UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 2008 THESE N°: Les fractures – luxations radio-carpiennes THESE Présentée et soutenue publiquement le :……………………….. PAR Mlle. Hanane BASR Née le 21 Juin 1982 à Rabat Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Fracture – Luxation – Radio-carpienne – Poignet. JURY Mr. M. MAHFOUD Professeur de Traumatologie Orthopédie Mr. A. EL BARDOUNI Professeur de Traumatologie Orthopédie Mr. M. S. BERRADA Professeur de Traumatologie Orthopédie Mr. M. KHARMAZ Professeur Agrégé de Traumatologie Orthopédie PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES Dédicaces A mes très chers parents, Avec le sentiment de ma profonde affection, de ma grande considération et de mon éternelle reconnaissance. Je vous dédie ce travail en gage de mon amour sans bornes. Puisse Dieu le tout puissant, te procurer santé, bonheur et longue vie. A Mes chers frères : Adil, Mehdi, Mohammed.. A ma très chère sœur Khadija, son mari Mohammed et sa fille Oumayma:. Avec l’expression de mon sincère amour. Que dieu vous comble de bonheur, de santé, de succès et de prospérité dans votre vie et vous protège. A ma grand-mère, mes oncles et leurs épouses Vous m’avez toujours témoigné votre affection et attachement. Que ce travail soit le témoignage de l’estime Et l’expression de mon sincère amour. A tous mes cousins et cousines. Je vous dédie ce travail en guise de mon solide attachement. Puisse Dieu vous combler de bonheur et de réussite. A mes chers amies: Meriem, Lamiae ,Nissrine, Sanae ,Mariam, Ouafae, Hafsa, Wassima. A tous ceux qui me sont chers et dont j’ai omis de citer le nom. A tous ceux qui ont collaboré de près ou de loin à la réalisation de ce travail. Remerciements A notre Maître et Président de thèse Monsieur le Professeur M. Mahfoud Professeur de traumatologie orthopédie. Nous vous sommes infiniment reconnaissants du grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de cette thèse. Votre grand savoir, votre dynamisme et votre amabilité ont toujours suscité en nous grande estime. Veuillez trouver ici, le témoignage de notre vive gratitude et haute considération. A notre Maître et Rapporteur de thèse Monsieur le Professeur A.El Bardouni Professeur de traumatologie orthopédie. Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve. Nous souhaitons être digne de cet honneur. Vous nous avez guidés tout au long de notre travail en nous apportant vos précieux et pertinents conseils. Nous vous remercions pour votre patience et votre soutien lors de la réalisation de cette thèse. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude, notre respect, et notre admiration pour votre compétence et la clarté de votre raisonnement qui nous ont séduits lors du stage effectué dans votre unité et durant lequel on a énormément appris. A notre maître et juge de thèse Monsieur le Professeur M.S. Berrada Professeur de traumatologie orthopédie. Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse. Nous sommes très sensible à votre gentillesse et à votre accueil très aimable. Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre admiration ainsi que notre gratitude. Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus respectueux. A notre maître et juge de thèse Monsieur le Professeur M.Kharmaz Professeur agrégé de traumatologie orthopédie. Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Nous sommes très reconnaissant de l’amabilité avec laquelle vous avez accepté de juger notre travail. Veuillez croire en l’assurance de notre profond respect et nos hautes considérations. Sommaire INTRODUCTION ................................................................................................... 1 MATERIEL ET METHODE D’ETUDE .................................................................... 3 I- METHODOLOGIE ............................................................................................... 4 II- FICHE D’EXPLOITATION ................................................................................ 4 III-OBSERVATIONS ............................................................................................... 9 IV-TABLEAU RECAPITULATIF .......................................................................... 36 RESULTATS .............................................................................................................. 37 I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................................................ 38 A- REPARTITION SELON L’AGE ................................................................ 38 B- REPARTITION SELON LE SEXE ............................................................ 38 C- REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT .......................................... 39 D- ETIOLOGIES .............................................................................................. 39 E- MECANISME ............................................................................................. 40 II- ETUDE RADIO-CLINIQUE ........................................................................... 41 A- TABLEAU CLINIQUE ............................................................................. 41 B- LESIONS ASSOCIEES .............................................................................. 41 1-LESIONS CUTANEES ........................................................................ 41 2-LESIONS VASCULO-NERVEUSES .................................................. 41 3-TRAUMATISMES ASSOCIEES......................................................... 41 C- ANALYSE RADIOLOGIQUE .................................................................. 43 1- SENS DE DEPLACEMENT .............................................................. 43 2- FRACTURES ASSOCIEES ............................................................... 43 3- CLASSIFICATION ............................................................................ 43 III- TRAITEMENT ................................................................................................ 45 A- DELAI ......................................................................................................... 45 B- DUREE D’HOSPITALISATION ............................................................... 45 C- TYPE DE TRAITEMENT .......................................................................... 45 1-TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ..................................................... 45 a-Type de déplacement ................................................................... 45 b- Anesthésie .................................................................................... 45 c- Réduction ..................................................................................... 45 d- Immobilisation ............................................................................. 46 e- Rééducation ................................................................................. 46 2- TRAITEMENT CHIRURGICAL........................................................ 46 a- Délai ............................................................................................. 46 b- Anesthésie .................................................................................... 46 c- Voies d’abord ............................................................................... 46 d-Type de traitement ........................................................................ 47 e- Rééducation ................................................................................. 47 IV- ANALYSE DES RESULTATS ....................................................................... 48 A- CRITERES D’EVALUATION ................................................................... 48 B- RESULTATS............................................................................................... 48 DISCUSSION ........................................................................................................ 50 I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................................................ 51 A- DEFINITION .............................................................................................. 51 B- FREQUENCE ............................................................................................. 51 C- REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE ......................................... 51 D- REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT ......................................... 53 E- REPARTITION SELON L’ETIOLOGIE................................................... 53 F- MECANISME ............................................................................................. 54 II- CLASSIFICATION ........................................................................................... 54 A- LUXATION RADIO-CARPIENNE PURE ............................................... 54 B- FRACTURES-LUXATIONS RADIO-CARPIENNES ............................. 55 C- CLASSIFICATION EN FONCTION DU SENS DE DEPLACEMENT .. 56 III- DIAGNOSTIC POSITIF ................................................................................. 59 A- DIGNOSTIC CLINIQUE ........................................................................... 59 1-Interrogatoire......................................................................................... 59 2- Examen clinique................................................................................... 59 B- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ............................................................. 60 IV- TRAITEMENT ................................................................................................ 61 A-BUT DU TRAITEMENT ............................................................................. 61 B- RAPPEL ANATOMIQUE : ........................................................................ 61 1-SQUELETTE DU POIGNET ............................................................... 62 2-SYSTEME LIGAMENTAIRE DU POIGNET .................................... 65 a- Les ligaments .................................................................................. 65 b- Le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe .................. 69 3- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE...................................................... 70 a- La région antérieure du poignet ...................................................... 70 b- La région dorsale du poignet .......................................................... 72 4- BIOMECANIQUE DU POIGNET ...................................................... 73 5- RADIO-ANATOMIE .......................................................................... 74 C- MOYENS THERAPEUTIQUES ........................................................................ 77 1-TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ..................................................... 