PUBLICATION DU CONSEIL SUPERIEUR DE LA SANTE N° 8325

PUBLICATION DU CONSEIL SUPERIEUR DE LA SANTE N° 8325
ENFANTS ET ADOLESCENTS : TROUBLES DES CONDUITES DANS LEUR CONTEXTE
Mars 2011
RESUME
Une société telle que la nôtre ne peut se permettre d’ignorer les souffrances des enfants et
des adolescents qui sont à la base de comportements que l’on regroupe sous le terme
« trouble des conduites ». C’est pourquoi le groupe de travail « santé mentale et facteurs
psychosociaux des pathologies » du Conseil Supérieur de la Santé (CSS) a jugé utile de
faire un état des lieux circonstancé de cette problématique.
Pour pouvoir comprendre et agir sur ce problème, il faut d’abord définir précisément de quoi
l’on parle. Les classifications internationales, comme celle du DSM-IV, ont leurs limites, mais
présentent l’avantage pour les chercheurs de pouvoir se mettre d’accord sur les
comportements que l’on étudie. Ainsi, les troubles des conduites y sont définis comme un
« ensemble de conduites répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués les droits
fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet ». Il
faut retrouver chez l’enfant ou l’adolescent trois des critères listés, au cours des 12 derniers
mois, et au moins un d’entre eux durant les 6 derniers mois, pour pouvoir établir le diagnostic
de trouble des conduites.
Mais cela n’indique en rien l’origine des signes observés et ne donne que peu d’indications
sur les solutions à apporter. Pour cela, il faut explorer toutes les interactions entre les
facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux. Cela permet alors d’identifier les
facteurs de risques et de résistance, mais aussi de protection et de résilience.
Au niveau de l’individu, des facteurs biologiques (génétiques, hormonaux,
neuropsychologiques, etc.) et psychologiques (image de soi, tolérance à la frustration,
attachement précoce etc.) peuvent intervenir.
Au niveau de son environnement, la famille dans laquelle l’enfant grandit joue évidemment
un rôle essentiel. L’environnement économique et social de l’enfant et de sa famille joue
également un rôle (culture de rue et phénomène des « bandes de jeunes »).
Le système scolaire est quant à lui l’environnement dans lequel les troubles se manifestent
souvent et qui se doit donc d’apporter une réponse adaptée. C’est aussi à l’école que les
compétences sociales des enfants et adolescents peuvent être développées.
Afin d’identifier ces divers facteurs, le diagnostic de trouble des conduites doit toujours se
faire dans une perspective bio-psycho-sociale et avec des instruments validés. Ces
instruments peuvent être des interviews cliniques semi-structurées ou des questionnaires
standardisés. Les enfants et adolescents ayant leurs propres capacités d’expression et étant
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rarement ceux qui demandent l’aide, il faut également multiplier les sources et les méthodes
de recherche d’information.
Les troubles des conduites sont par ailleurs souvent associés à d’autres problématiques, qui
modifient les ressources disponibles pour faire face aux difficultés. Il faut donc accorder une
attention particulière à ces troubles associés. Parmi eux, les plus fréquemment rencontrés
sont le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité et le trouble oppositionnel avec
provocation. On peut également retrouver des abus de substances, des troubles de l’humeur
et de l’anxiété, des problèmes sociaux et scolaires, des conduites à risque, ou encore des
caractéristiques psychopathiques.
C’est en tenant compte de l’ensemble de ces facteurs de risque et de protection que l’on
pourra mettre en place des interventions adaptées.
Comme souvent, les interventions les plus efficaces sont celles qui visent la prévention. Il est
en effet plus efficient de prévenir l’apparition de troubles en s’assurant, dès le plus âge des
enfants, de leur bien-être et de celui de leur famille (y compris en soutenant celles-ci dans
leur travail d’éducation). Accueil de la petite enfance, infrastructures sportives et culturelles,
aménagement urbain, système scolaire, sont différents domaines dans lesquels on peut agir
pour promouvoir un développement optimal des enfants et des adolescents.
