Marie-France Lévesque
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La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Conférence 27 novembre 2010 L’évolution des connaissances en physiothérapie nous amène à traiter les dysfonctions neuro-musculo-squelettiques cervicales avec des approches multiples. Il y a de fortes évidences contenues dans les revues systématiques qui favorisent l’approche multimodale pour traiter les dysfonctions cervicales. LE TRAITEMENT FONCTIONNEL DE LA CERVICALGIE Marie-France Levesque, pht, FCAMT 1 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 2 En clinique l’approche multimodale comprend : Approche multimodale Des stratégies de gestion de douleur; La thérapie manuelle; Des exercices d’amplitude articulaire, de recrutement musculaire et d’intégration dans le patron de mouvement fonctionnel; Un programme d’autogestion de la condition. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 3 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 4 Les principes de gestion des dysfonctions cervicales. Les décisions de L’expertise clinique du traitement se font selon une intégration de trois (3) composantes de base : Il faut être naïf pour croire qu’il peut y avoir une recette ou une approche miracle qui peut tout guérir. praticien; Lignes directrices disponibles p p provenant des meilleures évidences de recherches systématiques; Des caractéristiques individuelles du patient. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 5 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 6 1 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Posture, Les décisions thérapeutiques doivent placer Il n’y a pas de recherche qui prouve que la quantité le patient au cœur de cette démarche. Pour cela on doit prendre en considération l d les dysfonctions f ti d des systèmes tè moteur t ett psychologique rapportés par l’histoire, l’entrevue et l’examen physique. Il faut également considérer les circonstances psychosociales du patient, les expériences du passé, les attitudes et les croyances. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 de protraction de la tête pourrait indiquer un grande quantité de douleur cervicale ni un indicateur de maux de tête. En laboratoire, laboratoire ils ont démontré qu qu’ilil y avait un meilleur recrutement des courts fléchisseurs profonds du cou et des multifidus lombaires avec une position neutre optimale qu’avec la consigne de redressement de la colonne vertébrale. Donc la pratique de retrouver la position neutre est essentielle. 7 Correction posturale assise Marie-France Levesque, pht, FCAMT 8 Rééduquer la posture neutre Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Éviter de faire une extension thoraco- La correction posturale doit débuter lombaire pour obtenir un bassin neutre. L’alignement du sternum en antérieur et de la symphyse pubienne est parfois nécessaire pour centrer le tronc supérieur au-dessus du bassin dans une posture optimale. ti l le premier jour de traitement pour diminuer les charges excessives sur la colonne cervicale et incorporer ll’entraînement entraînement dans la fonction. fonction La posture doit être corrigée à partir du bassin. Corriger la position de la ceinture scapulaire en neutre. S’assurer que le bassin est en Ajouter une élévation de 1 mm de l’occiput position neutre à partir d’une lordose lombaire basse. Marie-France Levesque, pht, FCAMT (imaginer soulever l’occiput de 1 mm de l’atlas). Cela facilitera le longus colli. 9 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 10 La gestion de la douleur : Les principes de gestion des dysfonctions cervicales. Thérapie manuelle La gestion de la douleur La gestion du système articulaire Exercices La gestion du système neural La gestion du système musculaire La gestion des perturbations du contrôle sensori- moteur La gestion des perturbations fonctionnelles au travail, dans le sport et dans le style de vie Électrothérapies Parfois il sera nécessaire de combiner nos traitements à un support pharmacologique. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 11 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 12 2 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. La gestion du système neural : La gestion du système articulaire : Thérapie manuelle Traiter la mécano-sensitivité des membres supérieurs et du système vertical tel le Slump, s’il y a des signes prélevés à l’évaluation. Exercices actifs pour l’amplitude articulaire Marie-France Levesque, pht, FCAMT 13 14 Pourquoi évaluer les perturbations du contrôle sensori-moteur ? La gestion du système musculaire : Les douleurs cervicales et les traumas amènent La réadaptation du système musculaire est de restaurer un support et un contrôle adéquats de la colonne cervicale pour améliorer la douleur et favoriser une meilleure fonction par une approche participative. p active et p Des techniques plus passives sont utiles à différentes étapes du traitement pour préparer le système musculaire à recruter plus efficacement : « Relâchement de points gâchettes, aiguilles sous le derme, techniques myofasciales, étirement musculaire, types de massages et autres ». Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 15 La gestion des perturbations fonctionnelles au travail, dans le sport et dans le style de vie : Décortiquer le geste ou la technique des changements dans les afférences cervicales. Ces afférences sont utilisés par les réflexes qui servent à maintenir le regard à l’horizontale l horizontale, fixer le regard, la poursuite occulaire, etc. Ce qui mène à une altération du contrôle sensori-moteur. D’où l’importance de les évaluer et de les traiter au même titre que la perte du contrôle moteur. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 16 Système musculaire : Dans les conditions musculo-squelettiques reproduisant des signes et symptômes perturbant la fonction pour en planifier des étapes de réentraînement. cervicales,, nous constatons des changements dans le contrôle moteur cervical et des muscles scapulaires. Éducation fonctionnelle et somatique. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 17 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 18 3 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Les évidences ont prouvé une série de changements Principes de prescription d’exercices dans la fonction neuro-musculaire, incluant : Les exercices thérapeutiques commencent tôt dans le Un changement dans les stratégies de contrôle du cou et des muscles scapulaires; Une insuffisance dans la pré-programmation de l’activation des muscles cervicaux; Une plus grande fatigabilité; Une diminution de la force maximale et de l’endurance; Ainsi qu’une diminution de l’endurance à faible charge et à charge modérée. processus de réadaptation, dès l’évaluation initiale; Les exercices ne doivent pas provoquer de douleur cervicale; Les exercices sont conçus pour adresser les changements spécifiques identifiés dans le système musculaire et dans la fonction sensorimotrice; Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 19 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 20 La répétition est essentielle dans le processus d’apprentissage pour établir et ré-établir le contrôle musculaire dans le mouvement approprié; L’emphase est mise sur la précision de l’exercice dans le processus d’apprentissage moteur; Le patient doit comprendre le rationnel derrière Les muscles sont entraînés spécifiquement l’approche de ces exercices, les composantes et les phases. L’implication ainsi que l’adhésion au programme d’exercices sont critiques dans le processus d’apprentissage. dans un contexte fonctionnel avec des tâches précises. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 21 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 22 Phase 1 Description précise des traitements suggérés par Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Les exercices d’endurance à faible charge Le focus est mis sur la précision de sont utilisés pour entraîner la musculature profonde cervicale et scapulaire p p dans leur rôle fonctionnel et une fréquente activation est promue dans les exercices de correction posturale. l’entraînement à faible charge de la musculature profonde du cou et scapulaire dans le but de favoriser le reconditionnement des patrons de mouvements de base de ces régions respectives. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 23 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 24 4 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Les exercices précis sont : Colonne neutre Entraînement des fléchisseurs cranio- cervicaux( Jull 2002 ,2006, 2009) : 1- ligne neutre cervicale haute Rééducation du mouvement de flexion craniocervicale; Entraînement en endurance des fléchisseurs profonds du cou; Entraînement des extenseurs du cou. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 2- 25 Marie-France Levesque, pht, FCAMT Test à faible charge « low load » des stabilisateurs profonds antérieurs ( flexion cr/v) Test à faible charge « low load » des stabilisateurs profonds antérieurs ( flexion cr/v) Recrutement « low load » L’air peut prendre jusqu’à 3 26 min. à se stabiliser à l’intérieur de la pochette bleue; des courts fléchisseurs en neutre : Gonfler le PBU jusqu’à 20 mm Sujet sur le dos dos, avec colonne cervicale neutre, la tête est supportée sur une serviette (cm) avec PBU sous la lordose cervicale près de la région cr/v. Marie-France Levesque, pht, FCAMT de Hg Hg, demander au sujet de glisser la tête vers le haut et aplatir doucement le PBU; Idéalement le sujet devrait augmenter la pression de 2 à 6 mm de Hg sans substitution ou fatigue. 27 Test à faible charge « low load » des stabilisateurs profonds antérieurs ( flexion cr/v) Marie-France Levesque, pht, FCAMT Progression Le degré de pression atteint sans substitution doit être noté (mm/Hg) 22,24,26 mm Hg). À mesure que la pression et le nombre de répétitions augmente, g , il doit y avoir une sensation de facilité sans substitution. Pas de co-contraction qui entraîne la rigidité de la colonne cervicale (doit être capable de respirer, rotation Cx passive). Faire dans différentes positions. Maintenir la pression pendant 10 sec. et répéter 10 fois (Jull 1999); Le thérapeute doit palper les SCM SCM, scalènes et sous-hyoïdiens pour évaluer toutes substitutions; Ces tests doivent être indolores. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 28 29 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 30 5 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Test à charge fonctionnelle « Functional Test à faible charge « low load » des stabilisateurs profonds postérieurs Marie-France Levesque, pht, FCAMT load » des stabilisateurs antérieurs 31 Test à charge fonctionnelle « Functional 32 Position neutre de l’épaule load » des stabilisateurs postérieurs Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 33 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 34 Correction de la position de la scapula hauteur p/r à la colonne distance entre le bord médial de la scapula et la colonne quel est le sens de la rotation de la scapula rot inf scapula, inf. ? mouvement de flexion de l’épaule : observation du contrôle musculaire; observation du bord latéral de la scapula; mouvement d’abduction de l’épaule; observation du contrôle musculaire. