1.6 La prise en charge du patient immunodéprimé.

UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D‟ODONTOLOGIE
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Année : 2009 N°: 38
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT A RISQUE
EN CHIRURGIE BUCCALE
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THESE POUR LE DIPLOME D‟ETAT DE
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée
et soutenue publiquement par
PONCET Hélène
(née le 11 mars 1983)
et
PRAUD Pauline
(née le 19 novembre 1982)
Le 08 octobre 2009 devant le jury ci-dessous :
Président : Pr Alain JEAN
Assesseur : Pr Assem SOUEIDAN
Assesseur : Dr Sylvain LEBORGNE
Directeur de thèse : Dr Léon-Philippe CLERGEAU

1
SOMMAIRE
INTRODUCTION .....................................................................................................................................15
1 LA PRISE EN CHARGE DES RISQUES LIES A L’ETAT GENERAL DU PATIENT. ....................19
1.1 La classification des patients à risque infectieux selon les recommandations de
l’AFSSAPS. .......................................................................................................................................... 19
1.2 La prise en charge du patient à risque oslérien. ................................................................... 21
1.2.1 Définition. ................................................................................................................................ 21
1.2.2 Classification. ........................................................................................................................... 21
1.2.3 Les manifestations cliniques. .................................................................................................. 22
1.2.4 Les examens complémentaires. .............................................................................................. 22
1.2.5 L’étiopathogénie. .................................................................................................................... 23
1.2.5.1 Les portes d’entrée et les germes en cause. ................................................................... 23
1.2.5.2 La bactériémie. ................................................................................................................ 24
1.2.5.3 Le site sensible. ................................................................................................................ 24
1.2.6 Le traitement de l’endocardite infectieuse. ............................................................................ 26
1.2.7 La prise en charge du patient futur opéré cardio-vasculaire. ................................................. 27
1.2.7.1 Classification en fonction du risque d’infection post-chirurgicale. ................................ 27
1.2.7.2 Le bilan bucco-dentaire. .................................................................................................. 27
1.2.7.3 Le plan de traitement. ..................................................................................................... 28
1.2.8 La prise en charge thérapeutique. .......................................................................................... 29
1.2.8.1 La prise en charge du risque infectieux. ......................................................................... 29
1.2.8.1.1 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant la
prophylaxie de l’endocardite infectieuse : révision de la conférence de consensus de mars
2002. ....................................................................................................................................... 29
1.2.8.1.1.1 La classification des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse............. 29
1.2.8.1.1.2 La classification des actes à risque. ................................................................... 31
1.2.8.1.1.3 Les facteurs orientant le choix dans les situations où l’antibioprophylaxie de
l’endocardite infectieuse est optionnelle............................................................................ 32
1.2.8.1.2 Les recommandations de l’American Heart Association (AHA) 2008. .................... 33
1.2.8.2 Les précautions à l’égard du stress. ................................................................................. 34
1.2.8.3 Les précautions à l’égard de l’anesthésie. ....................................................................... 35
1.2.8.4 Les précautions a l’égard du risque hémorragique. ........................................................ 35

