Pour l`Obtention du Doctorat en Médecine

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2008
THESE N°:
Les fractures – luxations
radio-carpiennes
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mlle. Hanane BASR
Née le 21 Juin 1982 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Fracture – Luxation – Radio-carpienne – Poignet.
JURY
Mr. M. MAHFOUD
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. A. EL BARDOUNI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. M. S. BERRADA
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. M. KHARMAZ
Professeur Agrégé de Traumatologie Orthopédie
PRESIDENT
RAPPORTEUR
JUGES
Dédicaces
A mes très chers parents,
Avec le sentiment de ma profonde affection, de ma grande
considération et de mon éternelle reconnaissance.
Je vous dédie ce travail en gage de mon amour sans bornes.
Puisse Dieu le tout puissant, te procurer santé, bonheur et
longue vie.
A Mes chers frères :
Adil, Mehdi, Mohammed..
A ma très chère sœur Khadija, son mari Mohammed et sa fille
Oumayma:.
Avec l’expression de mon sincère amour. Que dieu vous comble
de bonheur, de santé, de succès et de prospérité dans votre vie et
vous protège.
A ma grand-mère, mes oncles et leurs épouses
Vous m’avez toujours témoigné votre affection et attachement.
Que ce travail soit le témoignage de l’estime
Et l’expression de mon sincère amour.
A tous mes cousins et cousines.
Je vous dédie ce travail en guise de mon solide attachement.
Puisse Dieu vous combler de bonheur et de réussite.
A mes chers amies:
Meriem, Lamiae ,Nissrine, Sanae ,Mariam, Ouafae, Hafsa,
Wassima.
A tous ceux qui me sont chers et dont j’ai omis de citer le nom.
A tous ceux qui ont collaboré de près ou de loin à la réalisation de
ce travail.
Remerciements
A notre Maître et Président de thèse
Monsieur le Professeur M. Mahfoud
Professeur de traumatologie orthopédie.
Nous vous sommes infiniment reconnaissants du grand
honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de
cette thèse.
Votre grand savoir, votre dynamisme et votre amabilité ont
toujours suscité en nous grande estime.
Veuillez trouver ici, le témoignage de notre vive gratitude et
haute considération.
A notre Maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur A.El Bardouni
Professeur de traumatologie orthopédie.
Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve. Nous
souhaitons être digne de cet honneur.
Vous nous avez guidés tout au long de notre travail en nous
apportant vos précieux et pertinents conseils. Nous vous remercions
pour votre patience et votre soutien lors de la réalisation de cette
thèse.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude, notre
respect, et notre admiration pour votre compétence et la clarté de
votre raisonnement qui nous ont séduits lors du stage effectué dans
votre unité et durant lequel on a énormément appris.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur M.S. Berrada
Professeur de traumatologie orthopédie.
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites
en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous sommes très sensible à votre gentillesse et à votre accueil
très aimable.
Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre
admiration ainsi que notre gratitude.
Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus
respectueux.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur M.Kharmaz
Professeur agrégé de traumatologie orthopédie.
Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Nous sommes très reconnaissant de l’amabilité avec laquelle
vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire en l’assurance de notre profond respect et nos
hautes considérations.
Sommaire
INTRODUCTION ................................................................................................... 1
MATERIEL ET METHODE D’ETUDE .................................................................... 3
I- METHODOLOGIE ............................................................................................... 4
II- FICHE D’EXPLOITATION ................................................................................ 4
III-OBSERVATIONS ............................................................................................... 9
IV-TABLEAU RECAPITULATIF .......................................................................... 36
RESULTATS .............................................................................................................. 37
I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................................................ 38
A- REPARTITION SELON L’AGE ................................................................ 38
B- REPARTITION SELON LE SEXE ............................................................ 38
C- REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT .......................................... 39
D- ETIOLOGIES .............................................................................................. 39
E- MECANISME ............................................................................................. 40
II- ETUDE RADIO-CLINIQUE ........................................................................... 41
A- TABLEAU CLINIQUE ............................................................................. 41
B- LESIONS ASSOCIEES .............................................................................. 41
1-LESIONS CUTANEES ........................................................................ 41
2-LESIONS VASCULO-NERVEUSES .................................................. 41
3-TRAUMATISMES ASSOCIEES......................................................... 41
C- ANALYSE RADIOLOGIQUE .................................................................. 43
1- SENS DE DEPLACEMENT .............................................................. 43
2- FRACTURES ASSOCIEES ............................................................... 43
3- CLASSIFICATION ............................................................................ 43
III- TRAITEMENT ................................................................................................ 45
A- DELAI ......................................................................................................... 45
B- DUREE D’HOSPITALISATION ............................................................... 45
C- TYPE DE TRAITEMENT .......................................................................... 45
1-TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ..................................................... 45
a-Type de déplacement ................................................................... 45
b- Anesthésie .................................................................................... 45
c- Réduction ..................................................................................... 45
d- Immobilisation ............................................................................. 46
e- Rééducation ................................................................................. 46
2- TRAITEMENT CHIRURGICAL........................................................ 46
a- Délai ............................................................................................. 46
b- Anesthésie .................................................................................... 46
c- Voies d’abord ............................................................................... 46
d-Type de traitement ........................................................................ 47
e- Rééducation ................................................................................. 47
IV- ANALYSE DES RESULTATS ....................................................................... 48
A- CRITERES D’EVALUATION ................................................................... 48
B- RESULTATS............................................................................................... 48
DISCUSSION ........................................................................................................ 50
I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................................................ 51
A- DEFINITION .............................................................................................. 51
B- FREQUENCE ............................................................................................. 51
C- REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE ......................................... 51
D- REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT ......................................... 53
E- REPARTITION SELON L’ETIOLOGIE................................................... 53
F- MECANISME ............................................................................................. 54
II- CLASSIFICATION ........................................................................................... 54
A- LUXATION RADIO-CARPIENNE PURE ............................................... 54
B- FRACTURES-LUXATIONS RADIO-CARPIENNES ............................. 55
C- CLASSIFICATION EN FONCTION DU SENS DE DEPLACEMENT .. 56
III- DIAGNOSTIC POSITIF ................................................................................. 59
A- DIGNOSTIC CLINIQUE ........................................................................... 59
1-Interrogatoire......................................................................................... 59
2- Examen clinique................................................................................... 59
B- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ............................................................. 60
IV- TRAITEMENT ................................................................................................ 61
A-BUT DU TRAITEMENT ............................................................................. 61
B- RAPPEL ANATOMIQUE : ........................................................................ 61
1-SQUELETTE DU POIGNET ............................................................... 62
2-SYSTEME LIGAMENTAIRE DU POIGNET .................................... 65
a- Les ligaments .................................................................................. 65
b- Le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe .................. 69
3- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE...................................................... 70
a- La région antérieure du poignet ...................................................... 70
b- La région dorsale du poignet .......................................................... 72
4- BIOMECANIQUE DU POIGNET ...................................................... 73
5- RADIO-ANATOMIE .......................................................................... 74
C- MOYENS THERAPEUTIQUES ........................................................................ 77
1-TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ..................................................... 77
a- Réduction ........................................................................................ 77
b- Immobilisation................................................................................ 77
2- TRAITEMENT CHIRURGICAL........................................................ 77
a- Voies d’abord ................................................................................. 77
b- Techniques chirurgicales ................................................................ 78
c- Traitement des lésions associées .................................................... 80
c-1 Lésions cutanées ..................................................................... 80
c-2 Lésions vasculo-nerveuses ...................................................... 80
c-3 Atteintes intra-carpiennes et radio-cubitales inférieures ........ 80
3- INDICATIONS THERAPEUTIQUES................................................ 81
V- SURVEILLANCE.............................................................................................. 82
VI- COMPLICATIONS ......................................................................................... 84
A- COMPLICATIONS IMMEDIATES .......................................................... 84
1-Ouverture cutanée ................................................................................. 84
2-Lésions vasculo-nerveuses .................................................................... 84
3-Lésions tendineuses .............................................................................. 85
4-Traumatismes associées ........................................................................ 86
B- COMPLICATIONS SECONDAIRES ET TARDIVES ............................. 87
VII- RESULTATS .................................................................................................. 88
A-RESULTATS GLOBAUX .................................................................. 88
B-INFLUENCE DES LESIONS ASSOCIEES ....................................... 88
VIII-PRONOSTIC .................................................................................................. 89
CONCLUSION ...................................................................................................... 90
RESUME ................................................................................................................... 92
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................... 96
Abréviations
AG
: Anesthésie générale
AS
: Accident de sport
AT
: Accident de travail
BABP
: Brachio-anti-brachio-palmaire
FLRC
: Fracture-luxation radio-carpienne
GCS
: Glasgow Coma Score
LRCI
: Luxation-radio-cubitale inférieure
MCP
: Métacarpo-phalangienne
Rx
: Radiographie
TA
: Tension artérielle
Introduction
1
Les fractures-luxations radio-carpiennes sont rares, elles représentent 0,2%
de toutes les luxations de l'organisme (9).
Ce sont des lésions complexes qui résultent d'un traumatisme violent. Elles
se définissent par une luxation du carpe par rapport à l'extrémité inférieure du
radius associée à une fracture de la styloïde radiale, un arrachement du rebord
marginal antérieur et/ou postérieur et inconstamment une fracture de la styloïde
cubitale.
Il existe plusieurs entités anatomopathologiques, la plus fréquente est la
luxation-fracture radio-carpienne postérieure, les autres formes (luxations radiocarpiennes pures et luxations-fractures radio-carpiennes antérieures) sont
exceptionnelles (22, 25, 29,38).
La revue de la littérature montre le nombre de cas limités de chaque série
publiée et parfois des cas isolés.
Le traitement des fractures-luxations radio-carpiennes est controversé,
certains auteurs préconisent le traitement chirurgical, d’autres adoptent le
traitement orthopédique. Quelque soit le mode de traitement utilisé, la
restauration de l'anatomie du poignet est le seul garant d'un bon résultat.
Nous rapportons une série rétrospective de sept patients colligés au service
de Traumatologie -Orthopédie du CHU Ibn SINA de RABAT durant la période
allant de 2005 à Novembre 2008.
Le but de notre travail est d'essayer d'après l'analyse de nos résultats et la
revue de la littérature de préciser les moyens thérapeutiques des fracturesluxations radio-carpiennes et leur influence sur l'évolution et le pronostic
fonctionnel.
2
Matériel et méthodes
3
I- MÉTHODOLOGIE :
Notre travail est une étude rétrospective concernant 7 patients victimes de
fractures-luxations radio-carpiennes colligés au service de TraumatologieOrthopédie du CHU Ibn Sina entre 2005 et 2008.
Pour faciliter cette étude, nous avons établi une fiche d’exploitation ayant
regroupé tous les paramètres épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et
évolutifs concernant nos malades.
II- FICHE D’EXPLOITATION : (voir modèle)
4
FICHE D'EXPLOITATION
Nom:
N.E:
Age:
D.E: / / ]
Durée d'hospitalisation:
D.S: / / ]
Sexe:
M

