Utilisation du meopa chez l`adulte
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Procédure Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte C.L.U.D Doc. N° : PCLU008A Date : 09/03/12 Page : 1 / 9 Destinataires Secteur Responsable Tous pôles cliniques et médico-techniques utilisateurs de MEOPA Commission Locale de Surveillance des Gaz Médicaux (CLSDGM) Chefs de services Cadres de Santé Président de la CLSDGM Évolutions Codification Date création Date d'application PCLU008A Motif création Validation Emetteur Vérificateur Valideur Dr Viel Chef de service, Centre d'Evaluation et Traitement de la Douleur V. Zenou Dr Maillard Cadre IADE Pharmacie Responsable QGR M.C. Gasté Directeur des soins JM. Kinowski Chef de service PUI Dr L’Hermite Président du C.L.U.D J. Delonca Nom Bureau C.L.U.D Date 14/03/12 11/05/12 04/06/12 06/06/12 11/06/12 12/06/12 07/06/12 21/06/12 Emargement Signé Signé Signé Signé Signé Signé Signé Signé Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 2 sur 9 1. Objet Cette procédure a pour objet : - De décrire les modalités d’utilisation du Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote (M.E.O.P.A.) chez l’adulte, - afin d’améliorer la prévention des douleurs induites par les soins chez l’adulte, - en uniformisant et sécurisant la pratique de l’analgésie au MEOPA, dans les services accueillant des adultes, - en élargissant son utilisation, et en déléguant sur prescription ou protocole médical son administration au personnel paramédical, sous réserve qu’il soit formé à cette pratique et dans le respect des indications et contre-indications (cf. infra) 2. Domaines d’application - Tous les services prenant en charge des patients devant bénéficier d’actes diagnostiques et/ou thérapeutiques susceptibles d’induire des douleurs Les infirmiers peuvent sur leur propre initiative mettre en œuvre le protocole MEOPA pour la prévention des douleurs aiguës induites par les soins conformément à la réglementation Les manipulateurs en radiologie et les kinésithérapeutes utilisent le MEOPA sur prescription médicale 3. Responsabilités Pour modification de la présente procédure : - le président du CLuD - à la demande des responsables des services Pour l’application : - les médecins - les IDE, IADE, IBODE, Puéricultrices (selon le protocole support « Utilisation du MEOPA chez l’adulte » SCLU005 signé par le chef de service et le cadre de santé) - les sages-femmes - les manipulateurs en radiologie (sur prescription médicale) - les kinésithérapeutes (sur prescription médicale) 4. Références - Article 37 du code de la déontologie Médicale : Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 Article L.1110-5 et 1112-4 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) Décret N° 2004- 802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code) Article R4311-5 du Code de la Santé Publique (rôle propre infirmier) Article R4311-7du Code de la Santé Publique (rôle infirmier sur prescription médicale) Article R4311- 8 du Code de la Santé Publique (prise en charge de la douleur) Article R. 4311-12 du Code de la Santé Publique (IADE) Article R. 4311-14 du Code de la Santé Publique (protocoles de soins d’urgence) Article R4321-9 du Code de la Santé Publique (masseurs kinésithérapeutes) Article R4351-3 du Code de la Santé Publique (manipulateurs en radiologie) Décision AFSSAPS du 20 septembre 2011 portant Autorisation de mise sur le Marché du MEOPA 5. Documents associés - listes des services ayant en dotation un chariot ou un poste fixe MEOPA - Protocole Support Utilisation du MEOPA chez l’adulte SCLU005A - Notice fournisseur Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 3 sur 9 6. Corps de la procédure 6.1. Introduction Le mélange gazeux équimolaire Oxygène/Protoxyde d’azote (MEOPA) est composé de 50% d’oxygène et de 50% de protoxyde d’azote. Il s’administre par inhalation et provoque une analgésie et une sédation consciente (patient relaxé, détendu, avec aspect détaché de l'environnement). Son effet s’installe au bout de 3 minutes après le début de l’administration et disparaît dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation. Son administration ne doit pas se poursuivre au delà de 60 minutes consécutives, et en cas de répétition elle ne doit pas dépasser 15 jours consécutifs. 