77 a- Réduction ........................................................................................ 77 b- Immobilisation................................................................................ 77 2- TRAITEMENT CHIRURGICAL........................................................ 77 a- Voies d’abord ................................................................................. 77 b- Techniques chirurgicales ................................................................ 78 c- Traitement des lésions associées .................................................... 80 c-1 Lésions cutanées ..................................................................... 80 c-2 Lésions vasculo-nerveuses ...................................................... 80 c-3 Atteintes intra-carpiennes et radio-cubitales inférieures ........ 80 3- INDICATIONS THERAPEUTIQUES................................................ 81 V- SURVEILLANCE.............................................................................................. 82 VI- COMPLICATIONS ......................................................................................... 84 A- COMPLICATIONS IMMEDIATES .......................................................... 84 1-Ouverture cutanée ................................................................................. 84 2-Lésions vasculo-nerveuses .................................................................... 84 3-Lésions tendineuses .............................................................................. 85 4-Traumatismes associées ........................................................................ 86 B- COMPLICATIONS SECONDAIRES ET TARDIVES ............................. 87 VII- RESULTATS .................................................................................................. 88 A-RESULTATS GLOBAUX .................................................................. 88 B-INFLUENCE DES LESIONS ASSOCIEES ....................................... 88 VIII-PRONOSTIC .................................................................................................. 89 CONCLUSION ...................................................................................................... 90 RESUME ................................................................................................................... 92 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................... 96 Abréviations AG : Anesthésie générale AS : Accident de sport AT : Accident de travail BABP : Brachio-anti-brachio-palmaire FLRC : Fracture-luxation radio-carpienne GCS : Glasgow Coma Score LRCI : Luxation-radio-cubitale inférieure MCP : Métacarpo-phalangienne Rx : Radiographie TA : Tension artérielle Introduction 1 Les fractures-luxations radio-carpiennes sont rares, elles représentent 0,2% de toutes les luxations de l'organisme (9). Ce sont des lésions complexes qui résultent d'un traumatisme violent. Elles se définissent par une luxation du carpe par rapport à l'extrémité inférieure du radius associée à une fracture de la styloïde radiale, un arrachement du rebord marginal antérieur et/ou postérieur et inconstamment une fracture de la styloïde cubitale. Il existe plusieurs entités anatomopathologiques, la plus fréquente est la luxation-fracture radio-carpienne postérieure, les autres formes (luxations radiocarpiennes pures et luxations-fractures radio-carpiennes antérieures) sont exceptionnelles (22, 25, 29,38). La revue de la littérature montre le nombre de cas limités de chaque série publiée et parfois des cas isolés. Le traitement des fractures-luxations radio-carpiennes est controversé, certains auteurs préconisent le traitement chirurgical, d’autres adoptent le traitement orthopédique. Quelque soit le mode de traitement utilisé, la restauration de l'anatomie du poignet est le seul garant d'un bon résultat. Nous rapportons une série rétrospective de sept patients colligés au service de Traumatologie -Orthopédie du CHU Ibn SINA de RABAT durant la période allant de 2005 à Novembre 2008. Le but de notre travail est d'essayer d'après l'analyse de nos résultats et la revue de la littérature de préciser les moyens thérapeutiques des fracturesluxations radio-carpiennes et leur influence sur l'évolution et le pronostic fonctionnel. 2 Matériel et méthodes 3 I- MÉTHODOLOGIE : Notre travail est une étude rétrospective concernant 7 patients victimes de fractures-luxations radio-carpiennes colligés au service de TraumatologieOrthopédie du CHU Ibn Sina entre 2005 et 2008. Pour faciliter cette étude, nous avons établi une fiche d’exploitation ayant regroupé tous les paramètres épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs concernant nos malades. II- FICHE D’EXPLOITATION : (voir modèle) 4 FICHE D'EXPLOITATION Nom: N.E: Age: D.E: / / ] Durée d'hospitalisation: D.S: / / ] Sexe: M F Adresse: Etiologie: AVP Chute AS Agression AT Autres: Dt G Côté atteint: Position de la main au moment du traumatisme: G Ouverture cutanée Type: Att. Vasculaire Att. Nerveuse Côté dominant: Dt Flexion Extension Signes cliniques Lésions Associées : Att. Ostéo-Articulaire Ipsilatérale Controlatérale Analyse radiologique: Type de luxation radio-carpienne: Ventrale Dorsale 5 Cubitale Radiale Lésions associées: * Extra-carpienne: Cunéenne externe: simple Styloïcre cubitale Marginale: ant. comminutive post. Comminution du rebord marginal: ant. post. Autres : * Intra-carpienne : Fracture Luxation Autres : Traitement: * Délai traumatisme- traitement: * Traitement orthopédique: - Réduction: avec anesthésie: AG sans anesthésie ALR qualité de réduction: - Immobilisation: type: durée: * Traitement chirurgical: - Anesthésie - Voie d'abord ou voie d'introduction des broches 6 - Exploration chirurgicale - Embrochage percutané: Type de broche Nombre de broche - Fixateur externe : type de fixateur: type de montage : emplacement des fiches : - Qualité de réduction: - Qualité de montage: - Immobilisation post-op. : type: durée: - Rééducation: date de début: durée: Résultats : Recul: Complication post-op. : algodystrophie complication nerveuse douleur déplacement IIaire infection mobilité : Mouvements: * Flexion : Extension : * Pronation: Supination: * IC : IR: 7 * Fonctions : Reprise du travail même poste: Changement de poste Résultat radiologique: Critères de Grumillier 8 III- OBSERVATIONS Observation n°1 Mlle E .Z . était âgée de 20 ans, droitière et sans antécédents pathologiques particuliers. Victime le 01/07/06 d'une chute du 3e étage occasionnant un traumatisme des deux membres inférieurs et un traumatisme ouvert du poignet gauche. A son admission aux urgences,la patiente était consciente,l'état hémodynamique était stable .Elle présentait une impotence fonctionnelle totale des deux membres inférieurs,une déformation du poignet gauche en dos de fourchette avec œdème et une ouverture cutanée punctiforme. Le bilan radiographique a objectivé une luxation dorsale de la radiocarpienne gauche associée à une fracture cunéenne externe ,une fracture marginale postérieure et une fracture de la styloïde cubitale, ainsi qu'une une fracture diaphysaire simple déplacée des deux fémurs et une fracture communitive des deux rotules. La patiente a été opérée en urgence, elle a bénéficié dans un premier temps d'une réduction des fractures fémorales avec enclouage centromédullaire,et dans un deuxième temps, la luxation radio-carpienne a été réduite orthopédiquement puis une traction bipolaire a été réalisé par la mise en place de deux broches radiales et deux broches au niveau du deuxième métacarpien .Les fiches ont été maintenues en distraction par plâtre BABP pendant 6 semaines .A l'ablation du plâtre,une rééducation activo-passive a été démarrée. 9 Le résultat fonctionnel était satisfaisant, la patiente ne présentait pas de douleur. Elle avait repris ses activités comme avant le traumatisme. Les radiographies de contrôle ont montré une consolidation des fractures avec une bonne congruence articulaire. 10 Figure.1: Rx du poignet gauche profil et 3/4 :Luxation radio-carpienne postérieure associée à une fracture cunéenne externe ,une fracture marginale postérieure et une fracture de la styloïde cubitale. (Observation 1 ) 11 * Figure 2: Résultat radiologique après réduction et ostéosynthèse (traction bipolaire du poignet) (Observation 1). 12 Observation n°2 Mr L .Y .était âgé de 26 ans, étudiant et sans antécédents pathologiques notables. Victime le 21/09/06 d'un AVP (patient sur un motocycle heurté par une voiture) avec multiples points d'impact essentiellement au niveau du membre supérieur droit et du bassin sans notion de perte de connaissance initiale. L'examen clinique de ce patient retrouvait: - Au niveau de l'épaule droite, une ecchymose et un œdème en regard de la clavicule. - Au niveau du coude droit, une déformation avec perte des repères anatomiques du coude. - Au niveau du poignet droit, une déformation en dos de fourchette sans déficit vasculo-nerveux en aval. L'analyse radiographique montrait : - Une luxation radio-carpienne postérieure associée à une fracture cunéenne externe, une fracture marginale antérieure et postérieure et une fracture de la styloïde cubitale sans atteinte intra-carpienne. - Une fracture de la base de la 1 ère phalange du 5e doigt droit. - Une luxation postérieure du coude droit associée à une fracture de l'apophyse coronoïde. - Une fracture simple du tiers moyen de la clavicule droite. - Une fracture du bassin intéressant les deux cadre obturateurs droits. 13 Le patient a bénéficié d'une réduction sous anesthésie générale de la luxation du coude et du poignet .Le contrôle clinique était satisfaisant ainsi que les clichés post réductionnels .Le membre a été immobilisé ensuite par un plâtre BABP pendant 45 jours avec libération du coude et redressement du poignet après 3 semaines .La rééducation a été ensuite entreprise après l'ablation du plâtre. Le patient présentait une gène occasionnelle avec une limitation légère de la dorsiflexion. 14 Figure 3:Rx du poignet droit 3/4:Luxation radio-carpienne postérieure associée à une fracture cunéenne externe,une fracture marginale antérieure et postérieure et une fracture de la styloïde cubitale (Observation 2). 15 Figure 4:Clichés post réductionnels face et profil (Observation 2). 