comparaison des performances d`intelligibilité en milieu bruyant d

UNIVERSITÉ DE RENNES 1
FACULTÉ DE MÉDECINE
ÉCOLE D’AUDIOPROTHÈSE DE FOUGÈRES
COMPARAISON DES PERFORMANCES
D’INTELLIGIBILITÉ EN MILIEU BRUYANT D’UN
APPAREILLAGE BINAURAL EN INTRA
AURICULAIRES SEMI-PROFONDS ET EN
CONTOURS D’OREILLE A ÉCOUTEUR DÉPORTÉ
CHEZ DES PATIENTS PRESBYACOUSIQUES
MÉMOIRE SOUTENU EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME
D’ÉTAT D’AUDIOPROTHÉSISTE
Par
Élodie MASSIAT
Sous la direction de
Monsieur Philippe METZGER
Maître de mémoire
ANNÉE 2012
REMERCIEMENTS
Avant de commencer, je tiens tout particulièrement à remercier mon
maître de mémoire, Monsieur Philippe METZGER, ainsi que son épouse,
Madame Pascale METZGER, de m’avoir ouvert les portes de leurs centres
d’audioprothèse. La confiance qu’ils m’ont accordée et les moyens techniques
mis à ma disposition m’ont permis de réaliser ce mémoire et le travail qu’il
représente.
Je remercie toute l’équipe du Centre d’Optique et d’Audition, Monsieur
David BELLITY, Monsieur Ludovic HENG et Madame Lydie MARCHAIS,
pour leur soutien et l’aide qu’ils m’ont apportés. Un merci tout particulier à
Lydie pour sa bonne humeur et l’atmosphère positive qu’elle contribue à créer
au sein de l’entreprise.
Merci aux opticiens, pour leur soutien et leur sollicitude au cours de mes 4
mois de stage. Je pense particulièrement à mon frère, Monsieur Sébastien
CARLIER, et le remercie pour sa présence à mes côtés.
Je souhaite également remercier les audioprothésistes, les assistantes et le
technicien des autres centres, parmi eux, Madame Maud FORET et Madame
Elsa CARREIRA BENTO. Leurs précieux conseils m’ont été d’une grande aide.
Merci à la société Starkey et plus précisément à Monsieur Emmanuel
CABRAL pour son aide technique, les appareils mis à ma disposition et les
embouts réalisés gracieusement.
Enfin, je voudrais exprimer toute ma reconnaissance à Monsieur Stéphane
LAURENT. Je le remercie pour sa disponibilité et son enseignement au cours de
ces 3 années d’étude.
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
1
PARTIE 1 : ÉTUDE THÉORIQUE
I.
LE NORMO-ENTENDANT ET LE PATIENT
PRESBYACOUSIQUE NON APPAREILLÉ : INTELLIGIBILITÉ
EN MILIEU BRUYANT
A. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE EXTERNE
4
4
1.
Le pavillon
5
2.
Le conduit auditif externe
7
B. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE MOYENNE
8
C. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE INTERNE DU
NORMO-ENTENDANT
9
D. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE DU PATIENT
PRESBYACOUSIQUE NON APPAREILLÉ
13
1. La presbyacousie
13
2. Réduction de la dynamique auditive
15
a. Élévation du seuil auditif liminaire
15
b. Recrutement
16
3. Diminution de la sélectivité fréquentielle : élargissement des filtres
auditifs
16
E. CAPACITÉ DU SYSTÈME AUDITIF À EXTRAIRE UN SIGNAL DE
PAROLE DANS UN MILIEU BRUYANT
II.
III.
18
LES SOLUTIONS PROTHÉTIQUES VISANT À AMÉLIORER LA
COMPRÉHENSION DANS LE BRUIT
20
A. L’APPAREILLAGE STÉRÉOPHONIQUE
20
B. L’AMPLIFICATION ET LA COMPRESSION
21
C. LES RÉDUCTEURS DE BRUITS
22
D. LA DIRECTIVITÉ MICROPHONIQUE
23
L’INFLUENCE DU POSITIONNEMENT DES TRANSDUCTEURS
ÉLECTRO-ACOUSTIQUES DANS LA COMPRÉHENSION EN
MILIEU BRUYANT
24
A. LES TRANSDUCTEURS ÉLECTRO-ACOUSTIQUES DES AIDES
AUDITIVES
24
B. POSITION PHYSIOLOGIQUE DE L’ÉCOUTEUR EN INTRAAURICUALIRE ET EN CONTOUR À ÉCOUTEUR DÉPORTÉ
C. POSITION DU MICROPHONE
25
26
PARTIE 2 : ÉTUDE PRATIQUE
I.
II.
INTRODUCTION : RÉFLEXIONS AUTOUR D’UN CONSTAT
28
MATÉRIELS ET MÉTHODES
33
A. POPULATION ÉTUDIÉE
III.
33
1. Critères d’inclusion
33
2. Critères d’exclusion
34
3. Recrutement
34
4. Échantillon étudié
35
B. MATÉRIEL UTILISÉ
37
1. Aides auditives
37
2. Signaux
39
a. Signal de parole
39
b. Bruit
41
3. Instruments
41
4. Mise en place du dispositif
42
C. PROCÉDURE
43
RÉSULTATS
46
A. TESTS STATISTIQUES UTILISÉS
1. Analyse descriptive
46
46
2. Étude de la normalité de la distribution : le test de Shapiro-Wilk
47
3. Test paramétrique : le Test de Student
47
B. RÉSULTATS EXPÉRIMENTAUX
49
1. Analyse descriptive des séries CIC, RICo et RICd pour l’ensemble
de la population étudiée
IV.
V.
49
2. Résultats avec des micro-embouts sur mesure
51
3. Résultats avec des embouts standards
54
4. Résultats pour l’ensemble de la population
59
5. Résultats en fonction de la perte d’audition
62
ANALYSE DES RÉSULTATS
69
DISCUSSION
71
A. LIMITES DE L’ÉTUDE
1. Liées à la population
2. Liées à la méthodologie
71
71
71
a. Les réglages des appareils
71
b. Les paramètres acoustiques
72
c. Les conditions de mesures
72
d. Le temps de port des RIC
73
B. DISCUSSION DES RÉSULTATS
74
CONCLUSION
75
LISTE DES ILLUSTRATIONS
77
BIBLIOGRAPHIE
78
ANNEXES
81
INTRODUCTION
Ce mémoire représente le travail réalisé au cours de mon stage de dernière
année mais aussi toutes les recherches et les connaissances acquises durant mes
3 années de formation au diplôme d’état d’audioprothésiste.
L’idée de ce mémoire s’est bâtie sur l’envie de proposer ce qu’il y a de
mieux pour chacun des patients que l’audioprothésiste rencontre dans son
quotidien. L’objectif étant d’apporter un bien-être ou en tout cas un mieux-être à
des malentendants qui souffrent de leur isolement social (1). Cette solitude se
fait d’autant plus ressentir dans des milieux bruyants avec de nombreuses
personnes et l’incapacité du patient à suivre une conversation. (2)
La rupture sociale qui s’opère alors avec son conjoint, sa famille, ses
petits-enfants ou encore ses amis (3) peut pousser certains à venir vers
l’appareillage auditif. Leur principale demande sera donc de retrouver une
meilleure audition et que la « prothèse » soit la plus discrète possible (4).
Aujourd’hui les publicitaires de grandes enseignes exposent tout
particulièrement ces petits appareils appelés intra-auriculaires semi-profonds
(CIC1) qui se placent complètement dans le conduit auditif externe. Cependant
les statistiques du Snitem indiquent que les ventes d’intra-auriculaires en 2011
sur le marché français plafonnent à 12%, loin derrière les contours d’oreilles à
écouteur déporté (RIC2) qui représentent 37% des ventes et encore plus loin des
contours d’oreille qui pèsent 51% des ventes. Un constat reste manifeste :
l’évolution de la part des ventes de RIC depuis son arrivée sur le marché en
2005 ne cesse de croître.
1
2
Completely In the Canal
Receiver In the Canal
1
L’ensemble de ces points constatés en stage m’ont orientés vers un sujet de
mémoire : la comparaison entre les CIC et les RIC. Une multitude de facteurs
peuvent être étudiés, mais celui qui me semblait être le plus pertinent de par
l’emplacement de l’appareil, est la position du microphone. Il ne me restait plus
qu’à déterminer la manière par laquelle je pouvais comparer la position du
microphone au sommet du sillon auriculaire et à l’entrée du méat auditif externe.
Il existe de nombreuses façons de confronter ces deux aides auditives ;
cependant, je m’arrêterai sur un seul paramètre, et non des moindres : les
performances d’intelligibilité en milieu bruyant de chacun des appareils. En
effet, il s’agit de la première situation de gêne rencontrée par les malentendants
(5), je me devais donc de prendre en considération ce paramètre plutôt qu’un
autre.
Problématique posée :
La capacité à comprendre la parole dans un milieu bruyant est-elle
meilleure en appareillage binaural de type CIC ou de type RIC ?
L’objectif de mon mémoire est donc de comparer les performances
d’intelligibilité dans le bruit d’un appareillage binaural en intra-auriculaires
semi-profonds et en contours d’oreille à écouteur déporté.
Mon hypothèse de recherche s’est basée sur la position physiologique du
microphone du CIC qui permet de bénéficier de l’effet du pavillon en termes de
résonance et de réverbération.
2
Hypothèse de recherche :
L’effet pavillonnaire respecté par l’emplacement physiologique du
microphone du CIC permet une meilleure compréhension de la parole en
milieu bruyant que la position du microphone du RIC.
Mon mémoire commence par une première partie dite théorique. Elle
permet de faire un état des lieux sur les connaissances générales liées à notre
sujet. J’y décris l’oreille du normo-entendant en comparaison avec celle du
presbyacousique, la capacité du système auditif à comprendre en milieu bruyant,
ainsi que les diverses solutions audioprothétiques actuellement sur le marché qui
améliorent l’intelligibilité de la parole dans le bruit. Une deuxième partie dite
pratique explique l’étude mise en place afin de répondre à notre problématique
et détaille les résultats obtenus.
3
PARTIE 1 : ÉTUDE THÉORIQUE
I.
LE NORMO-ENTENDANT ET LE PATIENT
PRESBYACOUSIQUE NON APPAREILLÉ :
INTELLIGIBILITÉ EN MILIEU BRUYANT
A. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE EXTERNE
Figure 1 Schéma de l'oreille
L’oreille externe est le premier maillon de la chaîne que constitue
l’appareil auditif. Elle est composée du pavillon et du conduit auditif externe (6).
L’oreille externe reçoit les vibrations acoustiques aériennes et les transmet à
l’oreille moyenne. L’effet total du corps et de l’oreille externe engendre
globalement une amplification qui varie entre 5 et 20 dB sur la plage des
fréquences de 2 à 7 kHz (7) (8).
4
1. Le pavillon
Le pavillon est la seule partie visible de l’oreille. Composé de cartilage et
de peau, il est incliné de 30 degrés par rapport à la tête. Sa forme en entonnoir
lui procure la capacité d’amplifier de quelques décibels les fréquences
avoisinant le 5 kHz. Il agit comme un collecteur d’énergie sonore du côté
ipsilatéral de la tête et concentre l’énergie des sons aigus vers le méat auditif (9).
Sa fonction d’amplification des fréquences nécessaires à la compréhension de la
parole est primordiale.
lobule
Figure 2 Schéma du pavillon
De par sa forme et son orientation, le pavillon capte plus facilement les
sons latéraux et antérieurs alors que les sons postérieurs lui parviennent
assourdis. En 1983, Blauert (10) montre que selon la direction, les sons perçus
n’ont pas la même intensité. Il constate qu’entre 0 et 90° l’intensité est
inchangée, entre 90 et 110° elle diminue de 15 à 20dB et se stabilise jusqu’à
180°. Ces différences d’intensité renseignent sur la localisation des sources
5
sonores dans le plan horizontal (6). De plus, les indices spectraux des hautes
fréquences véhiculés par le pavillon sont importants pour la perception des sons
et leur localisation dans le plan vertical (11).
Chez l’homme, le pavillon n’étant pas mobile, son intérêt pour la localisation
des sources est moindre que chez la plupart des autres mammifères. Néanmoins,
le cerveau parvient à compenser, en partie, cet inconvénient. En effet, les ondes
sonores transmises à l’oreille moyenne sont altérées par la combinaison entre les
effets de diffraction acoustique sur le corps ou sur la tête et les effets de la
géométrie de l’oreille externe. Pour chaque oreille, l’altération est fonction de la
position de la source sonore par rapport au pavillon et par rapport à l’axe du
conduit auditif externe. Elle concerne principalement les hautes fréquences.