6.2. Effets thérapeutiques Ce n’est pas une anesthésie générale. - L’inhalation du MEOPA entraîne une sédation consciente, le patient reste vigilant pendant l’inhalation, avec conservation des réflexes de protection des voies aériennes. - Analgésie de surface, avec diminution de perception des différents stimuli douloureux, - Anxiolyse et amnésie légère, - Euphorie avec sensorielles. modification des perceptions 6.3 Extrait RCP du 20/09/2011 (La RCP complète est en annexe) 4. DONNEES CLINIQUES 4.1. Indications thérapeutiques √ Analgésie de courte durée des actes douloureux ou en cas de douleur légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de plus d'un mois (ex : ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie superficielle, pansements de brûlés, réduction de fractures simples, réduction de certaines luxations périphériques, ponction veineuse, aide médicale d'urgence - traumatisme, brûlure, transport). √ Sédation en soins dentaires, chez les enfants de plus d'un mois, les patients anxieux ou les patients handicapés. √ Analgésie en obstétrique, en milieu hospitalier exclusivement, dans l'attente d'une analgésie péridurale, ou en cas de refus ou d'impossibilité de la réaliser. 4.2. Posologie et mode d'administration POSOLOGIE √ Le débit du mélange est déterminé uniquement par la ventilation spontanée du patient au travers d'un masque facial, nasal ou oronasal. √ Le débit de gaz est adapté en fonction de la capacité du patient à ventiler. Deux modes d'administration sont disponibles : - Le débit contrôlé : le débit est sélectionné par le professionnel de santé à l'aide du débitmètre, au niveau du robinet de la bouteille « MEOPA ». Le débit est choisi et réglé par le professionnel de santé en fonction de la ventilation du patient qui est contrôlée grâce à un ballon réservoir placé au niveau du circuit d'administration. Dans ce cas, le débit en continu permet le remplissage du réservoir durant l'expiration du patient. - Le débit à la demande ou débit libre : à la sortie du robinet de la bouteille « MEOPA » est connecté un dispositif d'auto administration appelé « valve à la demande » qui régule automatiquement le débit selon les besoins du patient pendant qu'il/elle inspire et qui interrompt le débit lorsque que le patient expire. Cela correspond à un débit discontinu. √ Lors de l'utilisation d'un masque facial, une valve à la demande est recommandée. Dans ce cas, la respiration du patient permet, à l'inspiration, l'ouverture de la valve, la sortie du flux de « MEOPA ». et son administration au travers des voies aériennes du patient. L'absorption est transpulmonaire. Il doit être expliqué au patient de maintenir le masque sur son visage et de respirer normalement. Cette méthode d'administration est une mesure de sécurité supplémentaire qui permet de réduire un risque de surdosage. Si pour quelque raison que ce soit, le patient reçoit plus de « MEOPA ». que nécessaire et que sa vigilance est altérée, il fera tomber le masque et ainsi l'administration s'arrêtera. En respirant l'air ambiant, les effets de « MEOPA ». disparaîtront rapidement et le patient reprendra totalement conscience. √ Lors de l'utilisation d'un masque nasal, le « MEOPA ». est administré en débit continu. Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 4 sur 9 √ Dans tous les cas, l'administration nécessite une surveillance continue du patient. La présence d'une tierce personne est recommandée. √ L'administration du mélange doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal. √ L'efficacité antalgique du mélange se manifeste pleinement après au moins 3 minutes d'inhalation. √ La durée de l'inhalation du mélange est liée à la durée de l'acte concerné et ne doit généralement pas dépasser 60 minutes en continu. En cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours. √ A l'arrêt de l'inhalation, le retour à l'état initial est rapide sans effet rémanent. « …. » MODE D'ADMINISTRATION « ….. » √ Le mélange est administré uniquement chez les patients en respiration spontanée. √ La préférence est donnée à l'auto-administration. Afin d'obtenir la totale coopération du patient, il est nécessaire de lui expliquer le but et l'effet du traitement, ainsi que son mode d'administration. √ Chez les enfants et les autres patients qui sont dans l'incapacité de comprendre et de suivre les instructions concernant l'auto-administration de « MEOPA »., le mélange doit être administré sous la supervision d'un professionnel de santé formé à la technique pour les aider à maintenir le masque en place et surveiller activement l'administration. Dans ce cas, « MEOPA ». pourrait être administré en débit continu. L'administration du gaz en débit continu comporte une incidence accrue pour le patient d'une sédation profonde et inconsciente et doit avoir lieu uniquement en présence d'un professionnel de santé formé pour la prise en charge de la technique de la sédation consciente. √ L'administration par sonde endotrachéale n'est pas recommandée. UTILISATION AU COURS DES ACTES DOULOUREUX : √ avant la réalisation de l'acte, le masque doit être maintenu pendant une période d'au moins 3 minutes. Pendant ce délai, un contact verbal est maintenu avec le patient. L'inhalation se poursuit pendant la durée de l'acte, le patient est invité à respirer normalement. Pendant l'administration, la surveillance est essentiellement clinique : le patient doit être détendu, respirer normalement et répondre aux ordres simples : en cas d'apparition d'une sédation importante avec perte du contact verbal, le masque sera retiré jusqu'à la reprise du contact. UTILISATION EN ODONTOLOGIE √ un masque nasal ou naso-buccal peut être utilisé, selon le mode de ventilation du patient. Pour les patients dont le handicap ne permet pas de conserver le masque en place, celui-ci est maintenu par une aide opératoire, sans contrainte physique forte. Après une période d'au moins 3 minutes, l'acte peut être réalisé, en continu si un masque nasal est utilisé, ou par périodes de 20 à 30 secondes en cas d'utilisation d'un masque naso-buccal, qui sera alors remonté sur le nez pendant ces périodes. A la fin des soins, le masque est ôté et le patient doit rester au repos sur le fauteuil 5 minutes. UTILISATION EN OBSTETRIQUE √ l'inhalation doit débuter dès le début de la contraction, avant l'apparition de la douleur. La parturiente doit respirer normalement pendant la durée de la contraction, et ne pas hyperventiler en raison du risque de désaturation en oxygène entre les contractions. L'inhalation sera interrompue dès la diminution de la douleur. En raison de la possibilité de désaturation en oxygène entre les contractions, il est souhaitable de surveiller la FiO2 en continu dans cette indication 4.3. Contre-indications - Patients nécessitant une ventilation en oxygène pur. - Hypertension intracrânienne. - Toute altération de l'état de conscience, empêchant la coopération du patient. - Traumatisme crânien. - Pneumothorax. - Bulles d'emphysème. - Embolie gazeuse. - Accident de plongée. - Distension gazeuse abdominale. - Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire. - Déficit connu et non substitué en vitamine B12 ou en acide folique. - Anomalies neurologiques d'apparition récente et non expliquées. Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 5 sur 9 4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi MISES EN GARDE SPECIALES √ Des cas de diminution de la fertilité ont été rapportés chez le personnel médical ou paramédical lors d'expositions réitérées et dans des locaux mal ventilés (voir rubrique 5.3): les locaux, où une utilisation fréquente est effectuée, doivent donc disposer d'une aération correcte ou d'un système de ventilation permettant de maintenir la concentration de protoxyde d'azote dans l'air ambiant à un niveau minimum. √ Le mélange doit être stocké et administré à une température supérieure à 