F

Adresse:
Etiologie:
AVP 
Chute


AS

Agression
AT

Autres:
Dt

G

Côté atteint:
Position de la main au moment du traumatisme:

G

Ouverture cutanée

Type:
Att. Vasculaire

Att. Nerveuse

Côté dominant: Dt
Flexion

Extension

Signes cliniques
Lésions Associées :
Att. Ostéo-Articulaire Ipsilatérale 
Controlatérale
Analyse radiologique:
Type de luxation radio-carpienne:
Ventrale

Dorsale

5

Cubitale

Radiale

Lésions associées:
* Extra-carpienne:
Cunéenne externe:

simple

Styloïcre cubitale
Marginale: ant.
comminutive


post.
Comminution du rebord marginal: ant. 
post. 
Autres :
* Intra-carpienne :
Fracture

Luxation

Autres :
Traitement:
* Délai traumatisme- traitement:
* Traitement orthopédique:
- Réduction:
avec anesthésie:
AG
sans anesthésie

ALR 

qualité de réduction:
- Immobilisation:
type:
durée:
* Traitement chirurgical:
- Anesthésie
- Voie d'abord ou voie d'introduction des broches
6

- Exploration chirurgicale
- Embrochage percutané:
Type de broche
Nombre de broche
- Fixateur externe :
type de fixateur:
type de montage :
emplacement des fiches :
- Qualité de réduction:
- Qualité de montage:
- Immobilisation post-op. :
type:
durée:
- Rééducation:
date de début:
durée:
Résultats :
Recul:
Complication post-op. :
algodystrophie
 complication nerveuse 
douleur
 déplacement IIaire
infection
 mobilité :
Mouvements:
* Flexion :
Extension :
* Pronation:
Supination:
* IC :
IR:
7

* Fonctions :
Reprise du travail  même poste:
Changement de poste
Résultat radiologique:
Critères de Grumillier
8