De nombreuses études ont montré que les traits saillants et les cavités du
pavillon étaient responsables d’encoches spectrales très prononcées. La conque
et la racine de l’hélix, qui la divise en deux cavités, sont particulièrement
importantes dans la réverbération des ondes sonores. Les tests réalisés sur le
KEMAR3 avec et sans pavillon confirment ces résultats. De même, les
réflexions dues à la tête, au torse et aux genoux (si la personne est assise) créent
un retard entre l’onde directe, qui arrive directement à l’entrée du conduit auditif
externe, et ces réverbérations. Ce retard est aussi responsable des encoches dans
le spectre permettant la localisation des sources sonores (12).
L’oreille externe joue donc un rôle dans la localisation des sources
sonores en transmettant au reste du système auditif différentes informations
spectrales et temporelles témoignant de l’origine spatiale de la source et qui sont
interprétées par le cortex cérébral (13).
3
Knowles Electronic Manikin for Acoustic Research
6
2. Le conduit auditif externe
Le conduit auditif externe dirige le son vers la membrane tympanique. Ses
deux courbures lui donnent la forme d’un « S » de 30mm de long environ. La
partie externe du conduit auditif est composée de cartilage recouvert de peau et
de glandes cérumineuses. La partie interne prend naissance au premier coude et
se termine au tympan. Elle constitue un tiers de la longueur du conduit auditif et
se compose d’os recouvert d’une peau très fine (14).
Le conduit auditif externe amplifie d’une dizaine de décibels les fréquences
autour de 2,5 kHz. Ainsi, l’effet total du corps et de l’oreille externe engendre
globalement une amplification qui varie entre 5 et 20 dB sur la plage des
fréquences de 2 à 7 kHz (7) (8).
Figure 3 Gain acoustique de l'oreille externe (t), du conduit auditif externe (c) et du
pavillon (p) pour une source à l’azimut 45° dans le plan horizontal
L’oreille externe, dont les caractéristiques acoustiques varient d’un
individu à l’autre, assure principalement une fonction de protection du tympan,
7
d’amplification des sons (dans la zone 2 à 7 kHz) et permet la localisation des
sources sonores. Cette faculté à localiser les sources sonores est relativement
importante et intervient de manière capitale lorsque l’environnement est
particulièrement bruyant, en permettant au récepteur de focaliser son attention
sur le locuteur. Cette aptitude assure une bonne compréhension de la parole dans
des situations bruyantes.
B. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE MOYENNE
L’oreille moyenne est composée principalement par la membrane
tympanique et la chaîne des osselets dans un milieu aérien. La trompe
d’Eustache permet d’équilibrer la pression de part et d’autre du tympan par
rapport à l’air ambiant. La chaîne ossiculaire se compose de trois petits os
articulés : le marteau, l’enclume et l’étrier ; allant du tympan à la fenêtre ovale
de l’oreille interne (6) (14).
La fonction principale de l’oreille moyenne est de transmettre les
vibrations aériennes vers l’oreille interne. Afin de parvenir à ce résultat, l’oreille
moyenne réalise l’adaptation d’impédance nécessaire entre le milieu aérien et le
milieu liquidien de l’oreille interne. Sans cette adaptation d’impédance,
l’énergie acoustique serait réfléchie dans sa quasi-totalité (7).
L’adaptation est réalisée en partie par un effet de levier mais surtout grâce au
rapport de surface entre la surface du tympan et celle de la platine de l’étrier qui
s’appuie sur la fenêtre ovale de la cochlée. Ce rôle d’adaptation d’impédance est
particulièrement efficace sur la plage des fréquences de la parole et permet à
environ 46% de l’énergie d’être transmise (15) (16).
8
C. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE INTERNE
DU NORMO-ENTENDANT
L’oreille interne est l’organe principal de l’audition, car c’est le
responsable de la transduction du signal acoustique en message nerveux. Son
anatomie et sa physiologie très complexes sont à l’origine des capacités
auditives très performantes dont nous disposons. Elle se compose de l’organe de
l’audition et de l’organe de l’équilibre.
Le vestibule et les canaux semi-circulaires forment l’organe de l’équilibre,
tandis que la cochlée est responsable de l’audition. Elle a la configuration d’un
limaçon formé par un tube creux enroulé sur lui-même sur deux tours et demi
de spire. Ce tube est divisé en trois parties : la rampe vestibulaire, la rampe
tympanique et le canal cochléaire. Les deux rampes sont remplies d’un
liquide aqueux appelé périlymphe, la première donne sur la fenêtre ovale et la
deuxième sur la fenêtre ronde. Le canal cochléaire rempli d’endolymphe
renferme l’organe de Corti qui repose sur la membrane basilaire. Il contient les
cellules sensorielles ou cellules ciliées.
Figure 4 Schéma de l'organe de Corti
9
Il y a deux types de cellules ciliées : les cellules ciliées internes (CCI), dont le
nombre par cochlée avoisine les 3500 et les cellules ciliées externes (CCE) qui
sont environ 12500 par cochlée.
L’extrémité supérieure de ces cellules ciliées, en contact avec l’endolymphe,
porte une centaine de stéréocils. Lorsque ces cellules nobles meurent ou sont
endommagées au cours de la vie, elles ne se régénèrent pas. Les CCI sont
principalement innervées par les fibres nerveuses afférentes qui transmettent les
impulsions au cerveau. À l’inverse, les CCE sont essentiellement innervées par
les fibres efférentes, c’est-à-dire qu’elles reçoivent des impulsions depuis le
cerveau (6) (14).
La physiologie de la cochlée est particulièrement complexe et a bien
souvent divisé la communauté scientifique, cependant, nous pouvons
aujourd’hui dresser son portrait à partir d’une théorie générale admise depuis
quelques décennies.
À la fin du 19ème siècle, Helmholtz propose une théorie basée sur un
phénomène de résonance de la cochlée selon la fréquence (17). En 1961,
Georges Von Békésy reçoit le prix Nobel pour sa théorie de l’onde propagée
(18). Au cours d’expériences, il montre que le mouvement vibratoire est
transmis comme une onde qui se déplace de la base à l’apex de la cochlée. Selon
la fréquence du stimulus, cette onde produit une amplitude maximale en un
point donné de la membrane basilaire. La découverte de mécanismes actifs dans
le fonctionnement de la cochlée est venue expliquer la finesse de la sélectivité
fréquentielle de l’oreille humaine et la dynamique des sons perçus.
La membrane basilaire devient de plus en plus large de la base de la cochlée à
l’apex. Comme l’a montré Von Békésy, cette structure particulière engendre une
sensibilité préférentielle de chaque point de la cochlée à une tonalité spécifique.
On parle alors d’une organisation tonotopique. Cette tonotopie est dite passive.
10
La base de la cochlée est stimulée par les hautes fréquences, tandis que les
basses fréquences mobilisent l’apex (7).
Figure 5 Illustration de la tonotopie cochléaire
L’organe de Corti n’est pas seulement un organe passif, il est aussi actif.
En effet, les CCE ont la propriété de pouvoir se contracter amplifiant ainsi le
mouvement de la membrane basilaire. Le mécanisme actif amplifie d’environ 50
dB la vibration de la membrane basilaire et surtout il accorde cette vibration sur
une portion beaucoup plus fine de l’organe de Corti, permettant ainsi une
exceptionnelle tonotopie. Cet accord en fréquences dépend étroitement de
l’intégrité des CCE et se retrouve à l’identique au niveau des fibres du nerf
auditif auxquelles il est fidèlement transmis par les CCI. En effet, chaque fibre
nerveuse devient sensible à un stimulus à partir d’une certaine intensité seuil. Ce
seuil de déclenchement en fonction de la fréquence du stimulus pour une fibre
donnée est représenté par une courbe d’accord. On retrouve au niveau des
courbes d’accord, la même sélectivité fréquentielle que celle déduite des
11
mouvements de la membrane basilaire. La spécificité fréquentielle se retrouve
donc aussi au niveau de la fibre nerveuse.
Lorsqu’on cherche à modéliser le fonctionnement de la sélectivité fréquentielle,
il est alors pertinent de considérer que le système auditif réalise une analyse
fréquentielle du signal à l’aide d’une série de filtres passe-bandes. Ces filtres,
appelés filtres auditifs, se recouvrent continûment tout le long de la plage des
fréquences audibles. Afin de faire le lien avec la physiologie de l’oreille interne,
on peut considérer que chaque région de la membrane basilaire est sensible à
une certaine plage de fréquences et peut être ainsi assimilée à un filtre passebande. Ce phénomène est particulièrement mis en évidence dans les expériences
de masquage et de perception d’intensité. Les filtres auditifs montrent un
caractère non-linéaire en particulier leur dépendance vis-à-vis du niveau des
stimuli (15). Les filtres auditifs ont une bande passante plus étroite pour les
niveaux modérés que pour les niveaux forts. L’analyse de ces filtres auditifs
permet de quantifier approximativement la résolution fréquentielle du système
auditif.
Les mécanismes actifs opèrent pour des niveaux d’intensités sonores
faibles à modérés. À faible intensité c’est-à-dire jusqu’à 20 à 30 dB SPL4, les
mécanismes actifs amplifient le mouvement de 50 dB voire plus, ce qui donne
une allure à peu près linéaire. Entre 30 et 90 dB SPL, on observe un palier pour
lequel le gain diminue, réalisant ainsi la compression. Enfin aux intensités
supérieures à 90 dB SPL, il n’y a plus de mécanismes actifs et on retrouve le
comportement linéaire des mécanismes passifs.
Cette compression cochléaire est principalement observable à la base de la
cochlée, pour les hautes fréquences ; la compression semble être moindre dans
les basses fréquences (15).
4
Décibel Sound Pressure Level : unité servant en acoustique à définir une échelle d’intensité sonore, mesure
physique du décibel.
12
Ces mécanismes actifs sont essentiels pour l’audition notamment en ce qui
concerne des seuils auditifs liminaires bas, une sélectivité fréquentielle très fine
et une compression cochléaire efficace.
Résumé :
Le normo-entendant utilise l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille
interne pour comprendre la parole en milieu bruyant. L’oreille externe,
notamment le pavillon, joue un rôle essentiel dans la localisation spatiale des
sources sonores. Dans le bruit, cette faculté lui permet de distinguer les sources
de signaux de paroles. Le bon fonctionnement de l’oreille interne, notamment
l’organe Corti et ses cellules ciliées, assure la précision et la transmission du
message via le nerf auditif vers les zones corticales associées.
D. PHYSIOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’OREILLE DU
PATIENT PRESBYACOUSIQUE NON APPAREILLÉ
1. La presbyacousie
La presbyacousie peut se traduire par le vieillissement naturel de l’oreille
interne. Habituellement, elle survient tardivement et débute sournoisement entre
50 et 60 ans puis s’aggrave progressivement. Cette hypoacousie s’accélère entre
70 et 80 ans et devient alors préoccupante. Divers facteurs de la vie peuvent
précipiter l’apparition de cette baisse d’audition, dans ce cas, les gênes liées à la
presbyacousie se feront sentir précocement (6) (19).
13
Les premières plaintes sont généralement les suivantes :
 Difficulté à comprendre leur interlocuteur dans des ambiances bruyantes,
typiques du restaurant et des réunions familiales ;
 Difficultés à comprendre les dialogues à la télévision ou au théâtre ;
 Intolérance à certains sons forts.
La perte d’audition liée à l’âge est causée par la disparition progressive et
irrémédiable des cellules ciliées et des neurones de la cochlée et est donc
inéluctable. Il s’agit d’une surdité de perception, c’est-à-dire d’origine
cochléaire, bilatérale et plutôt symétrique. Elle se traduit par une atteinte des
CCE et/ou CCI. L’hypoacousie touche prioritairement les hautes fréquences,
puis, à mesure que la presbyacousie s’aggrave, les médiums et les basses
fréquences sont altérés. Hormis l’effet de l’âge, les causes de l’atteinte de la
cochlée sont multiples. Le travail dans le bruit ou encore la prise d’ototoxiques
peuvent aggraver l’atteinte cochléaire. L’oreille interne est l’organe sensoriel le
plus fragile car les cellules ciliées, notamment les CCE, sont relativement
sensibles et ne sont pas renouvelées. Une surdité de perception pure implique un
rehaussement des seuils auditifs identique par conduction osseuse et par
conduction aérienne.
La disparition des CCE affecte le bon fonctionnement des mécanismes actifs,
ainsi la sensibilité de l’oreille aux sons faibles et la finesse de sa sélectivité
fréquentielle sont également altérées. Les dommages causés aux CCI
engendrent une élévation supplémentaire des seuils auditifs absolus et certains
troubles de la transduction, particulièrement dans le domaine temporel. Chacun
de ces déficits est susceptible d’affecter le démasquage de la parole dans un
bruit ambiant (20).
