Vendredi 23 mars, 10h30-12h30

Vendredi 23 mars, 10h30-12h30
Module 3
M. Ernouf
Sophie Ribollet, Paquier Solène
Les tumeurs solides
I) Généralités
En France, les cancers sont la première cause de mortalité devant les maladies
cardiovasculaires (depuis 8 ans). La prévention contre les pathologies cardiovasculaires a
donc été efficace.
Le diagnostic est plus facile et plus précoce. La mortalité par cancer est en diminution.
Les cancers ne sont plus des maladies « tabou ».
L'espérance de vie des personnes étant en augmentation, ces cancers peuvent être de plus en
plus fréquents, mais ils sont mieux traités.
1) Diagnostic
a) Signes cliniques
3 éléments cliniques principaux :
•Tuméfaction au niveau de la tumeur elle-même ou au niveau des ganglions atteints.
Pour « palper un cancer », il faut que la tumeur fasse au moins 1cm de diamètre, le
diagnostic par la palpation est donc tardif.
•Signes fonctionnels : ils dépendent de la nature et de la localisation de la tumeur (par
ex : cancer des cordes vocales ou du larynx → modification de la voix ; cancer du
colon->troubles digestifs)
Apparition tardive de ces signes fonctionnels
•Saignements/hémorragies : ils sont rarement d’emblée externes (sauf pour la peau et
les muqueuses) et sont souvent internes extériorisées → cancer de la sphère génitale,
voie digestive.
Autres signes cliniques : altération de l'état général, douleurs (dépend de la localisation de la
tumeur).
Cependant, les cancers sont souvent indolores.
Le diagnostic clinique n'a pas une importance capitale.
b) Imagerie médicale :
2 possibilités :
•imagerie faite pour autre chose que le cancer que l'on va découvrir. Par exemple, pour
la recherche de calculs biliaires, on fait une échographie, et là on découvre une image
suspecte au niveau de l'organe de la cavité abdominale.
•Imagerie volontairement orientée à la recherche d’un cancer
1

L'imagerie peut être faite de façon systématique pour mettre en évidence de façon précoce une
tumeur (ex : mammographie)
c) Biologie
Recherche de marqueurs biologiques de pathologies cancéreuses.
Critères d'un bon marqueur :
•sa perturbation (augmentation) doit être précoce
•spécifique d'une tumeur précise si possible
•sensible : pas de faux positifs ou faux négatifs
C’est l’anatomopathologie qui donne la nature exacte de la lésion cancéreuse grâce à une
biopsie.
Un marqueur non spécifique a été découvert depuis peu : le récepteur à la FSH.
Ce récepteur n'est présent normalement que dans les gonades. Mais il est exprimé dans
environ 15 cancers non gonadiques : au niveau des cellules endothéliales des vaisseaux, c’est
un bon marqueur de l’angiogenèse tumorale.
2) La classification de « gravité » : TNM :
Cette classification se veut statuer sur la gravité de la tumeur
*Taille (T) : marquant l’évolution de 1 (petite tumeur) à 4 (grosse tumeur). La notation T
varie en fonction de la localisation de la tumeur (par exemple une tumeur au niveau de
l'hypophyse sera forcément plus petite qu'au niveau de l'estomac)
*Envahissement ganglionnaire (N) : de 0 (pas d'envahissement) à 3 (en fonction de la taille
des ganglions et de leur localisation). C’est bcp plus grave d’avoir des ganglions bilatéraux
que unilatéraux, ça prouve un envahissement.
*Métastase (M) : 0 (pas de métastase) ou 1 (présence de métastases quelle que soit la taille).
=> On attribue ensuite un chiffre correspondant au total des chiffres déterminés (donc au
maximum 8).
Notation réservée à l'anatomopathologie :
G : met en évidence la différenciation cellulaire (les cellules cancéreuses sont peu
différenciées par rapport à la cellule initiale).
Notation de 1 (différenciation cellulaire grande = peu de cellules modifiées) à 3
( différenciation cellulaire n'existe pratiquement plus, ce qui est le plus grave car il n'y a que
des cellules cancéreuses).
2

