Caroline Blanc Sophie Guillot Marie-Eva Laurencet Maeva Pellet Immersion en communauté : Collaboration avec un service d’urgence et un service d’obstétrique dans un hôpital public au Nicaragua. Mai-Juin 2010 1 Table des matières Introduction............................................................................................................................................................ 3 Situation géographique et historique du Nicaragua .......................................................................................... 5 Le système de santé au Nicaragua ...................................................................................................................... 6 Les soins gratuits et accessibles à tous .............................................................................................................. 6 Les prestations dispensées par l’assurance maladie .......................................................................................... 7 Formation des médecins ..................................................................................................................................... 9 Hôpital Amistad Japon-Nicaragua ..................................................................................................................... 10 Introduction ....................................................................................................................................................... 10 Organisation de l’hôpital .................................................................................................................................... 11 L’accès à l’hôpital .............................................................................................................................................. 11 Les médecins .................................................................................................................................................... 13 Le service d’urgences ....................................................................................................................................... 14 Notre travail dans le service d’urgences ................................................................................................................... 14 Organisation du service d’urgence ............................................................................................................................ 15 Prise en charge des patients aux urgences ............................................................................................................. 19 Problèmes posés par le manque de place, de matériel et de personnel ............................................................. 20 La relation médecin-malade ....................................................................................................................................... 21 Le service d’obstétrique .................................................................................................................................... 22 Notre travail dans le service d’obstétrique ............................................................................................................... 22 Organisation des salles d’accouchement ................................................................................................................. 22 Suivi d’une femme enceinte ....................................................................................................................................... 29 Contrôle de la natalité au Nicaragua ......................................................................................................................... 29 Le manque d’hygiène ........................................................................................................................................ 31 Recherche de matériel pour l’hôpital ................................................................................................................. 32 Nos impressions sur le manque de matériel à l’hôpital Amistad Japon-Nicaragua ........................................... 33 Conclusion ........................................................................................................................................................... 35 Nos impressions sur ce voyage ......................................................................................................................... 36 Caroline ............................................................................................................................................................. 36 Maeva ............................................................................................................................................................... 38 Marie-Eva .......................................................................................................................................................... 39 Sophie ............................................................................................................................................................... 40 Remerciements .................................................................................................................................................... 43 Annexes................................................................................................................................................................ 44 2 Introduction Nous sommes parties au Nicaragua avec l’association « Los Andes solidarité », qui est une association basée à Genève qui aide de façon ponctuelle des structures de solidarité en Amérique latine. Cette association a, par exemple, installé des machines permettant d’avoir de l’eau potable dans un foyer au Guatemala. Elle travaille également avec un foyer accueillant des enfants atteints du VIH en Colombie pour lequel elle recherche du matériel dont ils ont besoin, comme par exemple une machine à laver et une camionnette. Le projet de l’association Los Andes au Nicaragua est de récolter du matériel pour l’hôpital Amistad Japon-Nicaragua à Granada et de faire un travail de sensibilisation à l’hygiène dans les populations rurales, afin de diminuer les maladies qui sévissent dans ces régions et qui pourraient être évitées par l’apprentissage de quelques gestes simples, tels que le fait de bouillir l’eau pour la décontaminer ou de se laver correctement les mains. La correspondante de l’association au Nicaragua, Mme Michaca, a pour rôle principal sur place de tenir informée l’association des besoins des populations afin de les soutenir et de mettre en place des projets de développement durable avec eux. Nous avons choisi de travailler avec cette association sur leur projet au Nicaragua, car il nous offrait la possibilité de voir deux aspects différents, d’une part comment se passent les soins dans un hôpital qui dispose de peu de moyens puisque nous avions la possibilité de travailler à l’hôpital Amistad Japon-Nicargua, et d’autre part de nous mêler à la population en allant sensibiliser les gens à l’hygiène directement dans les régions rurales. Notre projet comprenait donc un aspect médical, mais aussi une dimension communautaire importante. Nous pensions qu’avec ce projet nous pourrions vraiment être utiles et apporter quelque chose, tant à l’hôpital que dans les régions plus reculées. Afin d’aider l’hôpital, nous avons également recherché et envoyé du matériel médical avant notre départ. Cependant, une fois sur place notre projet a changé et n’a plus correspondu à nos attentes. En effet, quand nous avons demandé à la correspondante sur place à quel moment nous irions dans la région d’Ostional comme il était prévu, elle nous a tout de suite clairement dit que nous n’irions pas, car cette région est trop éloignée pour que nous puissions y aller. Nous avons rapidement compris que nous pourrions toujours travailler à l’hôpital mais que la partie de notre projet sur la sensibilisation à l’hygiène dans les régions reculées était en péril. Nous avons donc cherché un autre moyen de faire cette sensibilisation en demandant s’il était possible d’aller