14
2. Réduction de la dynamique auditive
a. Élévation du seuil auditif liminaire
dB SPL
130
120
110
Seuil absolu (dB SPL)
100
Normo-entendant
Malentendant
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
125
250
500
1k
2k
4k
8k
Hz
Fréquence (Hz)
Figure 6 Dynamique auditive du malentendant et du normo-entendant
Une destruction des CCE sur une zone donnée de la cochlée entraîne la
disparition de leur fonction sur cette zone. En particulier, les phénomènes
d’amplification dus aux mécanismes actifs disparaissent. Une conséquence
directe de l’atteinte des CCE est donc l’élévation des seuils auditifs (20).
Ce manque d’amplification cochléaire se fait principalement ressentir sur
les hautes fréquences, puis avec le temps touche les médiums et les basses
fréquences. Cette baisse d’audition intervient donc en premier lieu sur les
fréquences conversationnelles.
15
b. Recrutement
Le recrutement peut se définir comme l’accroissement anormalement
rapide de la sensation de sonie. La sonie est la perception auditive de la force du
son allant du seuil liminaire au seuil de douleur.
Lorsque les mécanismes actifs sont altérés par une déficience des cellules
ciliées, les CCE ne jouent plus leur rôle d’amplification des sons faibles et
modérés. Pour les sons forts, les mécanismes n’étant pas mis en jeu, le seuil de
douleur ou d’inconfort reste sensiblement le même. Ainsi, l’élévation du seuil
d’audition induit une réduction de la dynamique auditive (seuil de douleur ou
d’inconfort – seuil liminaire de perception) (21) (22).
3. Diminution de la sélectivité fréquentielle :
élargissement des filtres auditifs
Une autre conséquence du fonctionnement anormal de l’oreille interne est
l’élargissement des filtres auditifs. Dans le cas d’une atteinte des CCE, on peut
considérer schématiquement que la forme des filtres auditifs des malentendants
correspond à celle des filtres auditifs des normo-entendants pour des stimuli
intenses.
L’élargissement des filtres auditifs entraîne deux conséquences principales.
D’une part, l’augmentation du phénomène de masquage5 (23) et d’autre part un
bruit ambiant plus gênant car les filtres sont moins sélectifs (19). Les
malentendants éprouvent en effet de grandes difficultés à dissocier un signal tel
que la parole en présence de bruit environnant ou dans un environnement
réverbérant.
5
La capacité d’un son à en masquer un autre.
16
Niveau sonore au tympan (dB SPL)
Normo-entendant
Malentendant
Fréquences (Hz)
Figure 7 Courbes d'accord psychoacoustiques
La résolution fréquentielle des malentendants est donc moins fine que pour les
individus normo-entendants. En particulier, le phénomène de masquage étant
accru, il peut se révéler très gênant pour un signal de parole lorsqu’un formant
d’une voyelle devient masquant pour un autre formant. Ainsi même avec une
forte amplification sonore, l’intelligibilité de la parole peut être réduite. De
même, ce manque de finesse dans l’analyse fréquentielle des sons est un
handicap pour la localisation (20). En effet, les informations spectrales et
temporelles fines engendrées par les effets de filtrage et de diffraction de
l’oreille externe et de l’oreille moyenne pouvant être perdues, la sensation de
localisation en est profondément altérée
Une conséquence directe de cette
déficience est la diminution des capacités d’intelligibilité dans le bruit, les
malentendants sont donc doublement gênés pour suivre une conversation dans
un environnement bruyant.
17
E. CAPACITÉ DU SYSTÈME AUDITIF À EXTRAIRE UN SIGNAL
DE PAROLE DANS UN MILIEU BRUYANT
De nombreux éléments acoustiques permettent à notre système auditif de
reconnaitre un signal de parole mélangé à un bruit de fond et de l’analyser pour
en comprendre le sens. Cependant, d’autres éléments tout aussi importants,
permettent d’interpréter le signal de parole. Ainsi, les indices sémantiques,
syntaxiques, les circonstances qui entourent la discussion, le sujet abordé, la
lecture labiale, le locuteur et la nature du bruit ambiant apportent leur part de
responsabilité dans la compréhension du message. On parle également de
suppléance mentale, c’est-à-dire la capacité du cerveau à combler les vides
causés par les défaillances du système auditif (e.g, une perte d’audition) (15) (6).
Outre ces éléments extérieurs au système auditif, il existe des indices
acoustiques permettant à un individu de comprendre la parole et d’en extraire le
sens malgré un bruit de fond masquant le signal, à savoir :
 La parole comme objet purement acoustique possède des caractéristiques
énergétiques, temporelles et spectrales. Parmi ces spécificités, la forme même de
l’onde du signal rentre en compte : de par sa fréquence de modulation
(inférieure à 50Hz), l’enveloppe temporelle de l’onde de parole véhicule de
nombreuses informations en particulier dans le calme. En revanche, la fréquence
de modulation rapide de la structure fine du signal représente une source
d’indices très précieuse dans le bruit.
 Dans une situation bruyante, l’écoute du signal s’effectue dans les
vallées du bruit, c’est-à-dire dans les creux des fluctuations du bruit (24). Ainsi,
le démasquage augmente avec la profondeur de modulation du bruit modulé en
amplitude (25) (26).
 Certaines études suggèrent que les mécanismes de « groupement
auditif » impliqués dans l’analyse des scènes auditives jouent un rôle dans le
démasquage de la parole. En effet, la ségrégation auditive du signal de parole et
18
du bruit masqueur (représentations auditives associées à des sources acoustiques
distinctes) devrait être facilitée par l’introduction de disparités d’enveloppe
temporelle entre signal et bruit et conduire ainsi à une augmentation de
l’intelligibilité dans le bruit. D’après Bregman, l’analyse de la scène auditive
fait appel à deux grandes classes de mécanismes de ségrégation, à savoir la
ségrégation simultanée et séquentielle, selon que les évènements sonores se
recouvrent dans le temps ou non. Chacun de ces mécanismes est susceptible de
participer au démasquage de la parole (27).
Un autre phénomène, et non des moindres, permet l’intelligibilité dans un
milieu bruyant : la localisation spatiale (28). Elle est essentiellement possible
grâce à l’audition stéréophonique que nous procurent nos deux oreilles.
Lorsqu’un signal est émis, il est réfléchi, diffracté et arrive modifié à chacune de
nos oreilles. Elles le perçoivent donc avec d’infimes différences que notre
système auditif va pouvoir analyser notamment pour définir l’origine de la
source sonore. Ces indications se traduisent par une différence d’intensité perçue
entre les deux oreilles et par un temps de retard entre le moment où le signal
arrive à l’oreille ipsilatérale puis à l’oreille controlatérale.
Le délai interaural est nul lorsque le signal provient de face à l’azimut zéro
degré : la distance avec la source est égale pour chaque l’oreille. En revanche, il
est maximal lorsque la source est sur le côté à l’azimut 90° : le signal met plus
de temps pour atteindre l’oreille controlatérale soit en moyenne 630ms. Cet
indice temporel est particulièrement précieux pour les basses fréquences jusqu’à
1600Hz.
La différence interaurale d’intensité est quant à elle beaucoup plus marquée pour
les hautes fréquences. Du fait de la diffraction causée par la tête, un son
provenant de côté parviendra atténué à l’oreille controlatérale. L’effet d’ombre
de la tête réduit jusqu’à 20dB les aigus à partir du 2kHz. Cette atténuation est
maximale lorsque la source est à 90° et nulle à 0°. (10) (28)
19
Ces informations temporelles et d’intensité constituent de remarquables indices
dans la localisation spatiale des sources sonores et donc dans la compréhension
de la parole en milieu bruyant.
II.
LES SOLUTIONS PROTHÉTIQUES VISANT A
AMÉLIORER LA COMPRÉHENSION DANS LE BRUIT
A. L’APPAREILLAGE STÉRÉOPHONIQUE
Une audition binaurale est indispensable à un fonctionnement sensoriel
normal. Chaque oreille a son aire corticale auditive qui lui est propre. Un
appareillage monophonique équivaut donc à « construire une audition sur un
demi cerveau là où tout doit être redondant et où la possibilité d’apprécier les
différences fait toute la distinction entre celui qui comprend et celui qui ne fait
qu’entendre »6. La physiologie de l’appareil auditif de l’homme est basée sur le
fait que les deux oreilles reçoivent le même message avec quelques différences
qui permettront au cerveau de comprendre le message (6).
L’audition binaurale permet une sommation de sonie au niveau central de + 3dB
au seuil liminaire et de + 6dB au seuil supraliminaire. Lorsqu’une surdité de
perception bilatérale est diagnostiquée, un appareillage stéréophonique permet
une bonne localisation spatiale des sources sonores et améliore ainsi la
compréhension de la parole (2) (28).
6
Citation extraite de « L’audition dans le chaos », Laurent VERGNON, Masson, 2008.
20
B. L’AMPLIFICATION ET LA COMPRESSION
La première caractéristique d’une prothèse auditive est la fonction
d’amplification qui est dédiée à la restauration des seuils auditifs. Le gain
apporté dépend donc de la surdité mais également du patient. De plus cette
amplification doit être limitée notamment pour les sons forts. Ainsi le niveau
maximal de sortie du son arrivant au tympan est contrôlé et limité en dessous
d’un certain seuil pour ne pas aggraver la surdité, ni faire mal au patient en
atteignant son seuil de douleur (22).
Pour les surdités de perception typiques de la presbyacousie, une simple
amplification linéaire ne peut être envisagée à cause du recrutement. Il devient
alors nécessaire d’introduire un principe de compression, c’est-à-dire de contrôle
automatique du gain (AGC7). Ainsi le gain ne sera pas le même selon les
niveaux d’entrée et la dynamique du signal sera réduite (2) (29).
La fonction première de ce module est d’empêcher les sons trop forts d’atteindre
le seuil de douleur proche de celui d’un normo-entendant. Par la même occasion,
cela maintient l’appareil hors des plages de saturation de l’aide auditive et
empêche alors la distorsion du signal de sortie ce qui endommagerait
l’intelligibilité du malentendant. La compression se règle essentiellement à partir
du facteur ou taux de compression choisi par l’audioprothésiste. Plus le taux est
élevé, plus le signal sera « écrasé » et la dynamique réduite ; inversement plus le
taux de compression est proche de 1 plus le signal bénéficie d’une grande
dynamique. Pour une meilleure compréhension de la parole, le signal ne doit pas
être trop comprimé. L’enveloppe temporelle de la parole est très importante, si
elle est déformée par un facteur trop compressif alors l’intelligibilité risque
d’être altérée.
Le second rôle de la compression peut être de restaurer les courbes de sonie pour
compenser le recrutement. En effet, certaines méthodes de préréglage suggèrent
7
Automatic Gain Control
21
que le gain de la prothèse en fonction de l’intensité sonore du signal entrant, doit
permettre de rattraper la courbe de sonie du normo-entendant. L’amplification /
compression consiste alors à apporter à l’oreille le gain variable que les
mécanismes actifs déficients de l’oreille interne ne sont plus en mesure de
fournir.
De plus le recrutement n’est pas identique pour toutes les fréquences. Si l’on
souhaite une réhabilitation optimale, il est donc nécessaire de séparer le signal
en différents canaux fréquentiels qui seront amplifiés et compressés
individuellement selon les pertes (2). Rappelons qu’une des caractéristiques
spécifiques de la presbyacousie est l’atteinte des aigus puis des médiums et enfin
des sons graves.
Un autre facteur déterminant de la compression est le choix des temps de
réaction. On distingue le temps d’attaque qui correspond à la durée mise avant
que la compression soit effective et le temps de retour qui s’exprime par le
temps mis avant la « désactivation » de la compression. Ces facteurs temps sont
essentiels dans la compréhension du signal de parole. Par exemple, s’ils sont
réglés trop courts, le gain varie à chaque variation d’intensité de l’onde de parole
altérant ainsi son enveloppe temporelle. Inversement, si le temps d’attaque est
réglé trop long, la compression n’assume plus son rôle de protection de l’oreille
pour les sons forts. Aujourd’hui, les aides auditives disposent de multiples
compresseurs avec des détecteurs qui permettent d’adapter les temps d’action
selon le signal entrant (2). Le réglage des paramètres de compression reste
accessible par l’audioprothésiste dans certains appareils, permettant un réglage
différent de la compression dans les basses et les hautes fréquences.
C. LES RÉDUCTEURS DE BRUITS
Si le choix des paramètres de compression est si délicat, c’est également
qu’en dehors du rehaussement des seuils auditifs et du recrutement, l’oreille
22
d’un malentendant est également caractérisée par un élargissement de ses filtres
auditifs. Cet élargissement augmente le phénomène de masquage et réduit donc
la sélectivité fréquentielle de l’oreille. L’autre conséquence est l’accroissement
des difficultés à comprendre la parole au milieu du bruit environnant.
L’amplification/compression des sons dans des bandes adjacentes doit prendre
en compte ces paramètres afin de ne pas renforcer les problèmes de masquage.
