4 Urgences et ttt de la douleur N Lecoules [Mode de compatibilité]
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Prise en charge de la douleur en urgence N Lecoules Pôle de Médecine d’Urgences SAU Purpan DUI Douleur aigue Mai 2010 Un constat 90 % des patients admis en SAU sont algiques (Tempelhoff and al : la douleur dans les SAU : état des lieux, étude multicentrique, Reanim Urg 1993) Douleur : symptôme prévalent chez 67% des patients (81% des patients traumatisés, 47 % des patients médicaux) (Lhermite et al : Evaluation de la douleur traumatique dans un SAU : incidence, délai, qualité de prise en charge, Ann Fr Anesth Reanim 2000) Mais oligoanalgésie +++ : 10 % des patients seulement correctement soulagés à la sortie du SAU (Lhermite et al : Evaluation de la douleur traumatique dans un SAU : incidence, délai, qualité de prise en charge, Ann Fr Anesth Reanim 2000) Retard à la prise en charge de la douleur : 5 heures dans l’étude de Tait (Tait et al : Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia?, Coll Surg Edind 1999) Un exemple à Toulouse ! Etude observationnelle sur un mois en 2006 de la prise en charge de la douleur en prépréhospitalier au SAMU 31 575 interventions 377 patients capables d’évaluer leur douleur 208 souffraient : 48.5% ont eu une analgésie systémique. Hommes> Femmes Jeunes> Agés Traumatique> médicale Evaluation et traitement de la V Bounes douleur ??? JEUR 2006 Pourquoi cette oligoanalgésie? Défaut d’évaluation de la douleur? Défaut de formation? Déficit de moyens? Une volonté Art L.170L.170-3-1 du Code de la Santé Publique en 1998 : Tout établissement de santé doit mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’il accueille… Décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice d’IDE 02/2002 Formation continue, CLUD… Prise en charge de la douleur en urgence Pourquoi ? Comment? Quand? Qui? POURQUOI? Humanitaire ! ! Prise en charge globale du patient (1er symptôme!) Examen clinique de meilleure qualité Limite la morbidité et complications (conséquences organiques+++) Nouveau motif de plainte des patients! conséquences organiques Psychologique Respiratoire Traumatisme ThoracoThoraco -abdominal Thoraco-abdominal CV 40 à 60 % Atelectasies Hypoxie Refus du soin Cardio-vasculaire HTA, Tachycardie MVO2+++ MVO2 (grave si hypoTA ou anémie) Douleur Aiguë Mobilisation Agitation Risque thromboembolique +++ Estomac motilité gastrique Déplacement des fractures PIC Chronicisation de la douleur et hyperalgésie COMMENT? Comment? Médecin référent Elaboration de protocole de prise en charge de la douleur en urgence Formation du personnel soignant Evaluation initiale et de la douleur Multiplication des moyens : Analgésie balancée Evaluation des pratiques Quel comportement infirmier au cours de l’évolution ? modifications PROTOCOLE DOULEUR FORMATION DOULEUR REFERENT DOULEUR SPECIFICITES URGENCES Niveau 1fait et AINS =Nubain OK Application Toujours Nubain Remplacement peur du en du protocole IVDL, duNubain sans avec => par la Demande prescription d ’antalgiques Peur => peu fait et des morphine fait enNubain saturomètre. morphine. perfusions en Protocole dose Prise de interminables decharge correctement conscience selon ressenti personnel, (prétexte = douloureux) mélange + saturomètre limites appliqué. analgésiques gazeux ( =N2O/ garde-fou) duO2. Nubain. souvent tard. Avant 1994 1994 1996 1998 1999 2002 années Comment? Médecin référent Elaboration de protocole de prise en charge de la douleur en urgence Formation du personnel soignant Evaluation initiale et de la douleur Multiplication des moyens : Analgésie balancée Evaluation des pratiques Evaluation initiale Arrivee du patient AvezAvez -vous mal? Comportement douloureux? Evaluation Douleur Evaluation Terrain Evaluation Diagnostique Mesures immédiates : - rassurer - immobiliser - position antalgique Détresse vitale? Spécificités de l’urgence Contexte : stress patient, équipe soignante Milieu hostile (pré hospitalier) Terrain et antécédents Le patient traumatisé : évaluation HD, respiratoire, neurologique ECHELLES D'ÉVALUATION Echelle numérique (EN) : de 0 à 10 0 : pas de douleur 10 : douleur maximale Côté patient Echelle visuelle analogique EVA) Echelle