0°C; à une température inférieure, il peut apparaître une séparation des deux gaz exposant au risque d'hypoxie. « …… » PRECAUTIONS D'EMPLOI √ Eviter l'hyperventilation car elle peut entraîner des mouvements anormaux. √ L'auto administration doit être privilégiée. √ Chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle est accru nécessitant une surveillance renforcée. √ Après l'arrêt de l'administration du mélange, et surtout si l'administration a été prolongée, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser des machines devront être gardés sous surveillance jusqu'à la disparition des effets indésirables éventuellement survenus, et le retour à l'état de vigilance antérieur à l'administration. √ En cas d'administration répétée et prolongée, il est recommandé de supplémenter le patient en vitamine B12. √ Une administration prolongée et/ou répétée peut entraîner la survenue d'abus ou de dépendance. √ En cas de non perméabilité de la trompe d'Eustache, il peut-être observé une otalgie par augmentation de la pression au niveau de la caisse du tympan. 4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES - Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6): une interaction entre le protoxyde d'azote et le gaz ophtalmique incomplètement résorbé peut-être à l'origine de complications post-opératoires graves liées à la grande diffusion du protoxyde d'azote. Les bulles de gaz ophtalmique incomplètement résorbées se trouvent alors regonflées entraînant une augmentation de la pression intraoculaire aux effets délétères. ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE - Il existe un risque de potentialisation des effets hypnotiques des médicaments à action centrale (opiacés, benzodiazépines et autres psychotropes), en cas d'association avec le protoxyde d'azote. 4.6. Grossesse et allaitement GROSSESSE - Un grand nombre de données collectées chez des femmes enceintes ne montre pas de malformation ou de toxicité foeto/néonatale. - « MEOPA ». peut-être utilisé pendant la grossesse en cas de besoin clinique. FERTILITE - Des études sur l'animal ont montré, à faible concentration de protoxyde d'azote (≤ 1 %), une légère altération de la fertilité masculine ou féminine (voir rubrique 5.3). ALLAITEMENT - Il n'existe aucune donnée sur la présence de protoxyde d'azote dans le lait maternel. Cependant, après une courte période d'administration de protoxyde d'azote, et considérant sa courte demi-vie, l'interruption de l'allaitement n'est pas nécessaire. 4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines √ Après l'arrêt de l'administration du mélange, et surtout si l'administration a été prolongée, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser des machines devront être gardés sous surveillance jusqu'au retour à l'état de vigilance antérieur à l'administration, en s'assurant de la disparition des effets indésirables éventuellement survenus. Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 6 sur 9 4.8. Effets indésirables √ Les effets indésirables suivants peuvent survenir au cours du traitement et disparaissent généralement dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation du mélange : FREQUENT (≥1/100 A <1/10) : - Troubles gastro-intestinaux - Nausée, vomissement. PEU FREQUENT (≥1/1000 A <1/100) : - Troubles du système nerveux central - Paresthésies, sédation excessive, modifications des perceptions sensorielles. - Troubles psychiatriques - Agitation, angoisse, euphorie, rêves. INDETERMINE (NE PEUT ETRE ESTIME SUR LA BASE DES DONNEES DISPONIBLES) : - Après une exposition prolongée ou répétée : - Troubles du système nerveux central - Des mouvements anormaux ont pu être parfois observés survenant le plus souvent dans un contexte d'hyperventilation, de troubles neurologiques et de myéloneuropathies. - Troubles sanguins et du système lymphatique - Des anémies mégaloblastiques avec leucopénies ont été signalées en raison de l'inhibition de la méthionine synthétase intervenant dans la synthèse de la vitamine B12. - Troubles psychiatriques - Cas d'abus et de dépendance 4.9. Surdosage √ Un surdosage peut survenir en cas de stockage inapproprié à une température inférieure à 0°C : les deux gaz peuvent alors se dissocier, exposant le patient au risque de surdosage en protoxyde d'azote, et donc d'hypoxie. √ Dans ces circonstances, si une cyanose apparaît lors de l'administration, il est impératif d'arrêter immédiatement le traitement, et si très rapidement la cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel rempli d'air ambiant ou d'oxygène selon les besoins. Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 7 sur 9 6.4. Matériel utilisé - Un dispositif d’auto-administration appelé « valve à la demande » moins consommateur de gaz [Débit discontinu] Soit - Un kit MEOPA comprenant : ballon (2 litres)-valve anti-retour-flexible. Ce kit est jetable après 15 inhalations, à condition de ne pas oublier d’interposer un filtre, à usage unique, entre le masque et la valve du kit, à chaque inhalation. [Débit continu] - Un filtre anti-bactérien et viral à usage unique - Un masque facial, transparent, adapté à la morphologie du patient, (patient unique). - Une bouteille de MEOPA de 5 l à 170 Bars à détendeur-débitmètre intégré. 6.5. Technique d’utilisation : «MEOPA en pratique» 6.5.1. Préparation du patient : - Expliquer au patient dans une atmosphère calme, le déroulement du soin, le prévenir de la survenue possible d’une sensation vertigineuse transitoire, de distorsions sonores, d’euphorie. - Une information sur le geste doit être prodiguée à tous les patients, afin de réduire l’appréhension vis-à-vis du geste et de la douleur induite par celui-ci. Ainsi sont abordés : les objectifs, la technique, le caractère douloureux, les moyens de prévention et de traitement. L’information doit être adaptée : au niveau d’anxiété, au niveau de compréhension et en fonction des antécédents. 6.5.2 Préalables indispensables : - Utilisation dans un local ventilé, équipé d’une source d’oxygène, d’une source d’aspiration et du matériel d’urgence à proximité. - L’administration doit être faite par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, dont les connaissances sont périodiquement réévaluées. Une mise à niveau des connaissances acquises et des pratiques inhérentes à l’utilisation du MEOPA, sera effectuée, par le médecin responsable du protocole et/ou le chargé d’information MEOPA du fournisseur sur demande du responsable du service. - L’administration du MEOPA, par un infirmier, pourra être réalisée sans consultation du médecin ni prescription, dans un respect strict du protocole support « Utilisation du MEOPA chez l’adulte » SCLU005 signé par le chef de service et le cadre de santé ET après vérification de l’absence de contre-indication et d’administration préalable de benzodiazépines et/ou de dérivés morphiniques. - Dans les conditions d’utilisation du protocole et même en cas d’administrations multiples discontinues, il n’existe aucun risque relatif à la sécurité des soignants et des patients. - Par précaution, même en l’absence de preuve de foeto-toxicité du MEOPA, l’administration par des IDE enceintes sera évitée au cours du 1er trimestre de la grossesse. - Lors de l’administration par un(e) IDE, la présence d’un médecin disponible dans le secteur où a lieu l’inhalation est nécessaire. En cas d’urgence, celui-ci devra pouvoir se libérer des tâches en cours pour intervenir si besoin. Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 8 sur 9 6.5.2. Contrôle avant utilisation : - Vérifier le bon montage du matériel d’inhalation (cf. notice fournisseur) - Ouvrir la bouteille de MEOPA vérifier la pression le niveau de pression restant. A 50 Bar de pression, sous un débit de 9 l/min, il reste une autonomie de 39 minutes avant d’atteindre le seuil minimal sécuritaire de 10 bars. - Assurer un contrôle ultime - - o Indications thérapeutique adaptée o Environnement adapté o Absence de contre indication absolue o La bouteille est bien du MEOPA o Accord du patient obtenu sur la base d’une information anticipée o Matériel opérationnel o Identité du patient