Prescription d`admission en HAD - HAD - Accueil

Cher confrère, Chère consoeur,
Vous trouverez ci-contre le certificat d’admission en HAD de votre patient. Merci de remplir les informations ci-dessous
indispensables pour assurer la continuité des soins. Pour plus d'information merci de nous recontacter.
Je soussigné, Docteur Motif de prise en charge : (pour info : modes de prises en charge au verso du document).
Vu l'état de santé de : Soins Palliatifs Traitement Intraveineux
Rééducation Orthopédique Nutrition Entérale
Né(e) le : Demeurant : Rééducation Neurologique Prise en Charge de la Douleur
Pansements complexes Surveillance Post-Chimiothérapie Anticancéreuse
Post-Traitements Chirurgicaux Soins de Nursing
Prescrit son admission dans le service d'Hospitalisation à Domicile pour une durée de : Assistance Respiratoire Education du patient et/ou de son entourage
15 jours 1 mois 2 mois 3 mois Nutrition Parentérale Surveillance de Radiothérapie
Autres traitements
(En cas de besoin d'une prolongation, une nouvelle prescription est nécessaire. La durée est limitée Réinsertion a domicile intégrant obligatoirement de la rééducation orthopédique ou
mais renouvelable après réévaluation et accord du Médecin Coordonnateur et du Directeur.) neurologique, du nursing et/ou de l'éducation du patient et/ou de son entourage
Projet thérapeutique (objectif médical) : Antécédents : Allergie : o oui o non
Si le médecin prescripteur est hospitalier : joindre le compte rendu d'hospitalisation
Si le médecin prescripteur est le médecin traitant : joindre une synthèse du dossier
Joindre le dernier bilan sanguin
Facteurs de risque : Traitement : JOINDRE LE SUPPORT UNIQUE DE PRESCRIPTION
Directives anticipées : Iatrogénie :
o oui o non Fausses routes : o oui o non Le patient est autonome pour l'observance de son traitement par voie orale : o oui o non
o oui o non Chutes : o oui o non Dénutrition : o oui o non
Risque suicidaire : o oui o non Autre : o oui o non PAP (Prescriptions anticipées personnalisées) : o oui o non
Médecin demandeur : Dr traitant hospitalier Validation du projet thérapeutique par le Dr , Médecin coordonnateur de l'HAD
Date : Date :
Signature : Signature :
Si le médecin demandeur est hospitalier, médecin traitant informé :
o oui o non
Médecin Coordonnateur
Antenne du Haut-Béarn
Docteur HOFFMANN Anne-Elise
' : 06 06 46 92 80 Fax : [phone]
Médecin Coordonnateur
Antenne du Sud de Pau
Docteur ROUX Céline
' : 06 14 10 36 48 Fax : [phone]
Médecin Coordonnateur
Antenne de Soule
Docteur TRISTAN Jean-François
' : 06 88 21 37 44 Fax : [phone]
Prescription d'admission en HAD
11 rue Charles et Henri Moureu
64400 Oloron Sainte Marie
Tél : [phone]
Fax : [phone]
Médecin Coordonnateur
Antenne du Haut-Béarn
Docteur URLACHER Frédéric
' : 06 75 81 52 96 Fax : [phone]
E OPC 01 03 01 03 Version G en test 1/2

LES MODES DE PRISE EN CHARGE
Soins Palliatifs:Ils’agitdelapriseencharged’unpatientetdesonentourageparl’ensembledel’équipemédicale,socialeetsoignante,pourunepathologiegrave,évolutive,mettantenjeulepronosticvital.(cancers,maladiesdégénératives,maladies
d'Alzheimer...). Cette prise en charge vise à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
Rééducation Orthopédique:Leprojetthérapeutiquenécessiteuneforteimplicationdel’équipederééducationavecélaborationd’unprojetspécifiqueaupatientetàsapathologieorthopédique.Lenombredepassagesminimumestfixéà5par
semainelorsqueceModedePriseenchargeestcodéentantqueprincipaletà3parsemainelorsqueceModedePriseenchargeestcodéentantqu’associé.
Rééducation Neurologique:Leprojetthérapeutiquenécessiteuneforteimplicationdel’équipederééducationavecélaborationd’unprojetspécifiqueaupatientetàsapathologieneurologique.Lenombredepassagesminimumestfixéà5par
semainelorsqueceModedePriseenchargeestcodéentantqueprincipaletà3parsemainelorsqueceModedePriseenchargeestcodéentantqu’associé.
Pansements Complexes:CeModedePriseenChargeconcernelespatientssouffrantdeplaiescomplexes(escarres,ulcèresvariqueuxétendus…)et/oumultiples,oudecomplicationsdestomie,nécessitantuneinterventiondel’équipesoignante
pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes en moyenne sur la durée de la prise en charge.
Ce MP inclut la prise en charge de la douleur générée par la réalisation du pansement ou des soins spécifiques.
CeMPincluttoutpansementdetrachéostomie,quellequ’ensoitladurée(changementdecanuledetrachéostomie……).