De par son rôle important dans la construction de l’identité des enfants et des adolescents et
dans leur socialisation, l’école est par ailleurs un acteur essentiel qui mérite une attention
toute particulière. Il faut donc s’assurer d’un environnement scolaire de qualité, qui dispose
des moyens pédagogiques nécessaires. On peut également développer des initiatives
ciblées à l’école, comme le Schoolwide Positive Behavior Support, qui est une approche
systémique de prévention et d’intervention des comportements-défis dans les écoles. Des
ateliers du bien-être peuvent également être développés à l’école, pour aider les enfants et
adolescents à acquérir des compétences psycho-sociales de base. Il est également
important de stimuler l’entrée à l’école dès 2 ½ à 3 ans pour pouvoir remédier le plus tôt
possible aux difficultés et éviter ainsi l’échec scolaire.
Si des enfants ou des adolescents montrent des signes de difficultés dans leur
comportement, les adultes concernés (parents, enseignants …) doivent d’abord tenter d’y
remédier avec leurs moyens propres. Il n’est en effet pas toujours nécessaire de faire appel
à une aide spécialisée, au risque de surcharger inutilement celle-ci.
Pour cela, il faut développer l’aide psychologique de première ligne. Les boutiques
d’éducation, qui apportent une aide accessible et rapide à tout parent qui en a besoin dans
son rôle d’éducation, sont ainsi un exemple à promouvoir d’initiative de prévention et de
prise en charge précoce efficace.
Si nécessaire, il faut ensuite faire appel au dispositif d’assistance et de soins pour avis et
prise en charge éventuelle. Ce dispositif (comme les centres de santé mentale) doit donc
disposer de moyens nécessaires pour traiter correctement et rapidement ces demandes. Par
exemple, les thérapeutes de deuxième ligne doivent être formés au diagnostic et au
traitement selon une approche bio-psycho-sociale et aux programmes validés de traitement
des enfants et adolescents, comme le Triple P.
Il faut également que la dispense d’aide en cas de problèmes comportementaux et de
soutien à l’éducation fasse partie intégrante des soins de santé mentale. Il faut notamment
veiller, dans un cadre clair, au remboursement des soins et intégrer les spécialistes non
médecins dans ce système de soins. Les interventions mises en place doivent concerner
tant la personne que son milieu de vie. On utilisera notamment les thérapies cognitives et du
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développement et de l’apprentissage. La plupart des programmes validés empiriquement
comprennent également des formations en compétences parentales.
Les traitements résidentiels quant à eux ne doivent être utilisés que lorsque toutes les autres
possibilités ont été épuisées et, de préférence, se faire dans un cadre familial (famille
d’accueil). Ils doivent offrir une aide multidisciplinaire, un cadre clair, des intervenants
suffisamment formés et doivent être régulièrement évalués.
La problématique des troubles des conduites concerne donc une grande série de facteurs et
les actions à entreprendre relèvent de domaines très différents. Pour mener une politique
efficace en la matière, il est essentiel que les autorités publiques de compétences diverses
(santé, éducation, justice, etc.) se concertent et s’associent pour promouvoir ensemble le
développement harmonieux des enfants et des adolescents.
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TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION A LA QUESTION POSEE.................................................................... 7
2. DEFINITION ..................................................................................................................... 8
2.1 Introduction.................................................................................................................... 8
2.2 Définitions internationales ............................................................................................. 8
2.3 Différences selon l’âge de début des troubles............................................................. 12
2.4 Différences selon le sexe............................................................................................. 12
2.5 Types socialisés et mal socialisés............................................................................... 13
2.6 Conclusions................................................................................................................. 13
2.7 Références .................................................................................................................. 14
3. MODELE BIO-PSYCHO-SOCIAL.................................................................................. 15
3.1 Introduction.................................................................................................................. 15
3.2 Facteurs biologiques.................................................................................................... 15
3.2.1 Facteurs génétiques............................................................................................15
3.2.2 Facteurs environnementaux biophysiques..........................................................17
3.2.3 Des facteurs de risque aux dysfonctionnements ou anomalies ..........................17
3.3 Facteurs psychologiques et parcours développementaux........................................... 22
3.3.1 Facteurs psychologiques.....................................................................................22
3.3.2 Trajectoires développementales..........................................................................23
3.3.3 Etudes longitudinales...........................................................................................26
3.3.4 Recommandations pour la recherche sur l’installation et l’évolution des
troubles des conduites ...................................................................................... 27
3.4 Aspects environnementaux ......................................................................................... 28
3.4.1 Environnement familial ........................................................................................28
3.4.2 Environnement économique................................................................................32
3.4.3 Environnement social et urbain ...........................................................................33
3.4.4 Enseignement......................................................................................................37
3.5 Conclusions du modèle bio-psycho-social ................................................................... 45
3.6 Références .................................................................................................................. 46
4. DIAGNOSTIC................................................................................................................. 57
4.1 Introduction.................................................................................................................. 57
4.2 Diagnostic descriptif..................................................................................................... 57
4.2.1 Directives (bonnes pratiques)..............................................................................57
4.2.2 Méthode...............................................................................................................57
4.2.3 Limites .................................................................................................................57