III- OBSERVATIONS
Observation n°1
Mlle E .Z . était âgée de 20 ans, droitière et sans antécédents pathologiques
particuliers.
Victime le 01/07/06 d'une chute du 3e étage occasionnant un traumatisme
des deux membres inférieurs et un traumatisme ouvert du poignet gauche.
A son admission aux urgences,la patiente était consciente,l'état
hémodynamique était stable .Elle présentait une impotence fonctionnelle totale
des deux membres inférieurs,une déformation du poignet gauche en dos de
fourchette avec œdème et une ouverture cutanée punctiforme.
Le bilan radiographique a objectivé une luxation dorsale de la radiocarpienne gauche associée à une fracture cunéenne externe ,une fracture
marginale postérieure et une fracture de la styloïde cubitale, ainsi qu'une une
fracture diaphysaire simple déplacée des deux fémurs et une fracture
communitive des deux rotules.
La patiente a été opérée en urgence, elle a bénéficié dans un premier temps
d'une réduction des fractures fémorales avec enclouage centromédullaire,et dans
un deuxième temps, la luxation radio-carpienne a été réduite orthopédiquement
puis une traction bipolaire a été réalisé par la mise en place de deux broches
radiales et deux broches au niveau du deuxième métacarpien .Les fiches ont été
maintenues en distraction par plâtre BABP pendant 6 semaines .A l'ablation du
plâtre,une rééducation activo-passive a été démarrée.
9
Le résultat fonctionnel était satisfaisant, la patiente ne présentait pas de
douleur. Elle avait repris ses activités comme avant le traumatisme.
Les radiographies de contrôle ont montré une consolidation des fractures
avec une bonne congruence articulaire.
10
Figure.1: Rx du poignet gauche profil et 3/4 :Luxation radio-carpienne postérieure
associée à une fracture cunéenne externe ,une fracture marginale postérieure et une
fracture de la styloïde cubitale. (Observation 1 )
11
*
Figure 2: Résultat radiologique après réduction et ostéosynthèse (traction bipolaire du
poignet) (Observation 1).
12
Observation n°2
Mr L .Y .était âgé de 26 ans, étudiant et sans antécédents pathologiques
notables.
Victime le 21/09/06 d'un AVP (patient sur un motocycle heurté par une
voiture) avec multiples points d'impact essentiellement au niveau du membre
supérieur droit et du bassin sans notion de perte de connaissance initiale.
L'examen clinique de ce patient retrouvait:
- Au niveau de l'épaule droite, une ecchymose et un œdème en regard
de la clavicule.
- Au niveau du coude droit, une déformation avec perte des repères
anatomiques du coude.
- Au niveau du poignet droit, une déformation en dos de fourchette
sans déficit vasculo-nerveux en aval.
L'analyse radiographique montrait :
- Une luxation radio-carpienne postérieure associée à une fracture
cunéenne externe, une fracture marginale antérieure et postérieure et
une fracture de la styloïde cubitale sans atteinte intra-carpienne.
- Une fracture de la base de la 1 ère phalange du 5e doigt droit.
- Une luxation postérieure du coude droit associée à une fracture de
l'apophyse coronoïde.
- Une fracture simple du tiers moyen de la clavicule droite.
- Une fracture du bassin intéressant les deux cadre obturateurs droits.
13
Le patient a bénéficié d'une réduction sous anesthésie générale de la
luxation du coude et du poignet .Le contrôle clinique était satisfaisant ainsi que
les clichés post réductionnels .Le membre a été immobilisé ensuite par un plâtre
BABP pendant 45 jours avec libération du coude et redressement du poignet
après 3 semaines .La rééducation a été ensuite entreprise après l'ablation du
plâtre.
Le patient présentait une gène occasionnelle avec une limitation légère de
la dorsiflexion.
14
Figure 3:Rx du poignet droit 3/4:Luxation radio-carpienne postérieure associée à une
fracture cunéenne externe,une fracture marginale antérieure et postérieure et une
fracture de la styloïde cubitale (Observation 2).
15
Figure 4:Clichés post réductionnels face et profil (Observation 2).
16
Observation n°3
Mr B. A .de 24 ans, droitier, sans antécédents pathologiques particuliers. Il
a été victime le 05/12/06 d'une agression par un coup de bâton avec point
d'impact au niveau maxillo-facial et de la cuisse gauche avec notion de chute sur
la main gauche.
L'examen clinique à l'admission retrouvait un patient conscient (GCS 15),
un état hémodynamique stable, une attitude vicieuse du membre inférieur
gauche avec une tuméfaction au niveau de la cuisse et une douleur à la
mobilisation,le poignet gauche était déformé.
Le bilan radiographique a objectivé : une fracture trochantéro-diaphysaire
du fémur gauche et une luxation radio-carpienne postérieure du poignet gauche
associée à une fracture cunéenne externe et une fracture marginale postérieure.
Le patient a été opéré le 06/12/06 sous anesthésie générale par voie d'abord
postéro–externe .Après réduction de la luxation radio- carpienne, la styloïde
radiale a été stabilisée par 2 broches de Kirchner,le membre a été immobilisé
ensuite par une attelle BABP pendant six semaines .La rééducation a été
prescrite après l'ablation de l'attelle.
Le patient a été repris chirurgicalement le 11/12/06 pour le traitement de la
fracture trochantéro- diaphysaire qui a fait appel à une réduction de la fracture
avec mise en place d'une broche d'antéversion centrocol centrotête.
Le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une légère douleur
occasionnelle, une conservation des mouvements du poignet et une reprise de
l'activité professionnelle.
Les radiographies de contrôle ont montré une consolidation des fractures de
l'extrémité inférieure du radius sans signes d'instabilité du carpe.
17
Figure 5: Rx du poignet gauche face et profil :Luxation postérieure de la radiocarpienne associée à une fracture cunéenne externe et fracture marginale postérieure
(Observation3).
18
Figure 6:Résultat radiologique après traitement (embrochage stylo- radial)
(Observation 3).
19
Observation n°4
Mlle E. A. était âgée de 20 ans sans antécédents pathologiques notables.
Admise le 17/04/07 après un AVP qui a occasionné un traumatisme fermé
du poignet droit. Elle a aussitôt ressenti une douleur intense au niveau du
poignet avec installation progressive d'œdème et d'impotence fonctionnelle
complète.
L'examen clinique retrouvait une déformation du poignet avec œdème
important, la mobilisation du poignet était impossible et il n' y avait pas
d'atteinte vasculo-nerveuse. Le reste de l'examen n'a pas noté d'autres lésions
associées.
Les clichés radiologiques initiaux du poignet objectivaient une luxation
radio- carpienne dorsale associée à une fracture simple cunéenne externe et une
fracture marginale postérieure sans atteinte intra-carpienne .
La réduction a été pratiquée immédiatement sous AG suivie d'un
embrochage percutané intra-focal. Une attelle a été mise en place pendant 6
semaines, la rééducation a été ensuite entreprise après l' ablation de l'attelle.
L'évolution était marquée par une gène occasionnelle sans limitation des
mouvements du poignet.
20
Figure 7:Rx du poignet droit face et profil:Luxation radio-carpienne postérieure
associée à une fracture cunéenne externe et une fracture marginale
postérieure.(Observation 4)
21
Figure 8:Résultat radiologique après traitement( embrochage intra-focal).
(Observation 4)
22
Observation n°5
Mlle B .M . était âgée de 24 ans, femme de ménage, sans antécédents
pathologiques particuliers.
Victime le 08/11/07 d'une chute du 3e étage (la malade s'est jetée de la
fenêtre en s'échappant à une tentative de viol), la patiente a présenté un
traumatisme fermé des membres inférieur et supérieur gauches et le poignet
droit.
Admise aux urgences, la patiente était consciente, l'état hémodynamique
était stable (TA 12/7).Elle présentait une impotence fonctionnelle totale et une
attitude vicieuse du membre inférieur gauche en rotation externe et
raccourcissement, une augmentation du volume de la cuisse gauche avec
ouverture cutanée punctiforme et un gros genou gauche. Par ailleurs, la patiente
présentait également une déformation du coude gauche et des deux poignets
avec une plaie sur la face palmaire en regard de la MCP de l'index gauche (issu
de la tête du métacarpien).
L'analyse radiologique a objectivé:
- une luxation antérieure de la radio- carpienne gauche associée à une
fracture cunéenne externe, une fracture marginale antérieure et une
fracture de la styloïde cubitale.
- une luxation ouverte de la métacarpo -phalangienne de l'index
gauche.
- une fracture de l'olécrane gauche.
- une fracture luxation carpo- métacarpienne droite.
23
- une fracture complexe du fémur gauche.
- une fracture de la rotule gauche.
Opérée en urgence, la patiente a bénéficié d'une réduction de la fracture
fémorale suivie d'une contention par une plaque vissée et un embrochage –
haubanage au fil d'Acier de l'olécrâne et de la rotule.
Le traitement du poignet gauche a fait appel à une réduction à foyer ouvert
par voie d'abord antérieure avec ouverture du ligament annulaire du carpe et
résection de la fibrose. Elle était suivi par une contention par deux broches en
X.. La réduction était mauvaise sur les clichés de contrôle. Une immobilisation
post-opératoire par une attelle plâtrée a été maintenue pendant six semaines
suivie d'une rééducation activo-passive après l'ablation de l'attelle.
Le poignet droit a été traité orthopédiquement.
La patiente a présenté des douleurs avec limitation de la mobilité du
poignet. La force de serrage était diminuée par rapport au côté sain.
24
Figure 9 : Rx des 2 mains:
Main droite:Fracture-luxation carpo-métacrpienne.
Main gauche:-Fracture-luxation radio-carpienne antérieure.
- Luxation de la 2e MCP. (Observation 5)
25
Figure 10:Rx du poignet gauche face et profil:
-
Luxation radio-carpienne antérieure associée à une fracture cunéenne
externe et marginale antérieure et une fracture de la styloïde et cubitale.
-
Luxation MCP réduite par broche. (Observation 5).
26
Figure 11:Résultat radiologique après un mois de traitement (Observation 5)
27
Observation n°6
Mr M. R. était âgé de 60 ans , sans antécédents pathologiques particuliers.
Il a été victime le 05/02/08 d'un traumatisme fermé du poignet droit suite à
une chute d’escaliers. Il a ressenti une douleur et impotence fonctionnelle du
poignet.
A l'admission, le patient était conscient, stable sur l'état hémodynamique.
L'examen du membre supérieur droit retrouvait une déformation du poignet, une
mobilisation active et passive douloureuse sans déficit vasculo-nerveux
L’examen a noté aussi une plaie du 5e doigt droit.
Le bilan radiologique standard a objectivé une luxation postérieure du
carpe associée à une fracture de styloïde radiale,une luxation radio-cubitale
inférieure,une
fracture
du
scaphoïde
déplacée
ainsi
qu'une
fracture
pertrochantérienne droite.
La tomodensitométrie a montré de multiples traits de fractures intéressant