16 Observation n°3 Mr B. A .de 24 ans, droitier, sans antécédents pathologiques particuliers. Il a été victime le 05/12/06 d'une agression par un coup de bâton avec point d'impact au niveau maxillo-facial et de la cuisse gauche avec notion de chute sur la main gauche. L'examen clinique à l'admission retrouvait un patient conscient (GCS 15), un état hémodynamique stable, une attitude vicieuse du membre inférieur gauche avec une tuméfaction au niveau de la cuisse et une douleur à la mobilisation,le poignet gauche était déformé. Le bilan radiographique a objectivé : une fracture trochantéro-diaphysaire du fémur gauche et une luxation radio-carpienne postérieure du poignet gauche associée à une fracture cunéenne externe et une fracture marginale postérieure. Le patient a été opéré le 06/12/06 sous anesthésie générale par voie d'abord postéro–externe .Après réduction de la luxation radio- carpienne, la styloïde radiale a été stabilisée par 2 broches de Kirchner,le membre a été immobilisé ensuite par une attelle BABP pendant six semaines .La rééducation a été prescrite après l'ablation de l'attelle. Le patient a été repris chirurgicalement le 11/12/06 pour le traitement de la fracture trochantéro- diaphysaire qui a fait appel à une réduction de la fracture avec mise en place d'une broche d'antéversion centrocol centrotête. Le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une légère douleur occasionnelle, une conservation des mouvements du poignet et une reprise de l'activité professionnelle. Les radiographies de contrôle ont montré une consolidation des fractures de l'extrémité inférieure du radius sans signes d'instabilité du carpe. 17 Figure 5: Rx du poignet gauche face et profil :Luxation postérieure de la radiocarpienne associée à une fracture cunéenne externe et fracture marginale postérieure (Observation3). 18 Figure 6:Résultat radiologique après traitement (embrochage stylo- radial) (Observation 3). 19 Observation n°4 Mlle E. A. était âgée de 20 ans sans antécédents pathologiques notables. Admise le 17/04/07 après un AVP qui a occasionné un traumatisme fermé du poignet droit. Elle a aussitôt ressenti une douleur intense au niveau du poignet avec installation progressive d'œdème et d'impotence fonctionnelle complète. L'examen clinique retrouvait une déformation du poignet avec œdème important, la mobilisation du poignet était impossible et il n' y avait pas d'atteinte vasculo-nerveuse. Le reste de l'examen n'a pas noté d'autres lésions associées. Les clichés radiologiques initiaux du poignet objectivaient une luxation radio- carpienne dorsale associée à une fracture simple cunéenne externe et une fracture marginale postérieure sans atteinte intra-carpienne . La réduction a été pratiquée immédiatement sous AG suivie d'un embrochage percutané intra-focal. Une attelle a été mise en place pendant 6 semaines, la rééducation a été ensuite entreprise après l' ablation de l'attelle. L'évolution était marquée par une gène occasionnelle sans limitation des mouvements du poignet. 20 Figure 7:Rx du poignet droit face et profil:Luxation radio-carpienne postérieure associée à une fracture cunéenne externe et une fracture marginale postérieure.(Observation 4) 21 Figure 8:Résultat radiologique après traitement( embrochage intra-focal). (Observation 4) 22 Observation n°5 Mlle B .M . était âgée de 24 ans, femme de ménage, sans antécédents pathologiques particuliers. Victime le 08/11/07 d'une chute du 3e étage (la malade s'est jetée de la fenêtre en s'échappant à une tentative de viol), la patiente a présenté un traumatisme fermé des membres inférieur et supérieur gauches et le poignet droit. Admise aux urgences, la patiente était consciente, l'état hémodynamique était stable (TA 12/7).Elle présentait une impotence fonctionnelle totale et une attitude vicieuse du membre inférieur gauche en rotation externe et raccourcissement, une augmentation du volume de la cuisse gauche avec ouverture cutanée punctiforme et un gros genou gauche. Par ailleurs, la patiente présentait également une déformation du coude gauche et des deux poignets avec une plaie sur la face palmaire en regard de la MCP de l'index gauche (issu de la tête du métacarpien). L'analyse radiologique a objectivé: - une luxation antérieure de la radio- carpienne gauche associée à une fracture cunéenne externe, une fracture marginale antérieure et une fracture de la styloïde cubitale. - une luxation ouverte de la métacarpo -phalangienne de l'index gauche. - une fracture de l'olécrane gauche. - une fracture luxation carpo- métacarpienne droite. 23 - une fracture complexe du fémur gauche. - une fracture de la rotule gauche. Opérée en urgence, la patiente a bénéficié d'une réduction de la fracture fémorale suivie d'une contention par une plaque vissée et un embrochage – haubanage au fil d'Acier de l'olécrâne et de la rotule. Le traitement du poignet gauche a fait appel à une réduction à foyer ouvert par voie d'abord antérieure avec ouverture du ligament annulaire du carpe et résection de la fibrose. Elle était suivi par une contention par deux broches en X.. La réduction était mauvaise sur les clichés de contrôle. Une immobilisation post-opératoire par une attelle plâtrée a été maintenue pendant six semaines suivie d'une rééducation activo-passive après l'ablation de l'attelle. Le poignet droit a été traité orthopédiquement. La patiente a présenté des douleurs avec limitation de la mobilité du poignet. La force de serrage était diminuée par rapport au côté sain. 24 Figure 9 : Rx des 2 mains: Main droite:Fracture-luxation carpo-métacrpienne. Main gauche:-Fracture-luxation radio-carpienne antérieure. - Luxation de la 2e MCP. (Observation 5) 25 Figure 10:Rx du poignet gauche face et profil: - Luxation radio-carpienne antérieure associée à une fracture cunéenne externe et marginale antérieure et une fracture de la styloïde et cubitale. - Luxation MCP réduite par broche. (Observation 5). 26 Figure 11:Résultat radiologique après un mois de traitement (Observation 5) 27 Observation n°6 Mr M. R. était âgé de 60 ans , sans antécédents pathologiques particuliers. Il a été victime le 05/02/08 d'un traumatisme fermé du poignet droit suite à une chute d’escaliers. Il a ressenti une douleur et impotence fonctionnelle du poignet. A l'admission, le patient était conscient, stable sur l'état hémodynamique. L'examen du membre supérieur droit retrouvait une déformation du poignet, une mobilisation active et passive douloureuse sans déficit vasculo-nerveux L’examen a noté aussi une plaie du 5e doigt droit. Le bilan radiologique standard a objectivé une luxation postérieure du carpe associée à une fracture de styloïde radiale,une luxation radio-cubitale inférieure,une fracture du scaphoïde déplacée ainsi qu'une fracture pertrochantérienne droite. La tomodensitométrie a montré de multiples traits de fractures intéressant le rachis lombaire et les premières vertèbres sacrées associées à une lésion latérovésical gauche. L'intervention a été menée sous bloc axillaire le 07/02/08 par voie d'abord dorsal. L'exploration chirurgicale a montré une luxation radio-carpienne associée à une fracture cunéenne externe et une fracture communitive du scaphoïde. Après réduction de la fracture- luxation, la styloïde radiale a été ostéosynthèsée par deux broches. On a procédé également à une réduction de la radio-cubitale inférieure qui était instable et sa fixation par une broche. Un embrochage scapho-lunaire et radio-carpien a été effectué. 28 Le poignet a été immobilisé par une attelle intrinsèque pendant 6 semaines. La rééducation a été instaurée après ablation de l'attelle. Le patient présentait des douleurs du poignet et une limitation de la pronosupination. 29 Figure 12:Rx du poignet droit face et profil montrant une luxation radio-carpienne postérieure associée à une fracture cunéenne externe,une luxation radio-cubitale inférieure et une fracture du scaphoïde(Observation 6). 30 Figure 13:Rx du poignet droit après traitement (Observation 6). 31 Observation n°7 Mr F. M. était âgé de 42 ans , ouvrier et sans antécédents pathologiques notables. Victime le 01/11/08 d'une chute d'escaliers avec point d'impact crânien sans perte de connaissance initiale avec réception sur la main droite .Le patient a présenté une douleur avec impotence fonctionnelle complète du poignet droit. L'examen à l'admission retrouvait un patient conscient, un état hémodynamique stable,une écorchure frontale contuse ainsi qu'une déformation du poignet droit avec une ouverture cutanée de 3 cm (stade 2) sur sa face antérointerne sans déficit vasculo-nerveux. L'analyse radiologique objectivait une luxation radio -carpienne postéroexterne droite associée à une fracture cunéenne externe communitive. Le patient a été opéré sous anesthésie locorégionale, après exploration, parage et lavage de la plaie, l'articulation a été immobilisée par fixateur externe en distraction. Le contrôle scopique post réductionnel était satisfaisant. 32 Figure 14:Rx du poignet droit face et profil:Luxation radio-carpienne postéro-externe associée à une fracture cunéenne externe communitive (Observation 7). 33 Figure 15:Contrôle scopique après montage du fixateur externe (Observation 7). 34 Figure 16 : Rx du poignet après traitement (Fixateur externe) (Observation 7). 35 IV- TABLEAU RECAPITULATIF Tableau 1 : Présentation de la série des résultats. Patients Age Sexe Mécanisme Côté Complications locales associées cas 1 20 F Chute G Ouverture cutanée (type 1) cas 2 26 M AVP D cas 3 24 M Chute G cas 4 20 F AVP D Type de fracture -Cunéen externe -Marginal postérieur -styloïde cubitale -Cunéen externe -Marginal antérieur et postérieur -styloïde cubitale -Cunéen externe -Marginal postérieur -Cunéen externe -Marginal postérieur Sens déplacement lésions associées Postérieur -Fr des 2 fémurs - Fr des 2 rotules Postérieur -Fr clavicule droite -luxation-fracture coude D -Fr bassin Postérieur -Fr fémur G Postérieur - cas 5 24 F Chute G -Cunéen externe -Marginal antérieur -styloïde cubitale Antérieur cas 6 60 M Chute D -Cunéen externe Postérieur cas 7 42 M Chute D ouverture cutanée (type 2) -Cunéen externe Postéroexterne -Luxation MCP G -Fr –luxation carpométacarpienne D -Fr olécrane G -Fr fémur G -Fr rotule G - LRCI D -Fr scaphoïde D -Fr pertrochanterienne -Fr vertébrale -Traumatisme vésical traitement résultat Chirurgical Traction bipolaire Bon Orthopédique Chirurgical Embrochage à foyer ouvert Chirurgical Embrochage percutané Bon Bon Chirurgical Embrochage à foyer ouvert Mauvais Chirurgical Embrochage à foyer ouvert Mauvais Chirurgical FE - M : masculin, F : Féminin ; D : droit, G : gauche ; AVP : accident de la voie public ; LRCI : luxation radio-cubitale inférieure ; FE : Fixateur externe 36 Bon Résultats 37 I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE A– Répartition selon l'âge L'âge moyen de nos patients est de 30 ans avec des âges extrêmes de 20 à 60 ans. Nombre de cas 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Tranche d'âge en année Graphique n°1:Répartition des malades selon la tranche d'âge On note que ces lésions touchent surtout le sujet jeune. B - Répartition selon le sexe: Parmi les sept cas étudiés, nous avons noté: - 4 hommes soit 57% - 3 femmes soit 43% 38 43% 57% Femmes Hommes Graphique n°2:Répartition selon le sexe. Nous avons constaté une légère prédominance masculine avec un sex-ratio 4/3. C -Répartition selon le côté atteint: Le côté droit a été atteint dans 4 cas (soit 57%) et le côté gauche dans 3 cas (soit 43%). D - Etiologies: Dans notre série, les étiologies étaient réparties comme suivant: - Chutes : 5 cas (soit 71,4%). - AVP: 2 cas (soit 28,5%). 