LA CATARACTE O OP PH HT TA ALLM MO OLLO OG GIIE E 54 La cataracte est une opacification du cristallin. Plus de 200.000 personnes sont opérées chaque année. L e cristallin est une lentille biconvexe située en arrière de l’iris et qui contribue, avec la cornée, à faire converger des rayons lumineux sur la rétine. Le signe fonctionnel essentiel de la cataracte est une diminution de l’acuité visuelle touchant avant tout la vision de loin. En fait, la diminution de vision n’est jamais totale et l’œil atteint de cataracte conserve toujours au minimum une perception lumineuse. D'autres signes fonctionnels peuvent apparaître comme particulièrement gênants pour le patient : c'est notamment un éblouissement en lumière vive dû à la diffraction de la luCataracte totale mière sur les opacités qui perturbe considérablement la conduite nocturne. L’examen de l’œil atteint montre l’existence d’une opacité plus ou moins dense dans l’aire pupillaire qui donne un aspect de pupille blanche. L’examen au bio-microscope permet de préciser la topographie et l’importance de la cataracte. “ La diminution de vision n’est jamais totale ” La reconnaissance d’une cataracte doit faire proposer un bilan pour préparer une intervention chirurgicale. • le bilan général a surtout pour but de choisir le type d’anesthésie. Il est actuellement possible d'opérer une cataracte sous anesthésie générale, loco-régionale ou topique, c'est-à-dire par simple instillation de collyre. De ce fait, les contre-indications générales à une intervention sont tout à fait exceptionnelles. • le bilan ophtalmologique doit avant tout évaluer les possibilités de récupération fonctionnelle et l'existence éventuelle d'une pathologie associée. La recherche d'une atteinte maculaire, en particulier d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge, sera essentielle car la coexistence avec une cataracte n'est pas rare. Sa présence pourrait faire rediscuter l'indication opératoire car l'intervention risquerait d'amener une amélioration dérisoire, voire conduire à une aggravation. Les causes de la cataracte - La cataracte sénile est de loin la plus fréquente. Elle est le plus souvent bilatérale mais peut avoir une large prédominance unilatérale ; elle a une évolution lentement progressive. Elle survient le plus souvent chez l'adulte après 70 ans, parfois plus précocement (cataracte pré-sénile). - Les cataractes traumatiques : Cataracte congénitale elles peuvent résulter d'une perforation oculaire avec éventuellement un corps étranger intraoculaire et la survenue de la cataracte est en général très rapide après l’accident. Une cataracte peut aussi survenir après une contusion du globe oculaire et l'opacification du cristallin peut alors être retardée. LA CATARACTE Phakoémulsification du cristallin O OP PH HT TA ALLM MO OLLO OG GIIE E Il arrive que le traumatisme initial soit passé inaperçu. Il sera important de le mettre en évidence, notamment par une radio de l'orbite, à la recherche d'un corps étranger intraoculaire. - La cataracte peut également survenir dans le cadre de certaines affections générales, telles le diabète, des insuffisances parathyroïdiennes, ou accompagner certaines affections musculaires telle la maladie de Steinert ou des maladies cutanées, tels l'eczéma constitutionnel, la sclérodermie... Les cataractes peuvent aussi être favorisées ou provoquées par certains traitements tels que la corticothérapie locale ou générale au long cours ou la radiothérapie. - Des cataractes secondaires peuvent survenir suite à une pathologie oculaire évolutive telle que uvéite, glaucome, rétinopathie pigmentaire, ou succéder à une intervention chirurgicale. - Enfin, il existe des cataractes congénitales : ici les opacités sont présentes à la naissance. Elles sont liées à des maladies de la mère ayant atteint l’enfant pendant la grossesse (rubéole congénitale, toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, herpès). Elles peuvent aussi être d’origine génétique et survenir isolément ou associées à d‘autres malformations. Le traitement Il est uniquement chirurgical. Il est indiqué dès lors que la gêne fonctionnelle est perçue comme importante par le patient, ce qui est extrêmement variable suivant ses occupations et ses exigences. La gêne à la conduite nocturne est notamment res- sentie comme invalidante par le patient. Il est de toute façon déconseillé d'attendre qu'une cataracte soit trop évoluée, gênant l'examen du fond d'œil, empêchant de surveiller l'état de la rétine. Ceci est en particulier vrai chez le sujet myope ou diabétique car une cataracte dense pourrait rendre impossible un traitement au laser de la rétine. L'intervention chirurgicale aura pour but d'une part d'enlever l'opacité cristallinienne, d'autre part de compenser les modifications optiques induites par l'ablation de la lentille cristallinienne. L’ ablation du cristallin : Elle est actuellement, réalisée dans l'immense majorité des cas, par phako-émulsification aux ultrasons : à travers une ouverture de 3 à 4 mm de la chambre antérieure de l'œil, la capsule qui entoure le cristallin est découpée, le contenu cristallinien fragmenté à l'aide ultrasons, puis aspiré. La partie postérieure du sac cristallinien est donc laissée en place. Elle servira de logement au cristallin artificiel. Compensation de l’ablation du cristallin Le cristallin étant une lentille convergente de 20 dioptries, l'ablation du cristallin entraîne une modification du trajet des rayons lumineux qui doit être compensée. Ceci peut être réalisé dans de rares cas par lunettes ou lentilles de contact. Mais, la plupart du temps, la correction s'effectue par la mise en place d'un implant à l'intérieur du sac cristallinien laissé en place. Ces cristallins artificiels peuvent corriger soit uniqueImplant en place ment la vision de loin, et le patient doit porter des lunettes pour la vision de près, soit la vision de loin et la vision de près (implants multifocaux). Dans le cas des cataractes congénitales, il est fréquent de corriger par lunettes ou 55