Tous les 5 jours - Réseau Santé Qualité

Rencontre RSQ
La culture sécurité : Késako ?
Réseausantéqualité Nord – Pas-de-Calais – Picardie
Pauline Bailleul, Responsable Département Management de la Qualité
et de la Gestion des Risques
19 novembre 2015
Quizz
• Mis en ligne sur le site de RSQ
• 118 répondants
2015
Quizz
• Dans un service de 30 lits de médecine, un
évènement indésirable grave (EIG) survient ?
»Tous les 5 jours
»Tous les 30 jours (environ 1 fois par
mois)
»Tous les 50 jours
2015
Quizz
• Dans un service de 30 lits de médecine, un
évènement indésirable grave (EIG) survient ?
»Tous les 5 jours
»Tous les 30 jours (environ 1 fois par
mois)
»Tous les 50 jours
2015
Etude ENEIS 2 (2010)
EIG PENDANT L’HOSPITALISATION
Etude ENEIS 2 (2010)
1 EIG tous les 5 jours dans un service de
30 lits
EIG CAUSE D’HOSPITALISATION
1 séjour sur 20 est causé
par un EIG associé aux soins
Incidence supérieure en chirurgie
Aucune amélioration depuis ENEIS 1 en 2004
Radiothérapie
Anesthésie ASA 1-2
Transfusion sanguine
Chirurgie
Urgences
Alpinisme
himalayen
Pêche artisanale
Vols charters
Sécurité routière
Activités ULM
Agricole
Aviation Civile
Rail (France)
Industrie chimique
Pas de systèmes
après ce point
Risque médical
Industrie Nucléaire
Extrêmement sûr
Très peu sûr
10-1
10-2
R. Amalberti 2011
10-3
10-4
10-5
10-6
10-7
Risque de
catastrophe
2015
Quizz
• Quelles sont les 3 principales causes des
événements indésirables graves recensés à
l’hôpital (décès ou séquelles graves) ?
» La gestion technique mal exécutée
» Les erreurs d’orientation de patients à risques
» L’infection par défaut d’hygiène et de protocole
» La détection tardive de complications
» L’erreur de patient
» La perte ou le retard de résultats d’examen
complémentaires
» Les erreurs médicamenteuses
2015
Quizz
• Quelles sont les 3 principales causes des
événements indésirables graves recensés à
l’hôpital (décès ou séquelles graves) ?
» La gestion technique mal exécutée
» Les erreurs d’orientation de patients à risques
» L’infection par défaut d’hygiène et de protocole 
» La détection tardive de complications 
» L’erreur de patient
» La perte ou le retard de résultats d’examen
complémentaires
» Les erreurs médicamenteuses 
2015
Quizz
• Qu’est-ce qu’une « EPP » ?
» Education professionnelle du personnel
» Evaluation des pratiques professionnelles
» Evénement prioritaire pour le patient
2015
Quizz
• Qu’est-ce qu’une « EPP » ?
» Education professionnelle du personnel
» Evaluation des pratiques professionnelles
» Evénement prioritaire pour le patient
2015
Quizz
• Au sein d’un secteur de soins, qui peut participer
à une RMM (Revue de Mortalité et de Morbidité) ?
» Les médecins de l’équipe du secteur
concerné uniquement
» L’équipe médicale et les personnels
paramédicaux de l’équipe
» Tous les professionnels de l’établissement
» Les professionnels des autres secteurs
concernés
2015
Quizz
• Au sein d’un secteur de soins, qui peut participer
à une RMM (Revue de Mortalité et de Morbidité) ?
» Les médecins de l’équipe du secteur
concerné uniquement
» L’équipe médicale et les personnels
paramédicaux de l’équipe
» Tous les professionnels de l’établissement
» Les professionnels des autres secteurs
concernés
2015
 Lancement d’un
groupe de travail
en 2016
2015
Quizz
• Quelles sont les notions principales de la « culture
sécurité » ?
» Réponse punitive à l’erreur
» Transparence
» Travail en équipe
» Réalisation des tâches rapide
» Performance collective
» Apprentissage par l’erreur
» Réussite personnelle
2015
Quizz
• Quelles sont les notions principales de la « culture
sécurité » ?
» Réponse punitive à l’erreur
» Transparence
» Travail en équipe
» Réalisation des tâches rapide
» Performance collective
» Apprentissage par l’erreur
» Réussite personnelle
2015
2015
 Enquête nationale « Culture
sécurité » organisée par la FORAP
(Fédération des organismes régionaux
pour l’amélioration des pratiques et des
organisations en santé) en
novembre/décembre 2015
 18 établissements participant en
NPdC Picardie
2015
Quizz
• En tant qu’infirmière, lors de l’administration d’un
médicament au patient, je m’aperçois d’une erreur
dans le pilulier , préparé en pharmacie. Que doisje faire ?
» Je retourne dans la salle de soins chercher le bon
médicament et ne le dis à personne
» Je signale l’événement indésirable via la fiche de
déclaration d’erreur médicamenteuse
» Je préviens le cadre du service
» Je préviens la pharmacie
» Je donne le médicament : le médecin a dû oublier
2015
de réviser sa prescription
Quizz
• En tant qu’infirmière, lors de l’administration d’un
médicament au patient, je m’aperçois d’une erreur
dans le pilulier , préparé en pharmacie. Que doisje faire ?
» Je retourne dans la salle de soins chercher le bon
médicament et ne le dis à personne
» Je signale l’événement indésirable via la fiche
de déclaration d’erreur médicamenteuse
» Je préviens le cadre du service
» Je préviens la pharmacie
» Je donne le médicament : le médecin a dû oublier
2015
de réviser sa prescription
Quizz
• Un patient est transféré vers le secteur SSR de
l’établissement voisin le samedi midi, en tant
qu’infirmière référente je m’assure qu’il part avec :
» Son traitement personnel
» Ses effets personnels
» Un panier repas
» Sa prescription médicamenteuse
» Le courrier pour son médecin traitant (lettre de
liaison)
2015
Quizz
• Un patient est transféré vers le secteur SSR de
l’établissement voisin le samedi midi, en tant
qu’infirmière référente je m’assure qu’il part avec :
» Son traitement personnel
» Ses effets personnels
» Un panier repas
» Sa prescription médicamenteuse
» Le courrier pour son médecin traitant (lettre de
liaison)
2015
Merci de votre attention…
2015