2-FNEHAD-RDV
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Journées qualité HAD 12 Octobre 2016 Nadine Deshormiere EPP Pertinence : présentation d’une démarche régionale financée par l’ARS Languedoc Roussillon Nadine DESHORMIERE, Pharmacienne, CHU de Montpellier Nadine Deshormiere Généralités Contexte Constat de difficultés sur la mise en œuvre des EPP lors des certifications HAS V2010 et volonté de déployer des EPP sur des thèmes communs, septembre 2014 Nadine Deshormiere Généralités Contexte Lettre de mission du 20 novembre 2015 de l’ARS au groupe régional de la FNEHAD pour mettre en place un projet d’approfondissement des analyses de pertinence dans les PEC HAD dans le cadre de la V2014. Des pertinences comme la pertinence des refus, la pertinence des soins palliatifs ayant été testées, le projet porte sur la pérennisation des évaluations de pertinence existantes et sur le développement de la pertinence des hospitalisations d’HAD dans un autre établissement de santé. Nadine Deshormiere Généralités Contexte Une autre pertinence a fait l’objet d’un développement régional en 2016: la pertinence de la prescription chez le sujet âgé. En effet cette évaluation permet de répondre à l’exigence 20b de la certification et de plus répond à un niveau important de risques sur cette population. En outre dès lors qu’une évaluation est réalisée, selon les grilles HAS, les risques identifiées comment étant à fort niveau de criticité retrouvent un niveau de maîtrise de 2 et non de 3 (cf grilles HAS). Nadine Deshormiere Généralités Contexte Grilles HAS Gravité Nadine Deshormiere Généralités Contexte Grilles HAS Fréquence Nadine Deshormiere Généralités Contexte Grilles HAS Maîtrise Nadine Deshormiere Généralités Bilan des EPP régionales avec un focus sur les pertinences et la présentation d’un tableau d’indicateurs Depuis 2014, le groupe régional HAD a défini des outils de recueil sur les différentes phases de la PEC en HAD et a élaboré les EPP sur ces différentes phases: phase de pré-admission, le suivi, la coordination et les soins palliatifs, rentrant également dans le champ de la certification V 2014. Un focus sur les pertinences a également été réalisé Nadine Deshormiere EPP réalisées et en cours Préadmission Prise en charge Coordination Evaluation de la pertinence des refus Evaluation de la pertinence des non admissions Evaluation de la check list de la préadmission: taux d’exhaustivité du recueil Evaluation de la visite de suivi hebdomadaire: - taux par critère et taux d’exhaustivité cumulée des critères obligatoires - taux par critère et taux d’exhaustivité cumulée des critères non obligatoires Evaluation de la RCP hebdomadaire: taux de conformité global aux critères Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs Evaluation de la pertinence des prescriptions chez le SA Evaluation de la pertinence des ré-hospitalisations en HC Evaluation de la coordination de la PEC Nadine Deshormiere Bilan des évaluations 1 Evaluation de la pertinence des refus 2 Evaluation de la PEC 1 fichier 2 Evaluations 2 Evaluations Check list de la préadmission: taux d’exhaustivité du recueil Evaluation de la visite de suivi hebdomadaire: - taux par critère et taux d’exhaustivité cumulée des critères obligatoires - taux par critère et taux d’exhaustivité cumulée des critères non obligatoires Evaluation de la RCP hebdomadaire: taux de conformité global aux critères 2 Evaluations 11 3 Evaluation de la coordination de la PEC 1 fichier 4 Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs 1 fichier 2 Evaluations 5 Evaluation de la pertinence des prescriptions chez le SA 1 fichier 1 évaluation en cours Nadine Deshormiere 6 Evaluation de la pertinence des hospitalisations en HC 1 fichier 1 évaluation en cours Un tableau de suivi Nom de l'établissement Date de réalisation du tableau de bord Tableau de bord suivi HAD Cible Préadmission Taux de patients refusés 10% Taux de pertinence des refus 100% Taux de patients non admis Taux de pertinence des non admissions 100% Taux d’exhaustivité de la check list de la préadmission 80% Taux d’exhaustivité des critères obligatoires 100% Taux d’exhaustivité des critères non obligatoires 70% RCP hebdomadaire Taux de conformité aux critères de la RCP 60% Coordination Taux de conformité des critères de coordination de la PEC 90% 100% Soins palliatifs Taux de diagnostics conformes Taux de pertinence du besoin de PEC multidisciplinaire Taux de pertinence du besoin en soins de support Taux de pertinence global de la PEC en soins palliatifs Taux de pertinence avec la pathologie Taux de pertinence avec la fonction rénale