SFAV 2013_ creation AV_VF.pptx
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Toulouse Vendredi 31 mai 2013 Création d’un abord artério veineux Ce que souhaite le néphrologue Dr Karine Clabault La vie rêvée des néphrologues 100 % de FAV natives Faciles à ponctionner Débit nécessaire et suffisant Sans sténose, ni thrombose Sans hyper débit Sans ischémie distale … La vie rêvée des néphrologues Suivi précoce (DFG 30-44 ml/min/1.73m2) Préparer la suppléance (DFG 15-29) Information pré dialyse et choix du patient Information pré transplantation rénale, greffe préemptive, DV? Préparer le patient à la technique choisie (1 an avant…?) Hémodialyse Dialyse péritonéale Transplantation Les néphrologues doivent progresser • Modalité de 1 ère dialyse – 9108 nouveaux – 34 % en urgence patients – 54 % sur cathéter: – 71.6 ans (médiane) 45% d’entre eux – 40 % diabétique sans caractère – 47-69 % 1 d’urgence déclaré comorbidité CV – 38 % sans fistule ou – 18(h)à 28% (f) obèses avec FAV<1 mois • Rapport REIN 2010: Les néphrologues doivent progresser Parmi les patients ayant débuté la dialyse sans urgence 25 % des patients n’ont pas de fistule fonctionnelle, 15% n’ont pas de fistule du tout!! 37 % ont eu 3 consultations néphrologiques préalables Protéger le capital veineux et artériel, pas seulement la fonction rénale résiduelle! Préserver le capital veineux (et artériel) La vie rêvée des néphrologues La vie rêvée des néphrologues Cartographie veineuse et artérielle La vie rêvée des néphrologues Consultations préopératoires Organiser dans un même temps la consultation du chirurgien et de l’anesthésiste Phlébographie à disposition du chirurgien Si possible un jour sans dialyse Courrier du néphrologue (atcd et ttt, degré d’urgence) Eventuellement écho doppler artériel La vie rêvée des néphrologues Consultations préopératoires « Cliniquement, tous les pouls sont bien perçus aux membres supérieurs, sans souffle sur les trajets vasculaires. Le test d'Allen montre une recoloration rapide des deux côtés. Sous garrot, on visualise une veine céphalique au niveau de la tabatière à droite, aucune veine à gauche. La phlébographie montre une belle céphalique antébrachiale continue à droite, avec un drainage essentiellement céphalique au bras, pas d'anomalie des veines centrales. À gauche, le réseau superficiel est laminé avec de nombreuses collatérales, on retrouve au dessus du pli du coude une belle céphalique et une belle basilique, sans anomalie des veines centrales. Je prévois la création d'un abord artério veineux radio céphalique distal droit. » Création de l’abord Chirurgien formé, fidélisé… …s’appliquant à faire une fistule distale même si le doppler ne l’y encourage pas… …dont l’anastomose est calibrée… Les fils résorbables sont les bienvenus Ainsi qu’un schéma du montage et un compte rendu opératoire rapidement transmis La cicatrice de superficialisation ne doit pas être au dessus de la veine artérialisée Choix de l’abord à créer • Privilégier la distalité! – Moins d’ischémies, moins d’hyperdébit, préservation du capital – En acceptant le défaut primaire de maturation qui peut être corrigé par ATL ou reprise de l’anastomose (information du patient en amont) • Facilité de ponction et confort du patient – Céphalique >>>basilique – Déroutage de la basilique – Superficialisation de la fistule : cicatrice décalée par rapport au vaisseau – Lipectomie: limiter les cicatrices FAV Huméro Basilique Gauche Superficialisée avec ligature de branches et lipectomie Un compte rendu opératoire • • • Indications …... Examen complémentaire : phlébographie CO2, montrant à gauche sur les clichés natifs une artère ulnaire calcifiée sur les 2/3 distaux, un réseau veineux céphalique détruit à l’avant bras et au bras, une très belle veine basilique antébrachiale avec un drainage mixte basilique et central. Installation : … CRO : exposition de l’artère radiale gauche au tiers moyen de l’avant bras. L’artère est de bon calibre 3 mm, infiltrée mais reste souple, cousable. Longue incision en regard de la veine basilique du 1/3 moyen au 1/3 distal de l’avant bras. La veine est sous cutanée, belle 5 mm. Ligature distale de la veine, marquage au bleu, section des collatérales. Déroutage de la veine au tiers moyen de l’avant bras à la face palmaire. Gonflage du garrot. Artériotomie longitudinale calibrée à 8 mm. Rinçage d’amont et d’aval au sérum hépariné. Confection d’une anastomose en palette latéro terminale par surjet de Surgipro 5/100. Lacher du garrot (22 minutes). La veine se remplit rapidement, un thrill modéré est perçu après quelques secondes. Vérification du trajet harmonieux de la veine sur l’ensemble du déroutage. Vérification de l’hémostase, compte des textiles. Fermeture en deux plans à points séparés de fils résorbables. Pansement molletonné. Un schéma du montage Suivi de la maturation de l’abord Patient déjà dialysé Patient non dialysé Le suivi de l’abord sera réalisé à chaque séance de dialyse par les néphrologues Consignes au patient (protection, CAT en cas de saignement, consultation si disparition du thrill) Echo doppler de maturation à 6 semaines au moindre doute Consultation chirurgicale avec le doppler de maturation Consultation de suivi post opératoire avec un écho doppler Suites post opératoires : réfection des pansements 3x/sem. Echo Doppler à 4 semaines. Suivi de la maturation de l’abord Echo doppler à 6 semaines: Abord utilisable (veine bien développée, à moins de 6 mm de la peau, débit > 600 ml/min) Retard de maturation de l’abord: discuter ATL de l’artère nourricière, de l’anastomose, d’une éventuelle sténose ou reprise de l’anastomose plus proximale Intérêts d’un staff multidisciplinaire Radiologue interventionnel motivé et disponible Chirurgien fidélisé attentif et disponible Néphrologue motivé et raisonnable Discussion multidisciplinaire: - intérêt majeur dans la prise en charge des dossiers difficiles La vie rêvée des néphrologues • Abord vasculaire fonctionnel (et facile à ponctionner), Sans complications, créé rapidement • Convaincre les chirurgiens, les radiologues (et les néphrologues!) • Une cartographie rapide • Une consultation chirurgicale et anesthésiste couplées et rapides • Un schéma de l’abord • Un suivi post opératoire • Des fils résorbables? • Une réflexion commune avec une équipe dédiée (chirurgien entrainé et sensibilisé, radiologues interventionnels motivés et disponibles) La vie rêvée des néphrologues Si vous ne vivez pas dans un monde idéal… N’oubliez pas d’ôter les cathéters centraux le plus rapidement possible!!