la faire dans les écoles. Cela n’a pas abouti, les contacts que nous avons essayé de faire sur place et avec lesquels nous avons essayé de mettre en place ce projet n’ont pas donné suite à notre proposition. Nous avons également essayé de prendre contact avec Casa Alianza au Nicaragua, suite à une proposition d’une personne travaillant à 3 Casa Alianza à Genève. Avec cette association, nous aurions pu voir comment se faisait la prise en charges d’enfants vivant dans la rue, mais nous n’avons reçu aucune réponse malgré les nombreux e-mails envoyés. Notre immersion en communauté a donc finalement consisté en un stage dans l’hôpital Amistad Japon-Nicaragua de Granada. Le fait que tout ce que nous avions prévu n’ait pas abouti nous a beaucoup déçues, cependant notre travail durant cinq semaines à l’hôpital a été très enrichissant et nous a beaucoup apporté. Cet hôpital étant un hôpital public et accessible à tous, même aux personnes les plus pauvres, nous avons eu contact avec des personnes faisant partie des populations les plus démunies. Notre travail dans cet hôpital a donc comporté un aspect communautaire important, cette expérience nous a beaucoup enrichies sur le plan social et humain. Un des critères qui nous a également encouragées à choisir le Nicaragua pour effectuer notre immersion en communauté a été la langue, l’espagnol, car certaines d’entre nous ont quelques notions dans cette langue et nous avons pensé que la communication avec les personnes sur place serait donc facilitée. Cependant, durant notre stage, nous avons pu remarquer que la barrière de la langue était quand même importante et posait de nombreuses difficultés à certaines d’entre nous. Notre exposé sur notre immersion en communauté est composé de trois parties principales : après une brève introduction sur la situation historique et géographique du Nicaragua, nous détaillerons le fonctionnement du système de santé dans ce pays, nous parlerons ensuite de l’hôpital Amistad Japon-Nicaragua où nous avons effectué notre stage et enfin nous expliquerons quelles ont été nos démarches pour trouver du matériel pour l’hôpital et quels ont été les aboutissements de ce projet. 4 Situation géographique et historique du Nicaragua Le Nicaragua est un pays d’Amérique centrale. Il est bordé par le Salvador et le Honduras au nord et par le Costa Rica au sud. Le Nicaragua, cette terre entre deux eaux, est situé entre la mer des Caraïbes et l’océan pacifique. D’une superficie de 130'000 kilomètres carrés, ce pays est le plus grand pays d’Amérique centrale. Le Nicaragua regroupe 5,5 millions d’habitants, dont seulement 3,3% sont âgés de plus de 65 ans, ces chiffres peuvent probablement être expliqués par le fait que l’espérance de vie atteint seulement 70 ans contre environ 82 ans en Suisse et que la natalité est très élevée, un des médecins nous a parlé de six enfants en moyenne par femme. Ce pays est aussi, malheureusement, le deuxième pays le plus pauvre d’Amérique centrale. Sa richesse naturelle attire les curieux. En effet le Nicaragua est situé à la frontière de cinq plaques lithosphériques, ce qui a crée une chaine volcanique active, qui fait partie de ce que l’on appelle « la ceinture de feu du Pacifique », un alignement de volcans qui borde presque tout le pourtour de cet océan. Cette situation est responsable de nombreux séismes dans le pays. D’autre part, deux grands lacs offrent un attrait touristique important au Nicaragua, le lac de Managua et le lac Nicaragua. Ce dernier est l’un des plus grands d’Amérique Centrale. Le Lac Nicaragua, appelé parfois « mer d’eau douce » du fait de sa superficie très importante, possède une faune exceptionnelle, parmi laquelle on compte encore aujourd’hui quelques rares requins d’eau douce. Sur ce lac, des centaines de petites îles sont nées à la suite d’éruptions volcaniques. La Capitale du Nicaragua est Managua, ville bordée par le lac du même nom. Etant située sur une faille sismique, cette ville est régulièrement dévastée par des tremblements de terre, dont le dernier date du 23 décembre 1972. Ce fut d’ailleurs une catastrophe, car il a complètement détruit le centre de la ville, faisant des milliers de morts et donnant lieu à de nombreux pillages. L’Etat est une république présidée par Daniel Ortega, mais la situation politique est parfois instable, des manifestations contre le gouvernement ont souvent lieu. La langue majoritairement parlée est l’espagnol. En effet, le Nicaragua a été colonisé par les espagnols pendant près de 300 ans. Il est devenu indépendant le 15 septembre 1821. Sur la côte atlantique, les habitants parlent plutôt le créole que l’espagnol. 5 Le système de santé au Nicaragua Le système de santé au Nicaragua est composé de deux parties bien distinctes, une partie du système est subventionnée par l’état et de ce fait la majorité des soins de base sont donc gratuits et accessibles à tous et une autre partie du système est financée par les assurances maladie, certains soins et certaines prestations sont donc réservés aux personnes ayant contracté une assurance. Dans l’hôpital public de Granada où nous travaillions, les soins sont gratuits comme dans tous les hôpitaux publics au Nicaragua. Mais il y a également des chambres réservées aux patients ayant une assurance. Avant de détailler de manière plus approfondie le fonctionnement du système de santé, nous avons pensé qu’il serait intéressant de citer quelques chiffres : il y a 2045 médecins au Nicaragua, ce qui fait quatre médecins pour 10'000 habitants (à titre de comparaison, en Suisse, nous avons quatre médecins pour 1000 habitants) et 7,8% du PIB sont consacrés aux dépenses de santé. Les soins gratuits et accessibles à tous Chaque hôpital public reçoit une somme fixe régulièrement de la part de l’Etat. Le fait de recevoir toujours la même somme pose beaucoup de problèmes, car cette subvention ne tient pas compte de l’évolution des besoins et ne permet donc pas à l’hôpital d’acquérir du nouveau matériel ou d’améliorer ses conditions. Le gouvernement a décidé de faire du grand hôpital public de Managua un centre hospitalier moderne et doté de technologies plus avancées que dans les autres hôpitaux du pays. Une majorité de l’argent est donc consacrée à cet hôpital et les hôpitaux publics du reste du pays, eux, disposent de peu de moyens. La différence de moyens entre cet hôpital de la capitale et les autres hôpitaux est vraiment marquée. L’hôpital Amistad Japon-Nicaragua où nous étions ne dispose, par exemple, d’aucune technique d’imagerie en dehors de la radiographie à rayons X. Les gens qui arrivent dans cet hôpital et qui ont besoin d’une IRM doivent donc être directement envoyés à Managua, mais cela est rarement possible, car ces personnes n’ont pas toujours les moyens d’y aller ou ne sont pas toujours transportables. En ce qui concerne les médicaments, il y a une liste de médicament de base qui sont gratuits, mais d’après les médecins que nous avons rencontrés, la plupart des médicaments de cette liste sont obsolètes et ne permettent pas de soigner correctement les patients. Le Salbutamol, par exemple, destiné à traiter certains problèmes respiratoires, provoque des effets indésirables sur le cœur, il entraîne une 6 tachycardie ce qui peut s’avérer très grave chez des personnes souffrant de problèmes cardiaque. Malheureusement, les médecins ne savent pas quoi faire pour les patients ayant ce problème, car les autres traitements, qui seraient plus appropriés, ne font pas partie de la liste de médicaments gratuits, ils coûtent cher et les patients ne peuvent pas les payer. Les antibiotiques présents sur cette liste sont eux aussi considérés par les médecins comme obsolètes et inutiles pour traiter une infection. Les antibiotiques efficaces se trouvent malheureusement en dehors de la liste et par conséquent les patients doivent les payer eux-mêmes, mais beaucoup ne peuvent pas. De plus, les médecins nous ont expliqué, qu’à l’hôpital, ils ne disposent pas de tous les médicaments présents sur cette liste. Au cours de notre stage, nous avons constaté que le fait de ne pas pouvoir soigner les patients avec les médicaments appropriés engendre une frustration importante chez les médecins et un sentiment d’impuissance. Certains aimeraient pouvoir aider les patients à payer leurs médicaments, mais ils savent qu’ils ne peuvent pas et que ce n’est pas à eux de faire cela. Ils se sentent frustrés de ne pas pouvoir aider les patients à cause de ce manque de moyens. Nous avons rencontré un interne, Eduardo, qui nous a beaucoup parlé de ce sentiment d’impuissance. Selon lui, les médecins doivent s’endurcir pour « résister » à cette frustration, à cette pression à laquelle ils ne peuvent de toute façon rien faire. Les prestations dispensées par l’assurance maladie Cette assurance coûte entre 20 et 30 dollars par mois, peu de gens s’assurent d’euxmêmes car pour les salaires du Nicaragua ce prix est très élevé. 