Cancer chez l`homme et fertilité

CANCER CHEZ L ’HOMME
ET
FERTILITÉ
•Avoir un enfant est possible après un cancer.
•Les questions de fertilité doivent être abordées le plus tôt possible.
•Le Réseau Romand guide le patient et son médecin.
Références bibliographiques :
1) G. R. Dohle, Male infertility in cancer patients: Review of the literature, Int. J. of Urology, 17, 327-331, 2010
2) M. Trottmann et al., Semen quality in men with malignant diseases before and after therapy and the role of cryopreservation,
Eur.Urology, 52, 355-367, 2007
3) A. Agarwal and S. S. R. Allamaneni, Disruption of spermatogenesis by the cancer disease process, J. of the Nat. Ca. Inst.
Monograhs, 34, 9-12, 2005
4) N. J. van Casteren et al., Gonadal dysfunction in male cancer before cytotoxic treatment, Int. J. of Andrology, 33,73-79, 2010
5) K. Jahnukainen et al., Testicular function and fertility preservation in male cancer patients, Best Practice & Research Clinical
Endocrinol. & Metabol., 25, 287-302, 2011
6) F. Montorsi et al, Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men, J Sex Med.,7(11), 3572-88, Nov. 2010
7) A. M. Ragheb and E. S. Sabanegh Jr., Male fertility-implications of anticancer treatments and strategies to mitigate
gonadotoxicity , Anti-Cancer Agents in Medicinal Chemistry, 10, 92-102, 2010
8) P. J. Stahl et al, Indication and strategies for fertility Preservation in Men, Clin. Obst. Gynecol., 53, 4: 815-27, 2010
9) C. Wyns et al, Options for fertility preservation in prepubertal boys, HR Update, 16, 3: 312-328, 2010
10) J. P. Ginsberg, New advances in fertility preservation for pediatric cancer patients, Current Opinion in Pediatrics, 23: 9-13,
2011
11) W. Hsiaio et al., Successful treatment of postchemotherapy azoospermia with microsurgical testicular sperm extraction: the
Weill Cornell experience, J. of Clin. Oncol., 29, 1607-1611, 2011
Pr Patrick Pétignat Pr Patrick Hohlfeld
Réseau Romand de Cancer et Fertilité
Coordination : Dr Alexandra Ambrosetti-Jenny et Dr Marina Bellavia
Contact: 079 503 60 99 http://www.grssgo.ch
Pour la gynécologie et la médecine de la reproduction
Dr Chahin Achtari, MER, Département de gynécologie et d’obstétrique, CHUV
Dr Alexandra Ambrosetti-Jenny, Hôpital Cochin, Paris
Dr Olivier Bachelard, Hôpital de Nyon
Dr Marina Bellavia, Département de gynécologie et d’obstétrique, CHUV
Dr Pierre-Alain Brioschi, Nyon et Genolier
Pr Jean-François Delaloye, Département de gynécologie et d’obstétrique, CHUV
Pr Patrick Petignat, Département de gynécologie et d’obstétrique, HUG
Dr Gabriel de Candolle, Genève
Dr Marc Germond, CPMA, Lausanne
Dr Magdalena Kohlik, Département de gynécologie et d’obstétrique, HUG
Dr Marie-Pierre Primi, Département de gynécologie et d’obstétrique, CHUV
Dr Dorothea Wunder, PD, Département de gynécologie et d’obstétrique, CHUV
Pour l’urologie:
Dr Laurent Vaucher, Service d’Urologie, CHUV
Pour l’oncologie médicale :
Dr Lucien Perey, Médecin chef d’oncologie, Hôpital de Morges, GHOL
Dr Khalil Zaman, Centre Pluridisciplinaire d’Oncologie (CePO), CHUV
Membre Fondateur:
Pr Dominique de Ziegler, Hôpital Cochin, Paris
Introduction
Les traitements du cancer (chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie) ont pour but
de guérir le patient, tout en conservant sa qualité de vie. Ainsi, par exemple, lors de
cancer des testicules, de lymphomes ou de leucémies, le taux de guérison peut
dépasser les 90%. Cependant, en fonction de la maladie, du type et de la durée du
traitement, la fertilité du patient peut être affectée de manière transitoire ou
définitive (1).
Préserver la fertilité
Bien que la préservation de la fertilité chez l’homme paraisse moins complexe que
chez la femme, par la possibilité relativement aisée de congeler des
spermatozoïdes issus d’éjaculats, plusieurs facteurs peuvent influencer
négativement la fertilité avant les traitements oncologiques (2). Les facteurs les
plus souvent évoqués sont des sécrétions d’hormones et de cytokines par la
tumeur, des perturbations de l’axe hypothalamo-hypophysaire ou des dommages
de l’épithélium germinal (3). Il est important de relever que l’annonce du cancer
peut avoir des répercussions négatives sur la fertilité. Lors d’examens de l’éjaculat
avant le traitement oncologique, environ 65% des patients présentent des
anomalies du sperme, et chez 12% d’entre eux, le sperme ne peut pas être congelé
(absence de spermatozoïde ou numération insuffisante) (4).

