Refus scolaire anxieux

Mise au point
M ise au point
Refus scolaire anxieux : description clinique
et principes de la prise en charge
Anxious school refusal: clinical features and treatment management
# C. Martin-Guehl*
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le refus scolaire anxieux est une pathologie qui affecte principalement les enfants âgés de 11 à 13 ans, mais que l’on peut
rencontrer à tout âge de la scolarité. Il est, le plus souvent,
une complication d’un trouble anxiété de séparation et/ou
d’une phobie sociale. Ses conséquences peuvent être graves :
il faut donc savoir le dépister et le prendre en charge précocement. Son traitement impose un travail de partenariat
entre l’enfant, sa famille, l’école et le médecin généraliste
ou le pédiatre. Les traitements proposés associent généralement un soutien psycho-éducatif, une thérapie cognitive
et comportementale, une prise en charge familiale et des
interventions auprès des enseignants. Dans les cas sévères,
on peut avoir recours à un traitement médicamenteux et/ou
à une hospitalisation.
School refusal mainly affects 11-13-year-old children but
may be observed at any school age. It has two main clinical
varieties: social phobia in which the refusal attitude is related
to relations with peers and teachers and separation anxiety
in which the refusal of going to school is related to the separation with attached relatives, frequently the mother. Early
recognition and intervention are determining factors for the
prognosis. Assessment and management of school refusal
require a collaborative approach that includes the child, the
family physician or the paediatrician, school staff, parents, and
a mental health professional. Treatments include educationalsupport therapy, cognitive behavior therapy, family interventions and teacher interventions. Hospital management
and/or medication may be necessary in severe forms.
Mots-clés : Refus scolaire - Phobie sociale - Trouble anxiété
de séparation.
Keywords: Anxious school refusal - Social phobia - Separation anxiety disorder.
L
e refus scolaire anxieux est un motif de consultation
fréquent pour les équipes de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent. Selon les dernières publications internationales (1, 2), l’incidence de cette pathologie serait en augmentation, sans doute du fait de l’accroissement de la pression
sociale et scolaire à laquelle sont confrontés les enfants et les
adolescents.
La prévalence actuelle atteindrait 5 % des enfants scolarisés. Le
refus scolaire anxieux peut avoir des conséquences graves pour
l’enfant. Il faut favoriser son dépistage précoce et son traitement.
Celui-ci s’appuie sur de grands principes qu’il est important
de diffuser le plus largement possible auprès des intervenants
impliqués dans ces prises en charge.
DESCRIPTION CLINIQUE
Le refus scolaire constitue une complication de certains troubles
anxieux. La réticence à se rendre à l’école existe sous des formes
d’intensité variable, allant jusqu’au refus scolaire qui a pour
conséquence un absentéisme prolongé (au moins 15 jours). Il
* Bordeaux.
210
LETTRE Psy nov_dec 36p.indd 210
est cependant important de ne pas négliger les refus scolaires
partiels, qui concernent certains cours (éducation physique,
par exemple) ou certains moments de la journée (récréation,
restauration scolaire) ou de la semaine (lundi matin) [3].
Au moment de se rendre à l’école, l’enfant présente différentes
manifestations anxieuses plus ou moins intenses, telles que des
troubles neuro-végétatifs, des douleurs abdominales ou des
maux de tête, et qui peuvent parfois prendre la forme d’une
véritable attaque de panique. L’anxiété peut ne pas être reconnue
lorsqu’elle se manifeste sur le registre somatique, et donner lieu
à des examens complémentaires.
Chez l’enfant de moins de 6 ans, les manifestations anxieuses
peuvent s’exprimer par des crises de colère, des pleurs ou des
conduites d’agrippement, qui sont souvent interprétés comme
des caprices.
En dehors des moments de départ pour l’école ou d’anticipation
de ce départ, les enfants ont souvent tendance à rationaliser leur
refus (difficultés avec l’enseignant, injustices, etc.).
Le travail scolaire reste investi à la maison et, tout au moins
au début des manifestations, l’enfant n’accumule pas de retard
dans les apprentissages. L’enfant en refus scolaire manifeste
la plupart du temps des regrets et de la culpabilité de ne pas
pouvoir se rendre en classe.
La Lettre du Psychiatre - Vol. II - n° 6 -7 - novembre-décembre 2006
15/12/06 15:36:28
Il est classique de retrouver certains facteurs précipitant le
refus scolaire, en particulier un déménagement, une maladie
somatique ou une hospitalisation ayant entraîné une absence,
un changement de classe, en particulier lors des changements
d’établissement (passages en CP, en sixième et en seconde). Les
retours de vacances scolaires sont aussi des moments particulièrement difficiles pour ces enfants.
Il n’est pas rare que le refus scolaire s’accompagne de troubles
du sommeil, notemment de troubles de l’endormissement, et
d’opposition en milieu familial.