6,3% de la population est assurée. La plupart des gens assurés sont des personnes travaillant dans des grandes entreprises, car dans ce cas c’est l’entreprise qui paye une assurance pour ses employés. Nous avons d’ailleurs eu l’exemple d’une dame travaillant chez Claro, une compagnie téléphonique, qui était assurée grâce à son employeur. Les employés de l’Etat sont également assurés et, dans ce cas, le prix de l’assurance est déduit de leur salaire. Pour les enfants, l’assurance des parents les couvre jusqu’à 12 ans seulement. Les assurés, lorsqu’ils contractent leur assurance, ne seront assurés que dans un endroit, par exemple, une personne étant assurée dans la ville de Granada, ne pourra aller à l’hôpital en tant qu’assuré que dans cette ville, dans une autre ville, elle ne sera pas considérée comme assurée. Dans les hôpitaux publics, une petite partie de l’hôpital est réservée aux assurés. En parlant avec certains assurés, nous nous sommes rendu compte que l’assurance n’offre pas beaucoup de prestations. Les personnes assurées sont censées être prises en charge plus vite, mais ce n’est généralement pas le cas. Les chambres 7 dont elles disposent à l’hôpital public sont un peu plus propres et sont pour trois personnes au lieu de six, elles peuvent recevoir des visites plus souvent et se sentent plus pris en considération par les médecins que les personnes qui ne sont pas assurées. L’assurance offre quelques autres avantages, comme par exemple le lait de substitution pour les mères qui ne veulent pas allaiter (l’allaitement est d’ailleurs un problème, car beaucoup de femmes ne veulent pas allaiter). Pour illustrer le dysfonctionnement de l’assurance et de ses prestations, nous allons expliquer le cas d’une patiente assurée que nous avons rencontrée et qui a eu la toxoplasmose pendant sa grossesse. Tout d’abord, il faut savoir que même si on est assuré, on n'a pas la possibilité de choisir le médecin qui va nous traiter. Cette patiente voulait se faire traiter par un docteur en particulier, elle a donc dû payer pour se faire soigner par lui et a préféré ne pas utiliser son assurance. Lorsqu’il lui a détecté sa toxoplasmose, il lui a conseillé d’aller faire ses échographies dans un hôpital privé, car les appareils de l’hôpital public ne fonctionnent pas. Elle est donc allée à Managua toutes les deux semaines, dans l’hôpital privé, afin de faire ses échographies, chacune d’entre elles lui ont couté 50 dollars et bien évidemment ceci n’était pas remboursé par l’assurance. Des médicaments pour traiter la toxoplasmose se trouvent sur la liste des médicaments remboursés par l’assurance, mais le gynécologue lui a conseillé de ne pas les utiliser, car ils ne sont pas assez efficaces. Elle a donc choisi de payer 400 dollars pour avoir un meilleur traitement. Cette patiente voulait que ce soit le médecin qui l’avait suivie pendant toute sa grossesse qui lui fasse sa césarienne, car elle se sentait en confiance avec lui. Malheureusement il n’était pas de garde le week-end où cela devait se faire, elle a donc décidé de le payer pour qu’il pratique l’intervention sur son jour de congé. Si elle s’était fait opérer par le médecin de garde ce jour-là, son intervention aurait été gratuite. Sa grossesse ayant été difficile et l’ayant beaucoup inquiétée, elle a choisi de payer pour avoir le médecin en qui elle avait confiance. Cette patiente avait la chance d’avoir de la famille vivant aux Etats-Unis qui a pu l’aider à payer tous les frais de sa grossesse compliquée, mais la majorité des femmes n’ont pas cette chance. Beaucoup de problèmes arrivant au cours de la grossesse pourraient être évités si les patientes avaient un suivi correct et des traitements adéquats, mais la majorité n’en a pas les moyens et même l’assurance ne permet pas d’avoir ces traitements. Cette patiente nous a également avoué que même si grâce au travail de son mari son enfant est assuré et peut aller en tant que patient privé à l’hôpital public de Granada, elle préfère payer un pédiatre privé tellement l’hygiène dans cet hôpital est mauvaise. D’après cette patiente, il est préférable de ne pas payer d’assurance mais de payer directement des soins dans des hôpitaux privés, elle considère que l’assurance est vraiment inutile. Le cas de cette patiente n’est pas isolé, puisqu’au Nicaragua 31% des consultations sont faites par des médecins privés qui reçoivent leur argent directement des patients. 8 Formation des médecins Etant donné que nous sommes étudiantes en médecine, le sujet de la formation des médecins au Nicaragua nous a intéressées et nous en avons beaucoup discuté avec les médecins de l’hôpital où nous avons travaillé. Nous avons donc décidé de consacrer un chapitre de notre travail à ce sujet qui nous paraît être un aspect intéressant du fonctionnement du système de santé. La formation des médecins se fait à deux vitesses. Il y a les universités privées, la meilleure étant l’université américaine. Ces universités donnent une très bonne formation et disposent de beaucoup de moyens, mais elles sont bien évidemment payantes. La formation dure six ans à l’université et ensuite les étudiants doivent encore faire deux ans de service social. Il y a également des universités publiques, mais la formation dure plus longtemps, car elle est souvent interrompue par des grèves et des changements politiques. La qualité de l’enseignement dispensé est donc moins bonne, mais le prix est beaucoup moins élevé, donc abordable pour un plus grand nombre de personnes. La formation des médecins au Nicaragua est donc relativement comparable à la nôtre, puisque la durée des études est également de six ans. Ils commencent seulement un peu plus tôt que nous à aller à l’hôpital, car ils font leurs premiers gestes techniques directement sur les patients. En troisième année ils vont deux heures par semaine à l’hôpital pour faire de la sémiologie. En quatrième année, ils vont tous les matins à l’hôpital et l’après-midi ils suivent des cours théoriques. En sixième année ils sont tout le temps à l’hôpital et peuvent commencer à faire les mêmes horaires que les médecins. Lorsque les médecins ont terminé leur formation, ils doivent faire deux ans de service social dans des populations plus reculées. Cette obligation est valable pour les médecins formés dans les universités publiques et privées. Les étudiantes infirmières doivent également effectuer ce service social, mais seulement pendant un an. Ces jeunes médecins et infirmiers se retrouvent, durant ce laps de temps, responsables d’un centre de santé. Selon certains médecins que nous avons rencontré, ce service social est inutile à leur formation, car ils travaillent dans des centres de santé où il n’y a aucun moyen ni aucun matériel. Ils n’ont, par exemple, même pas la possibilité de faire une suture, ils ne peuvent que mettre une compresse et rediriger les gens vers l’hôpital. 9 Hôpital Amistad Japon-Nicaragua Introduction L’hôpital a été construit en 1998 par les Japonais qui l’ont offert au Nicaragua. Ils ont tout offert du début à la fin, les bâtiments et le matériel de base. Le Japon a une association qui effectue diverses actions de développement au Nicaragua et un de leur projet a été de créer cet hôpital, ils offrent également d’autres choses au Nicaragua comme par exemple des véhicules de transport. Cet hôpital est situé en périphérie de Granada, sur la route qui va vers Managua. Sur cette photo, vous pouvez voir le bâtiment principal de l’hôpital. 