le rachis lombaire et les premières vertèbres sacrées associées à une lésion
latérovésical gauche.
L'intervention a été menée sous bloc axillaire le 07/02/08 par voie d'abord
dorsal. L'exploration chirurgicale a montré une luxation radio-carpienne
associée à une fracture cunéenne externe et une fracture communitive du
scaphoïde. Après réduction de la fracture- luxation, la styloïde radiale a été
ostéosynthèsée par deux broches. On a procédé également à une réduction de la
radio-cubitale inférieure qui était instable et sa fixation par une broche. Un
embrochage scapho-lunaire et radio-carpien a été effectué.
28
Le poignet a été immobilisé par une attelle intrinsèque pendant 6 semaines.
La rééducation a été instaurée après ablation de l'attelle.
Le patient présentait des douleurs du poignet et une limitation de la
pronosupination.
29
Figure 12:Rx du poignet droit face et profil montrant une luxation
radio-carpienne postérieure associée à une fracture cunéenne externe,une luxation
radio-cubitale inférieure et une fracture du scaphoïde(Observation 6).
30
Figure 13:Rx du poignet droit après traitement (Observation 6).
31
Observation n°7
Mr F. M. était âgé de 42 ans , ouvrier et sans antécédents pathologiques
notables.
Victime le 01/11/08 d'une chute d'escaliers avec point d'impact crânien sans
perte de connaissance initiale avec réception sur la main droite .Le patient a
présenté une douleur avec impotence fonctionnelle complète du poignet droit.
L'examen à l'admission retrouvait un patient conscient, un état
hémodynamique stable,une écorchure frontale contuse ainsi qu'une déformation
du poignet droit avec une ouverture cutanée de 3 cm (stade 2) sur sa face antérointerne sans déficit vasculo-nerveux.
L'analyse radiologique objectivait une luxation radio -carpienne postéroexterne droite associée à une fracture cunéenne externe communitive.
Le patient a été opéré sous anesthésie locorégionale, après exploration,
parage et lavage de la plaie, l'articulation a été immobilisée par fixateur externe
en distraction. Le contrôle scopique post réductionnel était satisfaisant.
32
Figure 14:Rx du poignet droit face et profil:Luxation radio-carpienne postéro-externe
associée à une fracture cunéenne externe communitive (Observation 7).
33
Figure 15:Contrôle scopique après montage du fixateur externe (Observation 7).
34
Figure 16 : Rx du poignet après traitement (Fixateur externe)
(Observation 7).
35
IV- TABLEAU RECAPITULATIF
Tableau 1 : Présentation de la série des résultats.
Patients
Age
Sexe
Mécanisme
Côté
Complications locales
associées
cas 1
20
F
Chute
G
Ouverture cutanée
(type 1)
cas 2
26
M
AVP
D
cas 3
24
M
Chute
G
cas 4
20
F
AVP
D
Type de fracture
-Cunéen externe
-Marginal postérieur
-styloïde cubitale
-Cunéen externe
-Marginal antérieur
et postérieur
-styloïde cubitale
-Cunéen externe
-Marginal postérieur
-Cunéen externe
-Marginal postérieur
Sens
déplacement
lésions associées
Postérieur
-Fr des 2 fémurs
- Fr des 2 rotules
Postérieur
-Fr clavicule droite
-luxation-fracture
coude D
-Fr bassin
Postérieur
-Fr fémur G
Postérieur
-
cas 5
24
F
Chute
G
-Cunéen externe
-Marginal antérieur
-styloïde cubitale
Antérieur
cas 6
60
M
Chute
D
-Cunéen externe
Postérieur
cas 7
42
M
Chute
D
ouverture cutanée (type 2) -Cunéen externe
Postéroexterne
-Luxation MCP G
-Fr –luxation carpométacarpienne D
-Fr olécrane G
-Fr fémur G
-Fr rotule G
- LRCI D
-Fr scaphoïde D
-Fr pertrochanterienne
-Fr vertébrale
-Traumatisme vésical
traitement
résultat
Chirurgical
Traction
bipolaire
Bon
Orthopédique
Chirurgical
Embrochage à
foyer ouvert
Chirurgical
Embrochage
percutané
Bon
Bon
Chirurgical
Embrochage à
foyer ouvert
Mauvais
Chirurgical
Embrochage à
foyer ouvert
Mauvais
Chirurgical
FE
-
M : masculin, F : Féminin ; D : droit, G : gauche ; AVP : accident de la voie public ; LRCI : luxation radio-cubitale inférieure ; FE : Fixateur externe
36
Bon
Résultats
37
I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
A– Répartition selon l'âge
L'âge moyen de nos patients est de 30 ans avec des âges extrêmes de 20 à
60 ans.
Nombre de cas
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
Tranche d'âge en année
Graphique n°1:Répartition des malades selon la tranche d'âge
On note que ces lésions touchent surtout le sujet jeune.
B - Répartition selon le sexe:
Parmi les sept cas étudiés, nous avons noté:
- 4 hommes soit 57%
- 3 femmes soit 43%
38
43%
57%
Femmes
Hommes
Graphique n°2:Répartition selon le sexe.
Nous avons constaté une légère prédominance masculine avec un sex-ratio
4/3.
C -Répartition selon le côté atteint:
Le côté droit a été atteint dans 4 cas (soit 57%) et le côté gauche dans 3 cas
(soit 43%).
D - Etiologies:
Dans notre série, les étiologies étaient réparties comme suivant:
-
Chutes : 5 cas (soit 71,4%).
-
AVP: 2 cas (soit 28,5%).
39
28,5%
Chute
AVP
71,4%
Graphique n°3:Répartition selon l'étiologie
E -Mécanisme:
Le mécanisme et la position de la main lors du traumatisme n'ont pas été
précisés dans notre série.
40
II- ETUDE RADIO- CLINIQUE
A -Tableau clinique:
La douleur, la tuméfaction et la déformation du poignet étaient les
principaux signes retrouvés chez nos patients.
B -Lésions associées:
1 -Lésions cutanées:
L'ouverture cutanée a été rencontrée dans deux cas (soit 28,5%).Elle était
de type 1 (cas n°1) et de type 2 (cas n°7) selon la classification de Cauchoix et
Duparc (5).
2-Lésions vasculo-nerveuses:
Aucune atteinte vasculo-nerveuse n'a été notée dans notre série.
3–Traumatisme associés:
Nous avons retrouvé dans notre série:
- 5 cas de fractures associées (soit 71,4%) dont 4 cas de
polyfracturés.
- 1 cas de traumatisme vésical.
41
Tableau II : Lésions associées et complications locales
Patients
Mécanisme
cas 1
Chute
lésions associées
-Fr 2 fémurs
Complications
Ouverture cutanée
-Fr des 2 rotules
(type1)
-Fr clavicule droite
cas 2
AVP
-Fr luxation coude D
-
-Fr bassin
cas 3
Chute
-Fr fémur G
-
- Luxation MCP G
-Fr -luxation carpocas 5
Chute
métacarpienne D
-Fr olécrâne G
-
-Fr fémur G
-Fr rotule G
-LRCI D
-Fr scaphoïde
cas 6
Chute
-Fr.pertrochanterienne
-
-Fr. vertébrale
-Traumatisme vésical
cas 7
Chute
-
42
Ouverture cutanée
(type 2)
C- L'analyse radiologique:
Les examens radiologique standards ont permis de confirmer le diagnostic.
Les incidences demandées dans notre série étaient des radiographies du
poignet face et profil .Elles ont permis de préciser:
- le type de la luxation.
- les fractures associées
- et de faire une classification.
1- Le sens de déplacement :
Dans notre série, 5 luxations radio- carpiennes étaient à déplacement
postérieur,une luxation postéro- externe et une luxation à déplacement antérieur.
2- Les fractures associées:
Les luxations radio- carpiennes étaient toujours accompagnées de fractures:
- 7 cas de fracture cunéenne externe.
- 3 cas de fracture de la styloïde cubitale.
- 2 cas de fracture marginale antérieure.
- 4 cas de fracture marginale postérieure.
- 1 cas d'atteinte intra -carpienne:fracture du scaphoïde.
3-La classification:
Nous avons adopté dans notre étude deux classifications:
la classification de Dumontier et al (8) divise les luxations radiocarpiennes en deux groupes:le groupe 1 comportant les luxations
43
radio-carpiennes pures ou associées à des fractures de la pointe de la
styloïde radiale ou cubitale et le groupe 2 composé de luxations
radio-carpiennes avec des fractures radiales dépassant le tiers de la
surface scaphoïdienne du radius.
la classification de Moneim et al (28) subdivise les luxations radiocarpiennes selon l'atteinte ou non du massif carpien opposant ainsi
les luxations de type 1 (sans lésion intra -carpienne) aux luxations de
type 2 (avec lésion intra- carpienne).
Dans notre série, tous les cas étaient de type 2 selon la classification de
Dumontier et al (8).Selon la classification de Moneim et al (28), il y avait 6 cas
de type 1 et 1 cas de type 2 (fracture du scaphoïde).
44
III -TRAITEMENT
A -Délai:
Dans notre série, tous les patients ont été vu dans le cadre des urgences où
on a tenté à réaliser une réduction orthopédique sous AG.
B- Durée d'hospitalisation:
La moyenne d'hospitalisation de nos patients était de 6 jours avec un
minimum de 2 jours et un maximum de 15 jours.
C- Type de traitement:
Un patient soit 14,3% a bénéficié d'un traitement orthopédique et 6 patients
soit 85,7% ont été traités chirurgicalement.
1- Traitement orthopédique:
Il a consisté en une réduction des fractures-luxations radio-carpiennes
suivie d'une immobilisation plâtrée .Ce traitement a été utilisé dans un seul cas.
a)Type de déplacement:
Le patient avait un déplacement dorsal du carpe par rapport à l'extrémité
distale du radius.
b) Anesthésie:
La réduction a été réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire.
c) -Réduction:
Elle a été obtenue par traction manuelle, flexion palmaire et inclinaison
cubitale du poignet. Cette réduction a été suivie par un contrôle radiologique
face et profil strict.
45
d)-Immobilisation:
L'immobilisation a été assurée par un plâtre BABP pendant 6 semaines
avec libération du coude et redressement du poignet après 3 semaines.
e)-Rééducation:
La rééducation est un complément indispensable du traitement, elle permet
d'obtenir une bonne mobilité du poignet.
2- Traitement chirurgical:
Six patients ont été traités chirurgicalement.
a)Délai
La plupart des patients ont été opérés dans les premières 24 h à 48 h suivant
le traumatisme.
b) Anesthésie :
Deux types d'anesthésie ont été réalisés:
- l'anesthésie locorégionale type bloc axillaire a été pratiquée chez 3
patients.
- l'anesthésie générale a été réalisée chez 3 patients.
c) Voies d'abord:
La voie d'abord était postéro- externe dans 3 cas, externe dans 2 cas et
antérieure dans un seul cas chez un patient porteur d'une FLRC antérieure (cas
n°5).
46
d) Type du traitement:
 Réduction:
Trois patients ont bénéficié d'une réduction fermée et 3 patients ont eu une
réduction à ciel ouvert .Le contrôle radiologique post réductionnel était
satisfaisant dans tous les cas sauf un cas (n°5).
 Moyens:
La contention des FLRC a été réalisée par embrochage radial percutané
dans 2 cas et à foyer ouvert dans 3 cas .La pose d'un fixateur externe en
distraction a été pratiquée dans un seul cas. Dans un cas, la luxation radiocubitale inférieure a été réduite et fixée par une broche radio–cubitale.
L'atteinte intra-carpienne (fracture du scaphoïde) a été stabilisée par
brochage.
Aucun geste n'a été fait sur les lésions capsulo-ligamentaires.
Les patients opérés ont bénéficié d'une immobilisation par une attelle
BABP pendant 6 semaines.
e) Rééducation:
La rééducation représente un volet thérapeutique important quelque soit le
mode du traitement utilisé .Elle a pour but essentiel de prévenir la raideur du
poignet et de récupérer la force musculaire.
Dans notre série, tous les patients ont bénéficié d'une prescription de la