39 28,5% Chute AVP 71,4% Graphique n°3:Répartition selon l'étiologie E -Mécanisme: Le mécanisme et la position de la main lors du traumatisme n'ont pas été précisés dans notre série. 40 II- ETUDE RADIO- CLINIQUE A -Tableau clinique: La douleur, la tuméfaction et la déformation du poignet étaient les principaux signes retrouvés chez nos patients. B -Lésions associées: 1 -Lésions cutanées: L'ouverture cutanée a été rencontrée dans deux cas (soit 28,5%).Elle était de type 1 (cas n°1) et de type 2 (cas n°7) selon la classification de Cauchoix et Duparc (5). 2-Lésions vasculo-nerveuses: Aucune atteinte vasculo-nerveuse n'a été notée dans notre série. 3–Traumatisme associés: Nous avons retrouvé dans notre série: - 5 cas de fractures associées (soit 71,4%) dont 4 cas de polyfracturés. - 1 cas de traumatisme vésical. 41 Tableau II : Lésions associées et complications locales Patients Mécanisme cas 1 Chute lésions associées -Fr 2 fémurs Complications Ouverture cutanée -Fr des 2 rotules (type1) -Fr clavicule droite cas 2 AVP -Fr luxation coude D - -Fr bassin cas 3 Chute -Fr fémur G - - Luxation MCP G -Fr -luxation carpocas 5 Chute métacarpienne D -Fr olécrâne G - -Fr fémur G -Fr rotule G -LRCI D -Fr scaphoïde cas 6 Chute -Fr.pertrochanterienne - -Fr. vertébrale -Traumatisme vésical cas 7 Chute - 42 Ouverture cutanée (type 2) C- L'analyse radiologique: Les examens radiologique standards ont permis de confirmer le diagnostic. Les incidences demandées dans notre série étaient des radiographies du poignet face et profil .Elles ont permis de préciser: - le type de la luxation. - les fractures associées - et de faire une classification. 1- Le sens de déplacement : Dans notre série, 5 luxations radio- carpiennes étaient à déplacement postérieur,une luxation postéro- externe et une luxation à déplacement antérieur. 2- Les fractures associées: Les luxations radio- carpiennes étaient toujours accompagnées de fractures: - 7 cas de fracture cunéenne externe. - 3 cas de fracture de la styloïde cubitale. - 2 cas de fracture marginale antérieure. - 4 cas de fracture marginale postérieure. - 1 cas d'atteinte intra -carpienne:fracture du scaphoïde. 3-La classification: Nous avons adopté dans notre étude deux classifications: la classification de Dumontier et al (8) divise les luxations radiocarpiennes en deux groupes:le groupe 1 comportant les luxations 43 radio-carpiennes pures ou associées à des fractures de la pointe de la styloïde radiale ou cubitale et le groupe 2 composé de luxations radio-carpiennes avec des fractures radiales dépassant le tiers de la surface scaphoïdienne du radius. la classification de Moneim et al (28) subdivise les luxations radiocarpiennes selon l'atteinte ou non du massif carpien opposant ainsi les luxations de type 1 (sans lésion intra -carpienne) aux luxations de type 2 (avec lésion intra- carpienne). Dans notre série, tous les cas étaient de type 2 selon la classification de Dumontier et al (8).Selon la classification de Moneim et al (28), il y avait 6 cas de type 1 et 1 cas de type 2 (fracture du scaphoïde). 44 III -TRAITEMENT A -Délai: Dans notre série, tous les patients ont été vu dans le cadre des urgences où on a tenté à réaliser une réduction orthopédique sous AG. B- Durée d'hospitalisation: La moyenne d'hospitalisation de nos patients était de 6 jours avec un minimum de 2 jours et un maximum de 15 jours. C- Type de traitement: Un patient soit 14,3% a bénéficié d'un traitement orthopédique et 6 patients soit 85,7% ont été traités chirurgicalement. 1- Traitement orthopédique: Il a consisté en une réduction des fractures-luxations radio-carpiennes suivie d'une immobilisation plâtrée .Ce traitement a été utilisé dans un seul cas. a)Type de déplacement: Le patient avait un déplacement dorsal du carpe par rapport à l'extrémité distale du radius. b) Anesthésie: La réduction a été réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. c) -Réduction: Elle a été obtenue par traction manuelle, flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet. Cette réduction a été suivie par un contrôle radiologique face et profil strict. 45 d)-Immobilisation: L'immobilisation a été assurée par un plâtre BABP pendant 6 semaines avec libération du coude et redressement du poignet après 3 semaines. e)-Rééducation: La rééducation est un complément indispensable du traitement, elle permet d'obtenir une bonne mobilité du poignet. 2- Traitement chirurgical: Six patients ont été traités chirurgicalement. a)Délai La plupart des patients ont été opérés dans les premières 24 h à 48 h suivant le traumatisme. b) Anesthésie : Deux types d'anesthésie ont été réalisés: - l'anesthésie locorégionale type bloc axillaire a été pratiquée chez 3 patients. - l'anesthésie générale a été réalisée chez 3 patients. c) Voies d'abord: La voie d'abord était postéro- externe dans 3 cas, externe dans 2 cas et antérieure dans un seul cas chez un patient porteur d'une FLRC antérieure (cas n°5). 46 d) Type du traitement: Réduction: Trois patients ont bénéficié d'une réduction fermée et 3 patients ont eu une réduction à ciel ouvert .Le contrôle radiologique post réductionnel était satisfaisant dans tous les cas sauf un cas (n°5). Moyens: La contention des FLRC a été réalisée par embrochage radial percutané dans 2 cas et à foyer ouvert dans 3 cas .La pose d'un fixateur externe en distraction a été pratiquée dans un seul cas. Dans un cas, la luxation radiocubitale inférieure a été réduite et fixée par une broche radio–cubitale. L'atteinte intra-carpienne (fracture du scaphoïde) a été stabilisée par brochage. Aucun geste n'a été fait sur les lésions capsulo-ligamentaires. Les patients opérés ont bénéficié d'une immobilisation par une attelle BABP pendant 6 semaines. e) Rééducation: La rééducation représente un volet thérapeutique important quelque soit le mode du traitement utilisé .Elle a pour but essentiel de prévenir la raideur du poignet et de récupérer la force musculaire. Dans notre série, tous les patients ont bénéficié d'une prescription de la rééducation après ablation de l'attelle mais sa poursuite était aléatoire chez certains patients pour des raisons socio-économiques. 47 V- ANALYSE DES RESULTAT A -Critères d'évaluation des résultats fonctionnels: Pour évaluer les résultats fonctionnels, les critères habituellement utilisés sont le score de GREEN et O'BRIEN (16) modifié par CONNEY et al (6) et les critères de GRUMILLIER (19) (tableau III). Dans notre série, les résultats fonctionnels ont été jugés selon les critères de Grumillier (19). B- Résultats Dans notre série, aucun patient n'a présenté de très bon résultat. Sur les six patients traités chirurgicalement, trois patients ont eu un bon résultat fonctionnel avec une légère douleur occasionnelle, une conservation des mouvements du poignet et une reprise de leur activité professionnelle .Les radiographies de contrôle ont montré une consolidation des fractures de l'extrémité inférieure du radius sans signes d'instabilité du carpe. Deux patients ont eu un mauvais résultat; le patient avec luxation radiocubitale inférieure associée à atteinte intra-carpienne (cas6) et le patient qui a eu une mauvaise réduction sur les clichés de contrôle (cas 5). Dans un cas, le recul était insuffisant (cas 7). Le patient traité orthopédiquement a eu un bon résultat fonctionnel et radiologique. 48 Tableau III:Critères d'évaluation fonctionnelle du poignet selon Grumillier (19). Critères objectifs Critères subjectifs Très bon -Poignet normal FP FD PS IC-IR > 50° > 50° > 130° > 30° 30 - 50° 30 - 50° 100 - 130° 10 - 30° 15 - 30° 10 - 30° 70 - 100° <10° -Gène occasionnelle Bon -Diminution modérée de la force -Pas de limitation d’activité - Douleurs lors de certains mouvements Moyen -Raideur modérée -Maladresse -Troubles trophiques -Raideur -Douleur Mauvais Raideur complète ou limitation à un secteur -Troubles trophiques sérieux inutilisable FP = flexion palmaire ; FD = flexion dorsale ; PS = pronosupination ; IC-IR = inclinaison cubitale et radiale. 49 Discussion 50 I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE A- Définition : La fracture-luxation radio-carpienne est une lésion complexe caractérisée par une perte de contact totale et permanente entre la surface proximale de la première rangée du carpe et la surface distale de l'auvent des deux os de l'avantbras (20) associée à une fracture du rebord marginal antérieur et/ou postérieur de l’extrémité distale du radius. Les fractures de la styloïde radiale et cubitale sont fréquentes (30). Elles posent un problème de diagnostic différentiel avec les fractures marginales déplacées de Barton et Letenneur (8,31). B- Fréquence : Les fractures -luxations radio -carpiennes représentent 0,2% de toutes les luxations de l'organisme (9) et 20% des traumatismes du poignet (28). C'est une entité rare comparée à l’extrême fréquence des fractures extraarticulaires de l’extrémité inférieure du radius (24). La revue de la littérature montre le rareté des séries publiées qui dépassent 6 cas (8,17,28). . C- Répartition selon l'âge et le sexe: Les fractures -luxations radio-carpiennes touchent l’adulte jeune de sexe masculin. L'âge moyen de nos patients était de 30 ans avec un sex-ratio de 4/3, ceci concorde avec les données des séries comparées (3,8,18,23,24,28,30,35). 51 La prédominance chez le sujet jeune peut s'expliquer par la violence du traumatisme causal (AVP, chute d'un lieu élevé) et la résistance de l'extrémité inférieure du radius à cet âge. Tableau IV : Répartition selon l'âge et le sexe Age (ans) Auteurs Sexe (%) cas Moyen Extrême Masculin Féminin BILOS (3) 5 - 20-25 5(100) 0 MONEIM (28) 7 34,6 22;51 6(85,7) 1(14,3) 6 29 21-51 4(80) 1(20) LE NEN (24) 6 25,6 21-30 6(100) 0 MUDGAL (30) 12 33,2 19-54 11(91,6) 1(8,4) DUMONTIER (8) 27 32 18-58 20(74) 7(26) LAHTAOUI (23) 8 32 23-54 7(87,5) 1(12,5) GIRARD (18) 12 34,6 28-52 12(100) - Notre série 7 30 20-60 4 (57) 3(42,8) SCHOENECKER (35) 52 D- Répartition selon le côté atteint: La majorité des auteurs notent une prédominance plus ou moins nette du côté droit (18,23,24) . Dans notre série, on note également une prédominance de l'atteinte du côté droit dans 57% des cas. E- Répartition selon l’étiologie : Les fractures-luxations radio-carpiennes surviennent le plus souvent lors d'un traumatisme à haute énergie dominé par les chutes d’un lieu élevé suivies par les AVP, les accidents de sport et de travail. La violence du traumatisme causal explique la fréquence des lésions associées chez des patients le plus souvent polytraumatisés. Tableau V : Répartition selon l’étiologie Auteurs Etiologies Nombre de cas AVP Chute AS BILOS (3) 5 2 (40%) 3(60%) 0 MONEIM (28) 7 6(85,7%) 1(14,3%) 0 LE NEN (24) 6 4(66,6%) 1(16,6%) 1(16,6%) SCHOENECKER(35) 5 1(20%) 2(40%) 2(40%) MUDGAL (30) 12 4(33,3%) 6(50%) 0 LAHTAOUI (23) 8 5(62,5%) 3(37,5%) 0 GIRARD (18) 12 8(66;6%) 1(83,3%) 0 Notre série 7 2(28,5%) 5 (71,4%) 0 53 F- Mécanisme : Le mécanisme exact du traumatisme est imparfaitement connu, il correspond selon les auteurs (4,8,13,17,18) à l'association d'une hyperextension , pronation et inclinaison radiale. Plusieurs arguments plaident en faveur d'un tel mécanisme: - Arguments anamnestiques:Girard (18) précise par exemple que le mécanisme fut bien précisé par l'interrogatoire dans un cas: il s'agissait d'un choc direct sur la face palmaire alors que le poignet était en flexion dorsale. Fernandez (13) a rapporté un cas dont la position du poignet était en hyperextention et pronation. - Arguments radiologiques: l'analyse radiographique confirme cette cinétique; la pronation étant responsable de la luxation de l'articulation radio -cubitale inférieure (17,35) et de la fracture de la styloïde ulnaire,la flexion dorsale entraîne quant à elle une communition marginale postérieure. Dans notre série, le mécanisme n'a pas pu être précisé par l'interrogatoire. II- CLASSIFICATION : A- Les luxations radio -carpiennes pures : La luxation radio-carpienne pure est exceptionnelle et très peu de cas ont été rapportés dans la littérature (25).Ces publications concernent le plus souvent des cas isolés de luxation dorsale (15,25,39) ou palmaire (11,22,29,32).Moneim et al (28) ont relaté une série de quatre cas dont 3 dorsaux et 1 seul palmaire. 