10 Organisation de l’hôpital Dans cette partie, nous présentons brièvement les différents services de l’hôpital, mais par la suite nous parlerons plus spécifiquement des services d’urgences et d’obstétrique qui sont ceux dans lesquels nous avons travaillé. L’hôpital est composé de nombreux services, tels que : les urgences, la radiologie, la gynécologie-obstétrique, la maternité, la néonatalogie, la médecine de premier recours, la médecine interne, la pédiatrie, la chirurgie, les soins intensifs. Il y a des lieux spéciaux pour les mises en quarantaine, notamment pour les patients tuberculeux et ceux atteints du VIH. Il y a également une pharmacie, une chapelle et un laboratoire. Le fonctionnement de la pharmacie est un peu particulier, nous trouvons donc intéressant de vous l’expliquer ici en quelques mots. Lorsque le médecin fait une ordonnance à un patient, celui-ci l’amène à un infirmier. L’infirmier donne le médicament au patient, en général il l’administre par injection. L’infirmier garde toutes les ordonnances et va ensuite les échanger à la pharmacie contre de nouveaux médicaments, c’est ainsi qu’il refait son stock de médicaments. L’accès à l’hôpital Le Nicaragua est un pays encore très rural, un nombre très important de personnes habitent loin des villes, dans des régions reculées et difficiles d’accès. La majorité des routes du pays ne sont pas recouvertes de bitume, elles sont faites de terre et sont parfois difficilement praticables. De plus, beaucoup de gens sont très pauvres et de ce fait ne peuvent pas s’acheter de voiture, ils n’ont donc aucun moyen de venir se faire soigner à l’hôpital. L’hôpital a donc mis en place des brigades mobiles qui vont une fois par mois dans les régions rurales. Cela permet d’apporter des soins aux personnes qui ne peuvent pas y venir. L’hôpital dispose également d’une ambulance. Dans les cas graves, l’ambulance peut aller chercher les personnes vivant dans des régions reculées, mais le problème est que lors du transport seul le chauffeur est présent et il n’a aucune formation médicale. Il arrive donc souvent que des personnes décèdent lors du transport alors que cela pourrait être évité. Nous avons eu l’exemple d’un homme qui est parti vivant de chez lui, il avait beaucoup bu la veille au soir et était presque en coma éthylique. Il a vomi durant le transport et s’est étouffé, il est arrivé mort à l’hôpital, les médecins ne pouvaient plus rien faire. Cette mort aurait pu être évitée si quelqu’un avait été là pour le surveiller. Cette situation frustre énormément les médecins. 11 Voici quelques photos de l’ambulance, vue de l’extérieur et vue de l’intérieur. 12 Les médecins Les médecins travaillent environ 350 heures par mois dans l’hôpital. Ils touchent un salaire fixe pour ce travail, peu importe le nombre de gestes qu’ils ont effectué ou le nombre de patients qu’ils ont vu. Aux urgences, un médecin fait une garde de 32 heures tous les quatre jours et le reste du temps il travaille de 7h à 15h. Dans le reste de l’hôpital, un médecin fait des gardes de 24 heures tous les quatre jours ou 32 heures tous les six jours. Un médecin travaillant dans un hôpital public gagne en moyenne 350 dollars par mois. A titre de comparaison, le salaire minimum d’un employé d’une grande entreprise est de 150 dollars par mois. Les médecins travaillent avec peu de matériel, ils ont peu d’outils diagnostics. Le diagnostic est fait principalement à l’aide de l’examen physique et quelques tests de laboratoire. En ce qui concerne l’imagerie, ils n’ont à disposition que la radiologie. Nous avons constaté que les médecins sont souvent frustrés et énervés de cette situation, car ils connaissent les technologies qui permettraient d’aider et de sauver les patients, mais ils n’y ont pas accès. Une situation concrète nous a permis de constater cette frustration : un jour un homme faisant un infarctus est arrivé aux urgences. Il a été ventilé, mais il n’y avait pas les médicaments et les instruments nécessaires pour le sauver. Cet homme est donc décédé. C’est l’une d’entre nous qui a ventilé ce patient, sa mort a donc été difficile pour elle. Pour cette raison, le médecin a essayé de légitimer ce qu’elle ressentait et de la réconforter en lui expliquant que partout ailleurs la mortalité due à un infarctus est de 80%, mais qu’au Nicaragua elle est de 99%. Il a écrit ceci sur un papier, car ce médecin avait de la peine à montrer directement ses émotions (cf. annexe). La réaction du médecin et la façon dont il a écrit ce mot nous a montré à quel point cette situation l’a touchée et combien il se sentait démuni face à ce problème. Nous avons eu l’impression que, pour certains médecins, cette frustration entraîne chez eux une démoralisation importante et une démotivation à essayer de sauver les patients, car ils savent qu’ils manquent de toute façon de moyens pour le faire. Nous avons été témoins à plusieurs reprises de ce sentiment d’impuissance ressenti par les médecins, nous l’avons nous-même vécu, notamment lors de la ventilation du patient dont nous avons parlé juste avant. A cause de cela, l’ambiance dans laquelle les médecins et les infirmiers travaillent est souvent pesante et pas très motivante. Soigner des patients dans ces conditions n’est pas toujours facile. Ceci, plus le fait que les salaires n’arrivent pas de façon régulière, amène certains médecins à vouloir exercer dans un autre pays muni de plus de moyens et de plus de technologies. 13 Cependant, d’autres médecins, surtout des jeunes, ne se laissent pas abattre et se montrent inventifs face à ce manque de matériel. Par exemple, nous avons vu à plusieurs reprises qu’ils utilisaient les doigts des gants stériles pour faire des drains. Le service d’urgences Notre travail dans le service d’urgences Le service d’urgences est le premier service où nous avons travaillé. Les deux premières semaines nous avons travaillé uniquement dans ce service. Nous travaillions du lundi au vendredi de 7h à 16h. Le médecin qui nous a supervisées lors de notre travail dans ce service, le Dr. Blandino est un interne de première année. Nous avons également sympathisé avec les autres médecins du service et les infirmiers. Dans l’ensemble, ils nous ont tous bien acceptés, tous nous ont laissé assister aux soins qu’ils faisaient et nous ont laissé essayer de pratiquer certains gestes. Nous n’avions pas vraiment de rôle précis dans le service, nous avons beaucoup observé et nous avons aidé les médecins à effectuer des soins. En général c’est nous qui prenions les signes vitaux des patients à leur arrivée aux urgences. Nous avons aussi beaucoup aidé les infirmiers à poser les perfusions et à injecter les médicaments aux patients. Nos débuts dans le service ont été un peu difficiles, car il y avait un décalage entre ce que le médecin qui nous supervisait attendait de nous et ce que nous nous pensions pouvoir faire. Le Dr.Blandino pense que c’est en pratiquant et en essayant qu’on apprend, il voulait donc tout de suite que nous fassions des sutures, des pansements, des poses de sonde urinaire. Il voulait que nous nous lancions dans la pratique de ses soins sans même un encadrement. Nous lui avons expliqué que nous n’avions jamais pratiqué ces soins sur des patients et que donc il n’était pas possible pour nous de se lancer de cette façon. Ethiquement, cela nous posait un problème, nous n’avions pas envie d’utiliser ces patients comme des « cobayes » pour notre apprentissage. Nous avons demandé à pouvoir observer les soins avant de nous lancer à les pratiquer. Nous avons donc finalement réussi à nous arranger avec le médecin, nous avons commencé par observer les soins, il nous a donné quelques explications et par la suite nous en avons pratiqué certains, notamment les sutures. Parfois nous avions l’impression de ne pas être aussi utiles que nous l’espérions. Nous avions la sensation d’être plus une charge pour les médecins et les infirmiers 14 qu’une aide. Cependant, vers la fin de notre stage, nous avons compris que ça n’était pas le cas. A plusieurs reprises, les médecins nous ont dit que quand nous n’étions pas là, il n’y avait