rééducation après ablation de l'attelle mais sa poursuite était aléatoire chez
certains patients pour des raisons socio-économiques.
47
V- ANALYSE DES RESULTAT
A -Critères d'évaluation des résultats fonctionnels:
Pour évaluer les résultats fonctionnels, les critères habituellement utilisés
sont le score de GREEN et O'BRIEN (16) modifié par CONNEY et al (6) et les
critères de GRUMILLIER (19) (tableau III).
Dans notre série, les résultats fonctionnels ont été jugés selon les critères de
Grumillier (19).
B- Résultats
Dans notre série, aucun patient n'a présenté de très bon résultat. Sur les six
patients traités chirurgicalement, trois patients ont eu un bon résultat fonctionnel
avec une légère douleur occasionnelle, une conservation des mouvements du
poignet et une reprise de leur activité professionnelle .Les radiographies de
contrôle ont montré une consolidation des fractures de l'extrémité inférieure du
radius sans signes d'instabilité du carpe.
Deux patients ont eu un mauvais résultat; le patient avec luxation radiocubitale inférieure associée à atteinte intra-carpienne (cas6) et le patient qui a eu
une mauvaise réduction sur les clichés de contrôle (cas 5).
Dans un cas, le recul était insuffisant (cas 7).
Le patient traité orthopédiquement a eu un bon résultat fonctionnel et
radiologique.
48
Tableau III:Critères d'évaluation fonctionnelle du poignet selon Grumillier (19).
Critères objectifs
Critères subjectifs
Très bon
-Poignet normal
FP
FD
PS
IC-IR
> 50°
> 50°
> 130°
> 30°
30 - 50°
30 - 50°
100 - 130°
10 - 30°
15 - 30°
10 - 30°
70 - 100°
<10°
-Gène occasionnelle
Bon
-Diminution modérée de la force
-Pas de limitation d’activité
- Douleurs lors de certains
mouvements
Moyen
-Raideur modérée
-Maladresse
-Troubles trophiques
-Raideur
-Douleur
Mauvais
Raideur complète ou limitation à un secteur
-Troubles trophiques sérieux
inutilisable
FP = flexion palmaire ; FD = flexion dorsale ; PS = pronosupination ; IC-IR = inclinaison
cubitale et radiale.
49
Discussion
50
I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
A- Définition :
La fracture-luxation radio-carpienne est une lésion complexe caractérisée
par une perte de contact totale et permanente entre la surface proximale de la
première rangée du carpe et la surface distale de l'auvent des deux os de l'avantbras (20) associée à une fracture du rebord marginal antérieur et/ou postérieur de
l’extrémité distale du radius. Les fractures de la styloïde radiale et cubitale sont
fréquentes (30).
Elles posent un problème de diagnostic différentiel avec les fractures
marginales déplacées de Barton et Letenneur (8,31).
B- Fréquence :
Les fractures -luxations radio -carpiennes représentent 0,2% de toutes les
luxations de l'organisme (9) et 20% des traumatismes du poignet (28).
C'est une entité rare comparée à l’extrême fréquence des fractures extraarticulaires de l’extrémité inférieure du radius (24).
La revue de la littérature montre le rareté des séries publiées qui dépassent
6 cas (8,17,28). .
C- Répartition selon l'âge et le sexe:
Les fractures -luxations radio-carpiennes touchent l’adulte jeune de sexe
masculin. L'âge moyen de nos patients était de 30 ans avec un sex-ratio de 4/3,
ceci concorde avec les données des séries comparées (3,8,18,23,24,28,30,35).
51
La prédominance chez le sujet jeune peut s'expliquer par la violence du
traumatisme causal (AVP, chute d'un lieu élevé) et la résistance de l'extrémité
inférieure du radius à cet âge.
Tableau IV : Répartition selon l'âge et le sexe
Age (ans)
Auteurs
Sexe (%)
cas
Moyen
Extrême
Masculin
Féminin
BILOS (3)
5
-
20-25
5(100)
0
MONEIM (28)
7
34,6
22;51
6(85,7)
1(14,3)
6
29
21-51
4(80)
1(20)
LE NEN (24)
6
25,6
21-30
6(100)
0
MUDGAL (30)
12
33,2
19-54
11(91,6)
1(8,4)
DUMONTIER (8)
27
32
18-58
20(74)
7(26)
LAHTAOUI (23)
8
32
23-54
7(87,5)
1(12,5)
GIRARD (18)
12
34,6
28-52
12(100)
-
Notre série
7
30
20-60
4 (57)
3(42,8)
SCHOENECKER
(35)
52
D- Répartition selon le côté atteint:
La majorité des auteurs notent une prédominance plus ou moins nette du
côté droit (18,23,24) .
Dans notre série, on note également une prédominance de l'atteinte du côté
droit dans 57% des cas.
E- Répartition selon l’étiologie :
Les fractures-luxations radio-carpiennes surviennent le plus souvent lors
d'un traumatisme à haute énergie dominé par les chutes d’un lieu élevé suivies
par les AVP, les accidents de sport et de travail.
La violence du traumatisme causal explique la fréquence des lésions
associées chez des patients le plus souvent polytraumatisés.
Tableau V : Répartition selon l’étiologie
Auteurs
Etiologies
Nombre de
cas
AVP
Chute
AS
BILOS (3)
5
2 (40%)
3(60%)
0
MONEIM (28)
7
6(85,7%)
1(14,3%)
0
LE NEN (24)
6
4(66,6%)
1(16,6%)
1(16,6%)
SCHOENECKER(35)
5
1(20%)
2(40%)
2(40%)
MUDGAL (30)
12
4(33,3%)
6(50%)
0
LAHTAOUI (23)
8
5(62,5%)
3(37,5%)
0
GIRARD (18)
12
8(66;6%)
1(83,3%)
0
Notre série
7
2(28,5%)
5 (71,4%)
0
53
F- Mécanisme :
Le mécanisme exact du traumatisme est imparfaitement connu, il
correspond selon les auteurs (4,8,13,17,18) à l'association d'une hyperextension ,
pronation et inclinaison radiale.
Plusieurs arguments plaident en faveur d'un tel mécanisme:
- Arguments anamnestiques:Girard (18) précise par exemple que le
mécanisme fut bien précisé par l'interrogatoire dans un cas: il s'agissait
d'un choc direct sur la face palmaire alors que le poignet était en
flexion dorsale. Fernandez (13) a rapporté un cas dont la position du
poignet était en hyperextention et pronation.
- Arguments radiologiques: l'analyse radiographique confirme cette
cinétique; la pronation étant responsable de la luxation de l'articulation
radio -cubitale inférieure (17,35) et de la fracture de la styloïde
ulnaire,la flexion dorsale entraîne quant à elle une communition
marginale postérieure.
Dans notre série, le mécanisme n'a pas pu être précisé par l'interrogatoire.
II- CLASSIFICATION :
A- Les luxations radio -carpiennes pures :
La luxation radio-carpienne pure est exceptionnelle et très peu de cas ont
été rapportés dans la littérature (25).Ces publications concernent le plus souvent
des cas isolés de luxation dorsale (15,25,39) ou palmaire (11,22,29,32).Moneim
et al (28) ont relaté une série de quatre cas dont 3 dorsaux et 1 seul palmaire.
54
Dumontier (8) a retrouvé sur 27 cas, deux luxations pures une dorsale et une
palmaire.
Sur le plan anatomique, c’est la protection du massif carpien par l’auvent
radial qui rend pratiquement impossible la luxation pure.
B- Luxations –fractures radio-carpiennes :
Dans la littérature, plusieurs classifications des fractures- luxations radiocarpiennes ont été rapportées.
- Dumontier et al (8) divisent les luxations radio-carpiennes en deux
groupes : groupe 1 où il existe une luxation radio-carpienne avec ou
sans arrachement du sommet de la styloïde radiale et le groupe 2 où il
existe une fracture de la styloïde radiale supérieure au tiers de la facette
scaphoïdienne du radius. Cette classification est basée sur des
considérations anatomiques;l’insertion des ligaments radio -carpiens sur
la marginale antérieure du radius. Dans le groupe 1, les ligaments radio carpiens antérieurs sont rompus et parfois il s’agit d’une fracture
arrachement de leur zone d’insertion ,par contre dans le groupe 2 ces
ligaments sont attachés au fragment radial fracturé (8).
- -Moneim et al (28) classent les fractures-luxations radio-carpiennes en 2
types selon qu’il y ait (type 2) ou non (type 1) une lésion intra-carpienne
associée.
Ces deux classifications ont un intérêt thérapeutique et pronostique (18).
- -Bilos (3) décrit un cas associant luxation–fracture radio-carpienne,
fracture du scaphoïde, luxation radio-cubitale inférieure (Dans notre
55
série,nous avons trouvé un cas de luxation radio-cubitale inférieure
associée à une fracture du scaphoïde (cas n°6).
- Weiss (41) rapporte un cas de luxation-fracture radio-carpienne
irréductible bilatérale avec luxation radio-cubitale inférieure.
C- Classification en fonction du sens du déplacement :
La luxation dorsale est de loin la forme la plus fréquente (8,18,23-25) mais
il faut savoir que toute les formes peuvent se rencontrer:palmaires,radiales,
combinées: dorso -cubitale (23 )ou multidirectionnelle (12).
Dans notre série, nous avons retrouvé cinq luxations radio-carpiennes
postérieures (soit 71,4%), une luxation postéro-externe et une luxation
antérieure, ceci rejoint les données de la littérature.
Tableau VI : La classification en fonction du sens de déplacement
Auteurs
Sens de déplacement
nombre
de cas
Postérieur
Antérieur
Autres
LE NEN (24)
6
4 (66,6%)
-
2 (33,3%)
DUMONTIER (8)
27
23 (85%)
4 (14,8%)
-
LAHTAOUI (23)
8
8 (100%)
-
-
GIRARD (18)
12
9 (75%)
3 (25%)
Notre série
7
5 (71,4%)
1 (14,3%)
56
1 (14,3%)
a
b
Figure 17 :
(a) Luxation radio-carpienne pure
(b) Luxation radio-carpienne avec fracture transradiale
57
Figure 18 : Luxation radio-carpienne postérieure pure sur radiographie du poignet de
profil (8).
Figure 19 : Luxation-fracture radio-carpienne postérieure (21).
58
III -LE DIAGNOSTIC POSITIF:
Les cas rapportés dans la littérature sont fractures -luxations fraîches.
Schoenecker (35) a rapporté un cas avec un retard diagnostique de 5 semaines.
A- Le diagnostic clinique:
1- L'interrogatoire précise :
- L'âge du traumatisé.
- Les antécédents du patient et l'existence d'une tare chronique telle
qu'un diabète, une coronaropathie ou un asthme qui nécessitera
une préparation préoératoire et une surveillance.
- L'activité professionnelle.
- Les circonstances de l'accident: il s'agit le plus souvent d'un
traumatisme à haute énergie (8,18,23,24),la position de la main
lors de l'accident est rarement définie (24,28,30).
- L'heure de l'accident.
- Les signes fonctionnels: la douleur intense et l'impotence
fonctionnelle totale constituent les maîtres symptômes de la
luxation-fracture radio-carpienne.
2- L'examen clinique:
L'examen local du poignet retrouve une attitude du traumatisé du
membre supérieur et une déformation du poignet en dos de
fourchette ou en ventre de fourchette selon que le déplacement est
respectivement postérieur ou antérieur. Si le patient consulte
tardivement, un œdème et une ecchymose s'installent rapidement.
59
L'examen locorégional recherche :
- une ouverture cutanée.
- une compression vasculo-nerveuse par la palpation des pouls
radial et cubital et l'étude de la motricité et la sensibilité dans les
territoires des nerfs médian, radial et cubital.
- des lésions tendineuses des fléchisseurs ou des extenseurs.
L'examen général recherche un tableau de choc par hémorragie
interne secondaire à un traumatisme de l'abdomen ou du thorax et
des signes d'un traumatisme crânien, vertébral et osseux au niveau
d'un autre membre (26).
B –Diagnostic radiologique:
Le bilan radiologique standard est un complément indispensable après
l'examen clinique. Les incidences du poignet face et profil strict sont souvent
