour induire leur expression. Parmi ces gènes, on trouve le gène c-fos qui joue un rôle important dans l’entrée de la cellule dans un nouveau cycle de division. La protéine ERK augmente également l’expression d’un gène (MKP1) servant à déphosphoryler et donc à désactiver les protéines ERK dans le noyau et dans le cytoplasme (rétrocontrôle négatif). En résumé, la signalisation de la voie Ras-MAPK provoque une augmentation de la division cellulaire, (Loïc Couderc et al, 2007). 80 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 42 : Les différentes voies de signalisation en aval des récepteurs ERBB2/EGFR dimérisé, (Loïc Couderc et al, 2007). Figure 43: Complexe de signalisation, (Loïc Couderc et al, 2007). 81 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Ø Description de la voie de la PI 3-kinase : (fig. 45). La PI 3-kinase (phosphatidyl inositol 3-kinase) est une kinase qui a pour substrat des inositol-lipides (phosphatidyl inositol) membranaires. L’enzyme possède deux sous-unités: régulatrice (p85) et catalytique (p110). Son activation se réalise de deux manières; recrutement à la membrane: là où se trouve le substrat de l’enzyme, et levée de la contrainte inhibitrice exercée par la sous-unité régulatrice. La sous-unité régulatrice fixe les phosphotyrosines du récepteur phosphorylé et recrute ainsi la sous-unité catalytique à la membrane. L’effet inhibiteur de la sous-unité régulatrice est levé par sa fixation au récepteur. Une fois proche de la membrane plasmique, la p110 PI3-Kinase peut s’approcher du phosphatidyl4,5-inositol (PIP2) pour le phosphoryler en phosphatidyl inositol-3,4,5phosphate (PIP3). Une voie alternative est le recrutement de la sous-unité catalytique par la GTPase Ras (elle remplace la sous-unité régulatrice). Le phosphatidyl inositol-3, 4, 5-phosphate sert au recrutement des protéines kinases PDK1 (phosphatidyl inositol-dependent kinase) et de la protéine PKB (protéine kinase B, aussi appelé Akt) par leur domaine PH. Une fois à la membrane, PKB est activée par PDK1. La protéine kinase B joue un rôle important car elle: - protège la cellule contre l’apoptose (mort cellulaire programmée) en phosphorylant (et inhibant) la pro-caspase 9, la protéine BAD et les facteurs de transcription de la famille FoxO. - stimule la synthèse protéique, par une voie qui passe par la protéine kinase mTOR. Cette voie facilite l’initiation de la synthèse protéique. - inactive la protéine kinase GSK3δ et par cela favorise l’augmentation de la cycline D, composant important dans le démarrage du cycle de division cellulaire (action décisive en phase G1). En résumé, la voie PI3-kinase protège la cellule contre l’apoptose et la conduite vers une division cellulaire, (Loïc Couderc et al, 2007). 82 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 44: Description schématique de la voie Ras-MAPK, (Loïc Couderc et al, 2007). Figures 45: Description schématique de la voie PI3-Kinase, (Loïc Couderc et al, 2007). 83 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Ø La voie Src : (fig. 46) L’ERBB2/ERBB1 peut également activer la tyrosine protéine kinase Src, elle aussi de se lier aux phosphotyrosines des récepteurs activés. Un important aspect dans le processus de transformation cellulaire est le fait que Src phosphoryle et inhibe la protéine PTEN. PTEN est une phosphatidyl inositol phosphatase qui enlève le phosphate en position-3 sur le phosphatidyl inositol3,4,5-trisphosphate. Elle contrarie la PI 3-kinase et sert donc comme inhibiteur de la voie de PKB. La perte de PTEN est associée au cancer. Nous verrons plus tard que les inhibiteurs du récepteur d’EGF ont surtout un effet inhibiteur sur la voie de Src-PTEN. Les inhibiteurs « restaurent » l’effet inhibiteur de PTEN et par cela rendent la cellule moins proliférative et plus sensible à l’apoptose, (Loïc Couderc et al, 2007). v ERBB2 augmente l’efficacité des voies de signalisation : Tous les processus décrits ci-dessus sont fortement stimulées par la surexpression d’ErbB2 à la surface cellulaire. Cette surexpression entraîne donc une augmentation très importante de ces signaux qui provoquent un dérèglement cellulaire. La cellule se divise à outrance. Plus tard dans le processus, ces signaux permettent aux cellules de quitter leur tissu et de pénétrer dans la circulation sanguine ou lymphatique, allant ainsi constituer à distance, des tumeurs secondaires (processus de métastase). Comme le montre ce tableau, la surexpression d’ERBB2 n’est pas spécifique des cellules du sein ! D’autres cellules sont touchées par cette surexpression comme entre autres les cellules des ovaires et les cellules gastriques, (Loïc Couderc et al, 2007). Amplification et surexpresion de ErbB2 dans différents cancers humains (répartition en pourcentage). -Amplification signifie que la surproduction d’ErbB2 est due à une amplification du nombre de copie du géne ErbB2. -Surexpression signifie que la surproduction d’ErbB2 provient d’une altération au niveau de la transcription, (Hynes et Stern, 1994), (Loïc Couderc et al, 2007). 84 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 46 : Description schématique de la voie Src, (Loïc Couderc et al, 2007). 85 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques v Particularité des récepteurs HER : Récepteur HER1 : HER1 est le premier membre de la famille à avoir été décrit et séquence (Rowinsky, 2001). Dans les tissus normaux, HER1 est exprimé de façon importante dans les épithéliums de revêtement (peau, col utérin), au niveau de certains tissus glandulaires, les cellules myoépithéliales du sein et au niveau d'épithéliums spécialisés (bronches, vessie). Son activation entraîne une augmentation de la division cellulaire, de l’angiogenèse, de la diffusion métastatique et une inhibition de l'apoptose, (Monnier ,2004). Récepteur HER2 : HER2 est le second récepteur à avoir été découvert (Rowinsky ,2001). Ce récepteur une glycoprotéine de 185kDa codé par le proto-oncogène neu, il est aussi appelé ErbB2 en raison de sa similitude de séquence avec l'oncogène viral v-ErbB (virus de Férytroblastome aviaire). Ce gène est situé sur le bras long du chromosome 17, dans la bande q21, (Bilous M et al, 2003). A ce jour, il n'existe aucun ligand connu pour HER2 : pour cette raison il est nommé récepteur «sourd». Bien qu'aucun ligand n'ait été découvert, HER2 est l’oncoprotéine la plus puissante parmi la famille HER. Il est le partenaire privilégié pour la formation des hétérodimères, notamment avec HER1, (Rowinsky ,2001). De plus les dimères comprenant HER2 sont les plus actifs, (Raquel prati et al ,2005).Ceci s'explique par le fait que HER2 accroît l'affinité du récepteur partenaire pour son ligand, diminue la sélectivité ligand-récepteur, ralentit l’internalisation et la dégradation des hètèrodimères, augmente le taux de recyclage des récepteurs et prolonge la transduction du signal, (Rowinsky ,2003 ; Britten ,2004) (Fig.27). Néanmoins, des homodimères HER2-HER2 peuvent se former spontanément au niveau des cellules surexprimant HER2 et de nombreux cancers épithéliaux présentent une amplification du gène neu qui favorise la formation d'homodimères et d'hètèrodimères HER2 (Rowinsky ,2001). Récepteur HER3 : HER3 ne possède pas d'activité tyrosine, son activité passe par l'intermédiaire des tyrosines kinases des autres récepteurs (Normanno, 2003). Cette particularité l'a tait dénommer récepteur « muet », (Raquel prati et al ,2005). En revanche, HER3 possède de multiples sites de fixation pour la PB kinase, ce qui lui confère un rôle important de coordination dans la transduction du signal de la formation d'hétéro-dimères, (Monnier ,2004). Récepteur HER4 : HER4 est principalement exprimé au niveau des neurones, des précurseurs des cellules de Schwann et muscles squelettiques. Il a été montré que son niveau d'expression était moindre dans les cancers mammaires et les cancers de la prostate que dans les tissus normaux (Monnier ,2004). 86 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques v Détermination du statut de Her2-neu par immunohistochimie (IHC) : La technique l’IHC permet la détection et la localisation de la surexpression protéique d'HER2. Cette technique est en théorie très spécifique pour évaluer la surexpression d'HER2. Grâce à elle, on peut visualiser et quantifier la molécule cible sur une coupe tissulaire. De plus l’IHC est une technique répandue, rapide, standardisable, simple et de coût faible. Elle peut être réalisée sur du matériel fixé, inclus en paraffine et stocké sur une longue période. Cependant l'IHC n'est pas fiable que si au préalable toutes les étapes de la technique, depuis la fixation des tissus jusqu'à la révélation du complexe AgAc, ont été contrôlées. HER2 est présent en faible quantité à la surface de toutes les cellules épithéliales mammaires bénignes et les cellules cancéreuses. Le but de la technique IHC va être de ne détecter que les cellules tumorales qui surexpriment fortement HER2 (Bilous M et al, 2003). 3-2-3-3-Les cytokératines : Les cytokératines (CK) sont des protéines caractéristiques des tumeurs épithéliales. Ce sont des protéines du cytosquelette de type filaments intermédiaires. Elles forment une famille d’au moins vingt polypeptides différents. Elles sont nommées « CK1 », « CK2 » et ainsi de suite jusqu’à « CK20 ». Il existe deux classes de cytokératines ; les cytokératines de type I ou acides (CK9 à CK20) et les cytokératines de type II ou basiques et neutres (CK1 à CK8). Pour obtenir une polymérisation d’un filament de cytokératine, la cellule épithéliale doit obligatoirement exprimer deux cytokératines différentes, une de type I et une de type II (Lebascle E. 2008). v Profil d’expression des cytokératines : Dans les tissus normaux, seules les cellules épithéliales expriment les filaments de kératines. Cependant, l’ensemble des sous-types de cytokératines, associés en dimères, n’est pas présent dans chaque épithélium. On peut ainsi distinguer les sous-types spécifiques d’épithéliums simples et glandulaires, de ceux rencontrés uniquement dans les épithéliums stratifiés (Ivanyi D. 1993), (Lebascle E. 2008). La distribution est similaire dans le tissu mammaire normal et dans les tumeurs mammaires bénignes alors que les tumeurs mammaires malignes ont des profils d’expression plus hétérogènes. La plupart des carcinomes mammaires expriment des cytokératines spécifiques d’épithéliums simples mais 70% d’entre eux expriment également des cytokératines spécifiques d’épithéliums stratifiés (Ivanyi D. 1993). 