personne pour prendre les signes vitaux et que notre aide leur manquait. Nous allons à présent parler plus spécifiquement du service, en détaillant son organisation, la façon dont les patients y sont pris en charge et quels sont les problèmes posés par le manque de matériel. Organisation du service d’urgence Il y a quatre médecins dans le service des urgences, deux qui s’occupent des cas les plus graves et deux qui prennent en charge les cas moins graves. Les patients sont triés à l’accueil des urgences, situé à l'extérieur. La salle des urgences est divisée en quatre pièces qui communiquent entre elles. Deux salles sont plutôt réservées aux consultations, il y a une pièce principale où tous les soins sont prodigués (sutures, examens physiques, pose de sonde nasogastrique, pose de perfusions, pose de sondes urinaires, réanimation, etc.), cette salle contient trois lits, une chaise et deux petits bureaux pour les médecins et infirmiers. La dernière pièce est réservée aux urgences pédiatriques. Dans cette pièce on s’occupe de soigner les enfants, sauf pour les sutures qui ne se font que dans la pièce principale. Il y a également une salle d’examen obstétrique qui est reliée aux urgences, car le dernier examen avant l’accouchement des femmes enceintes est pratiqué aux urgences par les médecins des urgences et non pas par un gynécologue. Dans ce service, il y aussi des patients d’autres services de l’hôpital qui viennent pour recevoir leur injection de médicaments. Ci-dessous, nous vous mettons des photos du service d’urgences, afin que vous ayez une idée plus précise de la disposition des lieux. 15 Vous pouvez voir sur cette photo l’accueil des urgences. C’est ici que les patients sont répartis vers les différents médecins en fonction de la gravité de leur état. 16 Sur les trois photos ci-dessus se trouve la salle principale du service des urgences. Sur la troisième photo, vous pouvez voir les étagères où le matériel est stocké. 17 Ici vous voyez le bureau des infirmières où une élève-infirmière est en train de travailler. Sur cette photo se trouve une des salles de consultation qui est reliée à la salle principale des urgences. 18 Sur cette photo se trouve la salle des urgences pédiatriques. Prise en charge des patients aux urgences Les patients arrivent à l’accueil réservé aux urgences, là ils sont sélectionnés en fonction de la gravité de leur problème. Les patients prioritaires sont ceux que la personne responsable de l’accueil voit très mal en point, les enfants et les femmes enceintes. En arrivant aux urgences, la personne de l’accueil décide de l’ordre dans lequel les patients vont passer et par quel médecin ils vont être examinés. Comme nous l’avons cité plus haut, il y a toujours deux généralistes, qui s’occupent des cas les moins graves. Ils soignent les patients, mais si un cas dépasse leurs compétences, ils le redirigent dans un service plus spécialisé de l’hôpital. Il y a également deux urgentistes, qui eux s’occupent des femmes enceintes, des traumatisés et des personnes qui ont un problème grave. Si un patient qui arrive aux urgences doit potentiellement être hospitalisé, il doit d’abord passer vingt-quatre heures en observation. Après ce laps de temps, si les médecins jugent qu’une hospitalisation est nécessaire, il est envoyé dans le service spécialisé pour son problème. Si par contre le patient se sent mieux, il est renvoyé chez lui. 19 Une petite anecdote que nous avons trouvé intéressant de citer ici, c’est le fait que le climat influence la venue des gens aux urgences. Au Nicaragua, lorsqu’il pleut, les gens sortent peu de chez eux et donc, en général, lorsqu’il pleut, il n’y a presque aucun patient aux urgences. Problèmes posés par le manque de place, de matériel et de personnel Comme nous l’avons dit auparavant, le service d’urgences ne possède que trois lits et quelques chaises, ceci n’est pas du tout suffisant en comparaison au nombre de patients qui viennent. Ceci pose de nombreux problèmes, notamment celui du respect de l’intimité du patient, qui ne peut absolument pas être respectée dans ces conditions. Par exemple, pour la pose de sonde urinaire, il n’y a pas la possibilité de créer un coin à l’abri des regards. En général, les médecins ferment quand même la porte des urgences à clé pour qu’il n’y ait pas un va-et-vient de personnes, mais les sondes sont quand même posées au milieu de la salle des urgences et de ce fait les autres patients ainsi que leur famille sont présents lors de ce soin. Cela nous a particulièrement étonnées, mais nous avons constaté que les patients eux n’avaient pas l’air dérangés par cela. Nous pensons que cela vient surtout du fait qu’au Nicaragua la relation entre le médecin et son patient est encore très paternaliste. Le patient vient pour se faire soigner mais il n’a pas la possibilité d’exprimer son dérangement face au manque d’intimité. Nous avons l’impression que souvent les patients voient dans le médecin leur seule possibilité d’aller mieux et donc ils ne se permettent pas de remettre en question ses actes ni de le déranger dans sa tâche. Nous avons pris l’exemple de la sonde urinaire, mais ce manque d’intimité est valable pour tous les autres soins, tels que la palpation d’une hernie inguinale, un toucher vaginal, des examens abdominaux, des réfections de pansements et des sutures. Il serait quand même mieux de pouvoir les faire dans un endroit plus intime pour le respect du patient, mais cela est impossible à cause du manque de place dans les locaux. Le manque de place est un véritable problème, mais ce n’est pas le seul, le manque de matériel en est aussi un. Nous l’avons constaté à diverses reprises et nous allons illustrer ce problème en exposant divers cas que nous avons vu. Premièrement, un des problèmes importants est posé par l’inhalateur, qui est commun aux enfants et aux adultes. Dans la salle des urgences, un coin dans la pièce des enfants est réservé aux inhalations. Il n’y a pas d’autres endroits dans l’hôpital pour les faire et ceci pose problème, car non seulement les enfants et les adultes utilisent le même matériel, ce qui engendre diverses infections, mais en plus 20 des adultes sont présents dans la pièce qui est normalement réservée aux enfants et cela crée un engorgement des urgences pédiatriques. Un autre cas, qui illustre parfaitement bien le manque de matériel, nous a beaucoup marqué. Un vieux monsieur est venu aux urgences avec un cancer de l’estomac. Il était impossible de le nourrir par la bouche, la tumeur prenait trop de place et la nourriture ne passait pas. N’ayant pas de sonde spécifique pour pouvoir le nourrir, les médecins ont dû lui poser une sonde urinaire qui abouchait directement dans l’iléon depuis l’extérieur et ils faisaient entrer la nourriture par là. Cette sonde n’était bien évidemment pas du tout adaptée à ce genre de situation et cela a engendré de nombreux problèmes, notamment des infections. En plus du manque de matériel, nous avons également pu constater un manque de personnel. Cela nous a particulièrement frappées au niveau des ambulances où, comme nous l’avons expliqué plus haut, il n’y a ni médecins, ni infirmiers, seuls les chauffeurs sont présents. La relation médecin-malade Nous avons évoqué dans le chapitre précédent ce que nous avons ressenti de la nature de la relation entre le médecin et son patient. Ce sujet nous paraît important et pour cette raison nous avons décidé d’y consacrer un chapitre de notre travail. Notre présence aux urgences nous a permis de constater de façon directe la relation paternaliste entre le médecin et son patient, car pas une seule fois un médecin a demandé l’accord de son patient pour que nous puissions assister aux soins. D’ailleurs les médecins ne nous présentaient jamais à leurs patients, ils n’expliquaient pas que nous étions des étudiantes ni pourquoi nous étions là. Nous avons, par exemple, pu assister et faire des examens gynécologiques sans que la patiente ait pu donner son accord. Pour les médecins c’était normal que nous assistions à ce soin et la question de l’accord de la patiente ne se posait pas. Nous avions l’impression que les patients ne se plaignaient jamais, alors que les médecins, eux, trouvaient au contraire que les patients se plaignaient beaucoup, et cela nous a beaucoup frappé. Les médecins nous ont clairement expliqué que pour eux le patient n’a rien à dire, qu’ils n’ont pas à remettre leur façon de faire en question, car eux ont les connaissances appropriés alors que les patients ne les ont pas. Cette vision de la relation médecin-malade nous a un peu surprises et nous a posé quelques problèmes au début, mais nous nous y sommes faites car nous avons pris conscience que nous n’étions pas là pour juger leur façon de faire ou changer les choses. 