suffisantes pour poser le diagnostic des fractures -luxations radio carpiennes(18,23).
L'homogénéité des lésions radiologiques rencontrées dans les observations
déjà publiées (3,15,28,29,31,35 ) permet de faire une véritable entité de ces
luxations -fractures qui associent:
-
Une luxation du carpe dorsale ou palmaire.
-
Une fracture cunéenne externe et de la styloïde cubitale.
-
Une fracture du rebord marginal postérieur et/ou antérieur inconstante.
L'analyse radiographique recherchent également d'éventuelles lésions intracarpiennes ou de l'articulation radio-cubitale inférieure.
60
Dans notre série, nous avons retrouvé
- Aucune luxation radio-carpienne pure.
- 2 cas de fracture cunéenne externe isolée.
- 2 cas associant une fracture cunéenne externe et marginale
postérieure.
- 3 cas associant une fracture cunéenne externe, fracture marginale
antérieure et/ou postérieure et une fracture de la styloïde cubitale.
- 1 cas d'atteinte intra -carpienne et une luxation radio-cubitale
inférieure.
IV- TRAITEMENT
A- But du traitement
Le traitement des fractures -luxations radio -carpiennes consiste à rétablir
les rapports anatomiques normaux du poignet et à réparer les lésions osseuses et
ligamentaires afin d'obtenir un poignet stable, indolore et fonctionnel.
B- Rappel anatomique:
La région anatomique du poignet répond à l'articulation radio -carpienne.
Elle est délimitée par deux lignes circulaires, la limite supérieure passant audessus de la tête de l'ulna et la limite inférieure par une ligne passant
immédiatement au dessous du tubercule du scaphoïde et de l'extrémité inférieure
du pisiforme. Le poignet se divise en une région antérieure,une région
postérieure et l'articulation du poignet (1).
61
1 -Squelette et articulations du poignet:
Le poignet est le segment du squelette du membre supérieur intermédiaire
entre l'avant bras et la main. Il répond à l'articulation radio -carpienne, et radio ulnaire inférieure.
- L'articulation radio -carpienne est une condylienne, elle comprend d'une
part la cavité glénoïde anti-brachiale formée dans ces 2/3 externes par
l'extrémité inférieure du radius et dans son 1/3 interne par le ligament
triangulaire, et d'autre part le condyle carpien formé par les surfaces
articulaires supérieures du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal
(34).
- L'articulation radio-ulnaire distale de type trochoïde, son intégrité est
indispensable pour une biomécanique normale des 2 os de l'avant-bras et
pour constituer un « auvent antibrachial » stable destiné à s'articuler
avec le carpe (21).
Extrémité inférieure du radius:
De forme triangulaire à sommet externe, latéral et à base médiale. Sa
surface articulaire est concave vers le bas et est également appelée la glène
radiale. Sa surface externe se prolonge par le processus styloïde radial. Sa face
inférieure présente deux surfaces articulaire:une surface externe pour le
scaphoïde et une surface interne pour le semi-lunaire. Sa face interne présente
une surface articulaire pour la tête du cubitus.
Extrémité inférieure du cubitus
L'extrémité inférieure du cubitus (tête du cubitus) a la forme d'un segment
de sphère et elle couverte par le ligament triangulaire du poignet. La partie
62
antérieure et externe s'articule avec le radius, au niveau de l'incisure ulnaire.
L'apophyse styloïde de l'ulna est située en postéro-interne.
Les os du carpe:
Le carpe est formé de deux rangées:la première est formée de dehors en
dedans par le scaphoïde, semi-lunaire, le pyramidal et le pisiforme
La deuxième rangée comprend également 4 os. De dehors en dedans,on
trouve le trapèze,le trapézoïde ,le grand os et l'os crochu .
63
64
2 -Système ligamentaire du poignet:
a- Les ligaments
La stabilité du poignet est assurée par un système ligamentaire complexe.
Taleisnik (36) distingue les ligaments extrinsèques tendus entre le carpe et le
radius ou les métacarpiens, des ligaments intrinsèques qui unissent entre eux les
os du carpe.
Les ligaments carpiens interosseux relient entre eux les os de la rangée
proximale ou de la rangée distale du carpe.
L'appareil capsulo -ligamentaire
On distingue les ligaments capsulaires palmaires et les ligaments
capsulaires dorsaux.
L'appareil capsulo -ligamentaire palmaire est le plus puissant et le plus
important sur le plan fonctionnel. La capsule antérieure, très épaisse, est
renforcée par de puissants ligaments antérieurs disposés de manière à former
deux V, l'un proximal et l'autre distal. Le V proximal unit l'os lunaire au radius
en dehors et au complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe en dedans. Sa
branche externe est constituée par des fibres tendues de la glène radiale à l'os
lunaire (partie constituante du ligament radio –luno –triquetral) et du ligament
radio –scapho -lunaire. Sa branche interne est constituée par les ligaments ulnocarpiens (ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral). Le V distal est formé par les
branches latérale et médiale du ligament deltoïde, soit respectivement par le
ligament radio-scapho-capital qui enjambe le scaphoïde pour rejoindre le col du
capitatum et par le ligament triquetro-capital (figure.20).
65
L'appareil capsulo -ligamentaire dorsal est moins développé. Les
ligaments dorsaux convergent vers le triquetrum en réalisant un V disposé
transversalement. Ce V comporte une branche proximale tendue du bord
postérieur du radius à l'os triquetral (ligament radio -triquetral dorsal) et une
branche distale constituée par une bande horizontale unissant l'os triquetral au
scaphoïde (ligament scapho-triquetral dorsal) et par une bande oblique tendue du
triquetrum au trapèze et au trapézoïde (ligament oblique triquetro -trapézien)
(figure.21).
66
Figure 20a : Le plan ligamentaire antérieur du poignet.
Figure 20b:La direction des ligaments:le V deltoïdien
67
Figure 21 : Les ligaments capsulaires dorsaux.
Branche proximale du V dorsal ou ligament radio-triquetral dorsal (1). Branche distale
du V dorsal avec sa bande horizontale ou ligament scapho triquetral dorsal (2) et sa
bande oblique ou ligament oblique triquetro-trapézien (3).
U=Ulna - R: Radius - T:Triquetrum
68
b- Le complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC)
Sa description varie en fonction des auteurs. Il est constitué par (figure 22)
le fibrocartilage triangulaire du carpe et ses renforcements
ligamentaires radio-ulnaires distaux antérieur et postérieur.
le ménisque homologue.
les ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral.
la gaine tendineuse de l'extenseur ulnaire du carpe (EUC).
Le fibrocartilage triangulaire et le ménisque s'insèrent ensemble sur
l'extrémité inférieure du radius
Figure 22 : Le complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC) (Redessiné
d'après Zeitoun et Dumontier, Arthrographie et arthro -scanner du poignet, Masson
éditeur).
1) Ligaments radio -ulnaires distaux antérieur et postérieur.
2) Fibrocartilage triangulaire.
3) Ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire et ulno -triquetral).
4) Ménisque homologue.
69
3- Anatomie topographique:
a- La région antérieure du poignet:
Elle est limitée en dehors par le bord externe du radius et la saillie des
tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce; en dedans, par le
bord interne du cubital antérieur.
- Plans superficiels
La peau est fine et souple au-dessus du pli du poignet, épaisse sur le talon
de la main Le tissu sous-cutané est parcouru par les veines radiale et cubitale
superficielles, par les dernières ramifications des nerfs musculo-cutané et
brachial cutané interne, enfin par le rameau cutané du médian.
-- Aponévrose:
Mince en haut, elle se confond en bas avec les éléments superficiels du
ligament annulaire antérieur du carpe et du feuillet fibreux qui limite en avant le
canal déstiné au passsage des vaisseaux et nerfs cubitaux.
--Plans sous aponévrotiques
* Muscles et tendons:
Les muscles ou leurs tendons sont disposés sur quatre plans. Les trois
premiers sont tendineux, le quatrième est musculaire.
Le premier plan comprend les tendons du long supinateur, du grand
palmaire, du petit palmaire et du cubital antérieur.
Le deuxième plan est formé par les tendons du fléchisseur superficiel.
Le troisième plan est constitué par les tendons du long fléchisseur commun
profond et du long fléchisseur propre du pouce.
70
Le quatrième plan comprend un seul muscle, le carré pronateur,qui n'existe
que dans la partie toute supérieure de la région.
* Vaisseaux et nerfs sous aponévrotiques:
On retrouve à peu près les mêmes éléments vasculaires et nerveux qu'à la
partie inférieure de l'avant-bras. Seul le faisceau interosseux se dissocie;
l’artère interosseuse traverse le ligament interosseux pour gagner la région
dorsale, le nerf interosseux s'épuise sur la face antérieure des articulations du
carpe.
-L'artère radiale est d'abord comprise dans la gouttière du pouls, en avant
du carré pronateur. Elle s'incline ensuite en bas,en dehors et en arrière donne la
radio-palmaire,puis contourne le bord externe de l'articulation du poignet et
gagne la région dorsale.
-le faisceau vasculo-nerveux cubital:l'artère cubitale et le nerf cubital,
celui-ci toujours placé sur le côté interne de l'artère,se dégagent de la face
profonde du tendon du cubital antérieur,côtoient le bord externe de ce tendon et
passent ensuite en dehors du pisiforme et en avant du ligament annulaire
antérieur.
-le nerf médian descend d'abord en regard de l'interstice qui sépare le
tendon du grand palmaire de celui du petit palmaire; il passe ensuite sous le
ligament annulaire. De même qu'à la partie inférieure de l'avant –bras, le médian
est en avant du tendon superficiel de l'index et en dehors du tendon du médius
(34).
71
b- La région dorsale du poignet:
Située en arrière de l'articulation du poignet. Elle a les mêmes limites que
la région antérieure. Elle est constituée par :
- Plans superficiels:
La peau dorsale est plus fragile que la peau palmaire. Le tissu sous cutané
contient, avec de nombreuses veines superficielles, les ramifications terminales
du brachial cutané interne en dedans, du musculo-cutané en dehors et de la
branche cutanée externe du radial au milieu .La région est encore parcourue:en
dehors par la branche antérieure du radial, en dedans par la branche cutanée
dorsale du cubital.
- Aponévrose:
Elle affecte, à la partie supérieure de la région, les mêmes caractères que
l'aponévrose de l'avant-bras. Elle s'épaissit en bas et forme le ligament annulaire
dorsal du carpe.
- Plans sous- aponévrotiques:
On trouve sous l'aponévrose des tendons et un seul vaisseau important,
l’artère radiale.
Les tendons sont ceux des muscles de la région postérieure de l'avant-bras.
Ils passent au dessous du ligament annulaire dorsal et se répartissent en 6
compartiments par des cloisons ostéofibreuses qui s'étendent de la face profonde
du ligament au squelette.