Le traitement numérique du signal offre une possibilité supplémentaire pour
traiter ce problème au travers de l’utilisation d’un module de rehaussement du
signal de parole ou réduction de bruit. Le module de réduction du bruit est
excessivement important étant donné la grande difficulté qu’éprouvent les
malentendants à comprendre distinctement la parole parmi un bruit de fond ou
dans un environnement réverbérant. Son but est donc de maximiser le rapport
signal sur bruit. Différents choix de mise en œuvre du rehaussement de la parole
sont possibles. On distingue les stratégies où chaque aide auditive est
indépendante de l’autre et les stratégies où elles sont reliées à un module de
traitement unique.
D. LA DIRECTIVITÉ MICROPHONIQUE
Les microphones des aides auditives permettent de capter les signaux
sonores qui entourent le malentendant afin qu’ils soient analysés et traités.
Les appareils auditifs numériques utilisent des microphones qui ont la capacité
de sélectionner les sons provenant d’une direction donnée, généralement vers
l’avant, c’est-à-dire vers le locuteur avec qui le malentendant converse. Les
microphones sont alors désignés comme directionnels, à l’inverse des
microphones omnidirectionnels. De nos jours les aides auditives possèdent des
microphones qui peuvent être soit omnidirectionnels, soit directionnels selon la
situation sonore dans laquelle se trouve le patient. Ainsi dans un environnement
calme avec un locuteur, l’appareil sera en position omnidirectionnelle, tandis
23
que dans un environnement bruyant avec un ou plusieurs locuteurs, il préfèrera
le mode directionnel. En orientant la captation des microphones vers l’émetteur,
l’aide auditive permet d’améliorer le rapport signal sur bruit, c’est-à-dire que le
bruit environnant sera réduit au profit de la parole du locuteur. La directivité
microphonique offre donc une meilleure intelligibilité en milieu bruyant (16).
III.
L’INFLUENCE DU POSITIONNEMENT DES
TRANSDUCTEURS ÉLECTRO-ACOUSTIQUES DANS
LA COMPRÉHENSION EN MILIEU BRUYANT
A. LES TRANSDUCTEURS ÉLECTRO-ACOUSTIQUES DES
AIDES AUDITIVES
Les transducteurs électro-acoustiques transforment un signal acoustique
(ou électrique) en signal électrique (ou acoustique). Dans les aides auditives, les
transducteurs utilisés sont les microphones et les écouteurs. Le microphone
capte le signal acoustique d’entrée pour le convertir en signal électrique. En
revanche, l’écouteur convertit le signal électrique amplifié et modifié en un
signal de sortie acoustique (30).
De nos jours, ces éléments d’audioprothèse tendent à être de plus en plus
miniaturisés permettant la réalisation d’aides auditives de plus en plus petites.
Elles peuvent ainsi se positionner de plus en plus profondément dans le conduit
auditif externe en se plaçant près du tympan. L’appareil trouve alors un
placement plus physiologique.
24
B. POSITION PHYSIOLOGIQUE DE L’ÉCOUTEUR EN
INTRA-AURICULAIRE ET EN CONTOUR À ÉCOUTEUR
DÉPORTÉ
Les RIC comme les CIC positionnent leur écouteur dans le conduit auditif
externe. En comparaison avec le contour d’oreille classique (BTE8) qui place
l’écouteur au niveau du sillon auriculaire, le CIC et le RIC offre une position
beaucoup plus physiologique à leur écouteur, c’est-à-dire proche de la
membrane tympanique.
Figure 8 Position de l'écouteur du CIC et du RIC dans le CAE
Cet emplacement nécessite un réglage électronique en gain moins
important. De plus, la courbe de réponse en fréquence de l’écouteur du CIC et
du RIC montre un lissage des pics de résonance causés par le tube d’un BTE
(31). Ces pics n’ont donc pas besoin d’être corrigés électroniquement.
8
Behind The Ear
25
Niveau de sortie (dB SPL)
Fréquences (Hz)
Niveau de sortie (dB SPL)
Figure 9 Réponse en fréquence d'un écouteur dans un BTE
Fréquences (Hz)
Figure 10 Réponse en fréquence d'un écouteur dans un CIC
C. POSITION DU MICROPHONE
Un appareillage en CIC positionne le microphone à l’entrée du conduit
auditif externe en retrait par rapport au tragus. Il a été constaté que lorsque la
source sonore est placée à 0° par rapport au patient appareillé en CIC, l’effet de
la localisation du microphone permet de bénéficier des diffractions et des
résonances du corps, de la tête, du pavillon, de la conque et de l’entrée du
26
conduit auditif externe (CAE9) (9). Ainsi en comparaison à un microphone placé
derrière le pavillon, les gains (en dB) suivants sont obtenus selon les fréquences
avec une source dirigée à 0° :
Localisation
du
125
microphone
Fréquences (Hz)
250
500
1k
2k
3k
4k
6k
8k
Derrière le
pavillon
-1
0
0
0
3
2
1
1
2
À l’entrée
du CAE
0
1
1
1
5
8
10
2
-2
Tableau 1 Gain par fréquence en fonction de la position du microphone
De par la position du microphone, le CIC privilégie le gain dans les aigus, c’està-dire dans les fréquences conversationnelles (2).
De plus une oreille non appareillée et une oreille appareillée avec un CIC
ont la même directivité. Une aide auditive de type CIC offre donc un
positionnement microphonique beaucoup plus physiologique que le RIC.
Plusieurs études ont ainsi montré que la position du microphone à l’entrée
du CAE permet une meilleure localisation spatiale des sources sonores autour du
patient par rapport à l’emplacement microphonique du contour d’oreille (28). Le
CIC montre également de meilleures performances d’intelligibilité que les
appareils auditifs de type contour d’oreille (13).
9
Conduit Auditif Externe
27
PARTIE 2 : ÉTUDE PRATIQUE
I.
INTRODUCTION : RÉFLEXION AUTOUR D’UN
CONSTAT
Depuis que je suis en immersion dans le monde de l’audioprothèse, je n’ai pu
m’empêcher de remarquer la multitude de pratiques dans ce métier. Il serait
presque possible de dire qu’il y a autant de méthodes qu’il y a
d’audioprothésistes.
Cependant,
on
ne
peut
que
constater
que
les
audioprothésistes peuvent aussi se regrouper autour de certaines façons de
penser et de pratiquer. Les inconditionnels de la mesure in vivo, ceux qui ne
sortent jamais sans leur stéthoscope, ceux qui ne peuvent travailler sans une
chaîne de mesures, ceux qui ne se fient qu’aux ressentis du patient, ceux qui ne
démordent pas du contour d’oreille, ceux qui n’envisagent pas un appareillage
sans embout sur mesure,… la liste est longue. À ce stade, mon manque
d’expérience et mon regard de débutante ne me permettent aucunement de
prendre position et encore moins d’émettre un jugement.
J’ai également remarqué au cours de mes stages qu’une majorité de patients
demande en premier lieu un appareil de type intra-auriculaire. Lorsqu’ils
prennent rendez-vous avec un audioprothésiste, certes leur motivation est
rarement à son maximum, cependant elle est souvent encouragée par la
possibilité d’obtenir « le petit appareil qui se glisse dans l’oreille et que l’on ne
voit pas ». Bien entendu, outre ce constat, il est évident que leur principale
demande et leur motivation première sont de retrouver une audition normale en
particulier dans les conversations en milieu bruyant.
28
En m’appuyant sur la première partie de ce mémoire, je peux faire le résumé
suivant :
L’oreille du normo-entendant comparée à celle du presbyacousique montre que
la perte d’audition est causée par le vieillissement de l’oreille interne. L’oreille
externe et l’oreille moyenne n’interviennent pas dans le cas d’une
presbyacousie, c’est-à-dire d’une surdité de perception. En revanche, une
absence ou une atteinte de l’oreille externe et/ou moyenne entraîne une surdité
de transmission. Sachant que l’oreille externe, notamment le pavillon, apporte
une amplification de quelques décibels dans les aigus ; court-circuiter le pavillon
revient à créer une surdité de transmission de quelques décibels. Ne serait-ce pas
le cas du contour d’oreille (classique et à écouteur déporté) ?
Afin d’étayer la suite de mon exposé voici quelques chiffres du Snitem sur le
marché français de l’audioprothèse en 2011 :
Répartition des ventes d'appareils auditifs sur
le marché français en 2011
12%
51%
intra-auriculaires
écouteurs déportés
contours d'oreille
37%
Source Snitem 2011
29
Lorsque je recoupe les données avec mes observations ou encore mes cours
d’audioprothèse et d’audiologie, certaines discordances attirent mon attention :
 Contrairement à la demande, les ventes d’intra-auriculaires ne
dépassent pas les 12% loin derrière le contour d’oreille et l’écouteur déporté
dont les ventes ne cessent de croître depuis son apparition sur le marché.
 La plainte principale des patients est la difficulté à comprendre la
parole dans le bruit.
 Les premiers cours d’audiologie nous apprennent l’intérêt du pavillon
du point de vue acoustique c’est-à-dire une amplification du gain dans les
fréquences conversationnelles. Cependant la majeure partie des malentendants
sont appareillés en contours d’oreille qui court-circuitent l’effet du pavillon.
Face à ce constat, je me suis posée de multiples questions pouvant expliquer le
manque d’engouement des audioprothésistes pour l’appareillage en intraauriculaires :
 De par la position de l’appareil dans un CAE peu accueillant (humidité et
cérumen) le taux de panne est peut-être trop important ?
 Certainement, mais on peut considérer que le contour à écouteur
déporté dans le CAE est autant touché par ce type de panne.
 Et d’après mes observations dans le centre de Monsieur Metzger, de
bons conseils d’entretien avec les bons produits et ustensiles évitent
les pannes causées par le cérumen.
30
 L’intra-auriculaire bouche complètement l’oreille et crée peut-être une
résonance désagréable au patient qui ne disparait pas après quelques jours
d’habituation ?
 D’après ce que j’ai pu constater aux côtés de Monsieur Metzger, il
s’agit seulement de bien réaliser la prise d’empreinte, de bien choisir
l’évent et de réaliser les bons réglages.
 De par sa taille l’intra-auriculaire CIC nécessite l’utilisation de petites
piles qui ont une faible durée de vie (5 jours environs), il y aurait donc trop
de manipulation et une dépense supplémentaire ?
 Certes, mais il faut également rappeler que certains contours à
écouteurs déportés utilisent le même type de piles et présentent donc
les mêmes inconvénients.
 Et bien entendu, en cas de difficulté de manipulation, l’intraauriculaire n’est pas préconisé.
Il est évident que chaque appareil présente des avantages et des
inconvénients. De même, selon les aptitudes en termes de dextérité, selon les
possibilités d’appareillage, à savoir le niveau de surdité et l’anatomie du CAE,
l’intra-auriculaire n’est pas forcément un appareil à préconiser. Cependant, je
me demande si le CIC n’offre pas une réponse aux principales attentes des
patients, c’est-à-dire la discrétion et surtout l’efficacité en milieu bruyant, en
comparaison du RIC. Par ailleurs, connaissant la motivation des patients vis-àvis de l’intra-auriculaire, ne serait-il pas souhaitable d’utiliser cette motivation
au bénéfice de la démarche globale de réhabilitation auditive ? Bien
évidemment, sous réserve de la « compatibilité » du patient et de son audition
31
avec un appareil de type CIC, et en fixant, comme toujours, les limites
d’appareillage. Je pense qu’un patient appareillé avec les aides auditives qu’il
préfère sous l’œil avisé de l’audioprothésiste, est un patient qui sera plus enclin
à porter ses appareils et plus investi dans la démarche de restauration de son
audition.
À la suite de toutes ces réflexions et remarques, je me suis plus
particulièrement penchée sur l’efficacité d’intelligibilité des CIC par rapport au
RIC dans un environnement bruyant.
Je vous propose donc de répondre à la problématique suivante :
Les performances d’intelligibilité en milieu bruyant d’un appareillage
binaural en intra-auriculaires semi-profonds sont-elles meilleures qu’en
contours d’oreille à écouteur déporté ?
Hypothèse de recherche : l’effet pavillon respecté par la position
physiologique du microphone de l’intra auriculaire semi-profond permet une
meilleure efficacité d’intelligibilité en milieu bruyant que le contour à écouteur
déporté.
32
II.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
A. POPULATION ÉTUDIÉE
L’étude est réalisée à partir d’un échantillon de patients sélectionnés
parmi la patientèle de 5 centres selon des critères d’inclusion précis. Initialement
34 patients correspondaient aux critères demandés, mais certains ont présenté
des critères d’exclusion. De plus, tous les patients sélectionnés n’ont pas
toujours été disponibles pour participer à l’étude. Nous comptons finalement 22
patients.
1. Critères d’inclusion
 Les patients doivent être appareillés en intra auriculaires de type CIC
series de la marque Starkey dans les gammes 70, 90 et 110 avec le Voice
iQ.
 Les patients doivent présenter une surdité de perception bilatérale de type
presbyacousie légère à moyenne.
