amelioration de la fiabilite du depistage du cancer colo

AMELIORATION DE LA FIABILITE DU DEPISTAGE DU CANCER COLO-RETAL AVEC LES TESTS IMMUNO
Au moment où la décision a été prise en France de remplacer l’hémoccult par un test
immunochimique fécal (FIT), une publication portant sur la méta-analyse de 19 études permet
de préciser les caractéristiques de ces tests et leur intérêt. Américaine.
Le cancer colorectal (CCR) est la 2e cause de mortalité par cancer aux USA. La pratique de
tests de recherche de sang fécal occulte (FOBT) tous les ans ou tous les 2 ans a certes permis
de diminuer le taux de mortalité de 15 à 33 % mais la réalisation d’un FOBT ne dépiste, approximativement, que de 13 à 50 % de l’ensemble des cancers chez des patients encore
asymptomatiques.
Les tests fécaux immunochimiques, d’introduction plus récente, sont plus sensibles, ne
nécessitent qu’1 à 2 prélèvements fécaux, n’obligent pas à une modification préalable du
régime alimentaire ou des prises médicamenteuses, sont donc d’utilisation plus aisée. Leur
pratique est, depuis 2008, recommandée par nombre de sociétés savantes. Leur spécificité est satisfaisante, dépassant, en règle générale 90 %. A l’inverse, leur sensibilité varierait
grandement, de 25 à 100 %, en fonction du nombre d’échantillons fécaux recueillis, du type
de FIT et surtout du seuil retenu pour affirmer leur positivité.
J K Lee et collaborateurs ont mené une revue systématique avec méta-analyse, dont le but
était de préciser la valeur de la spécificité et de la sensibilité des différents FIT dans le
diagnostic des CCR et d’en déterminer les principaux facteurs d’hétérogénéité. La base de leur
travail est le rapport publié en 2008 par l’US Preventive Service Task Force, complétée par
une recherche bibliographique sur la période allant du 1er janvier 2008 et le 31 Aout 2013 dans
les principales bases de données, dont
MEDLINE, EMBASE
et les revues Cochrane.
Deux lecteurs ont analysé la pertinence et l’éligibilité de chaque étude qui devait être un essai
randomisé ou une étude de cohorte incluant des sujets de plus de 18 ans, d’âge moyen 40
ans, asymptomatiques. Les résultats du FIT étaient comparés à ceux d’une pratique de
référence, soit une colonoscopie, soit un suivi longitudinal post-test d’au moins 2 ans. Seules
étaient concernées les études ayant trait au dépistage des CCR, celui des adénomes coliques
étant exclu. Dans un second temps, 2 relecteurs indépendants ont extrait les données
pertinentes et précisé la qualité méthodologique des articles sélectionnés. Pour chacun, puis
globalement ont été calculés sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative. Les résultats ont été analysés dans 4 sous- groupes, en fonction du nombre d’échantillons de
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selles (1, 2 ou 3), de la valeur du seuil de positivité, exprimée en microgrammes
d’hémoglobine par gramme de matière fécale ( 50 µg/g), de la marque commerciale du FIT et
des standards de référence utilisés en cas de résultats négatifs. L’origine géographique des
individus testés (asiatiques ou non), le caractère qualitatif ou quantitatif du test, enfin la
participation éventuelle de sujets de moins de 40 ans ont été pris en compte.
Dix-neuf études ont été retenues. La taille des échantillons variait de 80 à 27 800 participants.
La colonoscopie a été la technique de référence dans 12 cas. Dans les 7 autres, s’agissait d’un
suivi longitudinal à long terme. Dix sur 19 concernaient des populations asiatiques. L’âge
moyen des populations testées allait de 45,2 à 62,7 ans. Tous les participants étaient
asymptomatiques, sans antécédents de CCR, de syndrome génétique ou de maladies
inflammatoires du tube digestif. Dans 8 cas, le FIT était qualitatif et dans les 11 autres, de type
quantitatif. Surtout, facteur important d’hétérogénéité, le seuil de positivité variait
considérablement de 6,1 à 300 µg/g, 14 études sur 19 retenant toutefois un seuil compris entre
10 et 20 µg/g.
La sensibilité d’ensemble est de 0,79 (intervalle de confiance à 95 % [IC], de 0,69 à 0,80). La
spécificité est élevée, en moyenne à 0,94 (IC : 0,92 à 0,95). Les ratios de probabilité positive et
négative sont, respectivement, de 13,10 (IC : 10, 45- 16, 35) et de 0, 23 (IC : 0, 15- 0,38). La
précision globale s’établit à 95 % (IC : 93- 97 %). L’hétérogénéité des études était considérable,
tant pour la sensibilité que pour la spécificité. Aucune différence significative n’est apparue en
fonction du nombre de prélèvements fécaux effectués, la sensibilité passant de 0,78 à 0,80
selon qu’il y avait eu de 1 à 3 prélèvements et la spécificité dépassant toujours 0,93. Par contre,
la valeur retenue pour le seuil de positivité affecte grandement les résultats. La sensibilité
diminue notablement avec une augmentation de ce seuil, passant de 0,86 (IC : 0,75- 0,92)
pour une valeur 50 µg/g. A l’inverse, la spécificité est moins affectée, variant de 0,91 (IC :
0,85-0,93) à 0, 96 (IC : 0,94- 0,98). L’exclusion du calcul des résultats des tests qui n’étaient
plus commercialisés a amélioré la sensibilité de 0,86 à 0,89, pour un seuil
Ainsi peut-on conclure de cette revue systématique que la sensibilité et la spécificité des FIT
sont respectivement de 79 et 94 % avec une performance globale de 95 %. Le nombre de
prélèvements fécaux n’affecte pas les résultats globaux, à l’inverse du seuil de positivité
retenu, exprimé en µg d’hémoglobine par gramme de matière fécale. Sans définir de "seuil
optimal", il apparait qu’une valeur Plusieurs remarques doivent toutefois être apportées. Avant tout la très forte hétérogénéité des
données recueillies est à rappeler. Des risques de biais ont été possibles, tenant aux critères
de référence ou à l’inclusion dans certains essais, de sujets de moins de 40 ans. De plus, 2/3
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seules les publications de langue anglaise ont été retenues dans la revue systématique. Enfin, une analyse de la sensibilité et de la spécificité en fonction de la localisation anatomique
colique, distale ou proximale, n’a pas été menée et la revue n’a pas inclus les adénomes
coliques dégénérés.
En conclusion, il apparaît que les FIT ont une grande valeur, une forte spécificité et une
relative bonne sensibilité pour le dépistage des CCR. Globalement, les tests qualitatifs et
quantitatifs offrent les mêmes performances, celles- ci dépendant essentiellement de la valeur
du seuil retenu pour définir la positivité, une valeur de 20 µg/g semblant être le meilleur
compromis.
Lee JK et coll. : Accuracy of Fecal Immunochemical Tests for Colorectal Cancer. Ann Intern
Med., 2014; 160: 171- 181.
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