La persistance ou l’intensité de ces manifestations doivent faire
systématiquement rechercher un trouble anxieux, plus précisément une anxiété de séparation et une phobie sociale, qui sont les
deux mécanismes principaux sous-tendant le refus scolaire.
D’autres troubles anxieux peuvent donner lieu à un refus
scolaire anxieux, en particulier les phobies spécifiques et le
trouble obsessionnel compulsif.
Dans une série de 51 enfants atteints de refus scolaires anxieux,
nous avons retrouvé 49 % de sujets atteints de trouble anxiété
de séparation et 51 % atteints de troubles phobiques (4). Le
tableau présente la répartition des différents troubles anxieux
retrouvés. Elle ne diffère pas de celle rapportée en général dans
la littérature.
Tableau. Distribution des diagnostics de troubles anxieux chez 51 enfants
présentant un refus scolaire anxieux (4).
Troubles anxieux DSM III-R
n
%
Trouble anxiété de séparation
25
49
Phobie sociale
16
31,4
Phobie simple
10
19,6
Trouble anxiété généralisée
5
9,8
Trouble panique et/ou agoraphobie
4
7,8
Trouble obsessionnel compulsif
2
3,8
Stress post-traumatique
1
2
Plus d’un trouble anxieux
12
23,5
qui s’accompagnent d’un absentéisme ou de fugues, mais sans
culpabilité de la part de l’enfant.
Les conséquences du refus scolaire sont graves. L’absentéisme
devient rapidement durable et s’accompagne volontiers d’un
échec dans les apprentissages. Les activités se réduisent peu
à peu. L’enfant se trouve de plus en plus isolé et développe
parfois une dépression. Il peut aussi exister une multiplication
des explorations paracliniques à la recherche d’une étiologie
somatique à ces manifestations, parfois source de iatrogénie.
Mise au point
M ise au point
ÉTUDES DE PRÉVALENCE
La prévalence du refus scolaire anxieux en population générale a été peu étudiée et varie selon les études de 0,3 à 3 %. En
population clinique, le refus scolaire représente entre 1 % et
17 % des enfants pris en charge, selon les études et le mode
de traitement (ambulatoire ou hospitalisation). Ces taux assez
variables sont issus de travaux anciens, employant des définitions
de la phobie scolaire assez diverses. L’évaluation la plus fiable en
population clinique est sans doute celle de Rutter et al. (1970),
reproduite quelques années plus tard par Hersov (1985 )[5]. Ces
auteurs trouvent des prévalences de refus scolaire égales à 3 %
et 5 % respectivement. N.J. King et G.A. Bernstein (2) citent
des prévalences autour de 5 %.
ÂGE DE DÉBUT ET SEX-RATIO
Trois pics d’incidence sont repérés ; ils correspondent aux changements d’établissement déjà évoqués plus haut. Un premier pic est
observé à 5-6 ans, correspondant à l’entrée en CP, et un deuxième
à 11-13 ans, correspondant à l’entrée en secondaire. Il s’agit du
pic le plus important quantitativement. Enfin, on observe un
troisième pic après 15 ans, c’est-à-dire à l’entrée au lycée.
Tous âges confondus, le sex-ratio semble proche de 1. Mais il varie
selon l’âge, avec dans l’enfance une prédominance de refus scolaires
chez les filles, et une prédominance masculine à l’adolescence.
LE DÉPISTAGE DES REFUS SCOLAIRES
Les enfants présentant un refus scolaire anxieux lié à un trouble
anxiété de séparation ont des caractéristiques individuelles et
familiales différentes.
L’âge de survenue du refus scolaire est plus précoce dans le
groupe anxiété de séparation, qui est aussi le plus comorbide.
Le retentissement semble plus important chez les enfants
phobiques. Enfin, les parents d’enfants souffrant d’une anxiété
de séparation présentent significativement plus d’antécédents
de troubles paniques et/ou d’agoraphobie ; ceux des enfants
souffrant d’un trouble phobique présentent significativement
plus d’antécédents de troubles phobiques.
Le refus scolaire anxieux doit être distingué des réactions
anxieuses, fréquentes lors de l’entrée à l’école et qui s’amendent
en quelques semaines, ainsi que des troubles des conduites,
La Lettre du Psychiatre - Vol. II - n° 6 -7 - novembre-décembre 2006
LETTRE Psy nov_dec 36p.indd 211
Pour Hersov, 4 enfants sur 5 présentant un refus scolaire ne
seraient pas adressés à un psychiatre, mais pris en charge par
un généraliste ou un pédiatre.