 Appareillage binaural
 Port minimum de 8h/jour
 Les patients doivent être en mesure de porter 2 appareils à écouteurs
déportés (RIC).
 Les patients doivent être capables de réaliser les tests demandés.
 Âge minimum : 50 ans.
33
2. Critères d’exclusion
 Toute personne ne présentant pas tous les critères d’inclusion demandés.
 Tout patient susceptible d’avoir une audition fluctuante.
 Les patients acouphéniques
 Perforation tympanique
 Cavité d’évidement
 Aplasie majeure ou mineure pouvant empêcher le port des RIC
(Bien entendu nous ne rencontrerons, a priori, aucun patient appareillé en CIC
présentant de perforation tympanique ou de cavité d’évidement)
3. Recrutement
À l’aide du fichier informatique qui relie les 5 centres, j’ai sélectionné les
34 patients qui sont appareillés en CIC s series Starkey de gamme 70, 90 et 110
Voice iQ.
Après avoir étudié les dossiers de ces patients, j’ai exclu 7 patients pour les
raisons suivantes : appareillage monaural, surdité sévère, âge inférieur à 50 ans.
Les 27 patients restant ont été appelés afin de convenir d’un rendez-vous. Je leur
ai expliqué que nous réalisons une étude visant à comparer leurs appareils avec
un autre type d’aides auditives ; et qu’au cours de l’entretien nous effectuerons
un contrôle de leur audition ainsi qu’un bilan des performances de leurs aides
auditives dans le bruit.
À la suite des appels téléphoniques, j’ai dû exclure 5 patients qui ont refusé de
participer à l’étude.
34
4. Échantillon étudié
L’échantillon comporte au final 22 patients avec une moyenne d’âge de
76 ans, plutôt représentatif de la patientèle âgée d’un audioprothésiste.
Nombre de patients
Moyenne d’âge
Femmes
9
80.2
Hommes
13
72.3
ECHANTILLON
22
76
La majorité des patients de l’échantillon sont à la retraite mais quelquesuns sont encore en activité.
Nombre de patients
Moyenne d’âge
Actifs
6
60.2
Retraités
16
80.1
Les patients présentent une perte d’audition bilatérale relativement
symétrique de type presbyacousique c’est-à-dire avec des graves bien conservés
et une audition qui chute dans les aigus.
La perte moyenne est de 48 dB HL pour l’oreille droite et 50 dB HL pour la
gauche.
35
Audiogramme moyen de l'échantillon avec écarts-types
Fréquences (Hz)
125
250
500
1K
2K
4K
6K
8K
0
10
20
Perte d'audition (dB HL)
30
40
OD
50
OG
60
70
80
90
100
110
120
Le tableau ci-dessous représente les valeurs extrêmes en dB HL pour
chaque fréquence. Pour des raisons de lisibilité seules les fréquences principales
sont répertoriées.
250
500
1k
2k
4k
6k
8k
OD
50
60
75
70
65
90
100
100
OG
55
60
60
65
80
95
105
110
OD
15
15
15
25
30
45
55
50
OG
15
15
15
20
30
40
60
55
(dB HL)
MIN
(dB HL)
125
MAX
Fréquences (Hz)
36
B. MATÉRIEL UTILISÉ
1. Aides auditives
Les patients sélectionnés ont tous un appareillage binaural en CIC s series
iQ de la marque Starkey de gamme 70 (entrée de gamme), 90 (milieu de
gamme) ou 110 (haut de gamme) et avec microphone omnidirectionnel.
Gammes des CIC
Nombre de patients
110
3
90
7
70
12
Afin de comparer les CIC et les RIC, il m’a semblé plus approprié de
choisir la même technologie que les intra-auriculaires des patients sous forme de
contours à écouteur déporté. Ainsi, un patient appareillé avec des CIC s series
iQ 70, porte des RIC s series iQ 70 durant les tests. Un patient appareillé avec
des CIC s series iQ 90 porte des RIC s series iQ 90 lors des tests. Idem pour un
patient appareillé en CIC s series iQ 110, il porte des RIC s series iQ 110.
Grâce à la société Starkey, j’ai pu obtenir le prêt de 6 contours à écouteur
déporté, soit une paire de chaque gamme, pendant toute la durée de mon étude.
Étant donné que :
 les CIC possèdent des microphones omnidirectionnels
 les RIC sont généralement réglés avec les microphones en mode
directionnel pour les milieux bruyants avec présence de parole.
Il m’a semblé judicieux de comparer les CIC avec les RIC en mode
microphones omnidirectionnels et en mode microphones directionnels.
37
Nous verrons un peu plus loin dans la partie « Résultats expérimentaux », une
comparaison entre les RIC avec microphones directionnels et omnidirectionnels.
Certes nous nous éloignons de notre sujet, cependant, l’analyse de ces résultats
me semblait suffisamment intéressante pour être abordée.
Initialement, le choix des embouts pour les RIC m’est apparu plutôt
évident : utiliser les empreintes stockées chez le fabricant et faire faire des
micro-embouts pour RIC à l’identique des coques des CIC du patient. Ainsi, les
caractéristiques acoustiques (longueur, évent) restent les mêmes entre le CIC et
le RIC. Compte tenu que le coût de 44 embouts sur-mesure est trop important,
j’ai alors fait une demande auprès de Starkey afin qu’ils acceptent de participer
davantage à mon étude en me fournissant des embouts sur-mesure pour au
moins 10 patients. 3 paires de micro-embouts en acryl dur ont été gracieusement
fabriquées et mon maître de mémoire m’en a offert 3 paires supplémentaires.
L’étude compte alors :
 6 patients avec des micro-embouts sur mesure aux caractéristiques
acoustiques identiques aux CIC,
 16 patients avec des embouts standards qui existent en 3 tailles et dans
lesquels a été percé un évent de diamètre identique à celui des CIC des
patients.
38
2. Signaux
a. Signal de parole
Le test choisi pour comparer l’intra-auriculaire CIC avec le contour à
écouteur déporté est un test de logatomes10.
L’avantage d’un test de logatomes est de ne tester que l’audition périphérique
contrairement aux tests de mots ou de phrases qui ont un sens. La répétition de
logatomes ne fait pas appel à la suppléance mentale, l’audition centrale est
inhibée. De plus, la mémorisation de mots sans signification est très faible.
Pour cette étude, j’ai choisi le test de logatomes de Léon Dodelé. Il
compte 5 listes de 17 logatomes de 3 phonèmes de types voyelle / consonne /
voyelle. Un premier logatome est donné mais n’est jamais compté. Chaque liste
est notée sur 50 phonèmes, en multipliant par 2, le résultat est donné sous forme
d’un pourcentage. Chaque phonème manquant ou erroné compte pour une
erreur. Les phonèmes surnuméraires ne sont pas relevés.
Chaque liste est équilibrée selon un Indice de Difficulté Statistique allant de 0 à
9. Un logatome qui ne présente aucune difficulté statistique a un indice de 0, à
l’inverse, un logatome statistiquement très difficile a un indice de 9 (32). Ainsi,
les listes sont équilibrées de manière à présenter les mêmes difficultés, ce qui
permet de comparer leurs résultats.
10
Suite de sons correspondants aux règles phonologiques d’une langue mais sans signification propre,
Larousse.
39
LISTE 1
LISTE 2
LISTE 3
LISTE 4
LISTE 5
a d un
ai d eu
an tr oi
oka
a ss ain
eu f an
ai f a
eu f é
au f ai
é f au
u ss ai
eu ss a
i ss eu
ai ss i
ai ss a
eu ch é
an ch é
a ch ou
é ch a
i ch an
ain v a
a v au
ivé
a v on
on v a
ai z eau
ou z eu
on z a
i z ain
ou z é
a j on
u j ai
ujé
éjo
eu j i
ipa
épa
au p eu
eu p é
eu p ain
ai t é
i t eu
ato
ita
ai t i
eu k é
ika
ou k an
an k ou
uka
i b an
ai b eu
eu b a
a b ain
au b an
eu d a
ain d eu
ain d an
an d eu
adé
eu g ain
é g an
ai gu eu
eu g ai
an g o
o m an
i m ain
a m ai
imé
eu m ai
ai n ou
é n an
éna
ou n eu
eu n ain
éwa
on w ai
ain w i
ai w a
awé
aré
ori
ai r ai
an r a
ari
i l ou
a l ou
i l an
u l ou
ai l ou
Tableau 2 Listes de logatomes de Dodelé
Pour la réalisation des tests, le signal de parole est émis à 55 dB SPL par 2 hauts
parleurs (HP) situés face au patient et à hauteur de sa tête. Pour une meilleure
reproductibilité, j’utilise une voix enregistrée moyenne et non la voix directe. Le
support d’enregistrement des logatomes est celui du Collège National
d’Audioprothèse. Les listes sont diffusées aléatoirement.
40
b. Bruit
Afin de réaliser un test de logatomes en milieu bruyant, j’ai utilisé l’onde
vocale globale (OVG), employée par Léon Dodelé dans ses tests d’audiométrie
verbo-fréquentielle avec adjonction de bruit. Il s’agit d’un mélange de voix de 2
couples (homme/femme), l’un anglais, l’autre français. Le bruit a été équilibré et
écrêté. Discontinu et non reconnaissable, il est très réaliste et représentatif du
spectre de la parole à long terme (32).
Au cours de la passation des tests, le bruit est séparé du signal afin de
bénéficier des différences inter auriculaires d’intensité, de temps et de phase,
comme dans le quotidien du patient. À 55 dB SPL, le bruit est émis par 5 HP
situés au plafond au-dessus du patient. Pour des raisons techniques, je n’ai pas
pu placer ces HP à la même hauteur que les HP émetteurs du signal de parole.
Le rapport signal / bruit (RSB) est fixé à 0 dB.
3. Instruments
Voici la liste du matériel utilisé :
 Un otoscope,
 Un audiomètre Aurical étalonné avec un casque TDH 39,
 Le logiciel fabricant « Inspire » de Starkey avec les câbles de connexion
pour CIC et RIC,
 Une chaîne de mesures Aurical,
 Les CD du Collège National d’Audioprothèse,
 7 HP,
 Le matériel nécessaire à un atelier d’audioprothèse.
41
4. Mise en place du dispositif
Dans une cabine insonorisée selon les normes en vigueur, article D. 436119 du Code de la Santé Publique (33) :
 Le niveau de bruit dans les conditions normales d’utilisation ne doit
pas excéder 40 dB A en niveau constant équivalent sur une durée de
mesure d’une heure,
 Le temps de réverbération des parois de la pièce où se déroulent les
mesures audioprothétiques ne doit pas être supérieur à 0,5 seconde
à
la
fréquence
de
500
Hz,
ceci
pendant
les
mesures
audioprothétiques.
Figure 11 Disposition des HP vue de dessus
Le patient est assis et placé à 1 mètre des HP avant qui sont espacés de 60°. Les
HP qui émettent le bruit sont au plafond. Il est demandé au patient de rester dans
cette position, la tête droite et fixe face aux HP durant les tests. Tous les patients
ont été reçus dans la même cabine.
42
C. PROCÉDURE
Lorsque le patient arrive dans le centre, je me présente tout en lui expliquant
la démarche et le déroulement de l’entretien. Je lui propose de s’installer dans la
salle d’attente où des magazines et revues sont mis à disposition. Une boisson
lui est également proposée.
1. Afin de gagner un maximum de temps, l’assistante audioprothésiste
nettoie et vérifie les appareils du patient. Pendant ce temps, je sélectionne les
embouts standards de taille similaire aux CIC et je perce un évent de même
diamètre (du 1V à l’IROS).
2. Enfin, je connecte les CIC du patient au logiciel. Le relevé du
datalogging me permet de contrôler le temps de port des appareils.
3. Les CIC sont réglés en mode test (réglages utilisateur) accessible via le
logiciel, et passés en chaine de mesures.
4. Par la suite, je connecte les RIC (de la gamme correspondante aux CIC)
au logiciel. Tout en réinjectant les mêmes réglages (traitements du signal tels
que le Voice iQ) que les CIC, je passe les RIC en chaine de mesures. Pour
chaque appareil, je modifie les réglages jusqu’à obtention d’une courbe la plus
proche possible de celle des CIC.
5. Puis, je crée un programme avec microphone omnidirectionnel et un
autre avec microphone directionnel accessibles par le bouton poussoir sur
l’appareil.
Pour la suite, nous utiliserons les abréviations suivantes :
RICo : RIC en position microphone omnidirectionnel
RICd : RIC en position microphone directionnel
43
6. Tout est prêt, le patient s’installe en cabine. Après otoscopie, je réalise
un audiogramme tonal au casque.
7. Avant de commencer les tests, j’explique les consignes au patient : avec
un bruit de fond, il va entendre des mots qui n’ont aucune signification, il doit
simplement répéter ce qu’il entend même si ce n’est qu’une partie du mot, il ne
doit pas chercher à trouver un sens au mot.