21 Le service d’obstétrique Notre travail dans le service d’obstétrique Après avoir travaillé deux semaines au service des urgences, le Dr.Blandino nous a présenté au Dr.Hernandez, un obstétricien. Nous lui avons fait part de notre désir de voir des accouchements et il nous a tout de suite proposé de venir travailler dans son service. Durant les trois semaines qui suivirent nous avons donc mis en place un tournus : deux d’entre nous travaillaient aux urgences et les deux autres travaillaient en salle d’accouchement, le lendemain nous inversions les rôles. Le Dr.Hernandez a été très gentil avec nous et nous a appris beaucoup de choses. Les internes du service et les infirmières nous ont également très bien accueillies. En général, nous avions pour rôle de surveiller la fréquence et l’intensité des contractions de la femme qui accouchait, nous surveillions aussi la fréquence cardiaque du bébé. Nous faisions ensuite part de nos observations à l’interne, qui remplissait alors une courbe permettant de suivre l’évolution du travail. Nous prenions également régulièrement les signes vitaux de la patiente. Ensuite, nous pouvions assister à l’accouchement. Le Dr.Hernandez nous a également permis d’assister à plusieurs césariennes, nous avons même pu y participer en assistant le médecin à quelques reprises. Notre travail dans ce service nous a beaucoup plu. De la même façon que nous l’avons fait pour le service d’urgences, nous allons à présent présenter de façon plus détaillée l’organisation du service d’obstétrique et la prise en charge des femmes qui accouchent. Organisation des salles d’accouchement Dans la salle d’accouchement, il y a quatre lits qui permettent donc d’accueillir quatre femmes en travail. Il y a également un bureau pour les médecins et les infirmiers. Dans cette salle, il y a un monitor fœtal mais il ne fonctionne plus très bien. Dans la salle « d’expulsion » (terme utilisé au Nicaragua pour décrire la salle où les femmes accouchent de leur bébé), il y a quatre chaises gynécologiques. Il y a deux lits permettant d’accueillir le bébé à sa naissance et ces lits sont dotés d'une lumière à infrarouge chauffante. Il y a du matériel de petite chirurgie, de réanimation et une balance pour peser le bébé à sa naissance. 22 Dans le service de maternité, nous avons une nouvelle fois constaté un manque important de matériel. L’exemple le plus frappant est le doppler fœtal, il permet d’entendre la fréquence des battements cardiaques du bébé, mais l’hôpital n’a pas l’argent nécessaire pour acheter le papier qui permet d’enregistrer la fréquence cardiaque du bébé en fonction des contractions. Nous mettons ci-dessous quelques photos du service de maternité et des salles d’accouchement. Sur cette photo, on peut voir la petite salle où les femmes se font examiner avant d’entrer dans la salle où elles resteront en attendant d’être à 10 cm de dilatation du col de l’utérus. 23 24 Sur les trois photos ci-dessus se trouve la salle de travail. Les femmes viennent dans cette salle lorsqu’elles sont à 5 cm de dilatation, elles y restent jusqu’à être à 10 cm de dilatation, puis ensuite elles passent en salle d’expulsion (photos ci-dessous). 25 26 Sur les cinq photos ci-dessus, vous pouvez voir la salle « d’expulsion », c’est comme cela que la salle d’accouchement est nommée au Nicaragua. 27 Voici la salle d’opération où les obstétriciens font les césariennes. Sur cette photo, vous pouvez voir les obstétriciens en train de sortir un bébé par césarienne. 28 Suivi d’une femme enceinte Au Nicaragua, le nombre d’enfants par femme est élevé, car la contraception est peu utilisée et l’avortement interdit. A l’hôpital nous avons donc pu voir un grand nombre de femmes enceintes et pour cette raison nous consacrons un chapitre spécial à leur suivi. Une femme arrivant aux urgences et qui est diagnostiquée comme étant sur le point d’accoucher est envoyée au service de maternité dans une section appelée « alto » (ce qui signifie à haut risque d’accouchement), là elle y reste jusqu’à être à 5 centimètres de dilatation du col de l’utérus. Quand elle arrive à ce stade, elle passe en salle d’accouchement où elle est surveillée et examinée à de nombreuses reprises jusqu’à atteindre 10 cm de dilatation. Durant cette période en salle d’accouchement, les médecins suivent l’évolution du travail au moyen d’une courbe de Schwartz, qui leur permet de prédire l’heure de l’accouchement. Lors de l’attente dans la salle d’accouchement, si un problème est détecté, la patiente passe directement en salle d’opération pour une césarienne. Lorsque la patiente arrive à 10 cm de dilatation, elle passe en salle « d’expulsion ». Après un accouchement par voie basse, la patiente, désormais maman, reste deux heures sur un lit dans le couloir situé entre la salle d’accouchement et la salle d’expulsion, là elle est surveillée. Après ces deux heures, elle retourne au service de maternité où elle y reste une journée, journée durant laquelle on essaie de la sensibiliser aux bienfaits de l’allaitement. Durant cette journée, la mère et son bébé sont régulièrement surveillés. Le problème de l’allaitement est important au Nicaragua, beaucoup de jeunes mamans ne veulent pas allaiter. L’allaitement étant très insuffisant, le gouvernement a mis en place plusieurs programmes de prévention visant à l’encourager. A l’hôpital, ils incitent beaucoup les jeunes mamans à allaiter. Nous avons vu également beaucoup de spots publicitaires à la télévision sur ce sujet, ainsi que de nombreuses affiches dans les rues. Contrôle de la natalité au Nicaragua Le Nicaragua, comme tous les pays en développement, a un très fort taux de natalité. En se référant aux barèmes construits par l’UNESCO, un médecin nous a expliqué que le taux de natalité est proportionnel à la pauvreté, plus les gens sont pauvres, plus ils ont d’enfants et plus les femmes ont leurs enfants jeunes. Durant notre immersion, nous avons pu voir à de nombreuses reprises des jeunes filles de 16 ans accoucher et des filles de notre âge ayant déjà cinq enfants et cela nous a beaucoup touchées. Une fois nous avons même vu une jeune fille de 12 ans arriver enceinte aux urgences, ceci nous a particulièrement choquées. Même si les médecins ont l’habitude de voir ce genre de situation, cela les choque quand même. 29 Nous avons longuement parlé de ce problème de surnatalité avec les médecins et nous allons expliquer ici ce qu’il en est ressorti. La contraception peut être obtenue gratuitement dans les centres de santé, mais les jeunes filles l’utilisent peu. Selon certaines infirmières, ceci est dû au bas niveau d’éducation et à la peur d’être jugées lorsqu’elles vont chercher la pilule dans ces centres. Maintenant, des programmes commencent à être mis en place dans les écoles pour sensibiliser les jeunes à la sexualité, mais jusqu’à très récemment beaucoup de jeune filles ne savaient même pas ce que cela signifiait d’avoir ses règles. Nous avons pu observer, à l’hôpital, que le sujet de la contraception est abordé avec les jeunes filles une fois que celles-ci ont accouché de leur premier bébé, juste après l’accouchement. La plupart semblaient s’intéresser à ce problème et posaient des questions. Durant notre séjour au Nicaragua, nous avons également parlé à de nombreuses reprises de l’avortement avec différentes personnes car ce sujet nous paraissait important et nous intéressait tout particulièrement. La majorité des gens à qui nous avons parlé avaient le même avis, qui est le suivant : même s’ils trouvent que ce n’est pas normal d’avoir des enfants si tôt, ils pensent