Vaccinations

Vaccinations 2009 :
Obligations et recommandations
Dr Florence GAUTHIER-DAVID
Service de médecine et santé au travail, CH de la Région d’Annecy
ANMTEPH
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
Une évidence, deux objectifs
en établissement de santé
La vaccination est un moyen de protection
face au risque biologique
Deux objectifs :
La prévention du risque professionnel
Protection individuelle
La prévention du risque nosocomial chez les
patients
Vaccination « altruiste »
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09.06.2009
La prévention du risque
professionnel
Son application
/ Risque biologique et vaccinations
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09.06.2009
Le rôle de l’État
La Loi fixe les règles générales :
Code de la santé publique
Code du travail
Arrêtés
Avis du Haut conseil de la santé publique
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09.06.2009
Le rôle de l’employeur
L’employeur est responsable de l’évaluation
des risques au niveau de son établissement
Le chef d’établissement prend les mesures
nécessaires pour assurer la sécurité et
protéger la santé physique et mentale des
travailleurs
En collaboration avec le médecin du travail
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09.06.2009
Le rôle du médecin du travail
Éviter l’altération de la santé des travailleurs du
fait de leur travail :
Il conseille l’employeur et les salariés pour
l’évaluation des risques et la mise en place
des moyens de prévention
Il évalue l’exposition au risque pour chaque
salarié et propose la réponse la plus adaptée
en terme de protection
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Le domaine de compétence
des services de santé au travail
Vaccinations obligatoires
Vaccinations recommandées dans le
cadre professionnel
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Le médecin vaccinateur
Le salarié a le libre choix du médecin
vaccinateur
Preuve de vaccination exigée :
Date
Marque du vaccin
Lot de fabrication
Nom du vaccinateur
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La prise en charge financière
La vaccination est à la charge de l’employeur dès
lors qu’elle est justifiée par l’existence d’un risque
professionnel
L’employeur finance les vaccinations obligatoires
(si réalisées dans le service de santé au travail)
Le financement des vaccinations recommandées
ne s’impose pas : il se négocie (CHSCT, CLIN)
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09.06.2009
Les vaccinations obligatoires
pour les professionnels de santé
La Loi = Code de la santé publique :
Article L 3111-4 :
Diphtérie, Tétanos, Polio
Hépatite B
Typhoïde, pour le personnel de laboratoire
Articles L 3112-1 et R 3112-1 à 5 :
BCG
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Les vaccinations obligatoires
pour les professionnels de santé
Représentent une obligation individuelle,
de nature contractuelle
qui s’impose aux personnels concernés
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09.06.2009
Les conséquences de l’absence de
réalisation d’une vaccination obligatoire
Refus ou contre-indication :
Pas d’exposition au risque permise
Réévaluation de l’aptitude médicale
Risque de refus d’embauche ou de
rupture du contrat
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09.06.2009
Les vaccinations recommandées
Fixées par le calendrier vaccinal selon l’avis
du Haut conseil de la santé publique
De plus en plus nombreuses
Libre volonté du salarié
Le refus ne peut pas justifier l’éviction du
poste, sauf risque caractérisé particulièrement
grave et vaccin d’efficacité et d’innocuité
reconnues (Lettre circulaire du 28 avril 1998)
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09.06.2009
La réparation des effets secondaires
Vaccinations
obligatoires :
Office national
d’indemnisation des
accidents médicaux
au titre de la
solidarité nationale
Vaccinations
recommandées :
Assurance
responsabilité civile
employeur
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09.06.2009
Les conditions d’immunisation
Sont détaillées dans le calendrier vaccinal :
avis du Haut conseil de la santé publique
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09.06.2009
Les conditions d’immunisation :
une histoire complexe …
Évolution fréquente des textes
Pertinence scientifique pas toujours
évidente
Un cadre réglementaire strict mais
modulable par le médecin du travail
en fonction de l’évaluation du risque
professionnel
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09.06.2009
Les conditions d’immunisation contre
l’hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (1)
Sont considérées comme immunisées contre le
VHB les personnes
Ayant reçu une vaccination complète (schéma 0-1-6)
Avant 13 ans pour les médecins, chirurgiens, SF, IDE,
pharmaciens, techniciens d’analyse biomédicale
Avant 25 ans pour les autres
Si vaccination au-delà de ces limites d’âge, un taux
(même ancien) des anticorps anti-HBs est exigé
Ac antiHBs > 100 UI/l : OK
Ac antiHBs < 100 UI/l
recherche Ag HBs
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09.06.2009
Les conditions d’immunisation contre
l’hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (2)
Si Ag HBs négatif et :
10 UI/l < Ac antiHBs < 100 UI/l : OK
Ac antiHBs < 10 UI/l
Des doses additionnelles à la primo vaccination (jusqu’à 3) sont à
proposer
Si persistance de la non réponse à un contrôle 1 à 2 mois après la
6ème dose : maintien en poste mais contrôle sérologique annuel pour
dépister une éventuelle contamination par le VHB
Si Ag HBs positif : restrictions éventuelles de l’aptitude
en fonction notamment du poste et de la virémie
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09.06.2009
Les conditions d’immunisation contre
l’hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (3)
Elles visent à protéger le personnel
contre le VHB
Mais également les patients
vis-à-vis de la transmission VHB
nosocomiale par un soignant qui en
serait porteur chronique
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09.06.2009
Les conditions d’immunisation pour
le vaccin BCG (1)
Preuve = écrit ou cicatrice (pour les personnes nées > juillet
1979, car plus de vaccination antivariolique )
Nécessité d’un test de référence à l’embauche :
intradermoréaction à 5 UI de tuberculine
Mais suppression de l’obligation de revaccination
par le BCG si IDR négative, suite :
Au décret du 30 juin 2004 et Arrêté du 13 juillet 2004
A la circulaire n°DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004, relative à
la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG, et à
la pratique des tests tuberculiniques
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
Les conditions d’immunisation pour
le vaccin BCG (2)
Le BCG est considéré peu efficace chez
l’adulte
Il gêne l’interprétation des IDR
Si la revaccination a été supprimée, la
primo-vaccination reste obligatoire pour
les personnels de santé
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09.06.2009
Les contre-indications du BCG
Définitives : déficits immunitaires congénitaux
ou acquis
Temporaires : dermatoses étendues en
évolution
Si IDR positive avant primo vaccination
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
Le cas des non répondeurs :
que dit la Loi ?