54 Dumontier (8) a retrouvé sur 27 cas, deux luxations pures une dorsale et une palmaire. Sur le plan anatomique, c’est la protection du massif carpien par l’auvent radial qui rend pratiquement impossible la luxation pure. B- Luxations –fractures radio-carpiennes : Dans la littérature, plusieurs classifications des fractures- luxations radiocarpiennes ont été rapportées. - Dumontier et al (8) divisent les luxations radio-carpiennes en deux groupes : groupe 1 où il existe une luxation radio-carpienne avec ou sans arrachement du sommet de la styloïde radiale et le groupe 2 où il existe une fracture de la styloïde radiale supérieure au tiers de la facette scaphoïdienne du radius. Cette classification est basée sur des considérations anatomiques;l’insertion des ligaments radio -carpiens sur la marginale antérieure du radius. Dans le groupe 1, les ligaments radio carpiens antérieurs sont rompus et parfois il s’agit d’une fracture arrachement de leur zone d’insertion ,par contre dans le groupe 2 ces ligaments sont attachés au fragment radial fracturé (8). - -Moneim et al (28) classent les fractures-luxations radio-carpiennes en 2 types selon qu’il y ait (type 2) ou non (type 1) une lésion intra-carpienne associée. Ces deux classifications ont un intérêt thérapeutique et pronostique (18). - -Bilos (3) décrit un cas associant luxation–fracture radio-carpienne, fracture du scaphoïde, luxation radio-cubitale inférieure (Dans notre 55 série,nous avons trouvé un cas de luxation radio-cubitale inférieure associée à une fracture du scaphoïde (cas n°6). - Weiss (41) rapporte un cas de luxation-fracture radio-carpienne irréductible bilatérale avec luxation radio-cubitale inférieure. C- Classification en fonction du sens du déplacement : La luxation dorsale est de loin la forme la plus fréquente (8,18,23-25) mais il faut savoir que toute les formes peuvent se rencontrer:palmaires,radiales, combinées: dorso -cubitale (23 )ou multidirectionnelle (12). Dans notre série, nous avons retrouvé cinq luxations radio-carpiennes postérieures (soit 71,4%), une luxation postéro-externe et une luxation antérieure, ceci rejoint les données de la littérature. Tableau VI : La classification en fonction du sens de déplacement Auteurs Sens de déplacement nombre de cas Postérieur Antérieur Autres LE NEN (24) 6 4 (66,6%) - 2 (33,3%) DUMONTIER (8) 27 23 (85%) 4 (14,8%) - LAHTAOUI (23) 8 8 (100%) - - GIRARD (18) 12 9 (75%) 3 (25%) Notre série 7 5 (71,4%) 1 (14,3%) 56 1 (14,3%) a b Figure 17 : (a) Luxation radio-carpienne pure (b) Luxation radio-carpienne avec fracture transradiale 57 Figure 18 : Luxation radio-carpienne postérieure pure sur radiographie du poignet de profil (8). Figure 19 : Luxation-fracture radio-carpienne postérieure (21). 58 III -LE DIAGNOSTIC POSITIF: Les cas rapportés dans la littérature sont fractures -luxations fraîches. Schoenecker (35) a rapporté un cas avec un retard diagnostique de 5 semaines. A- Le diagnostic clinique: 1- L'interrogatoire précise : - L'âge du traumatisé. - Les antécédents du patient et l'existence d'une tare chronique telle qu'un diabète, une coronaropathie ou un asthme qui nécessitera une préparation préoératoire et une surveillance. - L'activité professionnelle. - Les circonstances de l'accident: il s'agit le plus souvent d'un traumatisme à haute énergie (8,18,23,24),la position de la main lors de l'accident est rarement définie (24,28,30). - L'heure de l'accident. - Les signes fonctionnels: la douleur intense et l'impotence fonctionnelle totale constituent les maîtres symptômes de la luxation-fracture radio-carpienne. 2- L'examen clinique: L'examen local du poignet retrouve une attitude du traumatisé du membre supérieur et une déformation du poignet en dos de fourchette ou en ventre de fourchette selon que le déplacement est respectivement postérieur ou antérieur. Si le patient consulte tardivement, un œdème et une ecchymose s'installent rapidement. 59 L'examen locorégional recherche : - une ouverture cutanée. - une compression vasculo-nerveuse par la palpation des pouls radial et cubital et l'étude de la motricité et la sensibilité dans les territoires des nerfs médian, radial et cubital. - des lésions tendineuses des fléchisseurs ou des extenseurs. L'examen général recherche un tableau de choc par hémorragie interne secondaire à un traumatisme de l'abdomen ou du thorax et des signes d'un traumatisme crânien, vertébral et osseux au niveau d'un autre membre (26). B –Diagnostic radiologique: Le bilan radiologique standard est un complément indispensable après l'examen clinique. Les incidences du poignet face et profil strict sont souvent suffisantes pour poser le diagnostic des fractures -luxations radio carpiennes(18,23). L'homogénéité des lésions radiologiques rencontrées dans les observations déjà publiées (3,15,28,29,31,35 ) permet de faire une véritable entité de ces luxations -fractures qui associent: - Une luxation du carpe dorsale ou palmaire. - Une fracture cunéenne externe et de la styloïde cubitale. - Une fracture du rebord marginal postérieur et/ou antérieur inconstante. L'analyse radiographique recherchent également d'éventuelles lésions intracarpiennes ou de l'articulation radio-cubitale inférieure. 60 Dans notre série, nous avons retrouvé - Aucune luxation radio-carpienne pure. - 2 cas de fracture cunéenne externe isolée. - 2 cas associant une fracture cunéenne externe et marginale postérieure. - 3 cas associant une fracture cunéenne externe, fracture marginale antérieure et/ou postérieure et une fracture de la styloïde cubitale. - 1 cas d'atteinte intra -carpienne et une luxation radio-cubitale inférieure. IV- TRAITEMENT A- But du traitement Le traitement des fractures -luxations radio -carpiennes consiste à rétablir les rapports anatomiques normaux du poignet et à réparer les lésions osseuses et ligamentaires afin d'obtenir un poignet stable, indolore et fonctionnel. B- Rappel anatomique: La région anatomique du poignet répond à l'articulation radio -carpienne. Elle est délimitée par deux lignes circulaires, la limite supérieure passant audessus de la tête de l'ulna et la limite inférieure par une ligne passant immédiatement au dessous du tubercule du scaphoïde et de l'extrémité inférieure du pisiforme. Le poignet se divise en une région antérieure,une région postérieure et l'articulation du poignet (1). 61 1 -Squelette et articulations du poignet: Le poignet est le segment du squelette du membre supérieur intermédiaire entre l'avant bras et la main. Il répond à l'articulation radio -carpienne, et radio ulnaire inférieure. - L'articulation radio -carpienne est une condylienne, elle comprend d'une part la cavité glénoïde anti-brachiale formée dans ces 2/3 externes par l'extrémité inférieure du radius et dans son 1/3 interne par le ligament triangulaire, et d'autre part le condyle carpien formé par les surfaces articulaires supérieures du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal (34). - L'articulation radio-ulnaire distale de type trochoïde, son intégrité est indispensable pour une biomécanique normale des 2 os de l'avant-bras et pour constituer un « auvent antibrachial » stable destiné à s'articuler avec le carpe (21). Extrémité inférieure du radius: De forme triangulaire à sommet externe, latéral et à base médiale. Sa surface articulaire est concave vers le bas et est également appelée la glène radiale. Sa surface externe se prolonge par le processus styloïde radial. Sa face inférieure présente deux surfaces articulaire:une surface externe pour le scaphoïde et une surface interne pour le semi-lunaire. Sa face interne présente une surface articulaire pour la tête du cubitus. Extrémité inférieure du cubitus L'extrémité inférieure du cubitus (tête du cubitus) a la forme d'un segment de sphère et elle couverte par le ligament triangulaire du poignet. La partie 62 antérieure et externe s'articule avec le radius, au niveau de l'incisure ulnaire. L'apophyse styloïde de l'ulna est située en postéro-interne. Les os du carpe: Le carpe est formé de deux rangées:la première est formée de dehors en dedans par le scaphoïde, semi-lunaire, le pyramidal et le pisiforme La deuxième rangée comprend également 4 os. De dehors en dedans,on trouve le trapèze,le trapézoïde ,le grand os et l'os crochu . 63 64 2 -Système ligamentaire du poignet: a- Les ligaments La stabilité du poignet est assurée par un système ligamentaire complexe. Taleisnik (36) distingue les ligaments extrinsèques tendus entre le carpe et le radius ou les métacarpiens, des ligaments intrinsèques qui unissent entre eux les os du carpe. Les ligaments carpiens interosseux relient entre eux les os de la rangée proximale ou de la rangée distale du carpe. L'appareil capsulo -ligamentaire On distingue les ligaments capsulaires palmaires et les ligaments capsulaires dorsaux. L'appareil capsulo -ligamentaire palmaire est le plus puissant et le plus important sur le plan fonctionnel. La capsule antérieure, très épaisse, est renforcée par de puissants ligaments antérieurs disposés de manière à former deux V, l'un proximal et l'autre distal. Le V proximal unit l'os lunaire au radius en dehors et au complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe en dedans. Sa branche externe est constituée par des fibres tendues de la glène radiale à l'os lunaire (partie constituante du ligament radio –luno –triquetral) et du ligament radio –scapho -lunaire. Sa branche interne est constituée par les ligaments ulnocarpiens (ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral). Le V distal est formé par les branches latérale et médiale du ligament deltoïde, soit respectivement par le ligament radio-scapho-capital qui enjambe le scaphoïde pour rejoindre le col du capitatum et par le ligament triquetro-capital (figure.20). 