Type II OU TROUBLE D`IMPULSIVITÉ

Nom des Rx - doses 1 2 3 4 5 6 7 Tests de Laboratoire 1234567
Rispéridone(Risperdal ) 0TA syst. 130 130
0TA diast. 84 80
Carbamazépine (Tegrétol) 800 800 800 Pouls 86 96
800 800 800 Poids 182 181
Paroxetine (Paxil )
70 70 70 ECG
70 70 70 Qtc
Asénapine (Saphris )
7.5 0 Total GAD-7
0 0
Impulsivité, type explosif (0-3)
0 0 0
Quétiapine (Seroquel)
650 900 900
900 900 900
Atomoxétine (Strattera)
025
40 25
MOIS (1 à 12) 5 5 9 MOIS (1 à 12) 5 5 9
JOUR (1 à 31) 525 21 JOUR (1 à 31) 525 21
Suivi des Symptômes du PHQ-9: 1 2 3 4 5 6 7 Distribution de certains Rx : 1234567
Perte d'intérêt 0 0 0 TAG / Anxiété 0
1 1 1
2 2 2
anhédonie 3 3
Tristesse
0 0 0 0 Cyclothymie 0-3
ou pleurs 1Hypomanie 0-3
2Hyper:productivité-énergie 0-3
3Hypersexualité 0-3
Troubles du sommeil
0 0 Insomnie sans fatigue 0-3
Insomnie ou hypersomnie
1 1 1 Tachypsychie, langage acc. 0-3
2Irritabilité,colère, dysphorie 0-3 0 1
3
Difficulté de fonctionnement 0-3 2 0 0
Fatigue
0 0 Principaux effets secondaires : décrire en ordre d'apparition
1 1 1- Sédation 0-3 30 1
22- 0-3
333- 0-3
Pertes de l'appétit/poids 0-3 0 0 0 4- 0-3
Auto-dépréciation 0-3 0 0 0 5- 0-3
Perte de concentration 0-3 0 0 0 6- 0-3
Activité motrice 0-3 0 0 0 7- 0-3
Idées mort/suicidaires
0-3 0 0 0 Voir notes complémentaires oui/non
Total graphique PHQ-9 0-6 5 2 0 Initiales Infirmier clinicien :
Inscrire le total au lieu du point 7-13 Initiales Psychiatre traitant :
14-19 Nom complet Inf. clinicien
20-27 Nom complet Psy. traitant Majuscules
Sévérité des autres sx non graphiques à coter entre: 0-3 PSYCHIATRIE TAB/MAB - Tr. d'impulsivité
DOSSIER
Installation : _________________________
NOTES ÉVOLUTIVES ET APPRÉCIATION
DES SYMPTÔMES DU TROUBLE BIPOLAIRE – Type II
OU TROUBLE D’IMPULSIVITÉ
Dossier : _____________________________________
Nom : _______________________________________
Prénom : ____________________________________
Date de naissance : ____________________________
RAMQ : _____________________________________
Tél Résidence : _______________________________
Tél. bureau : __________________________________