qu’une fois que la fille est tombée enceinte elle doit assumer son bébé. Ils sont donc contre l’avortement volontaire. Certains pensent que le fait de légaliser l’avortement entraînerait une augmentation des comportements à risque de la part des jeunes filles et augmenterait encore le nombre de rapports non protégés. Ils ont peur que l’IVG devienne une pratique trop courante et une solution de facilité. Cependant, les médecins souhaiteraient que l’interruption thérapeutique de grossesse puisse être pratiquée. Avant, elle était pratiquée, mais cela fait cinq ans que la loi a été changée et maintenant ce n’est plus permis. Cependant, lorsque la vie de la mère est en jeu, les médecins déclenchant parfois l’accouchement en sachant que le bébé ne va pas survivre. Ils pratiquent donc en quelque sorte et de façon cachée l’avortement thérapeutique. Il y a cependant un marché d’avortements clandestins. Beaucoup de femmes se font avorter malgré l’interdiction, mais les conditions dans lesquelles cela est pratiqué sont exécrables. Les personnes qui pratiquent cela n’ont pas de formation médicale et le font souvent avec un cintre. De plus, en cas de complications, les femmes essaient d’éviter d’aller à l’hôpital, car alors elles doivent avouer qu’elles ont subi un avortement et risquent la prison. Les médecins sont obligés de dénoncer les cas d’avortement clandestins, car sinon ils risquent aussi la prison. Une autre chose qui nous a particulièrement frappées est le fait que lors de beaucoup de césariennes pratiquées sur de jeunes mères, les chirurgiens leur proposent une ligature des trompes afin de les stériliser. Souvent ce sont des mères entre 20 et 22 ans qui ont déjà trois à cinq enfants et en général elles acceptent. 30 Le manque d’hygiène Une des choses qui nous a particulièrement marqué à l’hôpital Amistad JaponNicaragua est le manque d’hygiène. Nous avons donc décidé de réfléchir à quelles pourraient en être les causes et d’en parler dans notre travail. En ce qui concerne l’hygiène, nous pensons que ce ne sont pas les moyens qui manquent, mais que c’est surtout un problème de négligence ou de manque d’éducation. Par exemple, les médecins ne se lavent les mains entre deux patients que s’ils ont eu contact avec un liquide biologique. Aux urgences, les draps sont changés très peu souvent entre deux patients, on a par exemple pu constater que lorsqu’un patient meurt, les draps ne sont pas toujours changés pour le prochain patient. Souvent les déchets tels que papiers d’emballage, gants et compresses sont jetés par terre et y restent pendant des heures. Quand des liquides biologiques, tels que le sang, salissent le sol ou les lits ce n’est souvent pas nettoyé pendant plusieurs heures. Nous avons également constaté qu’ils utilisent des gants stériles pour toutes les sortes de soins, même ceux qui n’en nécessitent pas. Par contre, pour des soins qui nécessitent de garder la stérilité, tels que des sutures ou la pose de sonde urinaire, ils ne la respectent parfois pas et touchent des objets avec leurs gants sans s’en rendre compte. En salle d’opération, la stérilité était mieux respectée qu’aux urgences, mais certaines choses nous ont quand même choquées, comme par exemple une infirmière qui s’est lavée les mains au cours d’une opération et qui s’est servie du champ stérile comme d’une serviette pour s’essuyer les mains. De nombreuses personnes non-stériles frôlent souvent les champs stériles au cours de l’opération. Un autre point nous a interpelées, c’est le fait que les familles soient responsables de l’hygiène du patient. Quand les patients viennent à l’hôpital, les médecins et les infirmières ne font que les soins médicaux, c’est à la famille de s’occuper de nettoyer les excréments, de faire leur toilette et de changer les draps. C’est également souvent la famille qui s’occupe de transférer la personne malade quand il faut la mettre dans un autre lit ou dans une chaise roulante. Nous restons relativement perplexes face au problème de l’hygiène, car nous avons l’impression qu’en général les médecins connaissent la plupart des règles d’hygiène, puisque certains nous parlaient des règles d’asepsie. Nous ne comprenons donc pas vraiment pourquoi ils ne les respectent pas. La négligence nous semble être la raison la plus probable. 31 Recherche de matériel pour l’hôpital Dans ce chapitre, nous allons présenter quelles ont été nos démarches pour trouver du matériel pour aider l’hôpital et surtout quels problèmes nous avons rencontrés. Lors que nous avons rencontré Paloma, responsable de l’association « Los Andes, solidarité » à Genève, elle nous a tout de suite parlé du manque de matériel à l’hôpital Amistad Japon-Nicaragua. Elle nous a ainsi proposé de rechercher du matériel. Nous avons commencé par contacter des responsables du matériel aux HUG pour demander leur aide afin d’obtenir du matériel qui n'est plus utilisé. Cependant, ils nous ont expliqué qu’ils ne pouvaient pas nous donner ce matériel, car nous ne connaissions personne sur place qui pourrait en assurer son bon fonctionnement et sa bonne utilisation. Par exemple, pour un tensiomètre il est important de le calibrer assez souvent pour éviter de faire des erreurs diagnostics. Les HUG ne pouvaient pas prendre la responsabilité de donner du matériel qui pourrait potentiellement avoir des effets néfastes sur la santé des patients au Nicaragua. En effet, les HUG sont responsable du matériel qu’ils ont, même s'ils ne l’ont plus en leur possession. Cette réponse négative nous a un peu découragées sur le moment. Nous avons donc du trouver une autre alternative. Nous avons envoyé un e-mail à tous les médecins romands pour leur demander leur aide. Leurs nombreuses réponses furent plus qu’encourageantes, beaucoup de docteurs nous ont écrit pour nous féliciter de notre initiative et nous proposer du matériel comme par exemple des ECG, des autoclaves, du matériel de laboratoire, du matériel de petite chirurgie, des médicaments, etc. Nous avons ensuite fait le tour des cabinets de tous les médecins qui nous avaient répondu afin de récolter ce matériel. Nous avons réussi à obtenir près de 300 kg de matériel. Il nous a ensuite fallu chercher un moyen de transporter ce matériel au Nicaragua. Nous avons entrepris des recherches pour savoir par quel moyen cela était possible et combien coûterait l’envoi. Nous avons contacté plusieurs organisations s’occupant de transports internationaux et c’est finalement l’agence Panalpina que nous avons choisie, car elle nous proposait des prix intéressants. Ce matériel étant un don, le responsable de notre envoi nous avait précisé de ne pas noter ce que contenait les cartons dans le but d’éviter les taxes de douane. Grâce à l’association et à la générosité de certains médecins nous avons pu payer cet envoi, dont le prix était de 2000 francs. Une fois le matériel arrivé sur place, les choses se sont compliquées. C’est la responsable de l’association au Nicaragua et le médecin qui nous supervisait à l’hôpital qui sont allés chercher le matériel, mais ils n’ont pas réussi à l’obtenir. Ils nous ont expliqué que les employés de douane demandaient de l’argent pour 32 dédouaner le matériel, alors qu’à Genève nous avions fait en sorte que tout soit payé d’avance. Nous n’étions pas censées avoir de frais supplémentaires sur place. Nous nous sommes donc retrouvées confrontées au problème de la corruption. La responsable de l’association sur place étant formellement contre ces pratiques, elle a refusé que nous payions quoi que ce soit en plus. Durant la durée de notre séjour làbas, elle a continué à essayer de récupérer ce matériel, on nous a dit qu’il était parti au ministère de la santé qui allait l’analyser. On nous a également dit que les médicaments allaient tous être détruits, mais nous n’avons pas bien compris pourquoi. La responsable nous a ensuite dit que l’hôpital devait écrire une lettre au ministère de la santé pour pouvoir récupérer ce matériel, mais que le directeur ne se pressait pas pour l’écrire. A ce jour, nous ne savons toujours pas où se trouve le matériel, il n’est en tout cas apparemment toujours pas à l’hôpital. Nous avons toujours contact avec les