3) Traitements
Il y a 5 voies thérapeutiques :
-Chirurgie
-Radiothérapie
-Chimiothérapie
-Hormonothérapie
-Immunothérapie : thérapeutique anti-angiogenèse
Les tumeurs sont très vascularisées.
Ces 5 traitements n'existent pas forcément pour tous les cancers. L’hormonothérapie ne sera
utilisée que pour les cancers hormono-dépendants.
II) Le cancer de l’estomac
1) Epidémiologie-étiologie
Relativement fréquent
Ce cancer est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes
« Cancer tardif dans l'âge » : 65-70 ans
Relativement létal car le diagnostic n'est pas assez précoce.
C’est un adénocarcinome : les cellules cancéreuses sont issues de cellules épithéliales (pour
90%).
Il touche surtout la partie antrale de l’estomac (près du pylore).
Principales étiologies :
−gastrite chronique ou ulcère gastrique à H.pylori
−anémie de Biermer
−génétique : + de risques dans certaines familles
−alcool (notamment fort et à jeûn  donc penser à manger des cacahuètes avant de
boire)
−diététique : → lors de consommation de beaucoup de viande rouge (notamment cuite
au barbecue) associée à des nitrites (dans la charcuterie). Ils vont donner, avec les
amines de la viande, des nitrosamines cancérigènes.
→ régimes pauvres en fibres (normalement : 30g de fibres par jour et dans ces
régimes on est à 20g/jour)
2) Diagnostic
a) Signes cliniques
Relativements pauvres et peu spécifiques
Apparition tardive
•pesanteur digestive
•douleurs à type d'ulcération qui peuvent perforer l'estomac, et donc saignements,
émission de sang dans les selles (méléna).
3

S'il y a perforation, le bol alimentaire passe dans la cavité abdominale.
En cas de métastases, il y a possibilité d’extension aux organes voisins : pancréas, vésicule
biliaire, foie  stade avancé.
Parfois, il peut y avoir des ganglions palpables très éloignés de la tumeur :
- sus-claviculaires
- axillaires
b) Imagerie
elle est importante
Endoscopie qui s'appelle gastroscopie :
•met en évidence la tumeur et sa localisation : dans la partie distale de l'estomac
appelée antre.
•permet de voir l'étendue de la lésion
•permet de prélever un peu de tumeur → faire une biopsie → analyse en
anatomopathologie
C’est l’anatomopathologie qui donne la nature exacte de la lésion cancéreuse grâce à une
biopsie. Examen spécifique
Mais l’imagerie endoscopique ne visualise que l’intérieur de l’estomac.
Pour faire le bilan d'extension des lésions, il faut passer par la tomodensitométrie scanner ou
IRM au niveau abdominal ( si craintes : on peut le faire au niveau des poumons)
A retenir : l'imagerie et les examens ana-path sont importants
c) Biologie
Peu de chose
Juste des Ag carcino-embryonnaires : pas dans le diagnostic mais dans le pronostic quand on
traite la douleur
3) Traitements :
Il est assez bien standardisé
a) Chirurgie
-Mucosectomie : Si le cancer est de détection très précoce (la tumeur est très localisée,
pas très pénétrante dans le tissu de l'estomac, touche uniquement la muqueuse)
On pratique une exérèse de la muqueuse gastrique abimée. Elle peut se faire par voie
endoscopique. Il ne faut pas qu’il y a ait d’envahissement ganglionnaire sinon on aura recours
à une chirurgie plus lourde.
-Gastrectomie : souvent, le diagnostic est tardif donc la chirurgie est plus lourde.
On cherche à être conservateur, on enlève les 2/3 ou les 3/4 de l'estomac.
4

Parfois, la gastrectomie est totale (quand la tumeur est envahissante.), dans ce cas, on refait
une continuité digestive sans estomac : on prend l'intestin grêle et on le fait correspondre au
cardia avec le duodénum.
Puis, curage ganglionnaire et des métastases obligatoires.
Une vie sans estomac demande des règles d'alimentation strictes :
•petites portions alimentaires : fragmentation des repas
•il peut y avoir apparition du « dumping syndrome » : le bol alimentaire passe trop
rapidement dans l’intestin. Les glucides, par exemple, vont être digérés plus
rapidement (plus de réserve car plus d'estomac) entraînant une hyperglycémie
(insulinémie élevée) suivie d’une hypoglycémie due à l’absence de régulation du bol
alimentaire.
Cela peut s’arranger, surtout s’il y a une partie de l’estomac restante. Cette partie va se
redévelopper, et permettra au bol alimentaire de passer plus lentement dans l’intestin.
Au bout de quelques années le syndrome va disparaître.
•Si absorption d'alcool, augmentation très rapide de l'alcoolémie
La chirurgie est le traitement fondamental.
b) Radiothérapie
En 2ème intention quand on sait qu’on n’a pas réussi à retirer tous les ganglions et métastases.
En 1ere intention dans les cas les plus graves, à la place de la chirurgie, pour un confort
digestif, pour que la survie du malade se fasse dans les meilleures conditions, on cherche à
limiter la taille de la tumeur.
c) Chimiothérapie
en 2nde intention post-chirurgie, pour éliminer les métastases et les ganglions restants.
Exemple de chimiothérapie :
- DFC : Docétaxel, 5-fluorouracile, sels de platine
- EFC : Epirubicine, 5-fluorouracile, sels de platine
d) Immunothérapie anti angiogénique
Ac monoclonaux : le Bevacizumab qui est un anti VEGF
« Ttt bonus »
5