65 L'appareil capsulo -ligamentaire dorsal est moins développé. Les ligaments dorsaux convergent vers le triquetrum en réalisant un V disposé transversalement. Ce V comporte une branche proximale tendue du bord postérieur du radius à l'os triquetral (ligament radio -triquetral dorsal) et une branche distale constituée par une bande horizontale unissant l'os triquetral au scaphoïde (ligament scapho-triquetral dorsal) et par une bande oblique tendue du triquetrum au trapèze et au trapézoïde (ligament oblique triquetro -trapézien) (figure.21). 66 Figure 20a : Le plan ligamentaire antérieur du poignet. Figure 20b:La direction des ligaments:le V deltoïdien 67 Figure 21 : Les ligaments capsulaires dorsaux. Branche proximale du V dorsal ou ligament radio-triquetral dorsal (1). Branche distale du V dorsal avec sa bande horizontale ou ligament scapho triquetral dorsal (2) et sa bande oblique ou ligament oblique triquetro-trapézien (3). U=Ulna - R: Radius - T:Triquetrum 68 b- Le complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC) Sa description varie en fonction des auteurs. Il est constitué par (figure 22) le fibrocartilage triangulaire du carpe et ses renforcements ligamentaires radio-ulnaires distaux antérieur et postérieur. le ménisque homologue. les ligaments ulno-lunaire et ulno-triquetral. la gaine tendineuse de l'extenseur ulnaire du carpe (EUC). Le fibrocartilage triangulaire et le ménisque s'insèrent ensemble sur l'extrémité inférieure du radius Figure 22 : Le complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC) (Redessiné d'après Zeitoun et Dumontier, Arthrographie et arthro -scanner du poignet, Masson éditeur). 1) Ligaments radio -ulnaires distaux antérieur et postérieur. 2) Fibrocartilage triangulaire. 3) Ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire et ulno -triquetral). 4) Ménisque homologue. 69 3- Anatomie topographique: a- La région antérieure du poignet: Elle est limitée en dehors par le bord externe du radius et la saillie des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce; en dedans, par le bord interne du cubital antérieur. - Plans superficiels La peau est fine et souple au-dessus du pli du poignet, épaisse sur le talon de la main Le tissu sous-cutané est parcouru par les veines radiale et cubitale superficielles, par les dernières ramifications des nerfs musculo-cutané et brachial cutané interne, enfin par le rameau cutané du médian. -- Aponévrose: Mince en haut, elle se confond en bas avec les éléments superficiels du ligament annulaire antérieur du carpe et du feuillet fibreux qui limite en avant le canal déstiné au passsage des vaisseaux et nerfs cubitaux. --Plans sous aponévrotiques * Muscles et tendons: Les muscles ou leurs tendons sont disposés sur quatre plans. Les trois premiers sont tendineux, le quatrième est musculaire. Le premier plan comprend les tendons du long supinateur, du grand palmaire, du petit palmaire et du cubital antérieur. Le deuxième plan est formé par les tendons du fléchisseur superficiel. Le troisième plan est constitué par les tendons du long fléchisseur commun profond et du long fléchisseur propre du pouce. 70 Le quatrième plan comprend un seul muscle, le carré pronateur,qui n'existe que dans la partie toute supérieure de la région. * Vaisseaux et nerfs sous aponévrotiques: On retrouve à peu près les mêmes éléments vasculaires et nerveux qu'à la partie inférieure de l'avant-bras. Seul le faisceau interosseux se dissocie; l’artère interosseuse traverse le ligament interosseux pour gagner la région dorsale, le nerf interosseux s'épuise sur la face antérieure des articulations du carpe. -L'artère radiale est d'abord comprise dans la gouttière du pouls, en avant du carré pronateur. Elle s'incline ensuite en bas,en dehors et en arrière donne la radio-palmaire,puis contourne le bord externe de l'articulation du poignet et gagne la région dorsale. -le faisceau vasculo-nerveux cubital:l'artère cubitale et le nerf cubital, celui-ci toujours placé sur le côté interne de l'artère,se dégagent de la face profonde du tendon du cubital antérieur,côtoient le bord externe de ce tendon et passent ensuite en dehors du pisiforme et en avant du ligament annulaire antérieur. -le nerf médian descend d'abord en regard de l'interstice qui sépare le tendon du grand palmaire de celui du petit palmaire; il passe ensuite sous le ligament annulaire. De même qu'à la partie inférieure de l'avant –bras, le médian est en avant du tendon superficiel de l'index et en dehors du tendon du médius (34). 71 b- La région dorsale du poignet: Située en arrière de l'articulation du poignet. Elle a les mêmes limites que la région antérieure. Elle est constituée par : - Plans superficiels: La peau dorsale est plus fragile que la peau palmaire. Le tissu sous cutané contient, avec de nombreuses veines superficielles, les ramifications terminales du brachial cutané interne en dedans, du musculo-cutané en dehors et de la branche cutanée externe du radial au milieu .La région est encore parcourue:en dehors par la branche antérieure du radial, en dedans par la branche cutanée dorsale du cubital. - Aponévrose: Elle affecte, à la partie supérieure de la région, les mêmes caractères que l'aponévrose de l'avant-bras. Elle s'épaissit en bas et forme le ligament annulaire dorsal du carpe. - Plans sous- aponévrotiques: On trouve sous l'aponévrose des tendons et un seul vaisseau important, l’artère radiale. Les tendons sont ceux des muscles de la région postérieure de l'avant-bras. Ils passent au dessous du ligament annulaire dorsal et se répartissent en 6 compartiments par des cloisons ostéofibreuses qui s'étendent de la face profonde du ligament au squelette. 72 Les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce occupent le premier compartiment. Le premier et le deuxième radial traversent le 2e compartiment. Le long extenseur du pouce occupe le 3e compartiment. Dans le 4e compartiment passent les tendons extenseurs des doigts:à savoir les tendons de l'extenseur commun des doigt, ainsi que l'extenseur propre de l'index. Le tendon du 5e doigt passe seul dans le 5e compartiment. Le tendon du cubital postérieur occupe le 6e compartiment entouré de sa propre gaine. L'artère radiale pénètre dans la région en contournant la face externe de l'articulation radio-carpienne; puis elle traverse obliquement le fond de la tabatière anatomique, où elle repose sur le trapèze, croise la face profonde du tendon du long extenseur du pouce et gagne le premier espace interosseux. L'artère radiale donne dans la tabatière anatomique l'artère dorsale du pouce et l'artère dorsale du carpe qui forme, en s'anastomosant avec une branche analogue de la cubitale, l’arcade dorsale du carpe (14,33). 4 -La biomécanique du poignet: A partir de la position de repos, le poignet dispose de 3 degrés de mobilité: -Flexion -extension: Lors des mouvements dans le plan sagittal, la flexion et l'extension se font dans la radio-carpienne et dans la médio -carpienne selon une répartition variable .L'amplitude de ces mouvement est d'environ 80°. 73 En flexion dorsale, le semi-lunaire et le grand os bascule en arrière et le scaphoïde se verticalise. Les mouvements inverses se produisent en extension (2). - Les mouvements de latéralité: Lors des mouvements de latéralité, les os de la première rangée du carpe décrivent un mouvement de rotation autour d'un axe antéro -postérieur passant par la tête du grand os. -l'inclinaison radiale :elle a une amplitude d'environ 40°.la première rangée glisse en entier de dedans en dehors,l'os semi-lunaire passant sous la face inférieure du radius .L'amplitude du mouvement est de 15°.La seconde rangée du carpe glisse en dedans sous la première rangée,son déplacement atteint 25° d'amplitude. -L'inclinaison radiale ne dépasse pas 15°; il comprend une inclinaison de 5°dans la première rangée radio -carpienne et de 10° dans la seconde rangée. - Rotation ou mouvements de pronosupination : La rotation de la main est commandée par la rotation simultanée des articulations radio -ulnaires proximale et distale .Elle intéresse donc les deux os de l'avant-bras.(34). 5- Radio-anatomie: La surface articulaire inférieure du radius regarde normalement en bas, en avant et en dedans (figure 23) : - sur un cliché de face du poignet, son inclinaison frontale est en moyenne de 25° (figure 24); 74 - sur un cliché de profil du poignet, son inclinaison sagittale est en moyenne de 10° (figure 25). De plus, la face inférieure de la tête de l'ulna est normalement plus haute que celle du bord ulnaire du radius:l'index radio -ulnaire inférieure a une valeur de 2 millimètres (figure).Cet espace est occupé par le ligament triangulaire du carpe. Figure 23 : Radiographie de profil du poignet : la surface articulaire inférieure du radius regarde normalement en avant. 75 Figure 24: Sur une vue de face du poignet, l'inclinaison frontale de la glène radiale (1) est en moyenne de 25o et l'index radio-ulnaire inférieur de 2 mm (2). Figure 25 : Sur une vue de profil du poignet, l'inclinaison sagittale de la glène radiale est en moyenne de 10°. 76 C- Moyens thérapeutiques : 1- Traitement orthopédique : a- Réduction: Elle est pratiquée en urgence sous anesthésie générale ou locorégionale par traction manuelle dans l’axe du membre en reproduisant le mécanisme inverse de la luxation. En cas de luxation postérieure, la réduction est obtenue par traction, flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet. La réduction est suivie immédiatement par un contrôle radiologique de face et profil strict afin d'évaluer la qualité de la réduction. b- Immobilisation: L'immobilisation est assurée par un plâtre BABP pendant 5 à 6 semaines selon les auteurs (11,24,27,37). Taleisnik (36) conseille d’immobiliser les luxations-fractures dorsales en extension et les luxations-fractures palmaires en flexion du poignet. 2- Traitement chirurgical : Certains auteurs (3,8,17,31,35) opèrent systématiquement les fracturesluxations radio -carpiennes, d'autres réservent le traitement chirurgical aux échecs du traitement orthopédique (23). a- Voies d'abord: - La voie d’abord dorsale a été utilisée par Bilos (3) et Schoenecker (35). - D'après Mudgal (30), la voie antérieure facilite la décompression nerveuse, elle permet l’exploration des ligaments radio-carpiens, elle 77 permet ainsi un repositionnement et fixation précise da la styloïde radiale. - Lahtaoui et al (23) préfèrent la voie postéro-externe qui permet d’avoir une exposition adéquate pour réduire et stabiliser les lésions. - Selon Le Nen (24) la voie externe permet une réduction anatomique de la styloïde radiale associée à une exploration articulaire. - Dumontier (8) préconise la voie d'abord palmaire dans les FLRC type 1 pour réinsérer le système capsulo-ligamentaire antérieur, alors que dans le type 2 , il conseille la voie d'abord dorsale qui permet une ostéosynthèse de la styloïde radiale. b- Techniques chirurgicales: Le traitement chirurgical consiste à réduire en urgence la fracture-luxation, à ostéosynthèser les fractures par broche, vis ou fixateur externe et à réparer les lésions capsuloligamentaires du poignet et du carpe. La chirurgie permet aussi de libérer d'éventuelles interpositions tendineuses et des fragments ostéochondraux (24). - Dans la série de LE NEN (24), la contention a été faite par brochage percutané dans 2 cas et vissage cunéen à foyer ouvert dans 3 cas .Ce dernier a l'avantage selon l'auteur de permettre: Une réduction anatomique. Un testing après vissage à la recherche d'une instabilité intracarpienne. 