72
Les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce
occupent le premier compartiment. Le premier et le deuxième radial traversent
le 2e compartiment. Le long extenseur du pouce occupe le 3e compartiment.
Dans le 4e compartiment passent les tendons extenseurs des doigts:à savoir
les tendons de l'extenseur commun des doigt, ainsi que l'extenseur propre de
l'index. Le tendon du 5e doigt passe seul dans le 5e compartiment.
Le tendon du cubital postérieur occupe le 6e compartiment entouré de sa
propre gaine.
L'artère radiale pénètre dans la région en contournant la face externe de
l'articulation radio-carpienne; puis elle traverse obliquement le fond de la
tabatière anatomique, où elle repose sur le trapèze, croise la face profonde du
tendon du long extenseur du pouce et gagne le premier espace interosseux.
L'artère radiale donne dans la tabatière anatomique l'artère dorsale du
pouce et l'artère dorsale du carpe qui forme, en s'anastomosant avec une branche
analogue de la cubitale, l’arcade dorsale du carpe (14,33).
4 -La biomécanique du poignet:
A partir de la position de repos, le poignet dispose de 3 degrés de mobilité:
-Flexion -extension:
Lors des mouvements dans le plan sagittal, la flexion et l'extension se font
dans la radio-carpienne et dans la médio -carpienne selon une répartition
variable .L'amplitude de ces mouvement est d'environ 80°.
73
En flexion dorsale, le semi-lunaire et le grand os bascule en arrière et le
scaphoïde se verticalise. Les mouvements inverses se produisent en extension
(2).
- Les mouvements de latéralité:
Lors des mouvements de latéralité, les os de la première rangée du carpe
décrivent un mouvement de rotation autour d'un axe antéro -postérieur passant
par la tête du grand os.
-l'inclinaison radiale :elle a une amplitude d'environ 40°.la première
rangée glisse en entier de dedans en dehors,l'os semi-lunaire passant sous la face
inférieure du radius .L'amplitude du mouvement est de 15°.La seconde rangée
du carpe glisse en dedans sous la première rangée,son déplacement atteint 25°
d'amplitude.
-L'inclinaison radiale ne dépasse pas 15°; il comprend une inclinaison de
5°dans la première rangée radio -carpienne et de 10° dans la seconde rangée.
- Rotation ou mouvements de pronosupination :
La rotation de la main est commandée par la rotation simultanée des
articulations radio -ulnaires proximale et distale .Elle intéresse donc les deux os
de l'avant-bras.(34).
5- Radio-anatomie:
La surface articulaire inférieure du radius regarde normalement en bas, en
avant et en dedans (figure 23) :
- sur un cliché de face du poignet, son inclinaison frontale est en
moyenne de 25° (figure 24);
74
- sur un cliché de profil du poignet, son inclinaison sagittale est en
moyenne de 10° (figure 25).
De plus, la face inférieure de la tête de l'ulna est normalement plus haute
que celle du bord ulnaire du radius:l'index radio -ulnaire inférieure a une valeur
de 2 millimètres (figure).Cet espace est occupé par le ligament triangulaire du
carpe.
Figure 23 : Radiographie de profil du poignet : la surface articulaire inférieure du
radius regarde normalement en avant.
75
Figure 24: Sur une vue de face du poignet, l'inclinaison frontale de la glène radiale (1)
est en moyenne de 25o et l'index radio-ulnaire inférieur de 2 mm (2).
Figure 25 : Sur une vue de profil du poignet, l'inclinaison sagittale de la glène radiale est
en moyenne de 10°.
76
C- Moyens thérapeutiques :
1- Traitement orthopédique :
a- Réduction:
Elle est pratiquée en urgence sous anesthésie générale ou locorégionale par
traction manuelle dans l’axe du membre en reproduisant le mécanisme inverse
de la luxation. En cas de luxation postérieure, la réduction est obtenue par
traction, flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet.
La réduction est suivie immédiatement par un contrôle radiologique de face
et profil strict afin d'évaluer la qualité de la réduction.
b- Immobilisation:
L'immobilisation est assurée par un plâtre BABP pendant 5 à 6 semaines
selon les auteurs (11,24,27,37).
Taleisnik (36) conseille d’immobiliser les luxations-fractures dorsales en
extension et les luxations-fractures palmaires en flexion du poignet.
2- Traitement chirurgical :
Certains auteurs (3,8,17,31,35) opèrent systématiquement les fracturesluxations radio -carpiennes, d'autres réservent le traitement chirurgical aux
échecs du traitement orthopédique (23).
a- Voies d'abord:
- La voie d’abord dorsale a été utilisée par Bilos (3) et Schoenecker
(35).
- D'après Mudgal (30), la voie antérieure facilite la décompression
nerveuse, elle permet l’exploration des ligaments radio-carpiens, elle
77
permet ainsi un repositionnement et fixation précise da la styloïde
radiale.
- Lahtaoui et al (23) préfèrent la voie postéro-externe qui permet d’avoir
une exposition adéquate pour réduire et stabiliser les lésions.
- Selon Le Nen (24) la voie externe permet une réduction anatomique de
la styloïde radiale associée à une exploration articulaire.
- Dumontier (8) préconise la voie d'abord palmaire dans les FLRC type
1 pour réinsérer le système capsulo-ligamentaire antérieur, alors que
dans le type 2 , il conseille la voie d'abord dorsale qui permet une
ostéosynthèse de la styloïde radiale.
b- Techniques chirurgicales:
Le traitement chirurgical consiste à réduire en urgence la fracture-luxation,
à ostéosynthèser les fractures par broche, vis ou fixateur externe et à réparer les
lésions capsuloligamentaires du poignet et du carpe.
La chirurgie permet aussi de libérer d'éventuelles interpositions tendineuses
et des fragments ostéochondraux (24).
- Dans la série de LE NEN (24), la contention a été faite par brochage
percutané dans 2 cas et vissage cunéen à foyer ouvert dans 3 cas .Ce
dernier a l'avantage selon l'auteur de permettre:
Une réduction anatomique.
Un testing après vissage à la recherche d'une instabilité intracarpienne.
78
Une toilette articulaire s'il existe des fragments ostéochondraux
intra-articulaires.
- Selon
Dumontier(8)
assimilées(type
1)
,les
doivent
luxations
bénéficier
radio-carpiennes
pures
ou
d'une chirurgie capsulo-
ligamentaire et immobilisation temporaire de l'articulation radiocarpienne ,alors que les luxations type 2 peuvent être simplement
réduites et les fractures ostéosynthèsées par broche .
- Selon Lahtaoui et al (23): les 4 patients traités chirurgicalement ont
bénéficié d'une ostéosynthèse par broche (dans 3 cas) et par broche et
vis (dans un seul cas). Aucun geste n'a été fait sur les lésions capsuloligamentaires.
- Girard et al (18) ont traité 11 patients par ostéosynthèse stylo-radiale
percutanée isolée (par broche ou vis) ou associée à d'autres gestes
(embrochage radio-carpien et suture capsulo-ligamentaire).Chez un
patient la suture ligamentaire était le seul geste thérapeutique.
- Certains auteurs utilisent des fixateurs externes en distraction pour avoir
une stabilité primaire, associée à une osthéosynthèse plus réparation
ligamentaire, ces fixateurs externes peuvent être utilisés comme
immobilisation définitive en cas d'ouverture cutanée (30).
- Dans notre série, le traitement chirurgical a fait appel à un embrochage
radial dans 4 cas, une traction bipolaire dans un cas et une contention
par un fixateur externe dans un cas.
79
c- Traitement des lésions associées:
c.1- Lésions cutanées:
Les lésions cutanées imposent obligatoirement un parage, une prévention
antitétanique et une antibiothérapie.
c.2- Lésions vasculo-nerveuses:
Les complications vasculo-nerveuses sont rares, elles n'imposent pas de
geste chirurgical car elles sont habituellement résolutives après réduction de la
luxation.
Girard (18) et Loubignac (25) ont rapportés des cas de compression du nerf
médian ayant régressé sans séquelles après réduction.
c.3- Atteintes intra-carpiennes et radio-cubitales inférieure :
Les lésions intra-carpiennes et la luxations radio -cubitale inférieure
doivent être stabilisées sous peine d'évolution arthrosique et d'un mauvais
résultat clinique (3,28).
- Girard (18) a retrouvé dans sa série 4 atteintes intra-carpiennes : 2
entorses lunotriquétrales traitées par brochage lunotriquétral avec un bon
résultat alors que les 2 disjonctions scapho-lunaires et la luxation radiocubitale inférieure non traitées ont eu un mauvais résultat .
- Lahtaoui (23) a rapporté 2 cas de luxations radio-cubitales inférieures
qui ont été réduites : une fois la réduction était stable et une autre fois
instable ce qui a nécessité un embrochage radio–cubital.
80
3-Indications thérapeutiques:
Les indications thérapeutiques sont controversées mais la plupart des
auteurs s’accordent sur la réduction première et la restauration de l’anatomie
osseuse (12,32,37).
Certains auteurs opèrent systématiquement toutes les fractures –luxations
radio– carpiennes (3 ,8,17,31,35 ) , d'autres préconisent le traitement chirurgical
pour les échecs de réduction et lésions intra-carpiennes ( 23 ) .
- Bilos (3) par exemple, à partir d'une série de 5 cas conclut à la
supériorité du traitement chirurgical (4 bons résultats sur 5), il s'agissait
dans tous les de type 2 de Moneim (28).Schoenecker (35) (15 type 1) et
Gérard (17) (10 types 1) aboutissent aux mêmes constatations.
- Pour LE NEN (24), le traitement orthopédique n'a que peu de place car
il s'agit d'une lésion hautement instable,il préconise le traitement
chirurgical par vissage cunéen.
- Dumontier et al (8) préfèrent le traitement chirurgical dans tous les cas :
dans le type 1;
Ils conseillent la réinsertion capsuloligamentaire par voie d’abord palmaire
et immobilisation temporaire de l’articulation radio-carpienne par une broche.
Dans le type 2, ils réduisent et fixent les fractures de la styloïde radiales par
voie d’abord postérieure.
- Moneim et al (24) proposent de tenter une réduction orthopédique dans
le type 1 et un traitement chirurgical dans le type 2.
81
- Lahtaoui et al (21) préconisent le traitement orthopédique dans les
luxations stables après réductions et réservent le traitement chirurgical
aux luxations-fractures instables après échec du traitement orthopédique.
V- SURVEILLANCE
La surveillance des patients traités est à la fois clinique et radiologique.
Elle a pour but de dépister les complications et d'évaluer le résultat du
traitement.
Le rythme de cette surveillance est variable selon les auteurs.
- En cas de traitement orthopédique, la surveillance clinique permet de
rechercher d'éventuelle complication du traitement orthopédique et la
surveillance radiologique permet de dépister les déplacements
secondaires sous plâtre .La libération du coude et le redressement du
poignet en position de fonction se font après trois semaines et l'ablation
du plâtre à la 6e semaine.
- En cas de traitement chirurgical, le matériel d'ostéosynthèse est retiré au
45e jour.
La surveillance permet également d'évaluer les résultats cliniques et