87 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Le tableau suivant montre l’expression des CK en fonction du type d'épithélium (Lebascle E. 2008) Types d’épithélium Sous-type de cytokératines Simple / glandulaire CK 8/18 CK7/19 + autres CK exprimées par les cellules myoépithéliales Stratifié CK 5/14 ou 15 v Cytokératines et lignage cellulaire : Les profils d’expression spécifiques de tissus, et l’expression coordonnée de plusieurs cytokératines sont deux particularités utilisées pour le diagnostic des tumeurs peu différenciées. Beaucoup d’anticorps monoclonaux dirigés contre les cytokératines ont d’ailleurs été établis. Ils s’avèrent être des marqueurs très utiles pour l’histodiagnostic des tumeurs d’origine épithéliale. Bien que nous disposions déjà d’une classification histologique des tumeurs mammaires, il n’est pas toujours possible de déterminer l’origine cellulaire exacte de la lésion. Ces anticorps sont utilisés avec succès pour le typage cellulaire et la classification tumorale (Arai K. 1994). Lors du diagnostic tumoral fondé sur l’utilisation des cytokératines, deux approches sont possibles (Lebascle E. 2008) : - Utiliser des anticorps qui réagissent avec l’ensemble des cytokératines (anticorps anti-pan-cytokératines) afin de confirmer ou d’infirmer l’origine épithéliale de la tumeur en question, lorsque l’identification morphologique histologique est ambiguë. - Utiliser des anticorps spécifiques d’un nombre restreint de cytokératines afin d’élaborer une classification des carcinomes en fonction de leur profil en cytokératines. La plupart des cellules carcinomateuses qui expriment des cytokératines spécifiques d’épithéliums stratifiés, coexpriment des cytokératines spécifiques d’épithéliums simples. Cette coexpression est rarement rencontrée au sein d’un épithélium normal, (Ivanyi D. 1993). Lors de carcinomes mammaires, certaines cellules épithéliales tumorales expriment à la fois des CK et la vimentine qui est une protéine du cytosquelette spécifique des tissus mésenchymateux. Cependant ces cellules conservent des caractéristiques épithéliales. L’origine de ces cellules demeure incertaine. Toutefois, sachant que les cellules myoépithéliales expriment à la fois des cytokératines et la vimentine, 88 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques (Destexhe E. 1993), (Martín de las Mulas J. 1994), les trois possibilités les plus probables sont les suivantes, (Rabanal R. M. 1994) : - des cellules myoépithéliales prises par la tumeur invasive ; - des cellules myoépithéliales prolifératives indifférenciées qui croissent à côté des cellules épithéliales ; - des cellules épithéliales néoplasiques qui coexpriment les CK et la vimentine (phénomène observé dans le cas du carcinome canalaire infiltrant de la femme). Par rapport à la classification histologique des tumeurs mammaires fondée sur la morphologie cellulaire, la détection immunohistochimique des cytokératines permet une meilleure identification du type cellulaire, un meilleur lignage cellulaire, et une meilleure identification de la distribution des populations cellulaires d’origine différentes au sein d’une même lésion, (Destexhe E. 1993). v Intérêt pour la détection des micrométastases : Les cytokératines peuvent également être utilisées pour la détection de micrométastases dans les nœuds lymphatiques locorégionaux lorsque les résultats des coupes histologiques colorées sont négatifs ou douteux. Comme nous l’avons déjà mentionné plus haut, Matos et al (2006) ont montré que l’immunohistochimie est une méthode plus sensible que la coloration à l’hématoxyline et à l’éosine. Ils ont détecté des métastases par immunomarquage des cytokératines dans 9,2% des nœuds lymphatiques dits « négatifs » par la méthode de coloration (figure 47). Ils ont utilisé deux types d’anticorps : des anticorps anti-pan-cytokératines (AE1/AE3) et un anticorps spécifique de la CK14 qui est un marqueur des cellules basales et myoépithéliales. Lorsqu’elles ont été détectées, les métastases réagissaient toutes à AE1/AE3, alors que peu d’entre elles réagissaient à l’anticorps anti-CK14. Ce qui suggère que les cellules épithéliales sont plus aptes à métastaser précocement que les cellules myoépithéliales. D’autre part, le profil d’expression des cytokératines est préservé dans les néoplasies épithéliales malgré la transformation tumorale. On pourrait donc déterminer le site d’origine de métastases à partir des cytokératines qu’ils expriment, (Espinosa de los Monteros A. 1999), (Ivanyi D. 1993). v Intérêts spécifiques à certaines cytokératines : Ramalho et al (2006) ont mené une étude sur l’expression de CK5 dans le cas de tumeurs mammaires canines mixtes. CK5 est plus exprimée dans les zones peu différenciées. D’autre part, les cellules fusiformes des tumeurs mammaires mixtes expriment CK5, ce qui renforce l’hypothèse d’une origine myoépithéliale des composants mésenchymateux de ce type de 89 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques tumeurs. Les études menées chez l’Homme associent l’expression de CK5 à un phénotype épithélial basal et à un pronostic sombre lors de carcinomes. Dans l’espèce canine, CK5 représente également un marqueur des cellules épithéliales basales. Ramaekers et al (1983) ont trouvé que les anticorps dirigés contre CK18 permettent de distinguer les adénocarcinomes (CK18+) des carcinomes épidermoïdes (CK18-). Debus et al (1984) ont également mené une étude sur CK18. Ils rapportent que CK18 est retrouvée dans les épithéliums simples alors qu’elle n’est pas exprimée dans les épithéliums stratifiés. Les anticorps anti-CK18 réagissent fortement lors de tumeurs dérivées d’épithéliums simples telles que les adénocarcinomes et les carcinomes canalaires. CK18 serait donc un marqueur des épithéliums simples. 90 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 47: Nœud lymphatique inguinal. Immunomarquage de cytokératines avec un anticorps pan-cytokératine (KL1). Mise en évidence de l’infiltration par des cellules tumorales isolées (marron) d’un carcinome mammaire, (Höinghaus R. 2007). 91 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 4-Facteurs de risque : La majorité des cas de cancer du sein (environ 70%) surviennent sans aucun risque apparent connu. Parmi les facteurs qui augmentent le risque du cancer du sein, notons: L'âge, l'exposition à l'hormone œstrogène endogène, l'hérédité, les antécédents personnels ou familiaux de cancer, l'alcool, la pilule anticonceptionnelle, l'hormonothérapie post-ménopause (HTR), les Rayons-X et la mammographie et la maladie fibro-kystique, (Bekkouche et al, 2003). 4-1-L'âge: Le cancer du sein est plus fréquent chez les personnes plus âgées. Pour le groupe d'âge 35-39 ans, le risque est de 0.5 (1000 nouveaux cas de femmes par années). En comparaison avec ce groupe d'âge: ce risque est 2 fois plus élevé pour le groupe d'âge 40-44 ans, plus de 2,5 fois plus élevé pour les groupes d'âge 45-49 ans et 49-54 ans et jusqu'à près de 3 fois plus élevé pour le groupe d'âge 55-59 ans, (Pr J.F. HERON, 2009). 4-2-L'exposition à l'hormone oestrogène endogène: Il s'agit de l'oestrogène produit par l'organisme. Chez les femmes préménopausées, l'oestrogène est produit à 60% par les ovaires sous forme d'estradiol et à 40% par les glandes surrénales sous forme d'estrone. Après la ménopause et l'atrophie des ovaires, l'œstrogène continu à être produit au niveau du tissu graisseux sous l'action des glandes surrénales. • Chez les femmes de 35-65 ans l’atteinte de cancer du sein provient des taux élevés d'oestrogène. Certaines études semblent démontrer une incidence élevée de cancer du sein avec un régime alimentaire riche en gras ou chez les personnes obèses. • Le risque de cancer du sein augmente en fonction de la durée de stimulation oestrogénique du sein. Cela explique sa fréquence élevée en cas de ménarche ou début des premières règles précoce, de ménopause tardive, de nulliparité (aucune grossesse), ou une grossesse tardive. Inversement on note sa moindre fréquence chez les femmes qui ont subi une ovariectomie bilatérale ou ablation des ovaires, (Clavel-Chapelon F, 2002). 4-3-L'hérédité: Les facteurs génétiques interviennent dans 5-10% des cancers du sein. Ils sont surtout responsables des cancers qui surviennent avant 40 ans. Le risque est plus important si le cancer s'est déclaré chez une parente de premier degré (soeur, mère, fille) et il est d'autant plus élevé que le cancer est apparu à un âge plus précoce. • Deux gènes (BRCA I et II) ont été isolés et sont responsables de 35% des cancers du sein.Tous deux sont familiaux et sont associés à une apparition précoce du cancer du sein. Le gène BRCA I (anomalie sur le 92 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques chromosome 17) est associé au cancer de l'ovaire. Le gène BRCA II (anomalie sur le chromosome 13) est associé au cancer du sein de l'homme. D'après le protocole défini à Amsterdam, les tests de recherche de ces gènes ne sont pratiqués que chez les patientes suivantes: soit un minimum de 3 antécédents familiaux de cancer du sein dont 1 avant 50 ans sur 1 ou 2 générations dans une même branche de la famille y compris du côté paternel, soit 1 antécédent familial avant 40 ans, soit un antécédent familial de cancer bilatéral dont 1 avant 50 ans. • Le gène TSG101 a été trouvé dans près de 50% des cancers du sein. Il s'agit d'un gène normal qui serait suppresseur de tumeur mais qui aurait subi une mutation. Celle-ci lui aurait fait perdre sa propriété d'empêcher les cellules précancéreuses de se transformer en cellules cancéreuses. • Le gène d'ataxie-télangiectasie prédispose au cancer du sein (100 fois chez l'homozygote). • Cancer du sein faisant partie de syndromes familiaux cancéreux comme le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Muir et la maladie de Cowden, (Pr J.F. HERON, 2009). 4-4-Les antécédents personnels ou familiaux de cancer : Des antécédents personnels de cancer du sein prédisposent à un cancer dans le sein opposé. Il en est de même pour une histoire personnelle ou familiale du cancer de l'utérus ou de l'ovaire, (Pr J.F. HERON, 2009). 4-5-L'alcool: Une consommation modérée d'alcool de n'importe quelle sorte augmente le risque du cancer du sein. Ce risque augmente de 9% pour chaque 10 g, environ un verre de consommation quotidienne d'alcool. Le mécanisme d'action n'est pas bien élucidé, bien qu'on suspecte un effet sur le métabolisme des œstrogènes. Des études ont démontré que l'alcool augmente le taux d'œstrogènes chez les femmes pré-ménopausées et aussi chez les femmes ménopausées qui prennent des hormones de remplacement, (Institut national du Cancer, et réseau Nacre, 2008). 