8. Une tierce personne (un audioprothésiste ou l’assistante) place soit les
CIC, soit les RICo, soit les RICd sur le patient. De cette manière, le test est
réalisé en aveugle, faisant dos au patient, je découvre seulement à la fin l’ordre
dans lequel les appareils ont été placés.
9. Une fois que les premières aides auditives sont mises en place, le bruit
est fixé à 55 dB SPL. Puis, à 55dB SPL la liste 5 dite d’entrainement est
diffusée. Tous les patients ont bien compris les consignes, il n’a pas été
nécessaire de les réexpliquer après la liste d’entrainement.
10. Aléatoirement une liste de logatomes est diffusée et cette fois les
erreurs sont comptées et répertoriées.
11. Toujours choisie aléatoirement, une deuxième liste est diffusée avec
les autres appareils ou l’autre programme.
12. Puis une troisième liste est répétée avec les autres appareils ou l’autre
programme.
À chaque nouvelle liste, le changement d’appareils ou de programme est
effectué par une tierce personne. Toutes les erreurs ont été notées par le même
examinateur.
Pour la réalisation des tests les piles des appareils sont neuves.
À la fin des épreuves, les résultats sont calculés et expliqués au patient tout en le
remerciant pour sa participation.
44
Avant de mettre en place ce protocole final, j’ai fait l’expérience avec
quelques patients. Les premières épreuves m’ont permis de préciser quelques
détails, notamment le RSB, la durée des tests et le temps d’attente des patients.
Il peut paraître surprenant que le patient ne vienne en cabine que dans un second
temps, mais il s’est avéré que les sujets s’impatientaient. Or l’animation de la
salle d’attente et les revues, dont elle dispose, les ont très vite rendus
« patients ». De même, ces premières expériences m’ont permis de calculer le
temps nécessaire à la réalisation des épreuves et la durée totale de la séance.
Durée de la séance : 50 min à 1h.
Durée des épreuves : environ 30 min selon les patients.
Avec du temps, un agenda moins chargé, des patients plus disponibles, un
financement plus important, j’aurais souhaité mettre en place un protocole
expérimental encore plus rigoureux :
 Réaliser des micro-embouts à l’identique de la coque des CIC pour
tous les patients.
 Faire un premier entretien durant lequel l’audiogramme est effectué
ainsi qu’une liste de logatomes. Mettre en place les RICo et que le
patient les porte pendant 2 à 3 semaines
 Lors d’une seconde séance, faire une deuxième liste de logatomes.
Mettre les RIC sur le programme microphone directionnel et laisser le
patient les porter pendant 2 à 3 semaines
 Lors d’un dernier rendez-vous, faire la troisième liste de logatomes.
45
III.
RÉSULTATS
A. TESTS STATISTIQUES UTILISÉS
L’étude expérimentale menée dans ce mémoire nous a permis de collecter
des données, notamment des scores d’intelligibilité dans le bruit. À l’issue de ce
mémoire, je devrais être en mesure de répondre à notre problématique de départ.
Analyser et interpréter les données pour en extraire une conclusion valide
nécessitent l’emploi de la statistique. Nous cherchons à mettre en évidence s’il
existe une différence statistiquement significative au test de logatomes de
Dodelé dans le bruit avec des CIC et des RIC.
Le choix des tests statistiques appropriés dépend de l’échantillon et des
données à traiter.
La taille de l’échantillon est de 22 individus (N = 22).
L’échantillon est apparié ou dépendant car les mesures ont été réalisées sur le
même échantillon.
Les scores sont exprimés en pourcentages de bonnes réponses, les données sont
donc quantitatives.
1. Analyse descriptive
Avant d’appliquer les tests statistiques aux données obtenues lors de notre
étude, je vous propose une analyse descriptive de ces résultats sous forme de
boîtes à moustaches. Il s’agit d’une représentation graphique qui synthétise
certains caractères de position de nos séries statistiques quantitatives (la
médiane, les quartiles, le minimum et le maximum). La boîte à moustaches
permet de déceler des points extrêmes et d’observer l’homogénéité de la série.
46
2. Étude de la normalité de la distribution : le Test de
Shapiro-Wilk
L’effectif N est inférieur à 30, il est alors nécessaire de vérifier la
normalité de l’échantillon. L’étude de la normalité des données est réalisée avec
le Test de Shapiro-Wilk. Elle est destinée à mesurer la conformité de la
distribution observée avec une distribution normale théorique, sur une
représentation permettant de visualiser la distribution de fréquence cumulée
normale comme une droite. Il s’agit de la méthode la plus puissante en
particulier lorsque l’échantillon provient d’une distribution asymétrique. Ce test
implique l’emploi de tables, actuellement calculées pour une taille d’échantillon
comprise entre 3 et 500.
L’application du test de Shapiro-Wilk révèle que nos résultats suivent une
distribution normale. Les tests paramétriques sont donc applicables.
3. Test paramétrique : le Test de Student
L’objectif est de comparer les moyennes de deux échantillons appariés, le test
préconisé est alors le Test T de Student.
Nous posons deux hypothèses :
Ho : la différence entre les deux moyennes ne diffère pas dans la
population étudiée.
H1 : la différence entre les deux moyennes diffère dans la population
étudiée.
α le risque d’erreur de rejeter Ho est fixé pour notre étude à α = 5%.
47
t
seuil :
valeur du seuil critique donnée par la table de Student en dessous de
laquelle on rejette Ho.
t calculée : valeur calculée par le test de Student.
p : « risque exact de se tromper », c’est le risque α minimal qu’il aurait fallu
fixer pour rejeter Ho.
Si t calculée < t seuil alors on rejette Ho
p
Table 1 Table de Student
Au risque α de 5%, nous nous référons à l’avant dernière colonne de la table de
Student.
48
B. RÉSULTATS EXPÉRIMENTAUX
1. Analyse descriptive des séries CIC, RICo et RICd pour
l’ensemble de la population étudiée
Scores d'intelligibilité dans le bruit
Boîtes à moustaches
100%
90%
80%
70%
Q1
60%
min
50%
médiane
40%
max
30%
Q3
20%
10%
0%
CIC
RICo
RICd
L’analyse descriptive des trois séries montre que les médianes des scores
en RICo et RICd sont semblables aux environs de 75% d’intelligibilité. La série
CIC présente une médiane plus élevée avec 80% d’intelligibilité.
Les maximas des séries sont équivalents avec les meilleurs scores aux
environs de 93%, plus précisément 94% avec les CIC et 92% avec les RIC.
Les minimas sont beaucoup plus variables. Le score le plus médiocre est
de 46% d’intelligibilité obtenu avec les RICo. Le résultat minimal obtenu avec
les RICd est de 56%, et avec les CIC il est de 64%.
49
Enfin, la disparité des scores est moindre avec les RICd. En effet, la
moitié de la population étudiée a obtenu un score compris entre 70% et 78%
d’intelligibilité en milieu bruyant. Alors que la série des RICo voit les scores de
la moitié de la population contenus entre 67% à 80% d’intelligibilité ; et entre
72% et 86% pour la série des CIC.
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en fonction
du microphone
100%
90%
80%
70%
60%
50%
80%
74%
75%
CIC
RICo
RICd
40%
30%
20%
10%
0%
Ce graphique représente les écarts-types et les moyennes des scores
d’intelligibilité dans le bruit obtenus avec les CIC, les RICo et les RICd. Nous
allons à présent mettre en évidence s’il existe une différence statistique
significative entre ces moyennes à l’aide du Test de Student.
50
2. Résultats avec des micro-embouts sur mesure
Pour simplifier l’écriture des résultats, nous posons les abréviations suivantes :
RICo,p : contour à écouteur déporté avec microphone omnidirectionnel et
micro-embout sur mesure (personnalisé).
RICd,p : contour à écouteur déporté avec microphone directionnel et
micro-embout sur mesure (personnalisé).
a. Comparaison entre le CIC et le RICo,p
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
81%
75%
40%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICo,p
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une
meilleure intelligibilité dans le bruit avec les CIC malgré les micro-embouts
réalisés sur mesure pour les RICo. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 6%
51
de logatomes en plus lorsque les microphones omnidirectionnels sont placés à
l’entrée du méat auditif externe.
Cependant, en utilisant le test statistique de Student, il apparait que la
différence d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec
des aides auditives CIC et avec des RICo,p est statistiquement significative au
risque 5%.
Le test donne p = 2.84 soit supérieur à 2.571 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 5.
b. Comparaison entre le CIC et le RICd,p
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
81%
74%
40%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICd,p
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une
meilleure intelligibilité dans le bruit avec les CIC malgré les micro-embouts
52
réalisés sur mesure pour les RICd. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 7%
de logatomes en plus lorsque les microphones directionnels sont placés à
l’entrée du méat auditif externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICd,p est statistiquement significative au risque
5%.
Le test donne p = 6.39 soit supérieur à 2.571 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 5. Nous pouvons
même préciser que la différence des moyennes est statistiquement significative
jusqu’au risque 1% (p > 4.032).
c. Comparaison entre le RICo,p et le RICd,p
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction du mode microphonique
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
75%
74%
40%
30%
20%
10%
0%
RICo,p
RICd,p
53
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une légère
amélioration
de
l’intelligibilité dans
le
bruit
avec
les
microphones
omnidirectionnels. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 1% de logatomes en
plus lorsque les microphones sont omnidirectionnels plutôt que directionnels.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des
microphones directionnels et omnidirectionnels est statistiquement non
significative au risque 5%.
Le test donne p = 0.99 soit inférieur à 2.571 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 5. Pour que la
différence des moyennes soit statistiquement significative, il aurait fallu prendre
un risque α = 40% (p > 0.92).
3. Résultats avec des embouts standards
Pour simplifier l’écriture des résultats, nous posons les abréviations suivantes :
RICo,s : contour à écouteur déporté avec microphone omnidirectionnel et
embout standard.
RICd,s : contour à écouteur déporté avec microphone directionnel et
embout standard.
54
a. Comparaison entre le CIC et le RICo,s
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
79%
50%
74%
40%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICo,s
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une
meilleure intelligibilité dans le bruit avec les CIC même avec des embouts
standards pour les RICo. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 5% de
logatomes en plus lorsque les microphones omnidirectionnels sont placés à
l’entrée du méat auditif externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICo,s est statistiquement significative au risque
5%.
Le test donne p = 2.8188 soit supérieur à 2.131 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 15. Nous pouvons
même préciser que la différence des moyennes est statistiquement significative
jusqu’au risque 2% (p > 2.602).
55
b. Comparaison entre le CIC et le RICd,s
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
79%
75%
40%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICd,s
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une
meilleure intelligibilité dans le bruit avec les CIC même avec des embouts
standards pour les RICd. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 4% de
logatomes en plus lorsque les microphones directionnels sont placés à l’entrée
du méat auditif externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICd,s est statistiquement significative au risque
5%.
Le test donne p = 2.417 soit supérieur à 2.131 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 15.
56
c. Comparaison entre le RICo et le RICd,s
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction du mode microphonique
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
74%
75%
40%
30%
20%
10%
0%
RICo,s
RICd,s
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une légère
amélioration de l’intelligibilité dans le bruit avec les microphones directionnels.
Dans un milieu bruyant, ils comprennent 1% de logatomes en plus lorsque les
microphones sont directionnels plutôt qu’omnidirectionnels.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des
microphones directionnels et omnidirectionnels est statistiquement non
significative au risque 5%.
Le test donne p = 0.2598 soit inférieur à 2.131 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 15. Pour que la
différence des moyennes soit statistiquement significative, il aurait fallu prendre
un risque α = 80% (p > 0.258).
57
Résumé :
La différence des moyennes en fonction des embouts est-elle statistiquement
significative ?
Embouts
CIC / RICo
CIC / RICd
RICo / RICd
sur mesure
OUI
OUI
NON
P = 2.84
P = 6.39
P = 0.99
OUI
OUI
NON
P = 2.81
P = 2.41
P = 0.25
standards
Il apparait que : quel que soit l’embout, sur mesure ou standard, la
différence des moyennes des scores d’intelligibilité en milieu bruyant entre le
CIC et le RIC est statistiquement significative. Que les RIC soient en
programme
« microphones
omnidirectionnels »
ou
en
programme
« microphones directionnels », avec des micro-embouts sur mesure aux
paramètres acoustiques identiques à ceux des CIC ou avec des embouts
standards, la différence avec les CIC reste statistiquement significative. De
même, en fonction du mode microphonique employé pour les RIC, la différence
est statistiquement non significative quel que soit les embouts utilisés.
Pour la suite des résultats, nous allons donc considérer la population étudiée
dans son ensemble quel que soit les embouts utilisés pour les tests.