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 35 Flexion craniovertébrale avec bras b as suppo supportés tés pour diminuer la charge compressive sur le cou Marie-France Levesque, pht, FCAMT 36 6 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Entraînement des muscles scapulaires : Entraînement de l’orientation des muscles scapulaires dans une posture verticale : Incorporer cet entraînement à la reconnaissance de la colonne neutre; Stimuler une rotation supérieure de la scapula dans les mouvements t des d membres b supérieurs; éi Atténuer l’hyperactivité de l’angulaire de l’omoplate et rhomboïdes. Entraînement en endurance des stabilisateurs scapulaires : Entraînement dans des positions à longueur de bras; Avec résistance; Dans toute l’amplitude. Marie-France Levesque, pht, FCAMT ***La rééducation du contrôle sensori-moteur p peut être débutée en phase aiguë lorsque les mobilisations articulaires sont trop douloureuses ou la condition est très irritable.*** 37 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 38 Phase 2 : La phase 2 constitue une rééducation par ***Les exercices de poursuite oculaire, relocalisation du regard, coordination yyeux tête et d’équilibre q seront p privilégiés g avec une attention particulière à ne pas reproduire de douleur, d’étourdissement ou autres symptômes indésirables.*** l’entraînement de la coordination musculaire des patrons de mouvements du cou et de la ceinture scapulaire. Cette phase introduit graduellement des exercices avec charge. 26-30 mmHg en endurance diminue les récidives. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 39 Les exercices précis sont : Marie-France Levesque, pht, FCAMT 40 Phase 3 : Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Exercices rythmés de stabilisation; Entraînement du contrôle La phase 3 met l’emphase sur l’entraînement de l’extension cervicale; (longus colli excentrique) en force et en endurance. La progression de cet entraînement aura pour but de cibler des exigences spécifiques au travail, aux activités récréationnelles et sportives du patient. Entraînement du contrôle scapulaire dans des mouvements de bras et avec charge; Flexibilité musculaire (longueur muscle). Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 41 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 42 7 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Les exercices précis sont : Précautions Cette phase doit être abordée avec prudence en regard du contrôle musculaire et de la reproduction des S et S. Il serait préférable d’attendre avant de débuter cette phase si la douleur ou autre S et S ne sont pas stabilisés. stabilisés En augmentant la charge sur la colonne Contre gravité Avec bande élastique A Avec poids id sur lla têt tête Exercices à charge fonctionnelle « Functional load » cervicale, il faudrait réévaluer les courts fléchisseurs périodiquement pour s’assurer que le recrutement efficace et sans douleur est maintenu durant cette phase. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Exercices à charge fonctionnelle « Functional load » des stabilisateurs antérieurs des stabilisateurs postérieurs Ex. : 5 répétitions, tenir 1 à 2 sec. Répéter sans douleur, ni S et S 43 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 44 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 46 Flexion cranio-vertébrale sur plan incliné Quadrant d’extension avec rotation interne de l’épaule Marie-France Levesque, pht, FCAMT 45 Entraînement en force et en endurance Transfert de poids contre résistance Progresser la charge Progresser les répétitions Défis positionnels Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 47 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 48 8 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Évaluation des perturbations du contrôle sensori-moteur Réadaptation des perturbations du contrôle sensori-moteur. Quand les patients se plaignent d’étourdissement, de tête légère, se sentent instables en association avec des maux de cou, il faut penser à un déficit du système de contrôle de la posture. Entraînement du sens de position des articulations cervicales Entraînement oculomoteur Trois types de mesures pourront être évaluées : Sens de position, l’équilibre et le contrôle oculomoteur. Marie-France Levesque, pht, FCAMT L’équilibre 49 Entraînement du sens de position des articulations cervicales Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Marie-France Levesque, pht, FCAMT Entraînement du sens de position des articulations cervicales (suite) Utilisation d’un pointer laser sur la tête du patient à 90 cm de la cible. La mesure d’erreur de relocalisation l li ti entre t lle point de départ et la position du retour est notée en cm. Un mouvement de F,E,Rot.,FL est demandé, yeux fermés. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 51 Normal < 4 cm Trois erreurs sur 10 répétitions sont acceptées Suggestions d’exercices 10 répétitions 2 à 3 x par jour Entraînement : progressivement s’éloigner de la cible, jusqu’à 6 pieds Marie-France Levesque, pht, FCAMT On demande au patient de garder la tête fixe et de suivre le mouvement de la cible avec les yeux. Poursuite oculaire avec la tête immobile; Fixation du regard avec mouvement de la tête; Marie-France Levesque, pht, FCAMT Atteinte proprioceptive plus subtile et spécifique en rotation. La cible bouge lentement d’un côté ôté à l’l’autre t ett d de b bas en h haut. t Test +, lorsqu’on note des Exercices de coordination yeux tête. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 52 (A)Poursuite oculaire avec la tête immobile, (B)avec la tête et le tronc en rotation Entraînement oculomoteur : 50 saccades de mouvement des yeux, les yeux essaient de rattraper la cible ou l’apparition des symptômes. 53 Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 54 9 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Stabilité du regard durant la rotation de la tête La stabilité du regard est évaluée en demandant au patient de fixer la cible et demander de faire un mouvement de flexion, d’extension gauche de la et de rotation droite et g tête. Test + , patient est incapable de maintenir le focus sur la cible et/ou l’apparition de symptômes tels : étourdissement, vision embrouillée ou nausée. La fixation du regard durant la marche Fixer une cible, bouger la tête et marcher Lire affiche à la conduite auto Faire F i l’é l’épicerie i i Ça bouge autour du patient Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al. 2008 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 55 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 56 Exercices de coordination yeux tête. On demande au patient de bouger la tête et les yeux en rotation de gauche à droite dans le même sens, et de haut en bas. On demande a au patient de bo bouger ger la tête en rotation opposée sans quitter la cible des yeux. Suggestions d’exercice 10 répétitions chaque direction 2 à 3 x par jour Test + si le patient ne peut garder les yeux sur la cible. Ou toute apparition des S et S précédents. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 57 Entraînement de l’équilibre. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 58 Équilibre C’est la 3e composante du programme de contrôle sensori-moteur. La tâche commence là où le patient échoue. Cela peut être une base de support confortable, une base étroite, tandem (un pied devant l’autre), ou l’appui unipodal. Les patients sont entraînés jusqu’à ce qu’ils soient capables de maintenir 30 sec. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 59 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 60 10 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Équilibre Rééducation fonctionnelle Les conditions d’entraînement sont similaires Peu importe le but fonctionnel, il faut être pour les patients ayant des maux de cou que pour celles des conditions orthopédiques ou neurologiques. On progressera les yeux ouverts, ouverts les yeux fermés, sur différentes surfaces selon les besoins fonctionnels. La sécurité du patient doit être abordée pour la pratique de l’équilibre à la maison (Whiplash, pers. âgées). Marie-France Levesque, pht, FCAMT précis et spécifique. 61 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 62 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 64 Fonction Flexion des hanches avec conservation d lla colonne de l neutre Intégrer les exercices dans les positions : assise, debout, à la marche et dans des gestes fonctionnels précis. Éduquer le patient à faire des prises de conscience de sa posture dans des postures fonctionnelles statiques et dynamiques. Encourager à bouger dans des amplitudes articulaires non douloureuses et répéter des gestes fonctionnels nécessaires au travail… Marie-France Levesque, pht, FCAMT 63 Assis à debout Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT Mouvements provocateurs 65 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 66 11 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Mouvement dynamique d’abduction de l’épaule Fonction Utiliser les périodes de douleur pour changer la biomécanique et stimuler la posture neutre (nondouloureuse) et favoriser l’exercice. Maintenir une respiration fluide durant la pratique d’exercice c’est c est fonctionnel. Alors, conserver une position, une contraction, ou l’équilibre pendant un certain nombre de respirations prédéterminées favorise la fonction. L’intégration fonctionnelle sera davantage favorisée sous forme de capsule ex’s. Multiplier la pratique d’exercices dans la journée de 3 à 5x/jr de 1 à 2 exercices dans différentes positions. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 67 Poste de travail Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 68 Poste de travail 69 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 70 71 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 72 Poste de travail Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 12 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 73 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 74 75 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 76 Fonction Des tâches fonctionnelles peuvent être ajoutées telles que rejoindre, attraper ou être déstabilisé par une contrainte extérieure (pour simuler des tâches très exigeantes). Le patient peut être mis au défi par différents exercices durant la marche : poursuite oculaire, marche à reculons, de côté, en bougeant la tête dans différentes directions et en conservant la vitesse de marche. Marie-France Levesque, pht, FCAMT Lancer les dés La gestion de la douleur La gestion du système articulaire La gestion du système neural La gestion du système musculaire La gestion des perturbations du contrôle sensori-moteur La gestion des perturbations fonctionnelles au travail, dans le sport et le style de vie Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 77 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 78 13 La colonne vertébrale mise à jour Symposium AQPMO, 27 novembre 2010. Conclusion ([email protected]) Approche multimodale Marie-France Levesque, pht, FCAMT 79 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 81 Marie-France Levesque, pht, FCAMT Marie-France Levesque, pht, FCAMT 80 14