verbale simple (EVS) : de 0 à 4 Pas de Douleur Douleur maximale Côté soignant 0 : pas de douleur 1 : faible 2 : modérée 3 : intense 4 : extrêmement intense Echelle comportementale de la douleur aiguë spontanément Absent Faible Marqué 0 1 2 • Pousse des gémissement, des plaintes • Front plissé, crispations du visage • Attitudes antalgiques visant à la protection d ’une zone en position de repos (assis ou allongé) • Mouvements précautionneux Lors de l ’examen Absent Faible Marqué 0 1 2 - - - de 0 à 16 - - - - - - - - - Quelle échelle au SAU? Facilité de compréhension variable selon le test - Tous les patients répondent à une EVS - 2 % ne peuvent répondre à une EN - 11 % ne peuvent répondre à une EVA E Kremer et al Pain 1981 Non--réponse à l'EVA : Non de 7 % : ECC Huskisson Lancet à 27 % : TD Walsh Pain 1984 1974 Evaluation de la douleur au SAU Echelle NUMERIQUE retenue pour Sa facilité d’utilisation Sa reproductibilité L’absence de manipulation (traumatisme, troubles visuels..) Evaluation de la douleur Quantitative Au repos ET à la mobilisation Tenir compte aussi du contexte (terrain, Antécédents, type de douleur) ASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR Stimulus causal • Excès de nociception • Douleur neurogène • Douleur psychogène Expérience subjective sensation émotion Environnement • Facteurs familiaux • Facteurs sociaux cognition • Facteurs culturels Comportements observables • Moteurs • Verbaux • Physiologiques DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEURS: NÉCESSITÉ D'ÉVALUATION - + + + - Douleur par Excès de nociception Ex : traumatisme, brûlure + + + Douleur par Défaut d ’inhibition Ex : douleur par atteinte nerveuse Blocage des influx nociceptifs Morphine Paracétamol AINS - Contrôles excitateurs et inhibiteurs en équilibre = Analgésie Renforcement d ’un système inhibiteur Antidépresseurs Antiépileptiques - + - Comment? Médecin référent Elaboration de protocole de prise en charge de la douleur en urgence Formation du personnel soignant Evaluation de la douleur Multiplication des moyens : Analgésie balancée Evaluation des pratiques Sites d'actions des antalgiques et adjuvants Multiplier les moyens Antalgiques niveau 1 Abord du patient Professionnalisme AINS Psychologique Immobilisation Analgésiques "centraux" DOULEU R Chaud, froid AL Adjuvants de l'analgésie N2O/O2 ALR "Analgésie balancée" AG Maîtriser les douleurs traumatiques: Petits moyens, grands effets Immobilisation favorise la cicatrisation et réduit les douleurs dues à mobilisation Lavage abondant de la plaie évacue les substances algogènes sécrétées dans la plaie (K+, H+, sérotonine, bradykinine…) et réduit l’inflammation neurogène Membre surélevé réduit la stase et l’œdème Éviter pansement compressif long ischémie Froid Vasoconstricteur et analgésique Chaud dans les contractures musculaires Irrigation des brûlures Respect de quelques principes Du bon usage des antalgiques Une association sera plus efficace qu’une monothérapie PAS d’analgésie à la demande, MAIS analgésie à heure fixe en fonction de la durée d’action du produit : maintien les taux sanguins efficaces Si geste douloureux programmé, Anticipation de l’analgésie en tenant compte de la phamacodynamie Comment? Médecin référent Elaboration de protocole de prise en charge de la douleur en urgence Formation du personnel soignant Evaluation de la douleur Multiplication des moyens Analgésie balancée Evaluation des pratiques Autoévaluation au SAU ( consultation polyvalente et hospitalisation) Logiciel DEQUAD Réactualisation des protocoles Renouvellement de la formation du personnel médical et paramédical QUI prend en charge la douleur? Le 1er intervenant soignant Protocoles de service et CLUD: c’est-à-dire VOUS! c’est- évaluation - traitement - surveillance Décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice d’IDE 02/2002 Quels patients douloureux prendprend-on en charge au SAU? TOUS! Et les sujets âgés? Personnes âgées 16% de la population française : >65 ans France : 1 million de personnes + de 85 ans Midi Pyrénées : 12% des 450000 passages annuels au SAU ont + de 75 ans ! Rapport ORU Mip 2002 Pathologie douloureuse fréquente chez la PA : augmentation de prévalence de douleur aigue