4-6-La pilule anticonceptionnelle: Il existerait un très faible risque de cancer du sein en cas de début très précoce de la contraception ou de traitement prolongé de plus de 10-20 ans, (Clavel-Chapelon F, 2002). 4-7- L'hormonothérapie post-ménopause (HTR): Elle augmente le risque de cancer du sein chez les femmes qui la suivent ou qui l'ont suivi pendant les 5 dernières années. Ce risque augmente de 2 pour 100 000 pour les femmes qui ont suivi la HTR pendant 5 ans, et il augmente à 6 pour 100 000 chez celles qui l'ont suivi pendant 10 ans. Ce risque devient nul, 5 ans après la cessation de l'HTR, (Beral V, 2003). 93 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 4-8-Les Rayons-X et la mammographie: • Les appareillages modernes de mammographie ne délivrent que très peu de radiations comparativement à ce qui existait il y a 15-20 ans. Toutefois, le risque de cancer du sein existe pour les femmes de moins de 30 ans en raison d'une part de la susceptibilité glandulaire et d'autre part de la plus grande quantité de radiation nécessaire pour imager leurs seins qui sont habituellement très denses à cet âge. • Théoriquement les mammographies répétées augmentent le risque de cancer du sein. Mais la proportion est nettement à l'avantage des vies épargnées: soit un cancer du sein provoqué pour 1 million d'examens contre 50 vies épargnées. • A noter que les rayons Ultra-violets ne provoquent pas le cancer du sein car ils sont totalement absorbés par la peau, (Norman F et al, 2007). 4-9-La maladie fibro-kystique: • Le risque du cancer du sein semble nul dans la catégorie des maladies nonproliféralives qui incluent: kyste, fibroadénome, mastite, adénose, ectasie canalaire et fibrose. • Ce risque est accru dans la catégorie des maladies prolifératives et en particulier dans le cas d'hyperplasie épithéliale atypique, (Norman F et al, 2007). 5-Différents types de prélèvement : En pathologie mammaire, il existe différents types de prélèvements : cytoponction, microbiopsie, tumorectomie et mastectomie. 5-1-Cytoponction : Les prélèvements effectués par cytoponction à l'aiguille-fine permettent l'étude des cellules (examen cytologique) alors que l'étude des fragments tissulaires (examen histologique) se pratique sur prélèvements obtenus, soit par microbiopsies, soit exérèse chirurgicale d'une lésion. Les cytoponctions sont pratiquées selon deux modalités différentes selon que les lésions sont palpables, ou non-palpables. Les cytoponctions des lésions nonpalpables nécessitent d'être guidées, (Dr Marianne BRIFFOD, 2008). 5-1-1-Les cytoponctions des lésions palpables : Toutes les formations palpables, quel que soit l'organe, peuvent être l'objet de cytoponctions, (fig.48B) Les kystes (formations liquidiennes) sont évacués par la cytoponction qui constitue le plus souvent le geste thérapeutique. Le liquide est toujours analysé afin d'éliminer un rare risque de kyste cancérisé. Pour les lésions solides, l'examen cytologique du prélèvement va permettre, le plus souvent, de déterminer si la lésion est bénigne ou s'il s'agit d'un cancer. Dans quelques cas, les cellules ne seront pas suffisamment caractéristiques 94 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques pour trancher entre les 2 alternatives et la lésion sera considérée comme "suspecte"; il sera alors nécessaire de pousser les investigations. Les résultats de l'examen cytologique sont toujours confrontés aux résultats des autres examens, afin d'obtenir un diagnostic suffisamment solide pouvant permettre en toute sécurité la décision thérapeutique ou une décision d'abstention. A titre d'exemple, entre des mains expérimentées, la cytoponction permet le diagnostic de 90 % des cancers du sein. La cytoponction est aussi un examen utile dans le bilan d'extension des cancers (ponction des ganglions satellites) et dans la surveillance des cancers traités, (Dr Marianne BRIFFOD, 2008). 5-1-2-Les ponctions guidées des lesions non palpables : Le guidage est nécessaire pour les lésions non-palpables d'organes superficiels (sein, thyroïde) et, pour les lésions des organes profonds (foie, poumon, rein, os...), afin de s'assurer que l'aiguille est bien en place dans la lésion. Le mode de guidage choisi est en général : • l'échoguidage pour les lésions non-palpables du sein, (fig. 48A). • le guidage sous scanner, voire l'échoguidage pour les lésions d'organes profonds. Une anesthésie locale est effectuée préalablement à la ponction, (Dr Marianne BRIFFOD, 2008). 5-2-La microbiopsie : La microbiopsie consiste à prélever un ou plusieurs échantillons de tissu mammaire sous anesthésie locale, à l'aide d'une aiguille spéciale, (fig. 49). Lorsque l'anomalie est visible en échographie, la microbiopsie est réalisée sous contrôle échographique. Parfois l'anomalie n'est visible que sur la mammographie, le prélèvement pourra être réalisé sous guidage radiologique avec une technique dite de « stéréotaxie » permettant de calculer la position exacte de l'image à biopsier. Ce geste peut permettre, soit d'éviter une biopsie chirurgicale sous anesthésie générale, soit de mieux planifier une éventuelle intervention chirurgicale jugée nécessaire. Les prélèvements seront analysés au laboratoire d'anatomopathologie. 95 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques A : Lésions non palpables (liquidiennes) (Ecoguidée) B : lésions palpables Figure 48: variante de la cytoponction, (C. Balleyguier, 2007-2008). Figure A: pistolet à Aiguille de 16G ou 14G Figue B: Aiguille de 16G ou 14G Figure 49 : Microbiopsie, (C. Balleyguier, 2007-2008) 96 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 5-3-Tumorectomie : La tumorectomie est en principe décidée quand la tumeur est petite (moins de 3 cm), elle permet de préserver la forme du sein, d'où l'importance pour la femme de faire le diagnostic "à temps", (fig. 50). La vérification histologique par examen extemporané étant faite pendant l'intervention, permet de pratiquer dans un même temps le curage ganglionnaire, c'est à dire l'exérèse des ganglions mammaires externes et axillaires. Dans certains cas, en particulier de très petites tumeurs, l'examen extemporané ne permet pas d'affirmer la malignité, le curage ganglionnaire doit donc être différé d'une semaine. En principe, la tumorectomie sera suivie d'une radiothérapie évitant presque complétement le risque d'une récidive dans le même sein. Il faut en effet savoir que le processus tumoral qui a démarré quelque 6 ou 8 ans auparavant pour donner une tumeur de 2 ou 3 cm, peut s'être produit avec un certain retard dans un autre secteur de la glande et être la cause de l'apparition d'une nouvelle tumeur dans 2 ou 3 ans. La radiothérapie réduit le risque de récidive de 30 % à 50 % au prix d'une iatrogénie minime, car les doses nécessaires ne sont pas "très lourdes". Dans les cas où les ganglions s'avèrent envahis, la radiothérapie mammaire est complétée par une radiothérapie des aires ganglionnaires. L’intervention, qui porte le nom de tumorectomie, se déroule sous anesthésie générale : Les possibilités techniques pour opérer sont multiples. L’ouverture se fait en fonction de l’emplacement de la tumeur. - Le chirurgien découpe tout simplement la tumeur pour l’enlever s’il sait à l’avance que celle-ci est bénigne (tumorectomie simple fig. 50, C). - Dans le cas contraire, il enlève au moins un centimètre en plus tout autour de la tumeur. C’est une marge de sécurité pour être sûr de ne pas laisser d’éventuelles cellules anormales à proximité. On parle alors de tumorectomie élargie, (fig. 50, D), (D. Gosset, 2007). 97 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I B Ouverture dans l’emplacement de la tumeur C A Tumorectomie simple Tumeur du sein droit, D Fig. 50: Etapes de la Tumorectomie, (D. Gosset, 2007) Tumorectomie élargie 98 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 5-4-Mastectomie : La mastectomie (ou mammectomie) correspond à une intervention chirurgicale qui consiste à l’ablation du sein ainsi que de la peau située en regard, comprenant le mamelon, (fig.51). Elle est pratiquée habituellement dans le cadre du traitement du cancer du sein. Le traitement chirurgical du cancer du sein correspond souvent à une première étape ; au premier temps du traitement global de la maladie. La mastectomie se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien fait une ouverture en forme d’arc de cercle de part et d’autre du sein et de chaque côté du mamelon. Il décolle la peau, puis détache la glande du muscle sur lequel elle est fixée. Une fois la glande libérée, il la retire complètement, avec le mamelon et le morceau de peau situé entre les deux ouvertures. Tout ce qui est enlevé est analysé, parfois pendant l’intervention. La plupart du temps, le chirurgien opère aussi le dessous du bras ou aisselle. Ou se trouvent : les ganglions lymphatiques. Ces derniers peuvent contenir des cellules cancéreuses qui seront analysées a fin de déterminer l’état d’avancement de la maladie, (D. Gosset, 2007). 99 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques B Ouverture en forme d’arc A C Tumeur dans le sein droit. Décollement de la peau D Fig. 51: Etapes de la Mastectomie, (D. Gosset, 2007). Séparation de la glande et du muscle 100 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Les différents types de mastectomie : Il existe trois types de mastectomies : • Mastectomie totale simple : c’est l’ablation de la totalité du sein, parfois associée à l’ablation du ganglion sentinelle. • Mastectomie radicale modifiée ou Mastectomie de Patay : c’est l’ablation de la totalité du sein associée à l’ablation des ganglions lymphatiques du creux axillaire. • Mastectomie radicale ou Mastectomie de Halstedt : c’est l’ablation de la totalité du sein, des muscles pectoraux et des ganglions lymphatiques du creux axillaire. Elle n'est aujourd'hui quasiment plus pratiquée. Une mastectomie peut être unilatérale ou bilatérale. Elle peut être curative, afin de traiter le cancer. Elle peut être prophylactique ou préventive, lorsque le risque d’avoir un cancer du sein est très élevé chez une femme, (Dr Benchimol, 2009). 