2
1.3 La prise en charge du risque hémorragique. ......................................................................... 36
1.3.1 Rappels sur l’hémostase. ......................................................................................................... 36
1.3.2 Identification des facteurs de risque hémorragique. .............................................................. 37
1.3.2.1 L’interrogatoire. ............................................................................................................... 37
1.3.2.2 L’examen clinique. ........................................................................................................... 38
1.3.2.3 Le risque hémorragique lié à l’acte. ................................................................................ 38
1.3.2.4 La place des examens biologiques. .................................................................................. 39
1.3.3 La décision de prise en charge. ............................................................................................... 42
1.3.4 Le cas particulier de l’aspirine à forte dose (> 500mg par jour). ............................................. 43
1.3.5 Les modalités de prise en charge locale de l’hémostase. ....................................................... 43
1.3.6 Conduite à tenir en cas d’hémorragie per opératoire. ............................................................ 45
1.3.6.1 Chez un patient sans trouble de l’hémostase. ................................................................ 45
1.3.6.2 Chez un patient avec un trouble de l’hémostase. ........................................................... 45
1.3.7 Le suivi postopératoire. ........................................................................................................... 45
1.3.7.1 Les prescriptions postopératoires. .................................................................................. 45
1.3.7.2 Les conseils postopératoires. .......................................................................................... 46
1.4 La prise en charge des patients sous bisphosphonates. ...................................................... 48
1.4.1 Rappels. ................................................................................................................................... 48
1.4.1.1 Le tissu osseux. ................................................................................................................ 48
1.4.1.2 Le remodelage osseux. .................................................................................................... 48
1.4.2. Les bisphosphonates (BPs). .................................................................................................... 50
1.4.2.1 Description. ..................................................................................................................... 50
1.4.2.2 Propriétés et mode d’action. ........................................................................................... 51
1.4.2.3 Les indications des BPs. ................................................................................................... 51
1.4.2.4 Les effets indésirables. .................................................................................................... 52
1.4.3 L’ostéonécrose des maxillaires (ONM) induite par les bisphosphonates. .............................. 53
1.4.3.1 Définition. ........................................................................................................................ 53
1.4.3.2 Symptômes, aspects clinique et radiologique. ................................................................ 53
1.4.3.3 Classification. ................................................................................................................... 55
1.4.3.4 L’étiopathogénie. ............................................................................................................. 57
1.4.3.5 Les facteurs de risque. ..................................................................................................... 57
1.4.3.6 La prise en charge thérapeutique. ................................................................................... 59
1.4.3.6.1 La prophylaxie de l’ONM. ........................................................................................ 60
1.4.3.6.2 La prise en charge d’un patient souffrant d’ONM. .................................................. 62
1.4.3.6.3 Les nouvelles perspectives de traitement de l’ONM. .............................................. 63

3
1.5 La prise en charge du patient cancéreux. ............................................................................... 65
1.5.1 La prise en charge du patient irradié....................................................................................... 65
1.5.1.1 Définition et principe. ...................................................................................................... 65
1.5.1.2 Les effets secondaires de la radiothérapie. ..................................................................... 66
1.5.1.3 L’ostéoradionécrose ou ostéite post-radique. ................................................................ 67
1.5.1.3.1 Les facteurs aggravants ou favorisants de l’ostéoradionécrose. ............................. 68
1.5.1.3.2 Les facteurs déclenchant de l’ostéoradionécrose. .................................................. 68
1.5.1.3.3 Description clinique. ................................................................................................ 69
1.5.1.3.4 La prise en charge du patient avant radiothérapie. ................................................. 69
1.5.1.3.4.1 Les paramètres de la prise de décision. ............................................................ 70
1.5.1.3.4.2 La réalisation des extractions. ........................................................................... 72
1.5.1.3.5 La prise en charge du patient après radiothérapie. ................................................. 72
1.5.1.3.6 Le traitement de l’ostéoradionécrose. .................................................................... 73
1.5.1.3.6.1 Le traitement médical. ...................................................................................... 73
1.5.1.3.6.2 L’oxygénothérapie hyperbare. .......................................................................... 74
1.5.1.3.6.3 Le traitement chirurgical. .................................................................................. 74
1.5.2 La prise en charge du patient sous chimiothérapie et du patient greffé de moelle. .............. 75
1.5.2.1 Définition et principe de la chimiothérapie antinéoplasique. ......................................... 75
1.5.2.2 Définition et principe de la greffe de moelle osseuse. .................................................... 76
1.5.2.3 Les effets secondaires buccaux de la chimiothérapie a visée cytostatique. ................... 77
1.5.2.4 Les effets secondaires, au plan buccal, de la greffe de moelle osseuse. ......................... 78
1.5.2.5 La prise en charge avant chimiothérapie cytostatique ou greffe de moelle osseuse. .... 79
1.5.2.6 La prise en charge du patient pendant la chimiothérapie. .............................................. 80
1.6 La prise en charge du patient immunodéprimé. ................................................................... 82
1.6.1 La prise en charge du patient VIH+. ........................................................................................ 82
1.6.1.1 Généralités. ..................................................................................................................... 82
1.6.1.1.1 Définition. ................................................................................................................ 82
1.6.1.1.2 Les différents stades de l’infection. ......................................................................... 82
1.6.1.1.3 Les modes de transmission. ..................................................................................... 83
1.6.1.1.4 Le suivi biologique. .................................................................................................. 83
1.6.1.1.5 Les traitements. ....................................................................................................... 84
1.6.1.2 Prise en charge préopératoire. ........................................................................................ 84
1.6.1.2.1 La consultation préopératoire. ................................................................................ 84
1.6.1.2.2 Le risque hémorragique. .......................................................................................... 85
1.6.1.2.3 Le risque infectieux. ................................................................................................. 85
1.6.1.3 Prise en charge per-opératoire. ....................................................................................... 86
1.6.1.3.1 Les mesures d’hygiène universelles. ........................................................................ 86
1.6.1.3.2 L’anesthésie. ............................................................................................................ 87