78 Une toilette articulaire s'il existe des fragments ostéochondraux intra-articulaires. - Selon Dumontier(8) assimilées(type 1) ,les doivent luxations bénéficier radio-carpiennes pures ou d'une chirurgie capsulo- ligamentaire et immobilisation temporaire de l'articulation radiocarpienne ,alors que les luxations type 2 peuvent être simplement réduites et les fractures ostéosynthèsées par broche . - Selon Lahtaoui et al (23): les 4 patients traités chirurgicalement ont bénéficié d'une ostéosynthèse par broche (dans 3 cas) et par broche et vis (dans un seul cas). Aucun geste n'a été fait sur les lésions capsuloligamentaires. - Girard et al (18) ont traité 11 patients par ostéosynthèse stylo-radiale percutanée isolée (par broche ou vis) ou associée à d'autres gestes (embrochage radio-carpien et suture capsulo-ligamentaire).Chez un patient la suture ligamentaire était le seul geste thérapeutique. - Certains auteurs utilisent des fixateurs externes en distraction pour avoir une stabilité primaire, associée à une osthéosynthèse plus réparation ligamentaire, ces fixateurs externes peuvent être utilisés comme immobilisation définitive en cas d'ouverture cutanée (30). - Dans notre série, le traitement chirurgical a fait appel à un embrochage radial dans 4 cas, une traction bipolaire dans un cas et une contention par un fixateur externe dans un cas. 79 c- Traitement des lésions associées: c.1- Lésions cutanées: Les lésions cutanées imposent obligatoirement un parage, une prévention antitétanique et une antibiothérapie. c.2- Lésions vasculo-nerveuses: Les complications vasculo-nerveuses sont rares, elles n'imposent pas de geste chirurgical car elles sont habituellement résolutives après réduction de la luxation. Girard (18) et Loubignac (25) ont rapportés des cas de compression du nerf médian ayant régressé sans séquelles après réduction. c.3- Atteintes intra-carpiennes et radio-cubitales inférieure : Les lésions intra-carpiennes et la luxations radio -cubitale inférieure doivent être stabilisées sous peine d'évolution arthrosique et d'un mauvais résultat clinique (3,28). - Girard (18) a retrouvé dans sa série 4 atteintes intra-carpiennes : 2 entorses lunotriquétrales traitées par brochage lunotriquétral avec un bon résultat alors que les 2 disjonctions scapho-lunaires et la luxation radiocubitale inférieure non traitées ont eu un mauvais résultat . - Lahtaoui (23) a rapporté 2 cas de luxations radio-cubitales inférieures qui ont été réduites : une fois la réduction était stable et une autre fois instable ce qui a nécessité un embrochage radio–cubital. 80 3-Indications thérapeutiques: Les indications thérapeutiques sont controversées mais la plupart des auteurs s’accordent sur la réduction première et la restauration de l’anatomie osseuse (12,32,37). Certains auteurs opèrent systématiquement toutes les fractures –luxations radio– carpiennes (3 ,8,17,31,35 ) , d'autres préconisent le traitement chirurgical pour les échecs de réduction et lésions intra-carpiennes ( 23 ) . - Bilos (3) par exemple, à partir d'une série de 5 cas conclut à la supériorité du traitement chirurgical (4 bons résultats sur 5), il s'agissait dans tous les de type 2 de Moneim (28).Schoenecker (35) (15 type 1) et Gérard (17) (10 types 1) aboutissent aux mêmes constatations. - Pour LE NEN (24), le traitement orthopédique n'a que peu de place car il s'agit d'une lésion hautement instable,il préconise le traitement chirurgical par vissage cunéen. - Dumontier et al (8) préfèrent le traitement chirurgical dans tous les cas : dans le type 1; Ils conseillent la réinsertion capsuloligamentaire par voie d’abord palmaire et immobilisation temporaire de l’articulation radio-carpienne par une broche. Dans le type 2, ils réduisent et fixent les fractures de la styloïde radiales par voie d’abord postérieure. - Moneim et al (24) proposent de tenter une réduction orthopédique dans le type 1 et un traitement chirurgical dans le type 2. 81 - Lahtaoui et al (21) préconisent le traitement orthopédique dans les luxations stables après réductions et réservent le traitement chirurgical aux luxations-fractures instables après échec du traitement orthopédique. V- SURVEILLANCE La surveillance des patients traités est à la fois clinique et radiologique. Elle a pour but de dépister les complications et d'évaluer le résultat du traitement. Le rythme de cette surveillance est variable selon les auteurs. - En cas de traitement orthopédique, la surveillance clinique permet de rechercher d'éventuelle complication du traitement orthopédique et la surveillance radiologique permet de dépister les déplacements secondaires sous plâtre .La libération du coude et le redressement du poignet en position de fonction se font après trois semaines et l'ablation du plâtre à la 6e semaine. - En cas de traitement chirurgical, le matériel d'ostéosynthèse est retiré au 45e jour. La surveillance permet également d'évaluer les résultats cliniques et radiologiques des deux méthodes thérapeutiques. En effet, plusieurs critères ont été proposés par les auteurs et regroupés sous forme de classifications. Les critères de GRUMILLIER (19) (Tableau n° III) évaluent la mobilité du poignet, la douleur, les troubles trophiques et la force de serrage de la main . Un autre score clinique de GREEN et O'BRIEN (16) modifié par COONEY (6) tient compte de 4 critères : la douleur, le statut fonctionnel, la mobilité et la force de préhension. 82 L'évaluation clinique est complétée par un examen radiologique comprenant des incidences de face (en inclinaison radiale et cubitale) et de profil afin de mesurer le diastasis scapho-lunaire, l'index radio – ulnaire et la translation ulnaire du carpe (figure 27). Figure 27 : Mesures radiologiques du poignet (IRUD : index radioulnaire distal, ESL: espace scapho-lunaire, TU : translation ulnaire exprimée en millimètre). La translation ulnaire du carpe dans le plan frontal correspond à la distance séparant le centre de l’hamatum à sa projection sur l’axe radial. 83 VI- COMPLICATIONS : A -Complications immédiates: 1 -Ouverture cutanée : L’ouverture cutanée est rare bien que Mudgal et al (30) retrouvent quatre cas d'ouverture cutanée sur 12 luxations radio-carpiennes. Nyquist (31) a rapporté une série de 10 patients présentant des fractures luxations ouvertes .Ceci ajoute un risque infectieux à des lésions majeures ostéoraticulaires et nerveuses. Dans notre série, nous avons trouvé deux cas d’ouverture cutanée soit 28,5%, elles étaient de type 1 (cas n°1) et de type 2 (cas n°7) selon la classification de Cauchoix et Duparc (5). 2- Lésions vasculo-nerveuses : La fréquence des atteintes nerveuses est très variable selon les études (3,24,30) mais l’atteinte régressive du nerf médian,probablement dû à son étirement sur le squelette déformé,semble cependant la plus fréquente(3,25,30) 84 Tableau VII:Atteinte nerveuse Atteinte nerveuse Auteurs Type Nombre Cubital BILOS (3) (5 cas) NYQUIST (31) (10 cas) MONEIM (28) (7 cas) SCHOENECKER(35) (6 cas) LE NEN (24) (6 cas) MUDGAL (30) (12 cas) DUMONTIER (8) (27 cas) LAHTAOUI (23) (8 cas) GIRARD (18) (12 cas) Notre série (7 cas) 1 20% 10 100% 2 28,6% 2 33,3% 0 0% 7 58,3% 2 7,4% 0 0% 3 25% 0 0% Médian Médiocubital 1 1 1 2 4 3 2 3 Les compressions vasculaires sont rares, lorsqu'elles existent, elles réalisent un tableau d'ischémie relative de la main qui disparaît après réduction de la luxation (23,24). Dans notre série, aucune atteinte vasculo-nerveuse n’a été retrouvée. 3) Les lésions tendineuses : Les lésions tendineuses sont très rares dans la littérature, Nyquist (31) rapporte un cas de rupture des fléchisseurs au poignet lors d’une luxation- 85 fracture avec ouverture antérieure .Le Nen et al (24) rapportent un autre cas d’avulsion de l’extenseur propre du 5e doigt. 4- Traumatismes associées : Les fractures-luxations sont dues à un traumatisme à haute énergie(chute d’un lieu élevé,AVP,AS,AT…) ce qui explique la fréquence des lésions associées intéressant d’autres organes ou des niveaux différents des membres (Dans notre série, 5 patients ont eu des traumatismes associés dont 4 polyfracturés). Tableau VIII : Traumatismes associés Nombre de Auteurs Nombre malades ayant de cas traumatismes Pourcentage associés BILOS (3) 5 2 40% NYQUIST (31) 10 9 100% MONEIM (28) 7 4 57,1% SCHOENECKER (35) 5 1 20% LE NEN (24) 6 4 66,6% MUDGAL (30)) 12 5 41,6% DUMONTIER (8) 27 14 51,8% LAHTAOUI (23) 8 4 50% Notre série 7 5 71,4% 86 B -Complications secondaires et tardives: - Gerard (17) a rapporté dans sa série 5 déplacements secondaires sur 6 réductions orthopédiques. - La seule complication post opératoire selon LE NEN (24) a été représenté par un syndrome algoneurodystrophique modéré ayant guéri sans séquelles fonctionnelles. - Dans la série de Dumontier (8) , 7 patients ont eu des complications: un cas d'arthrite septique sur broche de kirchner ,3 cas d'arthrose,un cas de rupture secondaire du tendon fléchisseur et un cas de subluxation dorsale chronique persistante du carpe .Par ailleurs,les patients ayant une luxation radio-carpienne type 1 ont développé une translation ulnaire pathologie due à l'absence de suture du système capsulo-ligamentaire radio-carpien antérieur rompu . - Lahtaoui (23) a noté un cas d'arthrose radio–carpienne. - Girard (18) a retrouvé un syndrome algoneurodystrophique chez un patient ayant présenté une luxation radio-carpienne associée à une compression du nerf médian,une arthrose radio-ulnaire distale sur une luxation radio-cubitale inférieure négligée et 3 cas d'arthrose radio–carpienne (2 dans les d'entorses scapholunaires négligées et 1 malgré une chirurgie ligamentaire). - Dans la série de Moneim (28), un cas de raideur précoce chez un patient traité chirurgicalement a été retrouvé - L'arthrose a été noté 4 cas sur 6 dans la série de Schoenecker et al (35). 