6- Différents types de traitement : Il existe un grand nombre de traitements disponible pour le cancer du sein. Chaque situation doit être individualisée et traitée de façon optimale, (Dr Marianne BRIFFOD, 2008). Pour le cancer du sein localisé : Le traitement a presque toujours un objectif curatif. Il repose sur les quatre armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie. La chirurgie est l'étape indispensable du traitement curatif du cancer du sein, les autres traitements ne visant généralement qu'à réduire le risque de rechute. Ils seront donc indiqués si ce risque est important et si le bénéfice supposé du traitement est suffisant, car tous ces traitements ont des effets secondaires. Le bénéfice attendu doit donc être mis en balance avec le risque de complication, (Dr Marianne BRIFFOD, 2008). Pour le cancer du sein métastatique : À ce stade d'évolution, il est très rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Mais les traitements modernes permettent souvent de prolonger la survie de plusieurs années. Il est impossible d'ici détailler les différentes stratégies thérapeutiques envisageables car celles-ci dépendent de très nombreux facteurs. Le traitement du cancer du sein métastatique repose d'abord sur la chimiothérapie et l'hormonothérapie. Un traitement chirurgical ou par radiothérapie des sites métastatiques peut être envisagé soit dans un but curatif lorsque tous les sites sont accessibles a un 101 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques traitement (ex : métastases hépatique ou vertébrale unique) soit dans un but palliatif (ex : irradiation d'une métastase osseuse douloureuse), (Dr Marianne BRIFFOD, 2008). Les moyens thérapeutiques associés à la chirurgie, comportent : - sur le plan local : la radiothérapie ; - sur le plan général : la chimiothérapie (Pr G.Body et al). et/ou l’hormonothérapie, 6-1-La radiothérapie : (fig. 52). La radiothérapie est utilisée pour le traitement de tumeurs malignes du cancer , et peut servir de modalité ou adjuvant primaire. Il est également fréquent de combiner la radiothérapie avec la chirurgie , la chimiothérapie , l'hormonothérapie ou un mélange des trois. La plupart des types de cancers communs peuvent être traités par radiothérapie en quelque sorte. Le but précis de traitement (curatif, adjuvant, néoadjuvant , thérapeutique ou palliatif ) dépendra du type de tumeur, la localisation et du stade, ainsi que la santé générale du patient, (Vaidya J, 2009). Deux types de radiothérapie pour traiter le cancer du sein: • La radiothérapie externe: Le rayonnement provient d'un appareil en dehors du corps. L'irradiation externe est le type le plus commun utilisé pour le cancer du sein. • La radiothérapie interne (radiothérapie implant ou curiethérapie): Le médecin insère un ou plusieurs tubes minces à l'intérieur de la poitrine par une petite incision. Une substance radioactive est chargée dans le tube. La séance de traitement peut durer quelques minutes, et la substance est éliminée. Quand il est retiré, aucune radioactivité ne reste dans votre corps, (MedicineNet, 2006). Mécanisme d'action : La radiothérapie agit en endommageant l'ADN des cellules. Le dommage est causé par un photon , électron , proton , neutron , ou d'ions du faisceau directement ou indirectement ionisants les atomes qui composent l' ADN de la chaîne. Parce que les cellules disposent de mécanismes de réparation de dommages à l'ADN, la rupture de l'ADN sur les deux brins se révèle être la technique la plus importante dans la modification des caractéristiques des cellules. Les dommages de l'ADN est hérité par division cellulaire, l'accumulation des dommages aux cellules cancéreuses provoque leur mort ou leur reproduction est plus lente, (Harrison LB et al, 2002). Les effets secondaires dépendent principalement de la dose et le type de rayonnement, (MedicineNet, 2006). 102 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 6-2-La chimiothérapie : (fig. 53). Le plus souvent, la chimiothérapie agit en tuant les cellules qui se divisent rapidement, l'une des principales propriétés de la plupart des cellules cancéreuses. Cela signifie que ce phénomène affecte aussi les cellules qui se divisent rapidement dans des circonstances normales: - Les cellules de la moelle osseuse : la myélosuppression ou diminution de la production des cellules sanguines. - Tube digestif : mucosite ou inflammation de la muqueuse du tube digestif. - Les follicules pileux: l'alopécie ou chute des cheveux, (Dorland's Medical Dictionary, 2006). Les effets secondaires dépendent principalement des médicaments qui sont donnés et combien. La chimiothérapie tue les cellules cancéreuses de plus en plus rapides, mais les médicaments peuvent également nuire à des cellules normales qui se divisent rapidement, (MedecineNet, 2006) La majorité des médicaments de chimiothérapie peuvent être divisé en des agents alkylants , antimétabolites , les anthracyclines , l'usine des alcaloïdes , la topoisomérase inhibiteurs, et d'autres agents antitumoraux. Tous ces médicaments affectent la division cellulaire ou l'ADN de synthèse et la fonction d'une certaine façon, (CH Takimoto et al, 2008). Certains nouveaux agents ne vont pas directement interférer avec l'ADN. Il s'agit notamment d'anticorps monoclonaux et les nouvelles tyrosine kinase inhibiteurs par exemple mésylate d'imatinib (Gleevec ou Glivec), qui cible directement une anormalité moléculaire, (CH Takimoto et al, 2008). En outre, certains médicaments, qui modulent le comportement des cellules tumorales sans attaquer directement les cellules, peuvent être utilisés, (CH Takimoto et al, 2008). 103 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 52: Appareil de la radiothérapie (Jean-Loup sautiére 2006) Figure 53: La chimiothérapie (Jean-Loup sautiére, 2006). 104 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 6-3-L' Hormonothérapie : (fig. 54) L'hormonothérapie est une des grandes modalités de traitement médical pour le cancer, les autres étant la chimiothérapie cytotoxique et thérapie ciblée (biothérapeutiques). Elle implique la manipulation de l' appareil endocrinien par l'administration exogène de certaines hormones , en particulier les hormones stéroïdes ou des drogues qui inhibent la production ou l'activité de ces homones ( antagonistes d'hormones ). Parce que les hormones stéroïdes sont des facteurs puissants de l'expression des gènes dans le cancer de certaines cellules , changer le niveau ou l'activité de certaines hormones peut causer certains cancers. L'ablation chirurgicale des organes endocriniens, tels que l'orchidectomie et ovariectomie peut également être utilisé comme une forme de thérapie hormonale, (Vincent T et al, 2005). Les inhibiteurs de l'hormone de synthèse : Une stratégie efficace pour affamer les cellules tumorales de la croissance et la survie des hormones est d'utiliser des médicaments qui inhibent la production de ces hormones dans leur organe d'origine, (fig. 55), (Laurence L et al, 2006). • Inhibiteurs de l'aromatase • Analogues de la GnRH Antagonistes des récepteurs hormonaux : Récepteurs hormonaux antagonistes se lient au récepteur normal pour une hormone donnée et bloquent son activation. Le récepteur cible peut être sur la surface de la cellule, comme dans le cas des peptides et des hormones glycoprotéiques, ou il peut être intracellulaire, comme dans le cas des hormones stéroïdes récepteurs, (fig. 55), (Laurence L et al, 2006). • Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes • Antiandrogènes Supplémentation avec des agonistes hormones spécifiques : Alors que la plupart des stratégies de thérapie hormonale cherchent à bloquer la signalisation hormonale des cellules cancéreuses, il ya des cas dans lesquels la supplémentation avec des agonistes hormones spécifiques peuvent inhiber la croissance, ou même un effet cytotoxique sur les cellules tumorales. Parce que de nombreuses hormones peuvent produire l'antagonisme et la rétro-inhibition de la synthèse d'autres hormones, il ya un chevauchement important entre ce concept et les facteurs évoqués ci-dessus, (fig. 55), (Laurence L et al, 2006). • • • • • Progestagènes Androgènes Les œstrogènes Analogues de la somatostatine 105 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Interventions hormonales non-médicales: En plus de l'utilisation de médicaments pour produire des suppresseurs de tumeurs par altérations endocriniennes, la destruction des organes endocriniens par la chirurgie ou la radiothérapie sont également possibles. La suppression de testicules chez les mâles et les ovaires chez les femelles, ont été largement utilisés dans le passé pour traitement hormono-dépendant du cancer de la prostate et du cancer du sein , respectivement. Cependant, ces méthodes invasives ont été largement supplantée par l'utilisation des agonistes de la GnRH, et d'autres formes de la castration pharmacologique, (Souhami R ,2002). Il ya encore des situations dans lesquelles la castration chirurgicale est bénéfique. Chez les femmes à haut risque de cancer du sein et de cancer de l'ovaire due à des mutations du BRCA1 ou BRCA2 gènes, salpingoovariectomie bilatérale (ablation des trompes de Fallope et des ovaires) non seulement empêche le cancer de l'ovaire, mais réduit les risques futurs de cancer du sein en réduisant l'exposition aux œstrogènes, (Souhami R ,2002). Immunothérapie hormonale : La stimulation hormonale du système immunitaire avec des interférons et des cytokines a été utilisé pour traiter certains cancers, (Souhami R ,2002). 106 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 54: L’hormonothérapie, (Institut National Du Cancer, 2008). Figure 55: Mécanisme d'action de l'hormonothérapie, (schéma tiré de http://www.doctissimo.fr/). 107 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques I-Matériel : Notre travail est réalisé à Oran, de Janvier 2010 à Janvier 2011, au niveau du pavillon 14 service de chirurgie avec Docteur SEDDEKI khadidja (CHUO) et dans le laboratoire privé d’anatomopathologie ddu Docteur BENALI Fatiha et dans le laboratoire de Biologie du Développement et de la Différenciation du département de Biologie sous la direction de madame BEKKOUCHE Zohra. Notre étude est effectuée sur des patientes porteuses d’un nodule, recrutées pour une tumorectomie ou mastectomie avec curage axillaire. Seuls les cas de carcinomes canalaires et lobulaires infiltrants ont été retenus et c’est ainsi que nous avons sélectionné 120 patientes pour lesquelles les diverses caractéristiques tumorales sont précisées. II-Méthodes : Pour la réalisation de ce travail, nous avons utilisé les techniques histologique et immunohistochimique pour l’analyse de différents prélèvements : tumorectomie, mastectomie et curage axillaire. 