Prise en charge de l’enfant et l’adolescent pré-pubère
Les adolescents commencent à produire des spermatozoïdes pouvant être
congelés à partir de l’âge de 12-13 ans. La production d’un éjaculat contenant des
spermatozoïdes dépend du stade pubertaire et du volume testiculaire. Chez le
patient ne pouvant pas produire d’éjaculat, le recours à une extraction chirurgicale
de spermatozoïdes dans le testicule peut être envisagé. La cryoconservation de
tissu gonadique chez les jeunes enfants est une méthode déjà pratiquée dans des
centres spécialisés de PMA , dans le cadre de protocoles d’études. Cette approche
pourrait permettre dans le futur de réaliser des autogreffes de tissu testiculaire,
des transplantations autologues de cellules souches ou de faire de la maturation in
vitro de spermatogonies (9, 10).
Evaluation de la fertilité après traitement gonadotoxique.
Suite à certains traitements oncologiques, des dommages de l’ADN spermatique
ont été rapportés jusqu’à deux années après la fin de la thérapie. Ces résultats
montrent l’importance de conseiller les patients dans l’usage d’une contraception
pendant cette période. L’utilisation du sperme préalablement congelé est alors
recommandée. La consultation pluridisciplinaire prend ici toute son importance.
Procréation médicalement assistée (PMA) après cancer
Quelques mois après la fin du traitement, des examens de sperme peuvent être
effectués pour vérifier si le patient retrouve sa fertilité. Lorsque le patient reste
azoospermique, dans le cas où une cryoconservation a été réalisée, et en fonction
de l’évolution oncologique, une conception pourrait être obtenue à l’aide du
sperme conservé. Le choix de la technique dépend de la quantité et de la qualité
du sperme congelé: insémination intra-utérine (IIU), fertilisation in vitro (FIV) ou
injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Il est également possible
de recourir à une TESE (testicular sperm extraction) chez des hommes présentant
une azoospermie persistante après chimiothérapie et d’obtenir des
spermatozoïdes chez un tiers d’entre eux, avec un taux de grossesse de 50% (11).
Loi sur la Procréation Médicalement Assistée (LPMA)
Le sperme cryoconservé avant traitement gonadotoxique peut être conservé au
delà des cinq années prévues par la LPMA, du fait de la situation particulière des
patients oncologiques.
Chimiothérapie
La plupart des chimiothérapies affectent rapidement toutes les cellules en
division. En conséquence, la spermatogenèse est extrêmement vulnérable à cette
forme de thérapie. La récupération de la spermatogenèse est dépendante du type
de médicaments, des doses utilisées et de l’âge du patient. Dans les cas
favorables, la fonction spermatique peut être restaurée dès la 12ème semaine
après la chimiothérapie, alors qu’avec des traitements plus agressifs, une
azoospermie définitive est identifiée chez 50% des patients (5).
Radiothérapie
Les radiations, même à faibles doses, s’avèrent toxiques pour la spermatogenèse.
Les traitements impliquant des irradiations de la zone pelvienne peuvent
endommager de façon définitive les fonctions testiculaire et érectile. De plus,
l’irradiation crânienne peut affecter l’axe hypothalamo-gonadique. La
récupération de la spermatogenèse est dépendante de la dose et du site
d’irradiation (5).
Chirurgie
La chirurgie affectant les organes génitaux ou pelviens peut avoir des effets
négatifs sur la fertilité (orchidectomie unilatérale), entraîner une dysfonction
érectile ou une éjaculation rétrograde (6).
Stratégies de protection de la spermatogenèse
Des approches hormonales (agonistes LH-RH) ou à l’aide de molécules
interagissant avec les mécanismes de l’apoptose (7) ont été proposées mais leur
efficacité n’a pas été démontrée. L’amélioration des protocoles de chimiothérapie
et radiothérapie (8) pour réduire leur gonadotoxicité n’a toujours pas permis de
trouver des facteurs prédictifs de la récupération de la spermatogénèse.
Prise en charge de l’adulte et de l’adolescent post-pubère
Bien qu’elle soit de plus en plus recommandée par les médecins (oncologue,
urologue, médecin traitant du patient), la congélation de sperme devrait devenir
systématique. En cas d’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat (azoospermie),
la congélation de biopsies testiculaires peut être une méthode efficace
envisageable avant le traitement curatif chez les patients qui le désirent.