87 VII- RESULTATS : A- Résultats globaux: Dans notre série ,57% des résultats étaient bons, ceci rejoint les résultats de la littérature. - Pour GIRARD (18), à propos de 12 cas : 1 résultat était excellent soit 8 ,3%,6 moyens soit 50% et 5 médiocres . - Lahtaoui et al (23), à propos de 8 cas 57% des résultats étaient bons. - Pour Mudgal (30), à propos de 12 cas, 75% des résultats étaient excellents et bons. - Pour Le Nen (24), à propos de 6 cas, 83,3% des résultats étaient bons. - Pour Moneim (28),à propos de 7 cas ,57% étaient bons. B- Influence des lésions associées : La revue de la littérature montre que le résultat fonctionnel des FLRC est influencé par les lésions associées (8,23, 28,31) . - Dans la série de Lahtaoui et al (23) , les deux patients avec luxation radio-cubitale inférieure traitée orthopédiquement ou chirurgicalement ont eu un mauvais résultat . - Dans la série Girard (28), la FLRC type 1 de Dumontier et al (8) traitée par ostéosynthèse sans suture capsulo-ligamentaire a abouti à un résultat médiocre et une translation ulnaire pathologique. Ainsi que les FLRC type 2 de Moneim et al (28), dont les atteintes intracarpiennes négligées ont évoluées vers une arthrose radio-carpienne avec un mauvais résultat. 88 - Les cas rapportés par Nyquist (31) ont abouti à des résultats médiocres quelque soit le traitement, il s'agissait de fracturesluxations ouvertes avec des lésions neurologiques. - L'observation de Mudgal (30) va dans le même sens, les 4 fractures-luxations ouvertes rapportées dans sa série ont eu un résultat médiocre. Dans notre série, le résultat était mauvais chez les patients ayant une mauvaise réduction ou une LRCI. VIII- PRONOSTIC Le pronostic des FLRC est généralement favorable, quel que soit le traitement orthopédique ou chirurgical à condition de poser le diagnostic en urgence, réduire la luxation et assurer une contention efficace. La revue de la littérature montre que les facteurs de mauvais pronostic sont liés à la présence d'une LRCI (18,23), d’une ouverture cutanée (31),des lésions intra-carpiennes (28),des lésions vasculo-nerveuses,des lésions tendineuses (13) et des atteintes cartilagineuses (8,17) . Dans notre série, le pronostic semble dépendre de la qualité de la réduction et de l'association à une luxation radio-cubitale inférieure. 89 Conclusion 90 La fracture-luxation radio-carpienne est une atteinte traumatique rare. Elle survient lors d'un traumatisme violent chez un sujet de sexe masculin, et s'accompagne le plus souvent des lésions associées dans le cadre d'un polytraumatisme. Dans notre série, toutes les fractures-luxations radio-carpiennes ont été vues aux urgences. Leur diagnostic était radiologique. Quatre patients ont eu des traumatismes associées dont 3 polyfracturés . L'ouverture cutanée a été retrouvée dans 2 cas. Il est difficile d'opter pour un traitement orthopédique ou chirurgical. Dans notre série, un patient a bénéficié d'un traitement orthopédique et six ont été traités chirurgicalement. L'attitude thérapeutique doit être nuancée avec le souci constant d'obtenir une réduction satisfaisante et stable, et une contention efficace seuls garants d'un bon résultat et ceci qu'elle que soit la méthode choisie. La surveillance clinique et radiologique des patients permet d'apprécier les résultats du traitement et de rechercher des complications,qui risquent d'être invalidantes à long terme. Le pronostic est favorable, il dépend moins de type de traitement adopté que de la qualité de la réduction et la contention efficace.. Dans notre série, la luxation radio-cubitale inférieure et la mauvaise réduction sont des facteurs de mauvais pronostic. 91 Résumés 92 RESUME Notre travail consiste en une étude rétrospective de 7 fractures-luxations radio-carpiennes colligés au service de Traumatologie Orthopédie du CHU Ibn Sina de RABAT entre 2005 et 2008. Cette étude a intéressé quatre hommes et trois femmes dont l'âge moyen est de 30 ans (entre 20 et 60 ans). Les étiologies étaient dominées par les chutes dans 71,4% des cas et les AVP dans 28,6% des cas. Le côté atteint était droit chez quatre patients et gauche chez trois patients. Le diagnostic a été posé en urgence chez tous les patients sur des radiographies du poignet face et profil. Cinq luxations radio-carpiennes étaient à déplacement postérieur, une luxation postéro-externe et une luxation à déplacement antérieur. Cinq patients ont eu des traumatismes associés et deux patients ont eu des luxations ouvertes. Un patient a été traité orthopédiquement et six chirurgicalement par embrochage radial dans 5 cas et fixateur externe dans un cas. Les patients ont été revus pour évaluation clinique et radiologique du résultat fonctionnel. Le résultat était bon dans quatre cas et mauvais dans deux cas. 93 SUMMARY Our retrospective study is about 7 fracture-dislocation of radiocarpal joint collected at the department of Traumatology Orthopedic in UHC Ibn Sina in Rabat between 2005 and 2008. This study was about four men and three women whose average age is 30 years old (20 years and 60 years old). The etiologies were dominated by falls in 71.4% of the cases and road accident in 28,6% of the cases. The right side was reached in four patients and left side in three patients. The diagnosis was realized in emergency for all patients on anteroposterior and lateral views of the wrist. Five radiocarpal dislocations were dorsal, one was external and posterior dislocation and one was ventral displacement. Five patients had associated injuries and two patients had open dislocations. One patient was treated conservatively and six surgically by radial Kirchner wire fixation in 5 cases and external fixator in one case. The patients were reviewed to evaluate their clinical and radiological functional result l. The result was good in four cases and bad in two cases. 94 - 95 Bibliographie 96 [1] ALLAIN J.,PANNIER S.,GOUTALLIER D. Traumatisme de l'avant-bras et du poignet. Encycl.Méd.Chir.:Appareil locomoteur,2007,[25-200-F-30]. [2] ALNOT J.Y.,HOUVET P. Chirurgie des traumatismes récents du carpe. Encyl.Méd.Chir.1995 ,[44-352]. [3] BILOS Z.J., PANKOVICH A.M., YELDA S. Fracture-dislocation of the radiocarpal joint. J.Bone Joint Surg.Am.1977,59:198-203 [4] BOHLER L. Des handgelenke. Verrenkungen Acta Chir. Scand. 1930,67:154-77 [5] CAUCHOIX J.,DUPARC J.,POTEL M. Les fractures-luxations marginales antérieures du radius. Rev. Chir. Orththop.,1960,46,233-45. [6] CONNEY W.P.,BUSSEY R.,DOBYNS J.H.,LINSCHEID R.L. Difficult wrist fractures .Perilunate fracture-dislocation of the wrist. Clin.Orthop.,1987,214:136-47. 97 [7] DESTOT E. Traumatisme du poignet et rayon X. Masson,1923,p:137-42. [8] DUMONTIER C., MEYER ZU RECKENDORF G., SAUTET A.,LENOBLE E., SAFFAR P., ALLIEU Y. Radiocarpal dislcation:classification and proposal for treatment. J.Bone Surg.Am.,2001,83A,212-218. [9] DUNN A.W. Fractures and dislocations of the carpus. Surg.Clin.North.Am. ,1972,52:1513-38. [10] FAHEY J.H. Fractures and dislocations about the wrist. Surg.Clin.North.Am.,1957,37:19-40. [11] FEHRING T.K.,MILKEK M.A. Isolated volar dislocation of the radiocarpal joint:A case report. J.Bone joint Surg., 1984, 66A :464-6. [12] FENNELL C.W., MC MURTRY R.Y., FAIRBANKS C.J. Multidirectional radiocarpal dislocation without fracture .A case report. J.Hand Surg.,1992,17A:756-61. 98 [13] FERNANDEZ D.L.,GHILLANI R. Radiocarpal fracture dislocation. In :Fernandez D.L., Jupiter J.B. Fractures of the distal radius. A practical approach to management, New-York, Springer, 1996:221-31. [14] FONTAINE C., WAVREILLE G., CHANTELOT C.,PRODHOMME. Anatomie chirurgicale de la face dorsale de la main et du poignet. Chirurgie de la main,2005,vol 24,n°2. [15] FREUND L.G.,OVESEN J. Isolated dorsal dislocation of the radiocarpal joint. J.Bone Joint Surg., 1977, 59A: 277. [16] GREEN D.P, O'BRIEN E.T. Open reduction of carpal dislocations:Indications and operative techniques. J.Hand Surg., 1978,3:250-65. [17] GERARD Y.SCHERNBERG F.,ELZIN F. Les luxations-fractures postérieures de la radio-carpienne. Rev.Chir.Orthop.1981,67 (suppl II),92-96 99 [18] GIRARD J., CASSAGNAUD C., MAYOU C., BACHOUR F., PRODHOMME G., MESTADGH H. Luxation radio-carpienne.A propos d'une série de 12 cas et revue de la littérature. Revue Chir. Orthop.,2004,90:426-33. [19] GRUMILLIER P. Fracture de l'extrémité inférieure du radius.A propos de 1000 cas. Thèse de Médecine.1976. [20] HERZBERG G., JOUDET T. Entorses-subluxations et luxations du carpe. Ency.Med.Chir.:App. Locomoteur.1999,[14-046-C-10]. [21] HERZBERG G. Anatomie chirurgicale du radius distal. Revue Chir.Orthop.,20018771-78. [22] HOWARD R.F.,SLAWSKI D.P.,GILULA L.A. Isolated palmar radiocarpal dislocation and lunar translocation. A case report and review of the literature. J.Hand Surg.Am.,1997,22:78-82. 100 [23] LAHTAOUI A., EL BARDOUNI A.,ISMAEL F., JELLALI T., BAHRI A., EL YAACOUBI M., EL MANOUAR M. Les luxations –fractures radio-carpiennes postérieures.A propos de 8 cas. Chirurgie de la main,2002,21:252-7. [24] LE NEN D., RIOT O., CARO P., LE FEVRE C., COURTOIS B. Luxations-fractures de la radio-carpienne. Etude clinique de six cas et revue générale. Ann.Chir.Main ,1991,10,n°1 ,5-12. [25] LOUBIGNAC F., COLOMB R., THIRY A., NASR Z., LOVER J. La luxation radio-carpienne pure. Rev.Chir.Orthop.,1999,85:393-6. [26] MAHFOUD MUSTAPHA. Traité de traumatologie .Fractures luxations des membres,Tome I. [27] MATTEWS M.G. Radiocarpal dislocation with associated avulsion of the radial styloid and fracture of the shaft of the ulna. Injury,1987,18:70-1. [28] MONEIM M.S., BOLGER J.T., OMER G.E. Radiocarpal dislocation classification and rational for management. Clin.Orthop.,1985,192:199-201. 101 [29] MOORE D.P., MC MAHO B.A. Anterior radiocarpal dislocation:An isolated injury. J.Hand Surg., 1988. 138:215-7. [30] MUDGAL C.S., PSENICA J., JUPITER J.B. Radiocarpal fracture-dislocation. J.Hand Surg.,1999,24B (1):92-8. [31] NYQUIST S.,STERN P.J. Open radiocarpal fracture –dislocations. J.Hand Surg.,1984,9A : 707-10. [32] PENNY W.H., GREEN T.L.. Volar radiocarpal dislocation with ulnar translocation. J. Orthop. Traum., 1988, 2:322-6. [33] RAOUL TUBIANA, CHRISTOPHER J.M., ALAIN C.M. Voies d'abord chirurgicales du membre supérieur. Masson,Juin 2004. [34] ROUVIERE HENRI, ANDRE DELMA. Anatomie humaine ,tome 3. [35] SCHOENECKER P.L., GILULA L.A., SHIVEYLY R.A., MANSKE P.R. Radiocarpal fracture-dislocation. Clin. Orthop., 1985,197:237-44. 102 [36] TALEISNIK J. Pain on the ulnar side of the wrist. Hand Clin., 1987, 3:51-68. [37] TANZER T.L., HORNE J.G. Dorsal radiocarpal fracture dislocation. J.Traum.., 1980,20:999-1000. [38] THOMSEN S., FALSTIE J.S. Palmar dislocation of the radiocarpal joint. J.Hand Surg., 1989,14A : 628-30. [39] VARANDOPUN N., LIMPIVEST P., PRINYAROJ P. Isolated radiocarpal dislocation:case report and review of the litterature. J.Hand Surg., 1985,10A :708-10. [40] WATANABE K.,NISHKIMI J. Transtyloid radiocarpal dislocation. J.Hand Surg.,2001, 6 :113-20. [41] WEISS C., LASKIN R.S., SPINNER M. Irreductible radiocarpal dislocation.Acase report. J.Bone Joint Surg.Am., 1970,52 :562-4. [42] ZEITOUN FREDERIC. Arthroscanner du poignet. Maîtrise orthop.n°129, Décembre 2003. 103 239 – – –