1- Les prélèvements : La chirurgie mammaire a pour objectif de retirer la tumeur en essayant de conserver la plus grande partie du sein. Cette ablation peut être complétée par un curage axillaire où les ganglions lymphatiques sont retirés. 1-1- Tumorectomie : La tumorectomie est réalisée au bloc opératoire, elle correspond à l’exérèse de la lésion (nodule, opacité radiologique ou échographique) se trouvant dans le sein. L’intervention consiste à retirer la lésion entourée de tissu mammaire sain, le sein est conservé. Le muscle grand pectoral, sur lequel est posé le sein est également respecté, hormis dans les rares cas où la tumeur est adhérente au muscle, (fig. 56). Des analyses extemporanées sont souvent réalisées en cours d’opération, et, si la tumeur s’avère plus étendue que prévu (berges infiltrées), le chirurgien peut être amené à enlever une grosse partie de la glande, voire même tout le sein. La pièce de tumorectomie, orientée et mesurée, est envoyée au laboratoire d’anatomopathologie pour l’étude histologique et confirmer les résultats de l’examen extemporané. 108 Chapitre I Incision cutanée au bistouri. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Soulèvement de la peau par les crochets de Grillis puis par les écarteurs de Farabeuf. Incision franche et verticale de la glande en profondeur autour de la tumeur jusqu’au muscle pectoral. Exérèse complète de la tumeur pour obtenir une pièce ovoïde orientée vers le mamelon. Figure 56 : Différents étapes de la tumorectomie et dissection du relèvement. 109 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 1-2- Mastectomie : La mastectomie est réalisée au bloc opératoire et consiste en l’ablation totale du sein (peau, glande mammaire, plaque aréolo-mamelonnaire). Le prélèvement est analysé, parfois pendant l’intervention pour vérification des berges d’exérèse au niveau des différents plans. Si les limites sont insuffisantes, le chirurgien doit reprendre à la limite du tissu sain, (fig. 57). La pièce de mastectomie est envoyée au service d’anatomopathologie pour l’étude histologique. 1-3- Curage axillaire : Les cellules cancéreuses du sein migrent en utilisant les canaux lymphatiques qui vont du sein vers le creux de l’aisselle. Le curage est un geste chirurgical effectué pour prélever une partie des ganglions du creux axillaire : il n’est effectué qu’en cas de cancer du sein confirmé. L’incision est effectuée au niveau du creux axillaire. L’analyse de ces ganglions permet de savoir si des cellules cancéreuses sont présentes à ce niveau et constitue l’un des éléments qui fait ou non poser l’indication d’un traitement médical complémentaire (chimiothérapie et/ou hormonothérapie). 110 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I Incision cutanée au bistouri. Exérèse de la glande mammaire. Décollement dermo-glandulaire. Orientation de la pièce de mastectomie. Curage axillaire complémentaire Figure 57 : Différents étapes de la mastectomie et curage axillaire. 111 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-Technique histologique: L'examen au microscope optique est indispensable avant toute autre technique complémentaire. Il n'est réalisable qu'après plusieurs étapes : fixation, inclusion, coupes au microtome et coloration des lames, (fig. 58). 2-1- La fixation : permet la conservation morphologique des structures tissulaires et cellulaires. Quel que soit le fixateur, la fixation doit être précoce, dans un volume de fixateur suffisant (au moins 10 fois le volume de la pièce), dans un récipient assez grand pour ne pas déformer le prélèvement. Les organes creux sont préalablement ouverts et lavés, les organes pleins volumineux peuvent être coupés en tranches. Le fixateur utilisé dans notre étude est le formol. 2-2 L'inclusion en paraffine : nécessite une étape d'enrobage préalable par passage de chaque prélèvement dans une série de solvants organiques qui le déshydratent et permettent l'imprégnation de la paraffine dans le tissu. Elle consiste à confectionner un bloc de paraffine pour chaque prélèvement en orientant convenablement le fragment dans le sens de la coupe. 2-3- Les coupes au microtome : la section du bloc de paraffine au microtome permet de réaliser des coupes très fines de 3 à 5 microns d'épaisseur pour chaque prélèvement. Cette épaisseur permet aux rayons lumineux du microscope de traverser le prélèvement et d'éviter les superpositions cellulaires. La coupe est collée à l’albumine sur une lame en verre, déposée sur plaque chauffante et étiquetée pour ne pas perdre le code correspondant au bloc. De multiples coupes successives sont réalisées dans un même bloc. 112 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I Inclusion en paraffine : Réalisation des blocs. Refroidissement les blocs sur plaque froide. La plaque froide. Coupes au microtome. Figure 58 : Etapes de la technique histologique. 113 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 2-4- La coloration : permet de mettre en évidence spécifiquement les différentes structures tissulaires et cellulaires. La coloration usuelle associe toujours un colorant nucléaire (hématéine, hématoxyline) et un colorant cytoplasmique (éosine, érythrosine); il s'y ajoute souvent un colorant du tissu conjonctif (safran). Nous avons utilisé la coloration à base d’Hémalun Eosine, ce qui réalise une coloration trichromique, (fig. 59). La batterie de coloration à l’HEMALUN-EOSINE (René Hould, 1984) est résumée par le tableau suivant : Réactions Solution utilisée Durée Déparaffinage Toluène I 10 minutes Toluène II 10 minutes Ethanol 96 ° 30 secondes Ethanol 70 ° 30 secondes Ethanol 50 ° 30 secondes Eau courante 1 minute Hémalun de HARIS 5 minutes Eau courante 1 minute Eau acide 1 minute Bicarbonate de Lithium 1 minute Ethanol 50 ° 30 secondes Eosine alcoolique 1 minute Ethanol 96 ° 30 secondes Ethanol 96 ° 30 secondes Ethanol 96 ° 30 secondes Acétone 5 minutes Toluène III 10minutes Toluène IV 10 minutes Réhydratation Coloration Déshydratation Eclaircissement Montage Lamelle montée sur lame avec de l’Eukitt 114 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Batterie de Hemalun-Eosine. Séchage des lames après coloration. Figure 59 : Les différentes étapes de la coloration. 115 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 2-5-Observation : le montage de la préparation sous lamelle avec l’Eukitt permet la conservation ultérieure des lames. Après le montage, les lames sont séchées à température ambiante, puis observées au microscope optique à fond clair. Les observations au microscope sont faites à différents grossissements afin de localiser les carcinomes infiltrants pour lesquels seront précisés les paramètres histo-pathologiques. Des micrographies sont réalisées. • Variante de la technique histologique : La durée minimale de la technique est de deux à trois jours, mais elle est en fait très variable selon : - La taille des prélèvements : certaines pièces opératoires nécessitent 2 à 3 jours de fixation. - La nature des prélèvements : nécessité de décalcification préalable des tissus osseux ou calcifiés. - Les colorations spéciales, nécessaires à de nombreux diagnostics, peuvent durer plusieurs jours. - L'urgence de certains diagnostics, qui impose de raccourcir au maximum les différentes étapes des techniques. • Avantages de la technique histologique : L’étude histologique est d’une grande importance car elle permet d’identifier l’entité histologique (confirmer les paramètres tumoraux évalués sur les biopsies et les données de la macroscopie) et d’orienter la conduite à tenir. Elle donne une estimation du pronostic. 3-Technique immunohistochimique : Les techniques d’immunohistochimie (IHC) sont réalisées sur les prélèvements fixés et inclus en paraffine contenant les tumeurs primitives pour la détermination des facteurs moléculaires avec les anticorps spécifiques. Après le repérage de la composante carcinomateuse infiltrante, les carcinomes canalaires ou lobulaires infiltrants sont délimités sur lame en vue de l’étude immunohistochimique. La technique immunohistochimique est comparable pour les récepteurs hormonaux RH, pour l’oncoproteine HER2 et pour les cytokératines en tenant compte des spécificités de chaque anticorps. La sensibilité et la spécificité de détection immunohistochimique des récepteurs sont très variables en fonction du fixateur, du type de prétraitement, de l’anticorps primaire et de la méthode de révélation. 116 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques La première partie de l’étude IHC permet de préciser le statut des récepteurs RE/RP et HER2 pour les 120 tumeurs. Seules les tumeurs triples négatives (RE-, RP- et HER2-) sont traitées pour la mise en évidence de l’expression des cytokératines 5/6. La technique immunohistochimique, mise en œuvre dans la détermination du profil des récepteurs hormonaux nucléaires RE/RP, de l’évaluation de la surexpression de l’oncoprotéine membranaire HER2 et de l’expression cytoplasmique des cytokératines 5/6, est réalisée selon les étapes détaillées cidesous, (fig. 60, 61, 62). 3-1-Le repérage de la composante carcinomateuse infiltrante : ce repérage est réalisé en l’histologie. C’est une étape indispensable puisque la mise en évidence des récepteurs par les anticorps spécifiques au niveau de la tumeur ne prend en compte que la composante infiltrante. La réalisation des témoins internes et/ou externes est capitale. 3-2-La confection des coupes : des coupes de 2 à 4 µ réalisées au microtome sont montées sur lames traitées au 3-aminopropyltriethoxy-silane à 2%(Sigma). Les coupes sont étiquetées (RE, RP, HER2 et CK5/6) et collées à l’albumine bovine (Dako) sur plaque chauffante. 3-3-Le prétraitement thermique : les lames, rangées dos à dos et placées dans un porte lames, subissent un prétraitement thermique dans l’étuve à 40°C durant 24 heures. 117 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I Les coupes réalisées au microtome sont collées sur les lames à l’aide d’albumine bovine. Séchage les coupes sur la plaque chauffante. Etiquetage les coupes correspondant au bloc. Plaque porte lames. Prétraitement thermique à l’étuve. Figure 60 : Etapes de l’immunohistochime. 118 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-4-Le déparaffinage : est réalisé dans deux bains de toluène de 05 minutes à température ambiante. 