4.3 Evaluation selon le modèle bio-psycho-social............................................................. 58
4.3.1 Directives (bonnes pratiques)..............................................................................58
4.3.2 Méthodologie.......................................................................................................59
4.3.3 Etat actuel des choses (diagnostic en pratique)..................................................59
4.3.4 Recommandations...............................................................................................60
4.3.5 En conclusion ......................................................................................................62
4.4 Références .................................................................................................................. 63
5. TROUBLES ASSOCIES ET COMORBIDITE................................................................ 66
5.1 Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité (TDAH) & Trouble
Oppositionnel avec Provocation (TOP) ....................................................................... 66
5.2 Abus de tabac, alcool et autres drogues...................................................................... 67
5.3 Troubles de l’humeur et troubles anxieux.................................................................... 68
5.3.1 Les troubles de l’humeur et risques de suicide....................................................68
5.3.2 Les troubles anxieux............................................................................................68
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5.4 Problèmes sociaux et scolaires................................................................................... 69
5.4.1 Rejet social..........................................................................................................69
5.4.2 Difficultés scolaires..............................................................................................70
5.5 Conduites à risques..................................................................................................... 70
5.6 Psychopathie............................................................................................................... 70
5.6.1 Introduction..........................................................................................................70
5.6.2 L’évolution vers un trouble de la personnalité psychopathique ...........................72
5.6.3 Détection précoce des caractéristiques psychopathiques...................................74
5.6.4 Traitement et prévention......................................................................................75
5.6.5 Conclusion...........................................................................................................76
5.7 Références .................................................................................................................. 76
6. INTERVENTIONS ......................................................................................................... 82
6.1 Prévention universelle : Une société soucieuse du bien être de tous les jeunes ........ 82
6.1.1 Une société respectueuse des droits de l’enfant.................................................82
6.1.2 Apprendre aux enfants à vivre ensemble............................................................83
6.1.3 Offrir une identité aux adolescents......................................................................83
6.1.4 Investir dans la carrière scolaire..........................................................................84
6.1.5 Soutien actif de toutes les familles dans leur travail éducatif...............................84
6.2 Intervention sélective................................................................................................... 87
6.3 Interventions psychologiques et sociales axées sur le traitement des troubles des
conduites en ambulatoire ............................................................................................ 93
6.3.1 Principes de base................................................................................................93
6.3.2 Traitements familiaux...........................................................................................94
6.3.3 Interventions centrées sur les enfants.................................................................98
6.4 Interventions en milieu scolaire ................................................................................... 98
6.4.1 La politique de lutte contre l’absentéisme scolaire menée par le département
de l’Enseignement de la Communauté flamande............................................... 98
6.4.2 L’obligation scolaire en Communauté Française...............................................102
6.4.3 L’enseignement à Bruxelles...............................................................................104
6.4.4 Stratégies spécifiques d’intervention à l’école...................................................105
6.5 Interventions dans le Quartier / Voisinage................................................................. 106
6.5.1 Interventions prosociales et facteurs familiaux..................................................106
6.5.2 Interventions en rue...........................................................................................107
6.6 Traitement dans le cadre d’un placement en institution spécialisée.......................... 108
6.6.1 Considérations générales..................................................................................108
6.6.2 Services résidentiels pour le traitement d’enfants et adolescents avec un
trouble des conduites.........................................................................................111
6.7 Interventions pharmacologiques................................................................................ 118
6.8 Références................................................................................................................ 118
7. CADRE JURIDIQUE .................................................................................................... 122
8. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS............................................................... 122
8.1 Prévention ................................................................................................................. 122
8.1.1 Prévention universelle .......................................................................................122
8.1.2 Prévention sélective...........................................................................................125
8.2 Interventions psychologiques et sociales .................................................................. 126
8.2.1 En ambulatoire...................................................................................................126
8.2.2 Approche résidentielle.......................................................................................127
8.3 Trans-sectorialité....................................................................................................... 128
8.4 Recherche et évaluation des politiques menées....................................................... 129
9. COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL............................................................... 130
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