Type II OU TROUBLE D`IMPULSIVITÉ

Dossier : _____________________________________
Nom : _______________________________________
Prénom : ____________________________________
Installation : _________________________
Date de naissance : ____________________________
RAMQ : _____________________________________
NOTES ÉVOLUTIVES ET APPRÉCIATION
DES SYMPTÔMES DU TROUBLE BIPOLAIRE – Type II
OU TROUBLE D’IMPULSIVITÉ
Nom des Rx - doses
Rispéridone(Risperdal )
Carbamazépine (Tegrétol)
Asénapine (Saphris )
Quétiapine (Seroquel)
Tests de Laboratoire
TA syst.
0
TA diast.
84
80
800
Pouls
86
96
182 181
1
2
800
3
ECG
70
70
70
Qtc
7.5
0
Total GAD-7
0
0
Impulsivité, type explosif (0-3)
0
650
900
900
900
900
900
0
25
40
25
MOIS (1 à 12)
5
5
9
JOUR (1 à 31)
5
25
21
1
2
3
0
0
1
0
9
JOUR (1 à 31)
1
2
3
0
0
Idées mort/suicidaires
Total graphique PHQ-9
0-6
Insomnie ou hypersomnie
Fatigue
Pertes de l'appétit/poids
Auto-dépréciation
Perte de concentration
Activité motrice
Inscrire le total au lieu du point
3
70
21
Troubles du sommeil
2
4
5
6
7
Distribution de certains Rx :
TAG / Anxiété
1
0
0
0
Cyclothymie
Hypomanie
Hyper:productivité-énergie
Hypersexualité
Insomnie sans fatigue
0
1
Tachypsychie, langage acc.
1
Irritabilité,colère, dysphorie
Difficulté de fonctionnement
0
4567-
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
Voir notes complémentaires
oui/non
23-
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
2
0
6
7
0
4
5
6
7
0
2
2
3
0
1
Initiales Infirmier clinicien :
7-13
Initiales Psychiatre traitant :
14-19
Nom complet Inf. clinicien
20-27
Nom complet Psy. traitant
Sévérité des autres sx non graphiques à coter entre: 0-3
5
Principaux effets secondaires : décrire en ordre d'apparition
1- Sédation
1
0
1
2
3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
4
130 130
800
5
ou pleurs
1
70
25
Tristesse
7
800
5
anhédonie
6
70
5
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
5
800
MOIS (1 à 12)
Perte d'intérêt
4
Poids
Atomoxétine (Strattera)
Suivi des Symptômes du PHQ-9:
Tél. bureau : __________________________________
0
800
Paroxetine (Paxil )
Tél Résidence : _______________________________
PSYCHIATRIE
Majuscules
TAB/MAB - Tr. d'impulsivité
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