3-5-La réhydratation : elle s’effectue à l’aide de deux bains d’éthanol absolu, suivis de deux autres bains d’eau distillée durant 05 minutes chacun. 3-6-Le démasquage des sites antigéniques : il a pour but de restaurer en plaçant la solution de démasquage durant 45 minutes à 90°C dans un bain Marie, puis à température ambiante pendant 20 minutes, suivi par 2 bains de l’eau distillé et 2 bains de TBS à 10% durant 5 minutes chacun. Les antigènes à localiser avant l’incubation avec les anticorps. Les lames sont mises dans la solution de démasquage. 3-7-Le blocage des activités enzymatiques : après avoir repéré les composantes infiltrants, le prélèvement est entouré à l’aide du Dakopen sur la lame pour délimiter la zone choisie. Le blocage est réalisé à l’aide de deux gouttes HRP1 (Dual Endogenous Enzyme bloc K 4065 Dacko) déposées sur la zone délimitée. Cette réaction dure 10 minutes dans la chambre humide suivie de deux bains de TBS pendant 5 minutes chacun. - Pour la mise en évidence des RE/RP : on utilise la solution Dako cytomation Target Retrivel solution p H9 Reeady-to-use S 2368. - Pour la recherche de l’expression de l’oncoprotéine HER2 et les cytokératines CK 5/6 : un tampon citrate à pH 6 est utilisé. 3-8-L’incubation avec l’anticorps primaire : dans la chambre humide à une température ambiante de 18 à 25°C, l’incubation avec l’anticorps primaire pendant 1 heure a lieu, suivi de deux bains de TBS pendant 5 minutes. Une à deux gouttes d’anticorps primaire est déposée dans les limites du marquage. • Pour les récepteurs nucléaires, les anticorps sont prédilués et prêts l’utilisation: RE: 1D5 DaKo code 1575. RP: Pg R 636 DaKo cde 1630. à • Pour le récepteur membranaire, l’anticorps est commercialisé et livré par DaKo concentré (polyclonal anti-humen C-erbB2 DaKo réf A0485). La dilution au 1/200 est rèalisèe avec le diluant d’anticorps (l’antibody diluant with Back ground Recing components R- S3022). • Pour les récepteurs cytoplasmiques, l’anticorps est prédilué et prêt à l’utilisation: CK 5/6: D 5/16 B4, Ref m 7237. Lot: 00042599. 119 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Déparaffinage: 2 bains de toluène Réhydratation: 2 bains d’éthanol suivis de 2 bains l’eau distillée Solution de démasquage dans le bain marie Solution PBS pour démasquage des sites. Dilution de la solution PBS Batterie des anti-corps RH, HER2, CK 5/6 Dépôt des anticorps sur les lames Chambre humide Figure 61 : Etapes de l’immunohistochimie (suite). 120 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-9-L’incubation avec l’anticorps secondaire: une à deux gouttes du HRP2 (Label polymer-HRP K 4065) sont déposées sur la zone délimitée de chaque lame. La réaction durera 30minutes dans la chambre humide suivi de deux bains de TBS de 5 minutes chacun. 3-10-La révélation: la solution de révélation est préparée extemporanément à partir de 750µl de DAB 3 (DAB + Substrate Buffer K 4065) et 3 gouttes de DAB + Chromogen (K 4056), une à deux gouttes de cette dernière sont déposées sur chaque lame durant 2 minutes suivi d’un rinçage à l’eau distillée. 3-11-La contre coloration: les lames remises dos à dos dans un porte lames sont plongées dans l’Hémalun de MAYER durant 5 minutes. 3-12-Le rinçage et la révélation: les lames sont trempées dans un bain d’eau courante ensuite l’eau ammoniaque (à 2%) suivi deux bains d’eau distillée. 3-13-Le montage: le montage des lamelles sur lames a lieu dans un milieu de montage miscible à l’eau fourni par DAKO (C0565 Dako Cytomation Glycerogel Monting Medim). 3-14-L’observation microscopique: l’observation est faite au faible grossissement en vue de repérer la structure d’ensemble; puis au moyen et fort grossissement pour l’appréciation du marquage dans l’ordre suivant: -Les lames traitées avec les anticorps anti-récepteurs nucléaires (RE et RP). -Les lames traitées avec les anticorps anti-oncoprotéine membranaires HER2. -Les lames traitées avec les anticorps anti-pan-cytokératines CK 5/6. 121 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Anticorps secondaire des RH, CK5/6 et HER2 Plaque porte lames avec les anticorps secondaires 2 Bains PBS Batterie de DAB 3 Le résultat des lames après la réaction du DAB 3 La contre coloration avec l’Hemalun-Eosine Figure 62 : Etapes de l’immunohistochimie (suite). 122 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques 3-15-La lecture des lames: la lecture des lames marquées par les anticorps anti récepteurs hormonaux est différente de celle des lames marquées par l’anticorps anti-oncoprotéine HER2 et l’anticorps anti-pan-cytokératines CK5/6. • Pour les RH : Les résultats d’une analyse immunohistochimique des récepteurs hormonaux doivent être exprimés en pourcentage de cellules tumorales invasives, marquées, associées à l’intensité de ce marquage (intensité estimée sur une échelle de 0 à 3). Bien que certains auteurs utilisent une valeur seuil de positivité à 5, voire même à 1%, il est classique et recommandé d’utiliser la valeur seuil de 10%. Cette valeur donne les meilleurs résultats de concordance avec la biochimie, et surtout avec l’évolution clinique. • Pour l’oncoprotéine HER2: la lecture se fait en utilisant un score dans lequel le pourcentage de cellules marquées, l’intensité du marquage et le caractère continu ou discontinu du marquage membranaire des cellules carcinomateuses infiltrantes sont pris en considération. Seule le marquage membranaire des éléments carcinomateux invasifs est retenu. La lecture est représentée par la grille de marquage de l’oncoprotéine HER2 suivante. Score Marquage Interprétation 0 Absence <10% cellules + négatif 1 ≥10% cellules, marquage membranaire incomplet faible négatif 2+ ≥10% cellules+, marquage membranaire complet faible/modéré Cas douteux 3+ ≥10% cellules+, marquage membranaire complet fort positif • Pour les CK 5/6 : les résultats de l’analyse immunohistochimique des récepteurs cytologiques sont exprimés en pourcentage de cellules marquées en prenant en considération la valeur seuil de 10%. 123 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I I-RESULTATS ET DISCUSSION : Les résultats de notre étude sont exposés en trois parties : - Etude des caractéristiques globales des 120 cas de carcinomes infiltrants. -Analyse des paramètres clinico-pathologiques des carcinomes triple-négatifs. - Détermination immunohistochimie des tumeurs basal-like. Les caractéristiques des tumeurs triple-négatives basal-like sont décrites et la proportion des carcinomes triple-négatifs n’exprimant pas les marqueurs de type basal est déterminée. Sur la base des données obtenues, une comparaison des groupes de tumeurs triple-négatives versus les non triple-négatives est effectuée en vue d’apprécier l’agressivité et donc le pronostic de ces 2 groupes de tumeurs. 1- Caractéristiques des carcinomes infiltrants de notre série : Notre analyse de l’ensemble des tumeurs (120 cas) montre une répartition variable selon les paramètres cliniques, histopathologiques et biologiques. 1-1- Caractéristiques clinico-histopathologiques : Nous avons réalisé la répartition des patientes selon les paramètres cliniques. L’etude histologique des prélévements permet de préciser les paramétres tumoraux tels que : la taille tumorale, le type histologique, le grade SBR, l’envahissement ganglionnaire et l’index mitotique. 1-1-1- Répartition selon Age des patientes (120 cas): Nombre des Cas 50 35% 40 28,33% 30 19,16% 20 10,83% 5,83% 10 0 0 10-19 20-29 0,83% 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Age(Ans) Figure 63 : Répartition des patientes selon l’age. 124 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I - L’âge des patientes varie de 30 à 84 ans avec un âge moyen de 49,72ans. - La tranche d’âge la plus touchée se situe entre 40-49 ans (35%) et les femmes de moins de 50 ans représentent plus de la moitié soit 54,19%,(fig. 63). - L’âge est un facteur clinique important car il est lié au statut hormonal de la femme, (moins de 50 ans étant l’âge de la ménopause admis statistiquement). 1-1-2- Répartition selon l’aspect macroscopique des prélèvements tumoraux : L’étude macroscopique permet l’appréciation de la tumeur au sein de la tumorectomie ou mastectomie : aspect, consistance, couleur, forme, taille… ., (fig. 64 A). Nous avons observé : - des nodules à contours nets ou bien circonscrits, (fig. 64 B). - des nodules à contours irréguliers ou étoilés infiltrant sans limite nette le tissu de voisinage, (fig. 64 C). La proportion de ces deux catégories de tumeurs n’a pu être déterminée pour l’ensemble des cas, cette information manquant sur certains compte- rendus. 1-1-3- Répartition selon la Taille tumorale : 4,16% 15,00% 35,00% T1 T2 45,83% T3 T4 Figure 65 : Répatition des tumeurs selon la taille pT. Dans notre série, la taille prédominante est T2 (45,83%), (fig. 65). Il s’agit de la taille post-chirurgicale (pT) de la tumeur mesurée selon le plus grand axe du nodule sur la piéce de tumorectomie ou de mastectomie, (fig. 66). La taille de la tumeur est liée à l’évolution de la maladie ; plus une tumeur est volumineuse, plus son évolution est défavorable, (Contesso, 1991). 125 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques A : Aspect tumoral et tranche de section dans la piéce de mastectomie. B : Tumeurs bien limitées : nodule rond bien circonscrit à contours nets. C : Tumeurs mal limitées : nodule irrégulier ou étoilé sans limite nette. Figure 64 : Aspect macroscopique des carcinomes infiltrants. 126 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Figure 66 : Pièce de mastectomie, prélévement et mesure de la tumeur. 127 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 1-1-4-Répartition selon le type histologique : Notre série comporte des carcinomes infiltrants répartis selon 2 entités : carcinome canalaire infiltrant (fig. 67) et carcinome lonulaire infiltrant, (fig.68). 36,66% CCI 63,33% CLI Figure 69 : Répartition des tumeurs selon le type histologique. Nous notons une prédominance des carcinomes canalaires infiltrants (63,33%) par rapport aux carcinomes lobulaires infiltrants (36,66%), (fig.69). Ce qui concorde avec les résultats obtenus dans les précédentes études, (Bekkouche et al, 2000; 2003; 2007). - Les carcinomes canalaires infiltrants (C.C.I) sont hétérogénes du point de vue architectural; les cellules carcinomateuses sont disposées en plages et/ou travées sans persistance des structures tubulaires selon le degré de différenciation, (fig. 67 A, B). - L’image caractéristique des carcinomes lobulaires infiltrants (C.L.I) est représentée par des cellules carcinomateuses disposées en « file indienne », (fig.68). 