Taux de pertinence avec la capacité de déglutition Taux de pertinence avec les critères de Laroche Taux de pertinence global des prescriptions chez le SA 80% Prise en charge Visite de suivi hebdomadaire Prescription sujet âgé 12 Nadine Deshormiere 80% 80% 80% 80% 80% 80% 60% Evolution Généralités 13 établissements participants Nadine Deshormiere Evaluation de la check list de la préadmission: taux d’exhaustivité du recueil P R E A D M I S S I O N Méthode: Audit clinique Population: patients sortis avec séjour supérieur à 15 jours Echantillon: 10 derniers patient sortis, séjour supérieur à 15 jours, avant dernière fiche d'évaluation Périodicité: Annuelle, 30 mai Modalités: vérifier la traçabilité des informations sur la fiche d'évaluation hebdomadaire au domicile Nadine Deshormiere Evaluation de la visite de suivi hebdomadaire P R I S E E N C H A R G E - taux par critère et taux d’exhaustivité cumulée des critères obligatoires - taux par critère et taux d’exhaustivité cumulée des critères non obligatoires Méthode: audit clinique Population: patients sortis avec séjour supérieur à 15 jours Echantillon: 10 derniers patient sortis, séjour supérieur à 15 jours, avant dernière fiche d'évaluation Périodicité: Annuelle, 30 mai, vérifier la traçabilité des informations sur la fiche d'évaluation hebdomadaire au domicile Nadine Deshormiere Evaluation de la visite de suivi hebdomadaire P R I S E E N C H A R G E Grille: cf. doc word visite de suivi hebdomadaire Critères obligatoires Température du jour de l'évaluation, Evaluation de la douleur, Poids, Evaluation de l’état cutané, traçabilité de l'administration des médicaments Critères complémentaires Traçabilité du passage des intervenants IDE, Traçabilité du passage des intervenants Kiné, Traçabilité de l'évaluation sociale, Matériel - besoins de modification, Vérification du point de ponction, Traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre, Traçabilité de l'évaluation psychologique, Traçabilité de l'évaluation de la dépendance (AVQ), Traçabilité de l'évaluation de l'observance, Traçabilité de l'évaluation de la satisfaction du patient et de son entourage, Traçabilité de l'identité de la personne ayant rempli la fiche Objectif critères obligatoires: 100% de traçabilité par fiche Objectifs autres critères: 70% de traçabilité par fiche Nadine Deshormiere Evaluation de la RCP hebdomadaire: taux de conformité global aux critères Méthode: audit clinique P R I S E E N C H A R G E Population: patients sortis avec séjour supérieur à 15 jours Echantillon: 10 derniers patient sortis, séjour supérieur à 15 jours, avant dernière fiche d'évaluation Périodicité: Annuelle, 30 mai Grille: cf. doc word RCP hebdomadaire Evaluation clinique: Poids complété, EVA complétée Suivi du traitement: observance complétée, autonomie complétée Evaluation sociale complétée Evaluation psychologique complétée Evaluation diététique complétée Evaluation du protocole de soins complétée Evènement indésirable lié à la PEC complété Taux de conformité du remplissage Nadine Deshormiere Evaluation de la coordination de la PEC C O O R D I N A T I O N Méthode: audit clinique Population: patients sortis avec séjour supérieur à 15 jours Echantillon: 10 derniers patient sortis, séjour supérieur à 15 jours, avant dernière fiche d'évaluation Périodicité: annuelle, 30 mai Critères: cf. doc word visite de suivi hebdomadaire 1 Recueil auprès du patient (et /ou entourage) et traçabilité des coordonnées des intervenants et moyens logistiques déjà en place 2 Recueil auprès du patient (et/ou entourage) et traçabilité des coordonnées des intervenants et moyens logistiques à mettre en place 3 Traçabilité de l’évaluation des risques liés à la prise en charge au domicile 4 Avis du médecin coordonnateur sur l'admissibilité du patient 5 Présence réelle d’un médecin coordonnateur à l’effectif de l’HAD 6 Accès téléphonique depuis le domicile du patient à un professionnel salarié de l’HAD 24h/24 et 7j/7 7 Fiche d’évènement indésirable comportant l’item « coordination » 8 Traçabilité de l'actualisation du protocole personnalisé de soins Critère d'exclusion : Dossier dont la durée du séjour est inférieure à 26 jours 9 Association du médecin traitant si modification du protocole personnalisé de soins Critère d'exclusion : Dossier dont la durée du séjour est inférieure à 26 jours 10 Identification des modalités de sortie prévisionnelle 11 Traçabilité de l’information au patient et/ou entourage et médecin traitant des prévisions de sortie 12 Recueil des moyens à mettre en place après l’HAD 13 Traçabilité de l’information de la sortie effective