Les médecins scolaires interrogés sur le sujet confirment qu’il
existe encore trop d’enfants signalés tardivement pour leurs
absences scolaires. Il faudrait instaurer dans les établissements
une procédure généralisée de recours systématique au médecin
de l’Éducation nationale lorsqu’un élève s’absente de façon
prolongée ou répétée. Dans une perspective plus large, concernant aussi les médecins généralistes, pédiatres et psychiatres, il
convient de rechercher systématiquement un refus scolaire chez
un enfant qui présente des symptômes anxieux ou dépressifs,
pour dépister en particulier les refus partiels.
211
15/12/06 15:36:29
Mise au point
M ise au point
LES BASES DE LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge d’un refus scolaire impose dans la plupart des
cas de travailler non seulement avec l’enfant, mais aussi avec sa
famille, son médecin traitant généraliste et/ou pédiatre et l’école
(enseignants, médecin scolaire, infirmière scolaire, psychologue
scolaire). C’est une action concertée et coordonnée avec ces
différents partenaires qui permet la réussite du traitement et
la rescolarisation.
Les objectifs thérapeutiques principaux sont une reprise de la
scolarité, une prise en charge des troubles anxieux sous-tendant
le refus scolaire et la prévention des complications.
Une fois le refus scolaire identifié, il faut évaluer précisément
les mécanismes qui le sous-tendent. Il faut donc déterminer
si l’enfant ne veut pas se rendre à l’école parce qu’il ne peut
quitter sa maison ou sa famille sans que survienne une détresse
importante ou si son refus vient de ce qu’il redoute le contact
avec ses pairs (les deux troubles pouvant aussi coexister). C’est
l’exploration détaillée des situations de séparation (sommeil,
séjours hors de la maison, etc.) et des situations sociales (jeux,
relations avec les pairs, avec les adultes connus ou non, etc.)
qui permet d’orienter le diagnostic. Il est aussi important de
rechercher à titre systématique la présence éventuelle d’autres
troubles anxieux et l’existence d’une dépression. Il faudra également évaluer le degré de collaboration de l’enfant et le contexte
familial, et dépister les troubles anxieux et dépressifs chez les
parents de ces enfants.
La prise en charge du ou des troubles anxieux dépistés chez
l’enfant doit être initiée rapidement, de façon contemporaine à
la démarche de rescolarisation.
Il est nécessaire de favoriser le retour à l’école le plus précocement
possible. La qualité et la rapidité des interventions thérapeutiques sont déterminantes pour l’évolution et le pronostic. Il
faut proscrire les certificats de déscolarisation avec inscription
au Centre national de l’enseignement à distance (CNED), qui
permettent à l’enfant d’éviter le retour en milieu scolaire. Ce
retour doit être progressif, et suivre une stratégie qui sera adaptée
à chaque situation. On peut par exemple commencer par une
heure de scolarisation en fin de journée pour minimiser, dans les
cas d’anxiété de séparation, les ruminations concernant la venue
ou non d’un parent pour récupérer l’enfant à l’école.
Il existe au niveau de l’Éducation nationale des dispositifs qu’il
ne faut pas hésiter à utiliser pour faciliter ce retour.
Le projet d’accueil individualisé (PAI) et le contrat d’intégration
permettent de mettre en place des aménagements scolaires pour
les enfants ou les adolescents présentant une maladie. On peut
ainsi fixer contractuellement avec l’enfant, sa famille et l’école
un emploi du temps ou des exigences pédagogiques adaptés à
chacun, dont les modalités, régulièrement réévaluées, doivent
permettre à l’élève de progresser et d’aller vers une scolarité à
temps plein. Cela a l’avantage, par exemple, “d’officialiser” une
reprise des cours à temps partiel.
Le Service d’aide pédagogique à domicile (SAPAD) a été mis en
place après la circulaire de 1998 relative à “l’assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et des adolescents atteints
212
LETTRE Psy nov_dec 36p.indd 212
de trouble de santé évoluant sur une longue période”. Il prévoit la
possibilité pour l’élève, lorsque son état de santé ne lui permet pas
d’assister aux cours, de bénéficier d’un enseignement à domicile,
dispensé par ses professeurs, après avis du médecin de l’Éducation
nationale. Ce dispositif est intéressant par exemple en cas de
phobie sociale, car il permet une reprise de contact progressive,
d’abord avec les adultes enseignants, puis avec les pairs.
Ces outils, offerts par l’Éducation nationale, offrent l’avantage
d’une souplesse dans la mise en œuvre du processus de rescolarisation. Ils permettent d’organiser, officiellement et avec l’accord
de tous les partenaires, des temps de prise en charge.