128 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques A- C.C.I moyennement différencié avec structures tubulaires. B- C.C.I indifférencié, absence de tubes. C- Atypies cytonucléaires et mitoses. Figure 67: Carcinome canalaire infiltrant (C.C.I). 129 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques A- Vue d’ensemble d’un lobule. B- Cellules carcinomateuses autour des galactophores. C- Cellules carcinomateuses agencées « en file indienne » caractéristique. Figure 68 : Carcinome lobulaire infiltrant (C.L.I). 130 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 1-1-5- Répartition selon le Grade SBR : 26,66% GII 73,33% GIII Figure 69 : Répartition les tumeurs selon le Grade SBR. La classification histopronostique de Scarff et Bloom-Richardson permet de distinguer 3 grades selon le dégré de différenciation des structures glandulaires, l’anisocaryose et l’activité mitotique. L’analyse des 120 cas de notre série montre l’absence du grade SBR I et une prédominance du grade III (73,33%), ce qui conforte l’idée d’un pronostic majoritairement péjoratif, (fig.69). 1-1-6- Répartition selon l’envahissement ganglionnaire (N) : 35,83% 64,16% NN+ Figure 70 : Répartition des ganglions lymphatiques selon N. 131 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I L’analyse de la chaine ganglionnaire axillaire est un facteur important pour prédire les rechutes métastatiques et la survie des patientes. L’envahissement ganglionnaire est retrouvé dans 35,83% des cas, ce qui souligne une évolution défavorable, (fig. 70). 1-1-7- Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique : Pour standardiser la technique de comptage des mitoses, l’activité mitotique est déterminée par le nombre de mitoses par champs observé en périphérie au grossissement 400. Le nombre de mitoses constitue l’index mitotique (IM) de la tumeur et permet de séparer les patientes en groupes de bon et de mauvais pronostic. 25,83% 30,83% IM1 IM2 43,33% IM3 Figure 71 : Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique. Ces résultats montre que les tumeurs dotées d’une activité mitotique modérée sont prédominantes (IM2= 43,33%), (fig. 71). De plus, les mitoses des tissus carcinomateux sont anormales et on observe de nombreuses atypies cytonucléaires, (fig 64 C). L’activité mitotique est liée à la survie globale et les patientes avec index mitotique élévé montrent une diminution de la survie à 5ans, (Spielman et al, 2006). 132 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 1-2- Caractéristiques Biologiques : Nos travaux portent sur les facteurs biologiques ou moléculaires utilisés en routine et ayant une utilité clinique prouvée tels qu’ils sont définis par le Consensus Américain de Pathologie (CAP). Ces facteurs de catégorie1sont représentés par les récepteurs hormonaux (RE et RP) et l’oncoprotéine HER2. 1-2-1- Répartition des carcinomes selon les récepteurs nucléaires: La détermination de l’expression des récepteurs hormonaux nucléaires au niveau de la composante infiltrante est réalisée par la téchnique immunohistochimie. 1-2-1-1- Expression des récepteurs d’oestrogéne (RE) : 42,50% 57,50% RERE+ Figure 72 : Répartition selon l’expression des récepteurs d’oestrogéne (RE). Nos résultats montrent une prédominance des RE- (57,50%) par rapport au RE+ (42,50%), (fig. 72). La lecture des lames prend en considération le pourcentage de cellules carcinomauteuses marquées et l’intensité du marquage, (fig. 74). Le dégré de positivité des récepteurs hormonaux est proportionnel à celui de la différenciation cellulaire, il permet de mesurer la réceptivité de la tumeur à l’hormonothérapie. L’absence d’expression des récepteurs oestrogéniques dans les carcinomes est un facteur défavorable. 133 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 1-2-1-2- Expression des récepteurs progéstérones (RP): La recherche de l’expression des RP revét une grande importance car elle est liée à une meilleure survie et leur présence implique l’hormothérapie. 40,83% 59,16% RPRP+ Figure 73 : Répartion selon l’expression des récepteurs progéstérones (RP). L’analyse immunohistochimique des carcinomes infiltrants montre la présence des récepteurs progestéroniques RP dans 40,83%. L’absence de RP est notée dans 59,16% des cas, ce qui indiquerait la prédominance d’un mauvais pronostic, (fig. 73, 74). La présence des récepteurs hormonaux RE + et/ou RP+ est corrélée à un pronostic favorable. 134 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I RE- RP- Absence de marquage nucléaire. + RP + RP Marquage nucléaire des récepteurs oestrogéniques RE. RP+ RP+ Marquage nucléaire des récepteurs progestéroniques RP. Figure 74 : Expression des récepteurs hormonaux RE/RP. 135 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 1-2-2- Expression menbranaire de l’oncoprotéine HER2 : La recherche de l’expression de l’oncoprotéine HER2, réalisée par l’immunohistochimie, au niveau de la composante carcinomateuse infiltrante permet de visualiser le marquage membranaire des cellules tumorales. 32,50% 42,50% Score0 Score1 Score2 14,16% Score3 10,83% Figure 75 : Répartition selon l’expression menbranaire de HER2. La lecture des lames permet de distinguer 3 groupes: - Le groupe négatif HER2- = Score 0 et 1 (46,66%). Le groupe positif HER2+ = Score 3 (42,50%). Le groupe douteux à confirmer = HER2 de Score 2 (10,83%). Le profil réel de ce dernier groupe doit être déterminé par FISH. Nos résultats indiquent que l’oncoprotéine HER2 est fortement exprimée dans 42,50% (fig. 75, 76). Les patientes ayant une tumeur HER2+ ont une survie sans progression et une survie globale moins longues que celles HER2-, (Ross et al, 2004). La surexpression de HER2 (Score 3+) est liée à un mauvais pronostic en termes de survie, constitue un facteur d’agressivité tumorale et un facteur prédictif de réponse au traitement ciblé (Herceptine ®). 136 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I HER2- Absence de marquage membranaire (Score 0-1). HER2+ Marquage membranaire intense (Score 3). Figure 76 : Expréssion immunohistochimique de l’oncoprotéine HER2. CK 5/6- Absence de marquage cytoplasmique. CK 5/6+ CK 5/6+ Marquage cytoplasmique des CK 5/6. Figure 77 : Expression immunohistochimique des cytokératines CK 5/6. 137 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 2- Caractéristiques de tumeurs triple-négatives: L’analyse immunohistochimique des marqueurs biologiques (RE, RP, HER2), au niveau de la composante infiltrante des carcinomes, a permis de répertorier 30 cas de tumeurs négatives pour les trois récepteurs : ces tumeurs constituent les carcinomes triple-négatifs. L’ensemble des paramètres clinico-pathologiques est déterminé en vue de mettre en évidence les spécificités de ce groupe de tumeur. 2-1-Répartition des patientes selon Age (30cas): 10 30% 30% Nombre des Cas 26,66% 6,66% 3,33% 0 0 10-19 20-29 3,33% 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Age(Ans) 80-89 Figure 78 : Répartition des patientes selon Age. La majorité des 30 patientes (26 cas) se repartit entre 30 et 59 ans avec un âge moyen de 46,06 ans et 56,66% des patientes ont moins de 50 ans. L’analyse du paramétre clinique âge montre que les tumeurs triple-négatives sont fréquentes chez les femmes jeunes, (fig. 78). 2-2- Répartition selon l’aspect macroscopique des prélévements tumoraux : L’étude macroscopique montre que la plus part des tumeurs triple-négatives sont bien limitées aux contours arrondis et nets, (fig. 79 A) Histologiquement, le nodule apparait bien circonscrit, limité parfois par une pseudocapsule, (fig. 79, B). 138 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques b abcd- Aspect macroscopique : tumeurs à contours bien arrondis. Carcinome indifférencié avec pseudo capsule fibreuse limitant la prolifération. Atypies nucléaires et mitoses. Atypies nucléaires marquées. Figure 79 : Caractéristiques morphologiques des carcinomes triple-négatifs/ Basal-like. 139 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 2-3-Répartition des tumeurs selon la Taille : La taille de la tumeur est mesurée sur le prélèvement (pT). 30,00% 40,00% T1 T2 30,00% T3 Figure 80 : Répartition des tumeurs selon la Taille. Les tumeurs de grande taille T3 (plus de 5 cm) représentent 30% ce qui souligne que les triple-négatifs sont des tumeurs agressives avec un risque de récidive locale augmenté, (fig. 80). 2-4-Répartition des tumeurs selon le type histologique: 33,33% 66,66% CCI CLI Figure 81 : Répartition des tumeurs selon le type histologique. L’analuse histologique retrouve une prédominance des carcinomes canalaires infiltrants (66,66%) par rapport aux carcinomes lobulaires infiltrants (33,33%), (fig.81). 140 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 2-5- Répartition des tumeurs selon le Grade SBR : 16,66% GII GIII 83,33% Figure 82 : Répartition des tumeurs selon le Grade SBR. Le grade SBR III est nettement dominant (83,33%) pour les carcinomes triples-négatifs, (fig. 82) ce qui a un impact défavorable sur la survie globale (Spielman et al, 2006). 2-6- Répartition des ganglions lymphatiques selon l’envahissement ganglionaire (N) : 53,33% 46,66% NN+ Figure 83: Répartition des tumeurs selon N. Pour les triple-négatifs la diffusion métastatique aux ganglions lymphatiques axillaires est présente dans 53,33% des cas : c’est un élément majeur de mauvais pronostic, (fig. 83). 141 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I 2-7- Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique : 20,00% 43,33% IM1 IM2 36,66% IM3 Figure 84 : Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique. L’index mitotique est un facteur déterminant lié à l’évolution permettant de séparer les patientes en groupes de bon ou de mauvais pronostic. Dans notre serie les tumeurs triple négatives sont caractérisées par une activité mitotique élévée IM3=43,33%, (fig. 84) et la présence d’atypies nucélaires marquées, (fig. 79 C, D). Ces tueurs correspondent à une classe de mauvais pronostic. 