et sévère chez la PA Mais diminution de plainte douloureuse spontanée Pathologie nociceptive silencieuse fréquente chez la PA! Pathologie nociceptive silencieuse : Difficulté de l’évaluation Altération du système inhibiteur endogène (effet antinociceptif par fibres sérotoninergiques) Atteinte de la plasticité du SCN (processus de sensibilisation neuronale + longue) Facteurs psychologiques (approche de la douleur différente « Stoïcisme ») Etat cognitif entraînant une diminution de la plainte douloureuse. Expression variable (prostration, agitation : démence ! !) Quelle CAT pour la personne âgée?? On adopte l’échelle d’évaluation adéquate (fonctions cognitives, capacités sensorielles…) On traite de manière aussi énergique la douleur que pour les + jeunes On adapte les posologies d’entretien en fonction de l’âge et du terrain (morphiniques). On respecte les CI de certains produits (AINS) les personnes âgées... réduction des débits cardiaque, hépatique et rénal délai d'action augmenté métabolisme et excrétion diminués = accumulation de métabolites actifs augmentation du compartiment graisseux volume de distribution des morphiniques liposolubles réduction de capacité de liaison aux protéines augmentation des formes libres Administration initiale prudente Dose utile identique au patient jeune Espacer les réinjections ou réduire les doses Titration morphinique postop : évolution de la douleur en fonction des âges 100 Jeunes NS EVA (mm) 80 Agés 60 40 20 0 0 1 2 3 Bolus (n) 4 5 Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patients jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative Aubrun et al., Anaesthesiol 2002 Et la douleur abdominale???? Douleur abdominale 4 à 8 % des passages au SAU Le mythe : pas d’analgésie de la douleur de la DA car risque d’occulter les symptômes et erroner le diagnostic ! (Brewster GS, West J Med 2000)(Graber MA, Am J Emerg Med 1999) Etudes multiples mettant en évidence l’intérêt de l’analgésie et son absence d’ « effets pervers » Pace Set al : IV morphine for early pain relief in patient with acute pain, Acad Emerg Med 1996 Lo Vecchio Fet al : The use of analgesics in patients with acute abdominal pain, Emeg med 1997 Touzé MD et al : Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les SAU , Reanim Urg 1999. Vermeulen B et al :Acute appendicitis : influence of early pain relief on the accuracy of clinical and US findings in the decision to operate : a randomized trial. Radiology 1999 On analgésie précocement TOUTES les douleurs abdominales! Avec un examen clinique médical initial noté et horodaté dans le dossier Réévaluations cliniques entre chaque prise d’analgésiques Permet un examen plus facile Meilleure réalisation des examens paracliniques (échographie, TDM). QUAND? Dès l’arrivée du patient ! Pratiques des infirmières Organisatrices de l’Accueil dans l’évaluation et le traitement de la douleur des patients ambulatoires à l’arrivée aux urgences Étude observationnelle Recueil de données A partir de la fiche IOA Sur plusieurs jours tirés au sort en Novembre 2006 au SAU de CHU Toulouse –Purpan (50000 passages annuels, dont 60 % de consultants) IOA formée avant d’être en poste sur Les critères d’orientation Procédure d’évaluation de la douleur Prise en charge de la douleur Résultats 1000 dossiers L’évaluation de la douleur D’après le motif de recours, 72.9% des patients sont estimés algiques Mais l’ EN n’est renseignée que dans 2.9% des dossiers par l’IOA, soit chez 3.97% des patients douloureux. Pas de différence du taux d’évaluation de la douleur entre les IDE des urgences médicales ou traumatiques Le traitement 9.5% des patients ont reçu un traitement antalgique per os par l’IOA - 16.4% par une IDE du secteur traumatique - 4.8% par une IDE du secteur médical Mise en évidence d’une insuffisance au niveau de L’ évaluation de la douleur La traçabilité de cette évaluation Traitement de la douleur Analgésie plus fréquente chez les IDE issues du secteur traumatique (culture de l’analgésie probable dans ce secteur) Quelles solutions apporter après ce constat? Mise en place d’une nouvelle formation des IOA à l’analgésie per os précoce Nouvelles enquêtes de pratiques professionnelles infirmières à