Ne concerne que la vaccination Hépatite B
Pas d’inaptitude
Pas de limitation d’activité (?)
Dépistage annuel VHB
Séro-vaccination en cas d’AES VHB +
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
Le cas des non répondeurs :
Le point de vue du médecin du travail
Restrictions d’aptitude raisonnables
en évitant les postes les plus exposés
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
Les vaccinations :
au bénéfice de qui ?
Au bénéfice des salariés : protection
contre une maladie grave
Mais également :
Protection des patients fragiles
Continuité des soins
Réponse souvent difficile …
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination diphtérie tétanos polio
Qui ?
Comment ?
tous les
professionnels de
santé
1 rappel dTP tous
les 10 ans
Obligatoire
Bénéfice soignant
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination Hépatite B
Comment ?
Qui ?
tous les professionnels
de santé exposés
2 injections à 1 mois
1 rappel à 6/12 mois
Obligatoire
Bénéfice soignant et
patient
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination typhoïde
Qui ?
Comment ?
les personnels de
laboratoire d’analyses
de biologie médicale
1 injection
1 rappel tous les 3 ans
(manipulation de selles)
Obligatoire
Bénéfice soignant
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination BCG
Qui ?
Comment ?
tous les professionnels
de santé
Obligatoire
Bénéfice soignant et
patient
1 injection BCG
intradermique
Seulement si jamais
vacciné et IDR
négative
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09.06.2009
La vaccination coqueluche
Qui ?
tous les professionnels
de santé et petite
enfance
Recommandée
Bénéfice patient
Quel vaccin ? dTCaP
Comment ?
1 injection à l’occasion d’1
rappel dTP : à 10 ans ou
intervalle réduit à minimum
de 2 ans pour le rattrapage
des personnels au contact
de nourrissons < 6 mois
ou intervalle réduit à un
minimum d’un mois en cas
d’épidémie
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09.06.2009
La vaccination rougeole
Qui ?
Quel vaccin ? ROR
tous les professionnels de santé,
Comment ?
en priorité dans les services
1 injection ROR
accueillant des sujets à risque
ou
de rougeole grave :
en cas de contact < 72 h
néonatalogie, services avec
malades immunodéprimés
A quelle condition ?
personnes nées avant
1980 non vaccinées
sans ATCD de rougeole
Recommandée
avec sérologie négative
Bénéfice patient
Si test de grossesse négatif
Sous contraception efficace,
2 mois après l’injection
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09.06.2009
La vaccination varicelle
Qui ?
Comment ?
tous les professionnels de santé,
2 injections à ≥ 1 mois
d’intervalle
en priorité personnels en contact
avec la petite enfance,
ou
et dans les services accueillant
en cas de contact < 72 h
des sujets à risque de varicelle
grave : néonatalogie, gynéco
A quelle condition ?
obstétrique, services avec
malades immunodéprimés
sans ATCD de varicelle
avec sérologie négative
Recommandée
Bénéfice soignant et patient
Si test de grossesse négatif
Sous contraception efficace,
3 mois après chaque dose
vaccinale
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09.06.2009
La vaccination hépatite A
Qui ?
Comment ?
personnels des crèches et
pédiatrie,
au contact des eaux usées
en restauration collective
1 injection
1 rappel 6 à 12 mois plus
tard
Recommandée
Bénéfice soignant et
patient
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination rubéole
Qui ?
Comment ?
toutes les soignantes en
âge de procréer non
immunisées
1 injection ROR
Si test de grossesse négatif
Sous contraception efficace, 2
mois après l’injection
Pourquoi ?
Recommandée
Bénéfice soignant
danger / grossesse
question d’aptitude : une
femme enceinte non
immunisée ne peut être
exposée au risque
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09.06.2009
La vaccination grippe
Qui ?
Comment ?
tous les professionnels
des établissements de
santé
1 injection / an
Recommandée
Bénéfice patient
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
En conclusion
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination : acte médical (1)
Indication toujours posée avec soin
En tenant compte
De l’évaluation des risques
Des effets secondaires éventuels
Quel que soit le type de vaccination,
la personne doit être clairement
informée
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
La vaccination (2)
Équipement de protection individuelle
efficace
Protection contre des maladies graves,
voire mortelles des soignants et/ou des
patients
Attitude différente selon qu’il s’agit d’une
vaccination obligatoire ou recommandée
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009
Suite et fin (3)
Rendre obligatoires les vaccinations
recommandées pour le personnel de santé
n’est pas à l’ordre du jour
MAIS la contamination possible de malades
par un personnel de santé non immunisé en
dépit des recommandations pose un
problème de responsabilité autant qu’un
problème d’éthique …
FMC ANMTEPH/SMMT Rabat
09.06.2009