à l’ensemble des intervenants et prestataires per et post-HAD Nadine Deshormiere Pertinences Préadmission Evaluation de la pertinence des refus Nadine Deshormiere Pertinences retenues Evaluation de la pertinence des refus P R E A D M I S S I O N Population: ensemble des demandes patients, au fil de l'eau Périodicité: semestrielle ( 30 novembre et 30 mai) Recueil systématique des refus, des motifs de refus selon des critères déterminés, et des non admissions selon des critères déterminés. Indicateur 1: Taux de refus: nombre de patients refusés/nombre de demandes. Indicateur 2: taux de refus pertinents: nombre de refus pertinents par rapport au nombre de refus (pertinent: une cause identifiée) Si au moins un des critères est coché le refus est pertinent. Indicateur 3: taux de non admission :nombre de non admissions alors que patient accepté initialement Indicateur 4: taux de non admission pertinent :nombre de non admissions pertinentes par rapport aux non admissions ( alors que patient accepté initialement) (pertinent: une cause identifiée) Nadine Deshormiere Pertinences retenues Commentaires P R E A D M I S S I O N Patient refusé, cause: Hors Zone Absence de critères suffisants pour HAD (mode de prise en charge, nursing lourd…) Refus de l'entourage Refus patient Domicile incompatible avec une PEC en HAD Refus médecin traitant Ressources indisponibles Refus des IDEL Refus des Kine Patient non admis, causes Accord d'admission par la structure d'HAD, mais patient non admis Pertinent si : Patient décédé avant admission Patient instable ou son état de santé s'est aggravé depuis l'enquête et nécessite une surveillance continue Patient transféré dans un autre service ou autre établissement, à la demande de l'adresseur Patients pris en charge par une autre HAD Changement d'avis du patient ou de l'entourage ou du médecin traitant qui avait accepté initialement la PEC en HAD Annulation du service demandeur ou du prescripteur Autre motif Nadine Deshormiere Pertinences retenues Prise en charge Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs Nadine Deshormiere Pertinences retenues Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs P R I S E E N C H A R G E Méthode: revue de pertinence Population: patient ayant soins palliatifs dans motif de Prise en charge Echantillon: 10 derniers patients ayant soins palliatifs dans motif de Prise en charge Fréquence: annuelle 30 novembre Critères précis définis Diagnostic médical Besoin d’une PEC multidisciplinaire coordonnée au vu des éléments tracés Besoins en soins de support Nadine Deshormiere Pertinences retenues P R I S E E N C H A R G E Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs Critères: 1. Diagnostic médical • • • • Affection maligne cancéreuse évoluée ou terminale, Maladie chronique / insuffisance sévère au stade avancé ou terminal quand le pronostic vital est mis en jeu malgré les traitements de l’affection causale Maladies infectieuses incurables au stade terminal Maladie grave, incurable, évoluée et évolutive Répondre Oui quand au moins 1 fois Oui ci-dessus Nadine Deshormiere Pertinences retenues P R I S E E N C H A R G E Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs 2. Besoin d’une PEC multidisciplinaire coordonnée au vu des éléments tracés Traçabilité de l'évaluation de • La prise en charge palliative en réunion de concertation pluridisciplinaire hebdomadaire, • Intervention d’un psychologue et/ou psychiatre, • Intervention du service social, • Intervention du kinésithérapeute et/ou ergothérapeute, • Intervention du diététicien, • Intervention de l’EMSP et/ou de l’Unité de prise en charge de la Douleur Chronique (médecin, IDE, psychologue), • Réunion de synthèse et/ou de questionnement éthique Synthèse 2 : répondre Oui quand au moins 2 fois Oui ci-dessus Nadine Deshormiere Pertinences retenues Evaluation de la pertinence de la PEC en soins palliatifs P R I S E E N C H A R G E 3. Besoins en soins de support Prise en compte de la douleur, Prise en charge psychologique du patient et/ou des proches Soins de nursing pluriquotidiens, Prise en compte nutritionnelle, Soins réguliers de masso-kinésithérapie et rééducation physique, Prise en charge sociale, Intervention d’autres acteurs de soins de support : stomathérapeute, socio-esthéticien, sophrologue, réseaux de soins, accompagnement spirituel,… Synthèse 3 : répondre Oui quand au moins 3 fois Oui ci-dessus Répondre pertinent si Oui sur les 3 items Nadine Deshormiere Pertinences Prise en charge Evaluation de la pertinence des prescriptions des sujets âgés en HAD Nadine Deshormiere Contexte 20% des hospitalisations