poursuivre tout au long de l’année, avec mesures correctives si besoin. Un peu de théorie pour une bonne pratique Connaître Les modes d’action des produits Leurs sites d’action Leur pharmacocinétique Leurs CI Leurs effets secondaires Leurs interactions Un exemple : les morphiniques ! Action des opiacés sur les récepteurs Opioïde agoniste Opioïde agoniste antagoniste (nubain) Opioïde agoniste partiel (Temgésic) Opioïde antagoniste Morphiniques : Relation Dose/Effet Effet analgésique Fentanyl Sufentanil Morphine Morphine 10 mg Nalbuphine 20 mg Buprénorphine 0,3 mg = 1 ampoule Effet plateau des Ago-antagonistes ou Agonistes partiels Codéine Dpx Tramadol Dose d ’opiacé Que retenir de ces propriétés? Sufentanil : analgésie préhospitalière Morphine : analgésie SAU Temgésic : banni! Nubain : A oublier Codéine, tramadol : palier 2 Quelles autres alternatives médicamenteuses en préhospitalier et au SAU? la Kétamine n = 65 (K33/P32) Traumatologie préhospitalière EVA > 60/100 Kétamine 0,2 mg KgKg-1 (en 10 min) versus Nacl 0,9% + Morphine 0,1 mg KgKg-1 + 3 mg/5 min -> EVA ≤ 30/100 Epargne morphinique : 10,9 mg (9,7(9,7-12,2) versus 14,8 mg (13,1(13,1-16,6) p = 0,0008 ∆ VAS T0T0-T30 idem dans les 2 groupes Effets secondaires neuropsychologiques K (37,5%) > P (3,2%) p = 0,0023 pas de traitement Galinski M. et al European Journal of Anesthesiology Volume 23 supplement 37, 2006 AA-827 (Abstract) Utilisation de la Kétamine au SAU Purpan Utilisée pour une épargne morphinique Après consommation de morphine (20 mg) 0.1 mg/kg, +/+/- renouvellement demi dose Surveillance clinique Respect des CI Formation du personnel IDE Protocolisation Le protoxyde d’azote : un allié de choix ! Analgésie par inhalation MEOPA : N2O/O2 Medimix® Mediop ® Kalinox ® 65% analgésie complète (modèle douleur dentaire) bloc récepteurs NMDA corne dorsale moelle anxiolytique, amnésiant, sédatif facile, innocuité 1/2 vie brève, début 20", fin 3 à 5‘ pas de risque hypoxique à reprise V° V°air air à - 6°°c : dissociation N2O, N2O, dépôt au fond obus, tenir l'obus vertical CI° CI °ààdiscuter discuter: : TC graves, PNO, œdème pulmonaire, abdomen aigu, épanchement oreille moyenne, dépression myocardique majeure Anesthésie locorégionale en urgence traumatique Conférence d’experts en 2002 pour les ALR par les médecins non anesthésistes Blocs de la face Blocs distaux des membres Bloc iliofascial Sous réserve D’une formation médicale D’un protocole de service D’une formation des soignants à la surveillance des blocs périphériques D’un local adapté ALR dans le SAU Oui… Mais Dans une pièce adaptée Calme Equipée matériel ALR matériel surveillance Chariot d'urgence Chariot de réanimation Scialytique Chariot d'ALR Planches d'anatomie O2 Vide Respirateur Cardioscope N2O/O2 Et la sédation? Peut être un adjuvant à l’analgésie Après l’étape diagnostique ! Aide aux gestes techniques, imagerie… Réévaluation clinique +++ Notre pratique au SAU de Purpan 3 ≤EN < 6 Évaluation de la douleur EN ≥ 6 Paracétamol / Kétoprofène 1g / 100 mg Paracétamol / Kétoprofène 1g / 100 mg + OUI EN ≥ 3 MORPHINE 0,1mg/kg en IVL (1 ampoule de 10 mg ramené à 10 ml ⇒ 1 mg de morphine/ml) NON 5min Pas de morphine NON EN ≥ 3 et ES < 2 et FR > 10 5 min Stop morphine +/ +/-- Narcan OUI TITRATION SUPPLEMENTAIRE DE MORPHINE Prise en charge de la douleur des patients consultant au SAU Protocole d’analgésie per os Dès l’accueil du patient par l’IOA Relais à domicile par prescription adaptée au l’EN et type et intensité de douleur. Travail prospectif en 1999 au SAU traumatique de Purpan: Patients insuffisamment soulagés Durée de traitement trop courte! Plus de la moitié souffrait à J5. Relais analgésique multimodal et assez long. En résumé... La douleur est délétère, et d'autant plus qu'elle persiste Il faut donc après l’avoir évaluée: traiter vite traiter fort traiter le temps nécessaire traiter tous les patients algiques EN TENANT COMPTE DES SPECIFICITES DE L’URGENCE Evaluation du terrain, contexte, évolutivité Protocolisation : anticipation Formation du personnel Evaluation régulière des pratiques professionnelles (IOA, IDE, médecins) Réactualisation de la prise en charge de la douleur en urgence Merci pour votre attention. Des questions?
