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Cancer du col localement avancé (CCLA) Essai LILACS MD Anderson PHRC 2012 Institut Claudius Regaud 16 centres français La gestion des ganglions aortiques dans les CCLA : historique • Pas de curage, pas d’irradiation : sous-traitement potentiel • Pas de curage, irradiation aveugle : surmorbidité de 48% G3-G4) % (Haie-Meder 1983, Rotman 1995) • Curage par laparotomie suivie d’irradiation adaptée : mortalité 16/120 au MD Anderson 1977 • Curage par laparotomie extrapéritonéale : morbidité réduite (Weiser 1989) • Curage par laparoscopie – Transpéritonéale – Extrapéritonéale • TEP Aujourd’hui : deux techniques en concurrence Querleu D, Dargent D, Ansquer Y, Leblanc E, Narducci F. Extraperitoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky or advanced cervical carcinomas. Cancer 2000 53 patientes après un suivi moyen de 19 mois, les patientes positives en aortique ont un risque de décès de 60%, versus 15% si les ganglions aortiques sont négatifs Aujourd’hui : deux techniques en concurrence Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F. Lymph node staging by positron emission tomography in patients with carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 2001; 19: 3745-3749. « The 2-year progression-free survival, based solely on para-aortic lymph node status, was 64% in CTnegative and PETnegative patients, 18% in CT-negative and PET-positive patients, and 14% in CT-positive and PET-positive patients (P <.0001) » La TEP est-elle suffisamment sensible et spécifique ? Ramirez et al. Cancer 2011 65 patientes avec scanner ou IRM négatifs en région aortique TEP puis curage extrapéritonéal 23% ganglions positifs ; spécificité de la TEP 96% mais valeur prédictive négative insuffisante – 12% de N+ si pelvis et région aortique négatifs à la TEP – 22% de N+ si pelvis positif à la TEP et négation en région aortique 125 patientes avec scanner ou IRM négatifs en région aortique TEP puis curage extrapéritonéal 17 % ganglions positifs dont 9 métastases < 5 mm sensibilité 22% pour métas < 5 mm, 42% pour métas>5mm 6% de faux positifs 24 cas 581 ganglions 2 patientes avec micrométastases, 1 avec une submicrométastase 0,5mm 0,5mm Inconvénient de la chirurgie : morbidité Lancet Oncol. 2012 Nodal-staging surgery for locally advanced cervical cancer in the era of PET. Gouy S, Morice P, Narducci F, Uzan C, Gilmore J, Kolesnikov-Gauthier H, Querleu D, Haie-Meder C, Leblanc E. Morbidité (360 cas) - per opératoire : 0 laparotomie, 3 plaies vasculaires, 2 plaies vésicales - post opératoire : 3 laparotomies (ischémie du membre inférieur, plaie du sigmoide, occlusion sur trocart), 23 complications lymphatiques (lymphocèle, ascite chyleuse, lymphoedème) Conclusion • Evidence de supériorité diagnostique de la chirurgie versus la TEP • Au prix d’une chirurgie à hospitalisation courte (1-2j) sans perte sanguine (25 ml), mais avec complications lymphatiques possibles • Possibilité d’effet thérapeutique de l’exérèse de ganglions de petites dimensions complétée de radiothérapie • Mais pas de démonstration formelle Essai Lilacs PI : Michael Frumovitz, MD Anderson • Randomisation curage versus TEP seule • Limité aux cas N+ pelvien à la TEP, N- en aortique (cf prévalence) • 600 patientes attendues • France : PHRC 2012 • Ouverture espérée : mars 2014 Cancer du col IB2-IVa TEP-FDG Négatif en région aortique et pelvienne EXCLUSION Négatif en région aortique mais positif ou suspect en région pelvienne/iliaque commune basse Curage aortique extrapéritonéal endoscopique Radiochimiothérapie, champ d’irradiation adapté à la hauteur de l’atteinte ganglionnaire Randomisation Positif en région aortique/iliaque commune haute EXCLUSION Pas de curage aortique Radiochimiothérapie, champ d’irradiation pelvien seul