des plus de 80 ans sont liées pour tout ou partie à un médicament. Il est donc important de vérifier le caractère approprié de chaque ligne de prescription. Prescrire de façon optimale chez le sujet âgé est un enjeu de santé publique Nadine Deshormiere Contexte Beaucoup de traitements sont donnés à visée symptomatique sans démarche diagnostique étiologique. • L’indication d’un traitement peut disparaître • Une démarche rigoureuse s’impose donc chez le sujet âgé, malgré les difficultés de réalisation. Elle permet de diminuer la polymédication sans perte de chances pour le patient. • Nadine Deshormiere Objectifs de l’évaluation • Evaluer l’adéquation entre les pathologies des patients âgés et les spécialités prescrites. •Travail coopératif pharmacien/ médecin • But : encourager la révision régulière des prescriptions gériatriques • en ciblant particulièrement les molécules non recommandées chez le sujet âgé et l’adaptation au terrain gériatrique. • Suivre l’évolution des taux de pertinence des prescriptions sur deux périodes différentes et vérifier l’impact des plans d’action élaborés par les établissements entre ces deux périodes. Nadine Deshormiere Méthodologie Type d'évaluation: par comparaison Revue de pertinence Modalités Analyse un jour donné des prescriptions dans l’HAD Par le binôme médecin prescripteur ou coordonnateur /pharmacien. 31 Nadine Deshormiere Méthodologie Référentiels: • HAS : Ensemble améliorons la Prescription Médicamenteuse du Sujet Agé • Programme PMSA • Laroche M.-L., Bouthier F., Merle L., Charmes J.-P. • Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française. Revue de médecine interne, 30 (2009) 592– 601 • Pierre-Olivier Lang, et al. • STOPP-START- Adaptation en langue française d’un outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée, Rev can santé publique 2009 ;100 (6) : 426-31 • Centre hospitalier Epernay • Liste des médicaments à adapter à la fonction rénale • Omedit Haute Normandie • Liste des comprimés pouvant être écrasés et des gélules pouvant être ouvertes : http://www.omedithautenormandie.fr/groupe_de_travail_circuit_du_medicament_et_des_ dm_042.htm 32 Nadine Deshormiere Méthodologie Population Patients de plus de 65 ans polypathologiques ou de plus de 75 ans, entrés depuis plus d’un mois en HAD Pas de nouvel entrant car les données cliniques peuvent être incomplètes Echantillon: 10 dernières entrées dans cette population Outils: Grille d'évaluation et guide d’utilisation Calendrier: • • • • • • 33 Présentation de l'étude: mars 2016 Recueil des données: octobre 2016 Traitement des données: novembre 2016 Présentation des résultats: décembre 2016 Mise en œuvre des actions d'amélioration : 2017 Réévaluation: octobre 2017 Nadine Deshormiere Grille de recueil Pour chaque patient des critères de recueil Patient Age Sexe Poids IMC si renseigné dans le dossier Capacité de déglutition Fonction rénale (chiffre si existe dans dossier) DCI Forme galénique Posologie dose journalière Durée de traitement Médicament en relation avec la pathologie Posologie adaptée à la fonction rénale (cf liste insu rénale) Médicament adapté aux capacités de déglutition du patient Médicament approprié selon les critères de Laroche 34 Nadine Deshormiere Bilan des caractéristiques prescription Données patients Poids renseigné Nombre de lignes de prescription IMC renseigné Forme galénique précisée Capacité de déglutition renseignée Posologie indiquée Fonction rénale renseignée Ligne de prescription par patient 35 Durée précisée Nadine Deshormiere Pertinence pour chaque ligne de prescription Pertinence de posologie de la ligne de prescription /fonction rénale Pertinence de la ligne de prescription / capacité de déglutition Pertinence de la ligne de prescription / critères de Laroche Les pertinences sont calculées par ligne et en cumul prescription 36 Nadine Deshormiere Evaluation de la pertinence Étape 1 Planifier Préparation Stratégie Étape 2 Faire Étape 3 Vérifier Recueil des données Analyse des résultats Diagnostic Nadine Deshormiere Étape 4 Réagir Actions d’amélioration Mise en place et suivi des actions d’amélioration Evaluation de la pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé Nadine Deshormiere Pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé 1 Préparation Généralités Définition du thème (champ): Préciser le titre Autre établissement de sante: MCO, SSR, SLD,HAD Motivation du thème Beaucoup d’hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé non motivées ( nombre de ré-hospitalisations d’HAD depuis janvier 2016 pour toutes les HAD présentes et taux par rapport au nombre de patients