correcte o Absence de contre indication relative Le stockage et l’administration (bouteille en position verticale sur un chariot mobile) doivent être réalisés à des températures supérieures à 0°c, sinon il y a possibilité de séparation des deux gaz, exposant le patient à un risque d’hypoxie. Il existe un risque d’inflammation notamment avec les corps gras, en conséquence : o ne pas enduire de corps gras (vaseline et autre pommade) le visage en contact avec le masque o ne pas utiliser à proximité du visage ou de bouteilles d’aérosol (laque, ercefilm, désodorisant) et de solvant (alcool, essence, éther) 6.5.3. Utilisation Cette administration nécessite une surveillance continue du patient (contact verbal régulier, surveillance clinique l’état de vigilance) par une personne se consacrant exclusivement à cette tâche. Les actes ou soins douloureux sont réalisés par une autre personne. - Débuter l’inhalation 3 à 5 min avant le geste, par ventilation spontanée dans le masque - Bien vérifier qu’il n’existe pas de fuite entre le visage et le masque - [Dans le cas du débit continu uniquement] Débuter par le débit moyen de 9 l/mn (en pratique : il est déterminé par la ventilation spontanée du patient : quantité nécessaire pour gonfler le ballon avec dégonflement à l’inspiration) - Toujours garder le contact verbal, ce qui permet de détourner l’attention du geste et une surveillance clinique de l’état de vigilance - Ne jamais vider complètement une bouteille, y laisser une pression minimale de 10 bars - Interrompre l’administration de MEOPA et appeler le médecin si : o sédation profonde ou perte du contact verbal o Nausées, vomissements : positionner le patient en Position Latérale de Sécurité (PLS) ou assis o état d’agitation, cauchemar ou terreur, otalgie. o cyanose non régressive Utilisation du M.E.O.P.A. chez l’adulte PCLU008A – Page 9 sur 9 6.5.4. Surveillance - efficacité : analgésique, effet sédatif - tolérance : effets respiratoires (fréquence respiratoire, coloration), absence d’effets indésirables Effets mineurs souvent transitoires ne nécessitant pas un arrêt de l’inhalation : paresthésies péribuccales, picotements des mains et des pieds sensation vertigineuse, sensation de pesanteur, de légèreté rêves, hilarité, euphorie, nervosité, excitation sensation de chaleur, sueurs distorsion sonore perte de la notion de temps, amnésie légère céphalées légères perte d’urine Les effets du MEOPA cèdent en quelques minutes et ne nécessitent pas d’oxygénation secondaire à l’administration si il n’a pas été employé en adjonction un psychotrope (ex : benzodiazépine, morphinique). L’utilisation secondaire, après l’arrêt de l’inhalation, de benzodiazépine ou de morphine, ne nécessite pas de précautions d’emploi supplémentaires que celles des produits administrés. 6.5.5. Après utilisation : - vérifier que le niveau de pression restant soit supérieur à 10 bars - fermer la bouteille de MEOPA et purger le système manomètre-débitmètre - jeter le filtre - garder le masque pour le même patient en cas de soins multiples, sinon jeter le masque - [Dans le cas du débit continu uniquement] noter sur le ballon le nombre d’inhalations (cf. notice fournisseur) - laisser le dispositif branché sur la bouteille ou le jeter si il s’agit de la 15ème inhalation - replacer le chariot à son emplacement initial - En cas d’incident dans l’utilisation de la bouteille de MEOPA : o isoler la bouteille o appeler la pharmacie (ou bip IDG pharmacie) - L’infirmier doit obligatoirement informer le médecin de son initiative - A la fin de l’acte, noter sur le dossier du patient : - o L’utilisation du protocole MEOPA o La durée d’inhalation o l’évaluation de la douleur si possible par le patient, après le geste (échelle EVA ou EN) sinon par hétéroévaluation o les effets indésirables éventuels En cas d’effets indésirables autres que ceux connus et cités précédemment, le professionnel de santé devra faire une déclaration de pharmacovigilance (procédure notée dans le classeur des déclarations de « vigilance » situé dans le bureau des cadres)