Cette prise en charge en réseau a différents avantages. Elle
contractualise le projet de rescolarisation. Elle permet à l’enfant
de percevoir la cohérence de ce projet, dont les différents intervenants sont garants. Elle lui offre des personnes “ressources” sur
lesquelles s’appuyer au sein de l’établissement scolaire (infirmière
scolaire, enseignants, etc.). Elle minimise le risque de “passage à
l’acte” de l’un ou l’autre des intervenants, par méconnaissance des
stratégies de soins ou par pression trop forte et isolement face
à une situation difficile (par exemple, la rédaction intempestive
d’un certificat de déscolarisation).
Le soin du ou des troubles anxieux et/ou dépressifs doit être
mené en parallèle. Il s’appuie sur un abord psychothérapique et
sur un travail avec la famille. Parfois, un recours au traitement
médicamenteux peut s’avérer nécessaire (6).
Les psychothérapies d’inspiration analytique peuvent être un
recours. La plupart des auteurs dans ce champ considèrent que
la base du traitement est un travail sur la relation de dépendance
mère-enfant, auquel le père doit être associé.
LES PSYCHOTHÉRAPIES
COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
Elles s’appuient ici sur quatre techniques : la désensibilisation
systématique, l’exposition graduelle aux stimulus anxiogènes,
la restructuration cognitive et l’autocontrôle, techniques qui
sont adaptées en fonction du trouble anxieux dominant et des
caractéristiques individuelles du patient (âge, capacités de mobilisation, etc.) (5).
LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
L’utilisation d’un traitement médicamenteux est exceptionnelle
et n’est envisagée que dans des cas particulièrement sévères et
résistants. Elle vient toujours en complément d’autres modalités
thérapeutiques et doit être soigneusement pesée.
Il existe quelques études concernant l’utilisation des tricycliques
dans le refus scolaire, dont les résultats sont contradictoires
et qui posent de nombreux problèmes méthodologiques. Les
études en ouvert et en double aveugle plaident pour l’efficacité
des sérotoninergiques dans les troubles anxieux (7).
Quelques rapports de cas étayent l’intérêt du propranolol dans
cette indication (8).
La Lettre du Psychiatre - Vol. II - n° 6 -7 - novembre-décembre 2006
15/12/06 15:36:29
LE TRAVAIL FAMILIAL
Il est indispensable à la prise en charge et peut prendre la forme
d’un travail de guidance, de soutien ou de psychothérapie
familiale structurée, systémique ou analytique.
Plusieurs travaux ont montré que des modèles d’interactions
familiales pathologiques sont repérés dans les familles des
enfants présentant un refus scolaire et que celles-ci peuvent
contribuer à entretenir ces comportements.
tous les intervenants impliqués : l’enfant et ses parents, bien sûr,
mais aussi le médecin généraliste, le pédiatre et les partenaires
de l’Éducation nationale. Ce travail en réseau, parfois coûteux
en temps, est pourtant l’une des clés de la réussite du processus
de rescolarisation. Des actions de sensibilisation et de formation auprès des différents partenaires sont souhaitables pour
optimiser ces prises en charge.
O
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
L’HOSPITALISATION
1. Elliott JG. School refusal: issues of conceptualisation, assessment, and treat-
La rescolarisation doit s’effectuer en un temps raisonnable.
Un échec de prise en charge ambulatoire, un tableau clinique
ancien, sévère, avec, par exemple, une comorbidité dépressive
ou des troubles du comportement, un contexte familial constituant un facteur de résistance aux soins sont des situations
qui doivent faire envisager une hospitalisation.
2. King NJ, Bernstein GA. School refusal in children and adolescents: a review of
Mise au point
M ise au point
ment. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:1001-12.
CONCLUSION
Le refus scolaire anxieux est une complication des troubles
anxieux. Sa reconnaissance précoce est très importante, car de
la rapidité de la prise en charge dépend en partie le pronostic.
Rescolariser un enfant suppose de travailler en partenariat avec
La Lettre du Psychiatre - Vol. II - n° 6 -7 - novembre-décembre 2006
LETTRE Psy nov_dec 36p.indd 213
the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:197-205.
3. Mouren MC, Vera L. Quelles recommandations pour la prise en charge des
refus scolaires anxieux ? Quatrième symposium du CREA. Act Med Int Psychiatrie 2005;7-8.
4. Martin C, Cabrol S, Bouvard MP et al. Anxiety and depressive disorders in
fathers and mothers of anxious school-refusing children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:916-22.
5. Mouren-Siméoni MC, Vila G, Vera L. Troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent. Paris, Maloine, 1993.
6. Vera L. Phobie scolaire : attention, danger. Rev Prat Med Gen 2001;545:1473-6.
7. Martin-Guehl C. L’enfant anxieux. Dépistage et soins. Paris, Masson, 2003.
8. Fourneret P, Desombre H, De Villard R, Revol O. Intérêt du propranolol dans
la prise en charge du refus anxieux de l’école : à propos de trois observations.
L’Encéphale 2001;27: 578-84.
213
15/12/06 15:36:30