3-Détermination des carcinomes triple-négatifs/basal-like : Les carcinomes de type basal-like ont été identifiés initialement à partir des données des puces d’expression comme un sous-groupe de carcinomes canalaires. En pratique courante, pour repérer une tumeur de phénotype basal, il convient de rechercher dans les tumeurs triple-négatives celles qui expriment CK 5/6 et/ou EGFR, CK 14, p-cadhérine, moesin. Sur le plan phénotypique, ces tumeurs sont RE-, RP-, HER- et expriment les cytokératines de haut poids moléculaire. Les cytokératines de haut poids moléculaires sont dites « basales » car elles sont exprimées par ailleurs par des cellules myoépithéliales ou « basales » de la glande mammaire. Nous avons utilisé les cytokératines 5/6 pour la détermination des triple-négatifs/ Basal-like, les autres marqueurs basaux n’ayant pas fait l’objet de notre étude (CK 14 ou EGFR). Les tumeurs triples-négatifs/ Basal-like expriment les CK 5/6, (fig. 85). 142 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I RE- RP- HER2- CK 5/6 + Figure 85 : Détermination phénotypique des carcinomes basal-like. 143 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I Proportion de tumeurs basal-like parmi les 30 cas de Triples-négatifs : 30% TN/B 70% TN/nB Figure 86 : Proportion des tumeurs triples-négatives/basal-like. Cette analyse immunohistochimique montre que : - 70% des tumeurs triple-négatives sont constituées par des carcinomes de sous-type moléculaire basal-like, (Triple-négatifs/Basal-like), (fig. 86). - 30% des carcinomes triple-négatifs n’expriment pas les marqueurs basaux CK 5/6, (Triple-négatifs/non Basal-like). Ce groupe représente un pourcentage élévé comparé aux 15 à 20% décrits dans la littérature, (Sotiriou, 2006). Les analyses des taux de survie des carcinomes triple-négatives n’exprimant pas les marqueurs de type basal (TN/non basal-like) montrent que ces carcinomes avaient un pronostic plus favorable par rapport à celui des carcinomes basal-like confirmés, (Rakha et al, 2008). Les 30% de triple-négatifs/non basal-like de notre série seraient de meilleur pronostic comparés aux triple-negatifs basaux. 4- Comparaison des tumeurs triple-négatives versus tumeurs basal-like: Sur la base de l’ensemble de nos données cliniques, histologiques et biologiques, une comparaison est effectuée entre différents groupes de tumeurs. - Groupe 1 : Carcinomes infiltrants de notre série, (120 cas). - Groupe 2 : Carcinomes infiltrants triple-négatifs. Ce groupe est déterminé par l’étude immunohistochimique des récepteurs RE, RP, HER2, (30 cas). - Groupe 3 : Carcinomes infiltrants non triple-négatifs, (90 cas). Ce groupe est caractérisé par le marquage positif de RE et/ou RP et/ou HER2. Les résultats de cette analyse sont résumés dans le tableau suivant. 144 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Chapitre I Caractéristiques analysées Carcinomes Carcinomes Carcinomes infiltrants infiltrants infiltrants Triple-négatifs Non triple-négatifs 120 cas 30cas 90cas Age moyen des patientes 49,72 ans 46,06 ans 50,94 ans Femmes de moins 50 ans 54,19% 56,66% 52,22% Taille tumorale pT3 15% 30% 12,22% 73,33% 83,33% 31,11% Index mitotique IM3 25,83% 43,33% 21,33% Envahissement ganglionnaire N+ 35,83% 53,33% 28,88% RE- 57,50% 100% 43,33% RE+ 42,50% 0% 56,66% RP- 59,16% 100% 45,55% RP+ 40,83% 0% 54,44% HER2(Score 0-1) 46,66% 100% 28,88% Grade histopronostique SBR III Récepteurs œstrogène RE Récepteurs progestérone RP Récepteurs oncoprotéine HER2 Récepteurs cytokératines CK 5/6 HER2+ (Score 3) CK 5/6+ CK 5/6- (10,83%=Score2) 42,50% (10,83%=Score2) 0% 56,66% 70% 30% 145 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Après détermination et sélection des tumeurs triple-négatives (30cas) de la totalité des carcinomes infiltrants (120cas), nous constatons que les carcinomes non triple-négatifs (90cas) présentent un meilleur profil pour l’ensemble des caractéristiques étudiées tels que l’âge, la taille tumorale T3, le grade SBR III, l’index mitotique IM3, l’envahissement ganglionnaire N+ et les facteurs biologiques (RE, RP, HER2) comme le montre le tableau ci-dessus. La comparaison des tumeurs triple-négatives (TN), non triple-négatives (non TN) montre que : - Les TN apparaissent à un âge plus jeune : (46ans / 51ans) versus les Les femmes de moins de 50 ans sont plus touchées : 56,66% versus 52,22%. - La taille tumorale T3 prédomine : 30% versus 12,22%. - Le grade histopronostique SBR III est majoritaire : 83.33% versus 31.11%. - L’activité mitotique IM3 est importante : 43.33% versus 21.33%. - L’envahissement ganglionnaire N+ est augmenté : 53,33% versus 28.88%. De plus, l’analyse des paramètres biologiques est défavorable dans les tumeurs TN comparativement aux tumeurs non TN : - RE- : 100% versus 43,33%. RE-, RP-, HER2+ étant corrélés - RP- : 100% versus 45,55%. à un pronostic péjoratif. - HER2+ : 0% versus 56,66%. Ces résultats sont conformes à ceux de la littérature et de nombreux auteurs rapportent le caractère agressif des tumeurs TN qui sont identifiées comme de mauvais pronostic, (Perou, 2001; Sorlie, 2003; Sotiriou, 2006; Mathieu, 2007; Charafe-Jauffret, 2010; Mathieu, 2010). L’analyse immunohistochimique des tumeurs RE- RP- HER2-, associées à un pronostic défavorable, est importante car ce groupe ne dispose pas encore de thérapie spécifique. 146 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques Conclusion Le cancer du sein est une maladie hétérogène dont les classifications histologiques et cliniques classiques ne permettent pas de prédire totalement l’évolution. Notre connaissance du cancer du sein s’est enrichie de données cellulaires et moléculaires grâce au développement des analyses génomiques des profils d’expression transcriptomique des carcinomes infiltrants du sein. L’étude de cette expression permet de proposer une nouvelle classification « moléculaire » et de classer les tumeurs mammaires en sous-types. Il existe une traduction morphologique du profil génomique de ces sous-types moléculaire à l’aide de l’immunohistochime sur tissu fixé et inclus en paraffine et l’utilisation de marqueurs biologiques précis : récepteurs hormonaux (RH), oncoprotéine HER2 et cytokératines CK 5/6. Notre étude permet de définir le profil des tumeurs triple-négatives et basal-like en analysant leurs caractéristiques cliniques. Les résultats sont rapportés en trois parties. - Analyse de 120 cas de carcinomes infiltrants : Caractéristiques cliniques : les patientes ont un âge compris entre 30 et 84 ans (âge moyen= 49,72), 54,19% ont moins de 50 ans. Facteurs histologiques dominants : la taille tumorale pT2 (45,83%), le type histologique le plus retrouvé est le carcinome canalaire infiltrant (63,33%), le grade SBRIII (73,33%), l’envahissement ganglionnaire N+ (35,83%), l’activité mitotique modérée (43,33%). Caractéristiques biologiques déterminées par immunohistochime à l’aide d’anticorps spécifiques : RE+ (42,5%), RE- (57,5%) ; RP+ (40,84%), RP- (59,16%), HER2(46,66%). - Analyse des tumeurs triples-négatives (30cas) : Caractéristiques cliniques = l’âge des patientes est compris entre 30 et 84 ans (âge moyen= 49,06) et 56,33% ont moins de 50 ans. Caractéristiques histologiques : taille tumorale pT3 (30%), le grade SBRIII (83,33%), l’envahissement ganglionnaire N+ (53,33%), l’activité mitotique élevée (43,33%). Caractéristiques biologiques : les tumeurs triple-négatives n’expriment ni les récepteurs oestrogéniques, ni les récepteurs progestéroniques, ni l’oncoprotéine HER2. -Analyse des tumeurs triples-négatives/ basal-like : La détermination des tumeurs basal-like est réalisée à l’aide des cytokératines à haut poids moléculaires CK 5/6 et 70% (21 cas) sont marquées positivement. Il ressort de cette étude que les carcinomes triple-négatifs sont des tumeurs agressives avec les caractéristiques suivantes : âge jeune, tumeurs bien délimitée de haut grade, de plus grande taille, à activité mitotique élevée et augmentation du nombre de N+. Les tumeurs triple-négatives sont de mauvais pronostic. 147 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Rappels bibliographiques D’autre part, les carcinomes triple-négatifs sont constitués de carcinomes de type basal-like dans 70% de cas et exprime les CK 5/6 ; toute fois 30% des triple-négatifs n’expriment pas ces marqueurs basaux. Il est nécessaire que ce groupe de tumeurs (RE-, RP-, HER2-) de pronostic défavorable qui ne répond ni à l’hormonothérapie, ni à un traitement anti-HER2, puisse être isolé et bénéficier de traitements innovants. Parmi les triple-négatives, le groupe des tumeurs triple-négatives/non basal-like (30 % des cas) fait l’objet d’une attention particulière avec un pronostic plus favorable que les triple-négatives/basal-like (70% des cas). De nouvelles possibilités thérapeutiques fondées une meilleure compréhension des caractéristiques biologiques des carcinomes triple-négatives et basal-like sont en développement pour adapter la prise en charge des patientes. Ces perspectives de traitements spécifiquement réservés aux carcinomes triple-négatives/basal-like rendent indispensables leur identification par les pathologistes. Toutefois, la possibilité d’intégrer ainsi progressivement la classification histo-clinique et la classification moléculaire devait permettre une meilleure approche. Les critères de définition des carcinomes basal-like ne sont pas encore reconnus dans la classification internationale des carcinomes mammaires de l’OMS en cours de réédition. L’étude des cancers du sein par analyse génomique est reproductible et réalisée sur différentes plates-formes (affymétrix ®, agilent ®). Toute fois, les résultats de ces études ne sont pas pris en compte dans les protocoles thérapeutiques. Seul le protocole MINDACT teste la valeur de l’analyse génomique pour l’indication de chimiothérapie adjuvante dans les cancers opérables. Les cancers basaux n’expriment ni les récepteurs hormonaux, ni HER2, ils sont de haut grade et de mauvais pronostic. Ce sous-type ne dispose pas encore de thérapie spécifique, mais plusieurs cibles potentielles figurent dans la liste des gènes surexprimés (Kinases, gènes du cycle…….). De plus, les cancers des patientes ayant une mutation du gène BRCA1sont de type basal-like dans 85% des cas et cette découverte a ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques très intéressantes. Cependant, la prise en charge des patientes devrait être réellement améliorée d’une part en intégrant les données moléculaires et les données clinico-pathologiques dans une réflexion commune, et en développant nos capacités de prédiction individuelle de la réponse ou non-réponse aux thérapeutiques. « Nous sommes encore loin d’étudier les cancers du sein par l’analyse génomique ». 148 Chapitre I Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 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