Consentement - CHU de Nice

Consentement
Sommaire
1. Est-ce une obligation de recueillir le consentement du patient ?
2. Quelles sont les personnes aptes à consentir ?
3. Comment est donné le consentement du patient ?
4. Peut-on refuser des soins ?
1. Est-ce une obligation de recueillir le consentement du patient ?
Dans certains cas particuliers précisés par la loi, le patient n’a pas à exprimer sa volonté, on lui impose une obligation
de soin, c’est le cas des vaccinations obligatoires ou de l’hospitalisation d’office. Cependant le grand principe est celui
du respect de la volonté du patient, principe confirmé par les différents codes de déontologie successifs et par la loi
du 4 mars 2002. Ainsi le nouvel article L. 1111-4 du Code de la santé publique précise que toute personne prend,
avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions
concernant sa santé. L’alinéa 3 ajoute qu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Ce principe a été dégagé de longue date par la jurisprudence et a été consacré par l’article 16-3 al 2 du Code civil,
par l’article 36 al 2 du code de déontologie (article R. 4127-36 du Code de la santé publique), par la Charte de la
personne hospitalisée du 2 mars 2006, par la déclaration de l’OMS et par la loi du 4 mars 2002.
Il ressort de ce principe du respect de la volonté du patient deux aspects :
L’obligation pour le médecin de recueillir le consentement préalable du patient
Le médecin doit respecter le refus de soin du patient
2. Quelles sont les personnes aptes à consentir ?
On parle d’assentiment à l’acte médical. Le médecin pratiquant un acte médical sans avoir le consentement du patient
est susceptible d’engager sa responsabilité civile, pénale et disciplinaire.
Le recueil du consentement est nécessaire mais va être différent selon l’auteur du consentement. Ainsi il est
nécessaire de distinguer plusieurs situations :
Cas d’un majeur conscient :
Le médecin doit recueillir son consentement personnel, il ne peut passer outre (article L. 1111-4 du CSP).
Cas d’un majeur inconscient :
Le médecin va apprécier l’état de conscience ou de lucidité de la personne et si le malade ne peut avoir un
consentement éclairé le médecin va devoir contacter la famille, les proches, ou la personne de confiance.
Cependant personne ne peut décider pour le malade, le médecin va simplement rechercher que les intentions
supposées du malade ne sont pas contredites, et en cas d’urgence les soins seront effectués sur la seule
appréciation médicale.
Ainsi aux termes de l’article L. 1111-4 alinéa 4 lorsque la personne est hors d’état de manifester sa volonté, aucune
intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance
prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
La loi du 4 mars 2002 permet en effet à toute personne majeure de désigner une personne de confiance qui peut-être
consultée dans le cas où elle-même serait hors d’état de manifester sa volonté et de recevoir l’information nécessaire
à cette fin.
Le texte ne fait état que d’une simple consultation, cette personne de confiance est donc à différencier d’un
mandataire. Il résulte alors de cette consultation que le médecin n’est pas lié par l’avis de la personne de confiance, et
la consultation n’est plus obligatoire en cas d’urgence ou d’impossibilité.
On peut se poser la question de l’intérêt d’avoir instauré une personne de confiance puisque son rôle est celui du
protecteur naturel (famille, proches…), le législateur n’ayant pas instauré une véritable forme de mandat qui aurait
consacré un véritable pouvoir décisionnel de la personne de confiance.
Signalons aussi l’article L. 1111-4, alinéa 5 (loi du 22 avril 2005) sur l’arrêt de traitement pouvant entraîner la mort du
patient : une procédure collégiale doit être respectée et la personne de confiance, la famille ou à défaut les proches et
les directives anticipées doivent être consultées.
La décision motivée d’arrêt de traitement figure au dossier médical.
Cas de l’incapable majeur.
D’après l’article L. 1111-4, alinéa 5 du Code de la santé publique le consentement du mineur ou du majeur sous
tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.
Cas du mineur
CHU DE NICE – HOPITAL DE CIMIEZ – 4, av Reine Victoria – BP 1179 – 06003 Nice Cedex 1 – Tel : 04.92.03.77.77 – www.chu-nice.fr
1
La solution est la même que pour l’incapable majeur mais le consentement sera donné par l’autorité parentale si le
mineur est inapte à manifester sa volonté. Et même si le mineur est apte à manifester sa volonté, le médecin doit
prévenir ses parents.
Cependant aux termes de l’article L. 1111-5 du Code de la santé publique le mineur dispose d’un droit d’opposition :
« Par dérogation à l’article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des
titulaires de l’autorité sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour
sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation
du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois le médecin doit
dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur
maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas le mineur se
fait accompagner d’une personne majeure de son choix. »
3. Comment est donné le consentement du patient ?
La forme écrite pour recueillir le consentement du patient n’est pas nécessaire, ainsi un accord oral est suffisant. Il
existe cependant différentes situations où l’accord écrit du patient est nécessaire. Ces différentes situations
(appréciées en novembre 2007) figurent dans le tableau ci-après.