radiologiques des deux méthodes thérapeutiques. En effet, plusieurs critères ont
été proposés par les auteurs et regroupés sous forme de classifications.
Les critères de GRUMILLIER (19) (Tableau n° III) évaluent la mobilité
du poignet, la douleur, les troubles trophiques et la force de serrage de la main .
Un autre score clinique de GREEN et O'BRIEN (16) modifié par
COONEY (6) tient compte de 4 critères : la douleur, le statut fonctionnel, la
mobilité et la force de préhension.
82
L'évaluation clinique est complétée par un examen radiologique
comprenant des incidences de face (en inclinaison radiale et cubitale) et de profil
afin de mesurer le diastasis scapho-lunaire, l'index radio – ulnaire et la
translation ulnaire du carpe (figure 27).
Figure 27 : Mesures radiologiques du poignet (IRUD : index radioulnaire
distal, ESL: espace scapho-lunaire, TU : translation
ulnaire exprimée en millimètre). La translation ulnaire du
carpe dans le plan frontal correspond à la distance séparant
le centre de l’hamatum à sa projection sur l’axe radial.
83
VI- COMPLICATIONS :
A -Complications immédiates:
1 -Ouverture cutanée :
L’ouverture cutanée est rare bien que Mudgal et al (30) retrouvent quatre
cas d'ouverture cutanée sur 12 luxations radio-carpiennes.
Nyquist (31) a rapporté une série de 10 patients présentant des fractures luxations ouvertes .Ceci ajoute un risque infectieux à des lésions majeures
ostéoraticulaires et nerveuses.
Dans notre série, nous avons trouvé deux cas d’ouverture cutanée soit
28,5%, elles étaient de type 1 (cas n°1) et de type 2 (cas n°7) selon la
classification de Cauchoix et Duparc (5).
2- Lésions vasculo-nerveuses :
La fréquence des atteintes nerveuses est très variable selon les études
(3,24,30) mais l’atteinte régressive du nerf médian,probablement dû à son
étirement sur le squelette déformé,semble cependant la plus fréquente(3,25,30)
84
Tableau VII:Atteinte nerveuse
Atteinte nerveuse
Auteurs
Type
Nombre
Cubital
BILOS (3)
(5 cas)
NYQUIST (31)
(10 cas)
MONEIM (28)
(7 cas)
SCHOENECKER(35)
(6 cas)
LE NEN (24)
(6 cas)
MUDGAL (30)
(12 cas)
DUMONTIER (8)
(27 cas)
LAHTAOUI (23)
(8 cas)
GIRARD (18)
(12 cas)
Notre série
(7 cas)
1
20%
10
100%
2
28,6%
2
33,3%
0
0%
7
58,3%
2
7,4%
0
0%
3
25%
0
0%
Médian
Médiocubital
1
1
1
2
4
3
2
3
Les compressions vasculaires sont rares, lorsqu'elles existent, elles réalisent
un tableau d'ischémie relative de la main qui disparaît après réduction de la
luxation (23,24).
Dans notre série, aucune atteinte vasculo-nerveuse n’a été retrouvée.
3) Les lésions tendineuses :
Les lésions tendineuses sont très rares dans la littérature, Nyquist (31)
rapporte un cas de rupture des fléchisseurs au poignet lors d’une luxation-
85
fracture avec ouverture antérieure .Le Nen et al (24) rapportent un autre cas
d’avulsion de l’extenseur propre du 5e doigt.
4- Traumatismes associées :
Les fractures-luxations sont dues à un traumatisme à haute énergie(chute
d’un lieu élevé,AVP,AS,AT…) ce qui explique la fréquence des lésions
associées intéressant d’autres organes ou des niveaux différents des membres
(Dans notre série, 5 patients ont eu des traumatismes associés dont 4
polyfracturés).
Tableau VIII : Traumatismes associés
Nombre de
Auteurs
Nombre
malades ayant
de cas
traumatismes
Pourcentage
associés
BILOS (3)
5
2
40%
NYQUIST (31)
10
9
100%
MONEIM (28)
7
4
57,1%
SCHOENECKER (35)
5
1
20%
LE NEN (24)
6
4
66,6%
MUDGAL (30))
12
5
41,6%
DUMONTIER (8)
27
14
51,8%
LAHTAOUI (23)
8
4
50%
Notre série
7
5
71,4%
86
B -Complications secondaires et tardives:
- Gerard (17) a rapporté dans sa série 5 déplacements secondaires sur 6
réductions orthopédiques.
- La seule complication post opératoire selon LE NEN (24) a été
représenté par un syndrome algoneurodystrophique modéré ayant
guéri sans séquelles fonctionnelles.
- Dans la série de Dumontier (8) , 7 patients ont eu des complications:
un cas d'arthrite septique sur broche de kirchner ,3 cas d'arthrose,un
cas de rupture secondaire du tendon fléchisseur et un cas de
subluxation dorsale chronique persistante du carpe .Par ailleurs,les
patients ayant une luxation radio-carpienne type 1 ont développé une
translation ulnaire pathologie due à l'absence de suture du système
capsulo-ligamentaire radio-carpien antérieur rompu .
- Lahtaoui (23) a noté un cas d'arthrose radio–carpienne.
- Girard (18) a retrouvé un syndrome algoneurodystrophique chez un
patient ayant présenté une luxation radio-carpienne associée à une
compression du nerf médian,une arthrose radio-ulnaire distale sur
une luxation radio-cubitale inférieure négligée et 3 cas d'arthrose
radio–carpienne (2 dans les d'entorses scapholunaires négligées et 1
malgré une chirurgie ligamentaire).
- Dans la série de Moneim (28), un cas de raideur précoce chez un
patient traité chirurgicalement a été retrouvé
- L'arthrose a été noté 4 cas sur 6 dans la série de Schoenecker et al
(35).
87
VII- RESULTATS :
A- Résultats globaux:
Dans notre série ,57% des résultats étaient bons, ceci rejoint les résultats de
la littérature.
- Pour GIRARD (18), à propos de 12 cas : 1 résultat était excellent soit
8 ,3%,6 moyens soit 50% et 5 médiocres .
- Lahtaoui et al (23), à propos de 8 cas 57% des résultats étaient bons.
- Pour Mudgal (30), à propos de 12 cas, 75% des résultats étaient
excellents et bons.
- Pour Le Nen (24), à propos de 6 cas, 83,3% des résultats étaient bons.
- Pour Moneim (28),à propos de 7 cas ,57% étaient bons.
B- Influence des lésions associées :
La revue de la littérature montre que le résultat fonctionnel des FLRC
est influencé par les lésions associées (8,23, 28,31) .
- Dans la série de Lahtaoui et al (23) , les deux patients avec luxation
radio-cubitale
inférieure
traitée
orthopédiquement
ou
chirurgicalement ont eu un mauvais résultat .
- Dans la série Girard (28), la FLRC type 1 de Dumontier et al (8)
traitée par ostéosynthèse sans suture capsulo-ligamentaire a abouti
à un résultat médiocre et une translation ulnaire pathologique. Ainsi
que les FLRC type 2 de Moneim et al (28), dont les atteintes intracarpiennes négligées ont évoluées vers une arthrose radio-carpienne
avec un mauvais résultat.
88
- Les cas rapportés par Nyquist (31) ont abouti à des résultats
médiocres quelque soit le traitement, il s'agissait de fracturesluxations ouvertes avec des lésions neurologiques.
- L'observation de Mudgal (30) va dans le même sens, les 4
fractures-luxations ouvertes rapportées dans sa série ont eu un
résultat médiocre.
Dans notre série, le résultat était mauvais chez les patients ayant une
mauvaise réduction ou une LRCI.
VIII- PRONOSTIC
Le pronostic des FLRC est généralement favorable, quel que soit le
traitement orthopédique ou chirurgical à condition de poser le diagnostic en
urgence, réduire la luxation et assurer une contention efficace.
La revue de la littérature montre que les facteurs de mauvais pronostic
sont liés à la présence d'une LRCI (18,23), d’une ouverture cutanée (31),des
lésions intra-carpiennes (28),des lésions vasculo-nerveuses,des lésions
tendineuses (13) et des atteintes cartilagineuses (8,17) .
Dans notre série, le pronostic semble dépendre de la qualité de la
réduction et de l'association à une luxation radio-cubitale inférieure.
89
Conclusion
90
La fracture-luxation radio-carpienne est une atteinte traumatique rare.
Elle survient lors d'un traumatisme violent chez un sujet de sexe masculin, et
s'accompagne le
plus souvent des lésions associées dans le cadre d'un
polytraumatisme.
Dans notre série, toutes les fractures-luxations radio-carpiennes ont été
vues aux urgences. Leur diagnostic était radiologique. Quatre patients ont eu
des traumatismes associées dont 3 polyfracturés . L'ouverture cutanée a été
retrouvée dans 2 cas.
Il est difficile d'opter pour un traitement orthopédique ou chirurgical.
Dans notre série, un patient a bénéficié d'un traitement orthopédique et six
ont été traités chirurgicalement.
L'attitude thérapeutique doit être nuancée avec le souci constant
d'obtenir une réduction satisfaisante et stable, et une contention efficace seuls
garants d'un bon résultat et ceci qu'elle que soit la méthode choisie.
La surveillance clinique et radiologique des patients permet d'apprécier
les résultats du traitement et de rechercher des complications,qui risquent
d'être invalidantes à long terme.
Le pronostic est favorable, il dépend moins de type de traitement adopté
que de la qualité de la réduction et la contention efficace..
Dans notre série, la luxation radio-cubitale inférieure et la mauvaise
réduction sont des facteurs de mauvais pronostic.
91
Résumés
92
RESUME
Notre travail consiste en une étude rétrospective de 7 fractures-luxations
radio-carpiennes colligés au service de Traumatologie Orthopédie du CHU Ibn
Sina de RABAT entre 2005 et 2008.
Cette étude a intéressé quatre hommes et trois femmes dont l'âge moyen est
de 30 ans (entre 20 et 60 ans).
Les étiologies étaient dominées par les chutes dans 71,4% des cas et les
AVP dans 28,6% des cas. Le côté atteint était droit chez quatre patients et
gauche chez trois patients.
Le diagnostic a été posé en urgence chez tous les patients sur des
radiographies du poignet face et profil. Cinq luxations radio-carpiennes étaient à
déplacement postérieur, une luxation postéro-externe et une luxation à
déplacement antérieur. Cinq patients ont eu des traumatismes associés et deux
patients ont eu des luxations ouvertes.
Un patient a été traité orthopédiquement et six chirurgicalement par
embrochage radial dans 5 cas et fixateur externe dans un cas.
Les patients ont été revus pour évaluation clinique et radiologique du
résultat fonctionnel. Le résultat était bon dans quatre cas et mauvais dans deux
cas.
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SUMMARY
Our retrospective study is about 7 fracture-dislocation of radiocarpal joint
collected at the department of Traumatology Orthopedic in UHC Ibn Sina in
Rabat between 2005 and 2008.
This study was about four men and three women whose average age is 30
years old (20 years and 60 years old).
The etiologies were dominated by falls in 71.4% of the cases and road
accident in 28,6% of the cases. The right side was reached in four patients and
left side in three patients.
The diagnosis was realized in emergency for all patients on anteroposterior
and lateral views of the wrist. Five radiocarpal dislocations were dorsal, one was
external and posterior dislocation and one was ventral displacement. Five
patients had associated injuries and two patients had open dislocations.
One patient was treated conservatively and six surgically by radial
Kirchner wire fixation in 5 cases and external fixator in one case.
The patients were reviewed to evaluate their clinical and radiological
functional result l. The result was good in four cases and bad in two cases.
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