Post-Traitements Chirurgicaux:Surveillancedessutures,despansementset/oudelacicatriceàlasuiteimmédiated’unechirurgieetpouruneduréelimitée.
Assistance Respiratoire:CeModedePriseenChargeconcernedespatientsdontl’autonomierespiratoireestréduite:Ilcomportelesuivimédico–infirmierdupatient,lamaintenancedesappareillages,etégalementlessoinséducatifsdupatientetde
l’entourage.Chezl’adulte,ceMPnepeutêtrecodécommemodeprincipalquesil’assistancerespiratoireestmécanisée.Desaspirationstrachéalespluriquotidiennesetdesaérosolspluriquotidiensnepeuventàeuxseulsjustifierlecodagedecemode
de prise en charge.
Nutrition Parentérale:CeMPfaitréférenceàl’administrationaupatientdesolutionsbinairesouternaires.
Lapriseenchargecomportelesuivimédicaletbiologiquedel’alimentationetlamiseenplacedessoinsinfirmiers(surveillancedelavoied’abord,fournitureetmaintenancedespompes,éducationdupatientetdesonentouragenécessitéepar
l’affectionàl’originedelanutritionparentérale.
Traitement intraveineux:Ils’agitdemettreenplaceuneantibiothérapieouuntraitementantiviral,ouunautretraitementàtypedeprotocolehospitalier,comportantunouplusieursantibiotiquesouantivirauxouautre,parvoieveineuse.Lapriseen
chargecomportelamiseenplacedutraitement,l’évaluationetlesréajustementsthérapeutiques.Chezl’adulte,ellenécessiteplusieurspassagesinfirmiersparjour.
Nutrition Entérale:CeMPconcernedespatientsporteursdesondenasogastrique,degastrostomieoudejéjunostomieetdontlesproduitsspécifiquessontfournisparl’HAD
CeMPcomporteunesurveillancedupatient,lamaintenancedespompesetl’éducationdupatientetdesonentourage.
Ce MP regroupe des situations hétérogènes :
- nouvelles modalités de prise en charge en HAD non modélisées actuellement,
-actesspécifiques(ex:évacuationpleurale,ponctiond’ascite…)lorsqu’ilssontréalisésdansuncontextejustifiant.
Prise en Charge de la Douleur:CeMPcomportel’évaluationmédico-soignantedeladouleur,lamiseenplacedutraitement,l’évaluationetlesréajustementsdesthérapeutiques.LecodageentantqueMPprincipal(MPP)doitêtreliéàl’importancede
laconsommationderessourcesspécifiquesmobiliséesenvuedelapriseenchargedeladouleur.Chezl’adulteilnécessitel’utilisationd’uninjecteurprogrammable,parexemple,une«pompeACP».
Surveillance Post-Chimiothérapie Anticancéreuse :Lapriseenchargecomportelediagnostic,letraitementetlasurveillancemédico-soignantedeseffetssecondairesinhabituelsetintensesàcourttermed’unechimiothérapieanticancéreuse
hospitalière : soins de cathéter, surveillance infectieuse, biologique, hématologique et nutritionnelle.
CeMPcorrespondàlasurveillanceaprèsadministrationd’unechimiothérapieanticancéreuseoudethérapeutiquesciblées.
Lanotiondechimiothérapieanticancéreuses’entendentermesdeproduitsadministrés,indépendammentdelamaladietraitée.Celle-cipeutnepasêtreunetumeur.
Soins de Nursing:CeMPcomporteunepriseenchargequotidiennesupérieureà2heures,chezdesmaladesdépendantsoutrèsdépendants(indicedeKarnofsky≤50%°).Parsupérieureà2heures»onentendladuréedeprésencedel’équipe
soignante, que soit son effectif. Les soins de nursing lourds doivent nécessairement coexister avec un autre MP
Éducation du patient et/ou de son entourage:Suivimédico-soignantquasiquotidienetéducationvisantàrendrelepatientleplusautonomepossible(pathologiescardiaques,diabète,asthme,affectionsrespiratoires…)formalisésousformed’unprojet
dans le dossier médical.
L’utilisationdeceMPestsubordonnéeàlaconduited’uneréelleactiond’éducationdupatientetdesonentourageetnond’accompagnement.
Surveillance de radiothérapie:Lapriseenchargecomportelediagnostic,letraitementetlasurveillancedeseffetssecondairesàcourttermed’uneradiothérapie:gestiondesréactionslocalesetsurveillancenutritionnelle.
Ce MP est utilisé pendant la radiothérapie et dans le cadre de la surveillance des effets secondaires immédiats (dermites, mucites, effets secondaires hématologiques, surveillance neurologique, effet antalgique...).
Autres traitements:Ils’agitdeprisesenchargedepatientsnécessitantunsuivimédico-soignantspécifiquepourdestraitementsexceptionnelsoupeufréquents.Seulespeuventêtreconcernéeslesprisesenchargenepouvantpasêtredécrites,même
sous une forme dégradée, par aucun des autres modes de prise en charge.
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