4. Peut-on refuser des soins ?
Dans le cas où le consentement des représentants du mineur ou du majeur incapable est nécessaire, ces
représentants peuvent-ils refuser des soins au bénéfice du malade ?
Aux termes de l’article L. 1111-4 alinéa 5 du Code de la santé publique dans le cas où le refus d’un traitement par la
personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du
mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.
Le patient peut-il refuser des soins indispensables à sa survie ?
- Le médecin peut passer outre le refus de soins du patient dans certaines conditions
Il est établi que le médecin doit recueillir le consentement du patient (lorsque celui-ci est apte à manifester sa volonté
). La question s’est posé de savoir si le médecin pouvait passer outre ce consentement pour sauver la vie du malade.
Un arrêt du conseil d’Etat du 26 octobre 2001 relatif à la transfusion de témoins de Jéhovah avait admis la possibilité
de passer outre le consentement du patient en affirmant que même en cas de refus d’un patient de recevoir des
soins, la décision d’administrer des soins indispensables à sa survie est justifiée par l’état de ce patient.
La loi du 4 mars 2002 a fait rebondir la question puisque l’article L. 1111-4 alinéa 2 du Code de la santé publique
affirme que le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses
choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit
tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Ce texte permet de penser que le
législateur a consacré la primauté de la volonté de la personne.
Une ordonnance de référé du Conseil d’Etat du 16 août 2002 a précisé que le consentement à un traitement médical
constitue bien une liberté fondamentale mais le médecin ne porte pas une atteinte manifestement grave et illégale à
cette liberté lorsque, après avoir tout mis en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables, il
accomplit, pour tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état.
Le médecin peut donc toujours passer outre la volonté du patient à condition d’avoir tout mis en œuvre pour
convaincre le patient et de s’assurer que l’acte est indispensable à sa survie et proportionné à son état.
De la même façon, les nouvelles dispositions de la loi du 22 avril 2005 (article L. 1111-10 du Code de la santé
publique) invitent le médecin confronté à la volonté du patient en phase avancée ou terminale d’une affection grave
ou incurable de limiter ou d’arrêter tout traitement, à informer ce patient sur les conséquences de sa décision et à
confirmer cette décision devant un autre médecin.
Les appréciations se feront au cas par cas et le tribunal administratif de Lille le 25 août 2002 s’est prononcé sur la
question en jugeant que l’hôpital n’avait pas établi que son refus de passer outre la volonté du patient était nécessité
par l’état de celui-ci et a donc ordonné à l’hôpital de cesser les transfusions en l’absence de nécessité vitale.
Les médecins peuvent donc, sans commettre de faute, pratiquer des actes indispensables à la survie du patient,
même sans consentement de l’intéressé à condition qu’existe un danger immédiat pour la vie du patient.
- Le médecin ne peut passer outre son obligation de porter secours
S’il est donc admis que le médecin peut passer outre le consentement du patient dans certaines conditions sans
engager sa responsabilité, le juge pénal a reconnu que le médecin pouvait s’incliner devant le refus de soins sans
engager sa responsabilité. C’est ce qu’a jugé un arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation le 3 janvier
1973 en affirmant que le médecin peut s’incliner devant le refus de soin même si ce refus est porteur de mort pour le
patient à condition que ce refus émane d’une personne lucide et soit clairement exprimé. Le médecin doit néanmoins
tout faire pour convaincre le patient de se soigner. Si ces conditions sont réunies le praticien ne sera pas coupable du
délit d’imprudence ou de non assistance à personne en danger, et n’encourt alors aucune responsabilité pénale, civile
ou disciplinaire.
Mais cet arrêt ne peut être interprété comme libérant le médecin de son obligation de porter secours. Il illustre plutôt
l’idée selon laquelle à l’impossible nul n’est tenu, le devoir d’assistance ne pouvant s’analyser que comme une
obligation de moyen. Seule une autorisation du législateur pourrait libérer le médecin de son obligation de porter
secours.
De plus le juge administratif n’étant pas lié par le juge pénal, cette décision du la chambre criminelle
n’engage alors que le droit pénal.
CHU DE NICE – HOPITAL DE CIMIEZ – 4, av Reine Victoria – BP 1179 – 06003 Nice Cedex 1 – Tel : 04.92.03.77.77 – www.chu-nice.fr
2
On peut déduire de toutes ces affaires, qu’en cas de refus du patient de recevoir les soins, si le médecin peut passer
outre le consentement du patient en cas de nécessité vitale pour celui-ci, il ne peut cependant pas passer outre son
obligation de porter secours, c’est à dire que le médecin est tenu de protéger la santé et la vie de son patient.
CHU DE NICE – HOPITAL DE CIMIEZ – 4, av Reine Victoria – BP 1179 – 06003 Nice Cedex 1 – Tel : 04.92.03.77.77 – www.chu-nice.fr
3