4
1.6.1.3.3 Les accidents d’exposition au sang (AES). ................................................................ 87
1.6.1.4 Prise en charge postopératoire. ...................................................................................... 88
1.6.1.4.1 Le risque de complications postopératoires. ........................................................... 88
1.6.1.4.2 Les prescriptions médicamenteuses. ....................................................................... 89
1.6.2 La prise en charge du patient sous corticothérapie ou patient insuffisant surrénalien. ......... 90
1.6.2.1 Rappels. ........................................................................................................................... 90
1.6.2.2 Les propriétés pharmacologiques des glucocorticoïdes. ................................................. 91
1.6.2.2.1 Action sur le processus inflammatoire. ................................................................... 91
1.6.2.2.2 Action immunosuppressive. .................................................................................... 92
1.6.2.2.3 Action sur les éléments figurés du sang. ................................................................. 92
1.6.2.2.4 Autres actions. ......................................................................................................... 92
1.6.2.3 L’hypercorticisme. ........................................................................................................... 93
1.6.2.4 L’insuffisance surrénalienne chronique. .......................................................................... 93
1.6.2.4.1 L’insuffisance primaire : la maladie d’Addison. ....................................................... 94
1.6.2.4.2 L’insuffisance secondaire. ........................................................................................ 94
1.6.2.5 L’insuffisance surrénalienne aiguë. ................................................................................. 95
1.6.2.6 La corticothérapie. ........................................................................................................... 95
1.6.2.7 La prise en charge thérapeutique. ................................................................................... 96
1.6.2.7.1 La consultation préopératoire. ............................................................................... 96
1.6.2.7.2 La prévention de la survenue d’une crise surrénalienne. ........................................ 97
1.6.2.7.3 Les précautions à l’égard du risque infectieux. ....................................................... 98
1.6.3 La prise en charge du patient transplanté. ............................................................................ 100
1.6.3.1Le traitement suivi par le patient greffe. ........................................................................ 100
1.6.3.1.1 Les agents pharmacologiques. ............................................................................... 100
1.6.3.1.2 Les immunosuppresseurs biologiques. .................................................................. 101
1.6.3.2 La Prise en charge du patient avant transplantation. .................................................... 102
1.6.3.3 La prise en charge du patient après transplantation. .................................................... 103
1.7 Prise en charge du patient diabétique. ................................................................................. 104
1.7.1 Généralités. ........................................................................................................................... 104
1.7.1.1 Définition. ...................................................................................................................... 104
1.7.1.2 Classification. ................................................................................................................. 104
1.7.1.3 La physiopathogénie. ..................................................................................................... 105
1.7.1.4 Les complications à long terme. .................................................................................... 106
1.7.1.5 Les complications aiguës. .............................................................................................. 106
1.7.1.6 Les traitements. ............................................................................................................. 107
1.7.2 La prise en charge préopératoire. ......................................................................................... 108
1.7.2.1 La consultation préopératoire. ...................................................................................... 108
1.7.2.2 Evaluation de l’équilibre du diabète. ............................................................................. 108