58
4. Résultats pour l’ensemble de la population
a. Comparaison entre le CIC et le RICo
% d'intelligibilité en milieu bruyant en fonction de
la position du microphone
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
80%
50%
74%
40%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICo
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une
meilleure intelligibilité dans le bruit avec les CIC. Dans un milieu bruyant, ils
comprennent
6%
de
logatomes
en
plus
lorsque
les
microphones
omnidirectionnels sont placés à l’entrée du méat auditif externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICo est statistiquement significative au risque 5%.
Le test donne p = 3.81 soit supérieur à 2.080 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 21. Nous pouvons
même préciser que la différence des moyennes est statistiquement significative
jusqu’au risque 1% (p > 2.831).
59
b. Comparaison entre le CIC et le RICd
% d'intelligibilité en milieu bruyant en fonction de
la position du microphone
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
80%
75%
40%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICd
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une
meilleure intelligibilité dans le bruit avec les CIC. Dans un milieu bruyant, ils
comprennent 5% de logatomes en plus lorsque les microphones directionnels
sont placés à l’entrée du méat auditif externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICd est statistiquement significative au risque 5%.
Le test donne p = 3.76 soit supérieur à 2.080 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 21. Nous pouvons
même préciser que la différence des moyennes est statistiquement significative
jusqu’au risque 1% (p > 2.831).
60
c. Comparaison entre le RICo et le RICd
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction du mode microphonique
Scores d'intelligibilité dans le bruit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
75%
74%
RICd
RICo
40%
30%
20%
10%
0%
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients ont une légère
amélioration de l’intelligibilité dans le bruit avec les microphones directionnels.
Dans un milieu bruyant, ils comprennent 1% de logatomes en plus lorsque les
microphones sont directionnels plutôt qu’omnidirectionnels.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des
microphones directionnels et omnidirectionnels est statistiquement non
significative au risque 5%.
Le test donne p = 0.0517 soit inférieur à 2.080 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 21.
61
Résumé :
La différence des moyennes des scores d’intelligibilité en milieu bruyant entre
les appareils est-elle statistiquement significative ?
CIC / RICo
CIC / RICd
RICo / RICd
OUI
OUI
NON
5. Résultats en fonction de la perte d’audition :
≤ 45dB HL
a. Comparaison entre le CIC et le RICo
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
78%
74%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICo
62
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients qui ont une
perte d’audition ≤ 45 dB HL présentent une meilleure intelligibilité dans le bruit
avec les CIC. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 4% de logatomes en plus
lorsque les microphones omnidirectionnels sont placés à l’entrée du méat auditif
externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICo est statistiquement significative au risque 5%.
Le test donne p = 2.28 soit supérieur à 2.228 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 10.
b. Comparaison entre le CIC et le RICd
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
78%
73%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICd
63
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients qui ont une
perte d’audition ≤ 45 dB HL présentent une meilleure intelligibilité dans le bruit
avec les CIC. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 5% de logatomes en plus
lorsque les microphones directionnels sont placés à l’entrée du méat auditif
externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICd est statistiquement significative au risque 5%.
Le test donne p = 2.75 soit supérieur à 2.228 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 10.
c. Comparaison entre le RICo et le RICd
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction du mode microphonique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
73%
74%
30%
20%
10%
0%
RICo
RICd
64
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients qui ont une
perte d’audition ≤ 45 dB HL présentent une légère amélioration de
l’intelligibilité dans le bruit avec les microphones directionnels. Dans un milieu
bruyant, ils comprennent 1% de logatomes en plus lorsque les microphones sont
directionnels plutôt qu’omnidirectionnels.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des
microphones directionnels et omnidirectionnels est statistiquement non
significative au risque 5%.
Le test donne p = 0.18 soit inférieur à 2.228 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 10.
≥ 45dB HL
a. Comparaison entre le CIC et le RICo
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
77%
73%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICo
65
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients qui ont une
perte d’audition ≥ 45 dB HL présentent une meilleure intelligibilité dans le bruit
avec les CIC. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 4% de logatomes en plus
lorsque les microphones omnidirectionnels sont placés à l’entrée du méat auditif
externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICo est statistiquement significative au risque 5%.
Le test donne p = 3.23 soit supérieur à 2.228 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 10. Nous pouvons
même préciser que la différence des moyennes est statistiquement significative
jusqu’au risque 1% (p > 3.169).
b. Comparaison entre le CIC et le RICd
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction de la position du microphone
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
77%
70%
30%
20%
10%
0%
CIC
RICd
66
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients qui ont une
perte d’audition ≥ 45 dB HL présentent une meilleure intelligibilité dans le bruit
avec les CIC. Dans un milieu bruyant, ils comprennent 7% de logatomes en plus
lorsque les microphones directionnels sont placés à l’entrée du méat auditif
externe.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des aides
auditives CIC et avec des RICd est statistiquement significative au risque 5%.
Le test donne p = 2.56 soit supérieur à 2.228 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 10.
c. Comparaison entre le RICo et le RICd
Scores d'intelligibilité dans le bruit
% d'intelligibilité en milieu bruyant en
fonction du mode microphonique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
73%
70%
30%
20%
10%
0%
RICo
RICd
67
Au vue de ces moyennes, nous constatons que les patients qui ont une
perte d’audition ≥ 45 dB HL présentent une amélioration de l’intelligibilité dans
le bruit avec les microphones directionnels. Dans un milieu bruyant, ils
comprennent 3% de logatomes en plus lorsque les microphones sont
directionnels plutôt qu’omnidirectionnels.
En utilisant le test statistique de Student, il apparait que la différence
d’intelligibilité aux listes de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des
microphones directionnels et omnidirectionnels est statistiquement non
significative au risque 5%.
Le test donne p = 0.18 soit inférieur à 2.228 si nous nous référons à la
table de Student au risque 5% et au degré de liberté N-1 = 10.
Résumé :
La différence des moyennes en fonction de la perte d’audition est-elle
statistiquement significative ?
Surdité
CIC / RICo
CIC / RICd
RICo / RICd
≤ 45 dB HL
OUI
OUI
NON
P = 2.28
P= 2.75
P = 0.18
OUI
OUI
NON
P = 3.23
P = 2.56
P = 0.18
≥ 45 dB HL
68
IV.
ANALYSE DES RÉSULTATS
Les épreuves ont été réalisées avec des RIC disposant de micro-embouts sur
mesure qui respectaient parfaitement les paramètres acoustiques des CIC et
d’embouts standards. Que les paramètres acoustiques soient parfaitement
identiques à ceux des CIC ou bien approximatifs, les tests statistiques mettent en
évidence
l’existence
d’une
différence
significative
entre
les
scores
d’intelligibilité en milieu bruyant obtenus avec les CIC et avec les RIC.
De même, que les microphones des RIC soient directionnels ou
omnidirectionnels, les tests statistiques révèlent l’existence d’une différence
significative entre les scores d’intelligibilité dans le bruit obtenus avec les CIC
et avec les RIC.
Il apparait également que quel que soit la perte d’audition (comprise entre
légère et moyenne), le CIC reste plus performant dans le bruit que le RIC. De
plus, il semble que plus le niveau de surdité est important, plus la différence est
statistiquement significative entre les scores obtenus avec les CIC et ceux
relevés avec les RICo.
Ce mémoire avait pour objectif de répondre à la problématique suivante :
Les performances d’intelligibilité en milieu bruyant d’un appareillage
binaural en intra-auriculaires semi-profonds sont-elles meilleures qu’en
contours d’oreille à écouteur déporté ?
Nous avions formulé l’hypothèse de recherche suivante :
L’effet pavillon respecté par la position physiologique du microphone de
l’intra
auriculaire
semi-profond
permet
une
meilleure
d’intelligibilité en milieu bruyant que le contour à écouteur déporté.
69
efficacité
Le protocole expérimental mis en place et les tests statistiques appliqués
aux données obtenues nous permettent de valider notre hypothèse initiale :
Au faible risque de 1% de se tromper, nous pouvons donc affirmer
que de par la position du microphone à l’entrée du conduit auditif externe,
les intra-auriculaires semi-profonds offrent une meilleure compréhension
en milieu bruyant que les contours d’oreille à écouteur déporté.
Bien qu’en dehors de mon champ d’investigation, la comparaison entre les
RIC avec microphones omnidirectionnels et directionnels m’a semblée
judicieuse. Ainsi, les statistiques mettent en exergue qu’il n’existe pas de
différence significative entre les scores d’intelligibilité en milieu bruyant relevés
avec les RICo et avec les RICd.
Ce constat est susceptible de soulever de nombreuses questions. En effet, nous
sommes à un stade où la plupart des aides auditives de type contour d’oreille
sont
réglées
avec des
microphones
directionnels pour
améliorer
la
compréhension dans le bruit. Certains fabricants vont même jusqu’à créer des
traitements de signaux visant à reconstituer l’effet pavillon pour les contours
d’oreille qui ne bénéficient pas de l’amplification naturelle apportée par le
pavillon. L’audioprothésiste se doit donc de tester et de vérifier par lui-même les
bénéfices de ces technologies. Je pense qu’il doit aussi tenir compte de l’avis du
patient. En effet, même si les avantages d’un nouveau traitement de signal ne se
font pas ressentir en cabine lors d’épreuves vocales ou tonales, peut-être que le
patient percevra un meilleur confort.
70
V.
DISCUSSION
A. LIMITES DE L’ÉTUDE
Le manque de temps, d’expérience, de connaissances, de moyens
techniques, financiers et les contraintes auxquelles j’ai été confrontée, m’ont
imposé certaines limites.
1. Liées à l’échantillon
Une étude réaliste et représentative de la population française
presbyacousique appareillée devrait présenter un échantillon représentatif de
cette population. Or mon panel était limité au fichier patient d’un seul centre
sous enseigne et dans une région géographique précise. Il aurait été intéressant
de sélectionner un échantillon à partir d’un panel plus large : des patients de
différentes zones géographiques de la Bretagne à l’Alsace et du Nord Pas de
Calais au Languedoc Roussillon. De même, la sélection à partir des fichiers
patients de diverses enseignes et audioprothésistes indépendants aurait permis
une plus grande diversité.
Enfin la taille de l’échantillon reste faible, un minimum de 30 patients aurait été
préférable.
2. Liées à la méthodologie
a. Les réglages des appareils
Le réglage des RIC à l’aide de la chaîne de mesures a pu manquer de
précision. En effet, il est quasiment impossible de régler au décibel près les RIC
à l’identique avec les CIC. L’échelle de graduation des graphiques obtenus à la
chaine de mesure n’est pas assez précise et le nombre de canaux des aides
71
auditives ne permet pas toujours de régler précisément le gain sur une bande de
fréquences donnée.
b. Les paramètres acoustiques
L’utilisation des embouts standards à la place de micro-embouts surmesure lors des tests avec les RIC marque une modification des paramètres
acoustiques non négligeable. Le risque de fuites, les erreurs de longueur de
l’embout, la position dans le CAE créent probablement un désavantage au
bénéfice de l’intra-auriculaire. Cependant le petit échantillon de patients ayant
réalisé les épreuves avec embouts sur-mesure montre des performances
d’intelligibilité en milieu bruyant quasiment identiques que celles obtenues avec
les embouts standards.
Embouts
CIC
RICo
RICd
Sur mesure
81%
75%
74%
Standards
79%
74%
75%
c. Les conditions de mesure
L’emplacement des HP qui émettent le bruit n’est certainement pas idéal.
En effet, il aurait été préférable que tous les HP soient à la même hauteur. Le
bruit provenant du plafond a probablement créé un désavantage pour les RIC au
profit des CIC. Les microphones des RIC sont placés au-dessus de l’oreille et
légèrement en arrière, on peut alors supposer qu’ils étaient plus disposés à capter
le bruit plutôt que la parole provenant de l’avant à hauteur des oreilles. De
même, cette disposition est peut-être responsable de l’absence de différence
72
statistiquement
significative
entre
les
microphones
directionnels
et
omnidirectionnels.
Figure 12 Disposition idéale des HP autour du patient
d. Le temps de port des RIC
Contrairement aux CIC que les patients portent depuis au moins quelques
mois, les RIC ne sont portés que le temps des épreuves. Il aurait été plus
rigoureux de les faire porter pendant au moins 2 à 3 semaines pour chaque mode
microphonique. Ce facteur a peut être influencé les résultats à l’avantage des
CIC.
Si ce paramètre avait été intégré dans le protocole expérimental, il aurait
été encore plus intéressant de prendre en considération le ressenti des patients.
L’élaboration d’un questionnaire nous aurait permis de tenir compte de l’avis
des patients sur chaque appareil et sur chaque mode microphonique. Ce
questionnaire aurait été rempli par les patients après chaque essai de 2 à 3
semaines. Nous aurions ainsi pu mettre en corrélation les résultats aux tests de
logatomes dans le bruit avec le vécu des patients.