pris en charge) Facteurs de désorganisation des secteurs ( difficultés de ré hospitalisations dans les secteurs adresseurs, passage par les urgences, …) Insatisfaction patient famille Des écarts importants entre établissements soulignant des marges de progrès Un des indicateurs qualité de la PEC, image de l’HAD Nadine Deshormiere Pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé 1 Préparation Généralités Objectifs: Pour le patient: Respecter le projet initial de PEC défini à l’admission Eviter des allers retours et des passages par le service d’Urgences Diminuer les risques ( médicaux et psychologiques) liés aux déplacements Pour la structure: Confirmer les missions de l’HAD en tant qu’établissement hospitalier Renforcer la crédibilité de la structure Pour les professionnels: Diminuer la désorganisation induite par la réhospitalisation Nadine Deshormiere Pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé 1 Préparation Généralités Référentiels: Guide ATIH Guide méthodologique de production des recueils d’informations standardisés de l’HAD Référentiels d’experts Approche et choix de la méthode Réaliser un bilan des pratiques d’hospitalisation et valider leurs indications: revue de pertinence Professionnels concernés par l’évaluation Médecins traitants Médecins coordonnateurs IDEL Nadine Deshormiere Pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé 1 Préparation Généralités Pratique évaluée Motivations des pratiques d’hospitalisation Des médecins coordonnateurs Des médecins traitants Population Base: ensemble des patients hospitalisés dans un autre établissement de santé sur le semestre Sont exclus les séjours de moins d’une nuit Sont exclus la PEC des grossesses Echantillon 10 derniers patients hospitalisés dans un autre établissement de santé (1seul dossier par patient, dernière hospitalisation ) Nadine Deshormiere Pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé 1 Préparation Modalités: Calendrier 27 et 28 Septembre 2016: préparation de l’évaluation et test 3 au 31 Octobre 2016: recueil des données par chaque établissement et analyse des non pertinences posant problème en réunion téléphonique( dires d’experts) Novembre 2016: analyse des données 13 Décembre 2016: présentation des résultats et élaboration des plans d’actions A partir de décembre 2016: mise en place des plans d’actions 2017 date à déterminer: réévaluation Nadine Deshormiere Pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé 1 Préparation Modalités: Création d’une grille de critères de pertinence Critères liés au patient Critères liés entourage Critères liés à l'organisation Critères liés à la pathologie Critères liés à l'environnement Nadine Deshormiere Grilles de pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé Critères de pertinence: Critères liés au patient Refus du patient en cours de prise en charge Besoin de surveillance continue : soins continus, réanimation, USIC, Besoin d’un plateau technique chirurgical ou médical ( ex : cardiologie ou radiologie interventionnelle, plateau technique de rééducation) Soins techniques irréalisables au domicile. Patient non observant avec mise en danger Nadine Deshormiere Grilles de pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé Critères de pertinence: Critères liés entourage Refus des aidants Epuisement des aidants Survenue d’une pathologie de l’aidant Nadine Deshormiere Grilles de pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé Critères de pertinence: Critères liés à l'organisation Refus du Médecin traitant Refus IDEL (si impossibilité de faire assurer les soins par autre IDEL ou IDE salarié) Rupture de la continuité des soins Nadine Deshormiere Grilles de pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé Critères de pertinence: Critères liés à la pathologie Aggravation de la pathologie Hospitalisations programmées: chimiothérapies Préparations pour une intervention programmée: suites chirurgicales de la prise en charge de pansement complexe Biopsie d’osteite sur un pied diabétique Evaluation à la suite d’un traitement Bilan Mise en place de dispositifs médicaux programmés (dispositif d’alimentation entérale et dispositif intraveineux), Patient en attente de SSR (soins palliatifs, rééducation…). Nadine Deshormiere Grilles de pertinence des hospitalisations d’HAD vers un autre établissement de santé Critères de pertinence: Critères liés à l'environnement Dégradation de l’environnement du patient : chauffage, alimentation électrique, eau… Mouvements sociaux Aléas climatiques Nadine Deshormiere Test Nadine Deshormiere Merci de votre attention Nadine Deshormiere