73
B. DISCUSSION DES RÉSULTATS
Les résultats des tests statistiques sont irréfutables : les intra-auriculaires
semi-profonds offrent de meilleures performances d’intelligibilité en milieu
bruyant que les contours à écouteur déporté.
Ces conclusions corroborent le mémoire mené par un audioprothésiste
issu de l’école de Nancy en 2010 (34). Lors de son étude, il avait prouvé les
performances incomparables du CIC par rapport au RIC. Les tests avaient même
montré que plus le RSB était nul voir négatif, plus l’écart se creusait et plus le
CIC devançait le RIC.
Cependant, mon protocole expérimental présente des failles que je ne
peux nier. Le dispositif de passation des épreuves avantage indiscutablement le
CIC. D’autant plus qu’il a été prouvé que l’intra-auriculaire permet une
meilleure localisation spatiale en particulier dans le plan vertical. Les limites de
mon étude ont été énoncées précédemment. Cette liste est non exhaustive et les
limites recensées doivent être considérées de manière à aborder la conclusion de
ce mémoire en toute objectivité.
74
CONCLUSION
Ce mémoire a prouvé que l’intra-auriculaire semi-profond offre de
meilleures performances d’intelligibilité en milieu bruyant que le contour à
écouteur déporté chez les patients presbyacousiques en appareillage binaural
présentant une surdité légère à moyenne.
Cette amélioration est notamment due à l’amplification naturelle des fréquences
conversationnelles par le pavillon. Les réverbérations et les pics de résonances
engendrées par la conque sont captées par le microphone de l’intra-auriculaire à
l’entrée du conduit auditif externe, puis retransmises au tympan et au système
auditif. Quant au contour à écouteur déporté, la position de son microphone au
sommet du sillon auriculaire ne lui permet pas de bénéficier de ce gain
physiologique de manière naturelle.
Il me semble que cette étude mériterait d’être reproduite avec un dispositif
différent, en plaçant les HP qui diffusent le bruit à la même hauteur que les HP
qui émettent le signal de parole. De même, une modification de la procédure par
le port prolongé (2 à 3 semaines, voire plus longtemps) des contours par les
patients permettrait de moins avantager les intra-auriculaires au détriment des
écouteurs déportés.
Enfin, pour que mon mémoire soit complet, il aurait été intéressant de
considérer le ressenti des patients pour chaque appareil. L’élaboration d’un
questionnaire axé sur le confort, l’aisance de port de chaque aide auditive et sur
leur efficacité dans le milieu de vie des patients, nous aurait aiguillé sur les
capacités globales des appareils. Ainsi, nous aurions pu dresser un profil détaillé
75
sur les avantages et les inconvénients perçus par les patients pour chaque aide
auditive. Et nous aurions pu comparer l’efficacité des appareils mesurée dans la
cabine de l’audioprothésiste avec celle ressentie par les patients dans leur
quotidien.
Pour conclure…
L’idée de ce mémoire s’est construite sur l’envie de proposer ce qu’il y a
de mieux pour le patient et surtout de répondre à ses besoins. À un moment
donné de mes études, je me suis sentie comme prise au piège entre deux
mouvements, deux manières de penser, de pratiquer ; d’un côté les passionnés
du contour d’oreille et d’un autre côté les amoureux de l’intra-auriculaire.
J’avais la sensation de devoir choisir entre les deux clans. Le sujet de mon
mémoire m’est alors apparu comme une évidence, d’autant plus qu’il concerne
la majorité des patients pris en charge par un audioprothésiste traditionnel.
Aujourd’hui, j’ai pris position en prenant le parti de n’appartenir ni à l’un ni à
l’autre. En effet, l’objectif de mon mémoire n’est pas de prouver qu’un des deux
appareils est tout blanc et l’autre tout noir, loin de là ! Mon but personnel était
de me faire ma propre opinion en me basant sur des preuves concrètes. Il est
évident que l’intra-auriculaire ne peut convenir à tous les patients. Les
contraintes anatomiques, le manque de dextérité, l’incompatibilité avec la perte
d’audition sont autant de raisons de contre-indiquer « le petit appareil qui ne se
voit pas ». Cependant, je pense que l’adaptation prothétique d’aides auditives
plébiscitées par des patients généralement peu enclins à l’appareillage est un réel
facteur de motivation. Lorsque le patient ne présente aucune contre-indication et
s’il est demandeur d’intra-auriculaires, cet appareil est un excellent moyen
d’améliorer la compréhension de la parole en milieu bruyant tout en répondant à
ses attentes.
76
LISTE DES ILLUSTRATIONS
FIGURES
Figure 1 Schéma de l'oreille ________________________________________ 4
F i g u re 2 S c h é m a d u p av i l l o n
_______________________________________ 5
Figure 3 Gain acoustique de l'oreille externe (t), du conduit auditif externe (c) et
du pavillon (p) pour une source à l’azimut 45° dans le plan horizontal _______ 7
Figure 4 Schéma de l'organe de Corti_________________________________ 9
Figure 5 Illustration de la tonotopie cochléaire ________________________ 11
Figure 6 Dynamique auditive du malentendant et du normo-entendant _____ 15
F i g u r e 7 C o u r b e s d 'a c c o r d p s y c h o a c o u s ti q u e s
________________________ 17
F i g u r e 8 P o s i ti o n d e l 'é c o u te u r d u C I C e t d u R I C d a n s l e C A E
F ig u re 9 R ép o n se en fréq u en c e
___________ 25
d'un écouteur dans un BTE ______________ 26
F i g u r e 1 0 R é p o n s e e n f r é q u e n c e d 'u n é c o u te u r d a n s u n C I C
F i g u r e 1 1 D i s p o s i ti o n d e s H P v u e d e d e s s u s
_____________ 26
__________________________ 37
F i g u r e 1 2 D i s p o s i ti o n i d é a l e d e s H P a u to u r d u p a ti e n t
__________________ 37
TABLE
Table 1 Table de Student _________________________________________ 37
TABLEAUX
Tableau 1 Gain par fréquence en fonction de la position du microphone ____ 27
Tableau 2 Listes de logatomes de Dodelé ____________________________ 37
77
BIBLIOGRAPHIE
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l'appareillage de l'adulte: le contrôle d'efficacité prothétique. Les Editions du
Collège National d'Audioprothèse, 2007. Vol. III.
33.
COLLEGE
NATIONAL
D'AUDIOPROTHESE.
Textes
Réglementaires. Les Editions du Collège National d'Audioprothèse, 2006.
34. BAILLY, Nicolas. Comparaison entre les intra-auriculaires semi-profonds
et les contours à écouteur dans le conduit. Nancy, 2010. Mémoire de fin de
cursus au D.E. d'Audioprothésiste.
80
ANNEXES
ANNEXE 1 : Données détaillées par patients
ANNEXE 2 : Exemple d’un cas pratique
ANNEXE 3 : Exemple de l’application du test de Shapiro-Wilk
81
ANNEXE 1 : Données détaillées par patients
CIC
RICo
RICd
Patients
listes
scores
listes
scores
listes
scores
A
4
92%
3
84%
2
78%
B
2
64%
4
46%
3
70%
C
3
68%
4
72%
2
66%
D
1
88%
3
92%
2
88%
E
4
84%
2
76%
1
78%
F
3
86%
2
78%
1
72%
G
1
64%
3
66%
2
58%
H
3
72%
1
66%
4
72%
I
3
94%
1
88%
4
88%
J
2
78%
1
76%
3
68%
K
1
84%
2
74%
3
76%
L
4
72%
2
64%
1
56%
M
2
80%
1
78%
4
76%
N
3
86%
2
80%
1
78%
O
1
80%
4
68%
3
70%
P
2
68%
4
66%
3
64%
Q
1
88%
3
86%
4
80%
R
2
72%
4
66%
1
76%
S
4
80%
1
70%
2
72%
T
2
92%
3
76%
4
92%
U
1
80%
3
88%
4
88%
V
4
82%
3
78%
2
74%
82
Patients
Gamme
Âge
Perte d'audition
Expérience
(ans)
(dB HL)
(années)
OD
OG
Temps de port
Sexe
A
7
76
40,0
42,5
7
13h
H
B
7
64
48,8
46,3
1
12h
H
C
9
50
57,5
55,0
11
16h
H
D
7
78
38,8
50,0
1
9h
F
E
9
63
43,8
40,0
2
14h
H
F
7
90
32,5
47,5
2
8h
F
G
9
88
38,8
35,0
1
10h
F
H
7
61
47,5
51,3
5
15h
H
I
7
65
38,8
41,3
1
11h
H
J
9
90
62,5
66,3
6
8h
H
K
7
79
46,3
42,5
1
12h
F
L
9
84
63,8
51,3
5
8h
F
M
11
75
48,8
41,3
6
9h
F
N
11
75
46,3
58,8
1
11h
H
O
7
89
52,5
55,0
2
10h
H
P
11
58
60,0
51,3
1
9h
F
Q
7
76
53,8
53,8
5
8h
F
R
7
76
53,8
57,5
10
13h
H
S
9
94
40,0
50,0
7
10h
F
T
7
68
42,5
40,0
1
11h
H
U
7
81
41,3
46,3
2
9h
H
V
9
82
52,5
67,5
2
8h
H
83
ANNEXE 2 : Exemple d’un cas pratique
Patient : Monsieur E
Âge : 63 ans
Cadre commercial
Appareillé depuis 2 ans en CIC S serie iQ 9 à droite et à gauche.
Temps de port : 14h / jour
Otoscopie : normale
Audiogramme de Monsieur E
125
250
500
Fréquences (Hz)
1K
2K
4K
6K
8K
0
10
20
Perte d'audition (dB HL)
30
40
OD
50
OG
60
70
80
90
100
110
120
84
Réglages des RIC à la chaîne de mesures en se rapprochant au plus près du
réglage des CIC.
Côté droit :
RIC
CIC
Gain (dB)
Niveau de sortie (dB SPL)
Réponse en fréquence des appareils droits
Côté gauche :
RIC
Gain (dB)
Niveau de sortie (dB SPL)
Réponse en fréquence des appareils gauches
CIC
85
Erreurs phonétiques obtenues aux épreuves de logatomes de Dodelé dans le
bruit :
RICd
LISTE 1
LISTE 2
z
CIC
LISTE 4
ai d eu
b
oka
eu f an
ai f a
ain
au f ai
u ss ai
eu ss a
a d un
eu ch é
ss
an ch é
ain v a
eu
a v au
ai z eau
ai ss i
o
t
é ch a
a v on
ou
u
ou z eu
u
i z ain
a j on
ou
u j ai
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éjo
ipa
* *
épa
f
eu p é
i t eu
ss
ita
eu
an k ou
ai t é
eu k é
t
ika
i b an
* * *
ai b eu
a b ain
eu d a
*
ain d eu
an d eu
é
v
eu g ain
é g an
k
eu g ai
o m an
i m ain
*
imé
ai n ou
é n an
éwa
on w ai
eu
ai w a
aré
ori
en
an r a
o
a l ou
u
u l ou
eu
i l ou
SCORES
RICo
eu
78%
ou n eu
76%
ou
84%
L’astérisque * marque l’absence d’un phonème dans la réponse du patient.
Pour Monsieur E, le port des CIC lui apporte 6 à 8% d’intelligibilité en
plus dans le bruit par rapport aux RIC.
86
ANNEXE 3 : Exemple de l’application du test de Shapiro-Wilk
Application aux données obtenues avec les CIC
87
RÉSUMÉ
Ce mémoire étudie l’implication du positionnement du microphone vis-àvis de l’effet pavillon sur l’intelligibilité en milieu bruyant. Il compare ainsi
l’intra-auriculaire semi-profond, dont le microphone est situé à l’entrée du
conduit auditif externe, avec le contour à écouteur déporté, qui place son
microphone au sommet du sillon auriculaire.
De multiples études ont montré l’importance du pavillon et notamment de la
conque dans l’amplification des fréquences conversationnelles et dans la
localisation spatiale des sources sonores.
Le protocole expérimental mis en place confronte l’intra-auriculaire
semi-profond avec le contour à écouteur déporté en mode microphonique
directionnel et en mode microphonique omnidirectionnel. Il est appliqué à une
population presbyacousique présentant une perte d’audition légère à moyenne
symétrique avec un appareillage binaural. La comparaison s’effectue avec un
test de logatomes de Dodelé dans le bruit avec des appareils de même marque et
de même technologie.
Les résultats de l’étude montrent que l’intra-auriculaire apporte une
meilleure intelligibilité en milieu bruyant que le contour à écouteur déporté quel
que soit le mode microphonique. De plus, il apparait que les performances de
compréhension dans le bruit ne présentent pas de différence statistiquement
significative entre le mode microphonique directionnel et omnidirectionnel.
Mots clés : intra-auriculaire semi-profond – contour à écouteur déporté –
intelligibilité dans le bruit – effet pavillon – logatomes de Dodelé – microphone
directionnel – microphone omnidirectionnel