responsables de l’association, qui nous ont dit qu’ils essaient de faire avancer les choses mais que cela dépend surtout de l’hôpital et que l’hôpital ne fait rien pour obtenir le matériel. Nous sommes très déçues par cette histoire, nous avons vraiment pensé pouvoir aider l’hôpital avec ce matériel. Nous sommes également très embêtées par rapport aux médecins qui nous ont fait tous ces dons. Sur le moment, cela nous a révolté que des gens essaient d’obtenir de l’argent alors que ce matériel est destiné à aider leur pays. Nous avons par la suite compris que cette mentalité vient du fait que les gens sont très pauvres, ils n’ont presque rien et ils sont prêts à tout pour pouvoir s’en sortir mieux, mais cela nous a quand même choqué. Nos impressions sur le manque de matériel à l’hôpital Amistad Japon-Nicaragua La liste de matériel envoyée par le Dr. Blandino nous avait donné l’impression qu’ils n’avaient presque rien et que la moindre chose que nous pourrions leur apporter leur serait utile. Nous savions qu’il ne fallait pas trop essayer d’imaginer comment l’hôpital pouvait être, néanmoins nous nous sommes quand même fait une image avant de partir et notre image était celle d’un hôpital avec presque rien, manquant même de matériel de base, comme des aiguilles, des compresses, des stéthoscopes, du matériel de petite chirurgie ou autres. Une fois sur place, nous avons pu constater qu’ils avaient plus de matériel que ce que nous imaginions. Ce qui leur manque c’est en fait surtout du gros matériel, comme des appareils de dialyse, du matériel d’imagerie, des moniteurs fœtaux, des chaises gynécologies, des appareils à ultrasons, des doppler, des ECG. Nous sommes passablement déçues de voir que l’hôpital n’essaie pas de récupérer le matériel que nous leur avons envoyé. Le médecin nous avait écrit à plusieurs 33 reprises que du matériel leur serait indispensable et que sur place nous verrions à quel point il serait utile. Nous ne comprenons donc pas pourquoi ils ne font maintenant aucun effort pour l’obtenir. 34 Conclusion Ce voyage a été une expérience très enrichissante sur le plan humain. Les bons comme les mauvais moments nous ont appris quelque chose et nous ont fait avancer. Nous avons constaté qu’au début la communication et la rencontre avec une autre culture n’est pas toujours facile. Entre nous et les Nicaraguayens il y avait une culture différente, une façon de voir et de faire les choses différentes et certaines choses sont parfois difficiles à comprendre au début, mais nous avons appris à nous ouvrir et à apprécier cette nouvelle culture. Voir une autre manière de concevoir les choses a été très enrichissant. Même si nous n’avons pas toutes vécues ce voyage de la même façon, nous en avons toutes retiré quelque chose et une chose est sûre, nous avons toutes appris à nous ouvrir un peu plus aux autres et à accepter des façons de faire différentes. Durant ces six semaines, nous avons toujours vécu les quatre ensembles et cet aspect là du voyage nous a également beaucoup appris. Nous nous sommes toujours soutenues dans les moments difficiles et nous avons passé beaucoup de bons moments ensemble, cette expérience de solidarité a été très forte. Cet aspect du voyage n’a pas été cité dans notre travail, mais il a néanmoins été très important. Nous garderons toutes un souvenir très fort de ce voyage et nous espérons que les futurs étudiants en médecine de 3ème année pourront continuer à faire leur immersion en communauté à l’étranger, car nous pensons que c’est une expérience qui peut apporter beaucoup et être très utile pour notre futur métier de médecin. 35 Nos impressions sur ce voyage Pour terminer notre travail, nous avons décidé d’écrire chacune nos impressions et nos sentiments sur ce voyage. Nous avons pensé qu’il était important que nous puissions exprimer chacune individuellement ce que nous avons appris de cette expérience, ce que nous avons apprécié et ce qui nous a déçu, car nous n’avons pas toutes ressenties le voyage de la même façon. Caroline Notre voyage commença le lundi 17 mai 2010. Nous étions toutes très excitées à l'idée de faire ce voyage. Malgré quelques imprévus à cause du volcan Eyjafjöll en Islande, nous avons pu voyager convenablement et nous sommes arrivées, après une vingtaine d'heures de vol, à Managua, capitale du Nicaragua. Nous avons été accueillies par Silvana notre correspondante, ainsi que les docteurs Blandino et Melendez. Ils nous ont conduites à Granada, qui se trouve à une petite heure de route de l'aéroport. Granada est la ville où se situe l'hôpital où nous allions effectuer, normalement, une partie de notre stage. Nous avons eu le droit de nous reposer le lendemain, mardi. Les docteurs nous avaient donné rendez-vous afin de parler du stage. Ils nous ont expliqué leur rôle à l'hôpital, leurs horaires et durant cet entretien ils nous ont informé que nous serions dans leur service, celui des urgences. Les horaires que nous devions avoir étaient 7h-16h tous les jours et tous les quatre jours, il fallait effectuer une garde de trente-deux heures. Avec les filles, nous étions un peu étonnées de ce rythme, car on venait d’arriver. Cependant, nous avons quand même essayé de faire une garde de nuit. Malheureusement, il n'y avait pas de salle de repos pour nous et nous avons passé la nuit sur des bancs, car il n'y avait presque pas de patients aux urgences. Comme les journées paraissaient plus animées, nous avons demandé à faire uniquement des journées et pas de nuits. De plus, la nuit tombe très tôt au Nicaragua, vers 17h-18h, et nous ne pouvions pas rentrer de nuit, car les connaissances que nous avions là-bas nous ont prévenu qu'il est dangereux, surtout pour nous, des européennes, de prendre des taxis la nuit. Lors de notre premier jour à l'hôpital, les médecins nous avaient informées que le bâtiment avait été construit grâce aux aides du Japon, il y a douze ans. J'ai été frappée de voir l'état du bâtiment, car l'hôpital datant de 1998, paraissait beaucoup plus vieux, car probablement pas assez entretenu, on pouvait voir des lavabos d'extérieur rouillés par exemple. Lorsque nous sommes rentrées aux urgences, j'ai d'abord été étonnée, car il s'agissait d'une simple pièce avec quelques lits pour accueillir les patients. Les fenêtres étaient formées de battants, comme ceux qui forment les persiennes que l'on peut ouvrir ou fermer. La température là-bas étant rarement fraîche, les fenêtres étaient toujours ouvertes, ce qui représentait une 36 entrée pour tous les insectes locaux, lézard, papillons, mouches etc. et il est vrai que de voir des lézards juste à côté des blessures ouvertes des patients m'a paru très inattendu et peu hygiénique. En venant au Nicaragua, j'avais imaginé un dispensaire, avec aucun moyen de soigner les patients, ou ayant des réserves très limitées. J'ai pu remarquer qu'ils étaient ravitaillés en nécessaire de base : des perfusions de sucre ou de solution saline essentiellement, des kits de sutures, des gants normaux et stériles, des bandages, etc. Les patients venaient le plus souvent pour des traumatismes ou des insolations. Les médecins des urgences effectuaient beaucoup de sutures, mais posaient aussi des perfusions de sucre ou de solution saline. Lors des sutures, certains patients saignaient abondamment et le sang tombait par terre. Quelques fois, la dame de ménage ne passait pas et le sang pouvait rester coagulé par terre toute une journée avant d’être nettoyé. Je trouvais ce comportement peu hygiénique et il fallait faire attention où on mettait les mains, car certaines aiguilles de cathéter pouvait traîner à certains endroits, comme sur le portatif des perfusions, où il y avait un petit étui accroché, ce qui, je dois le dire, me faisait quand même peur. Par ailleurs, ce qui m'a choqué était aussi le comportement familier des médecins des urgences avec les patients. Comme nous l'avons décrit précédemment, les médecins ont une attitude paternaliste envers le patient, ils n'écoutent pas leurs requêtes et ne prennent que très rarement le patient en considération. Lorsque nous sommes passées dans le service d'obstétrique, je me suis sentie plus à l'aise, car j'aime déjà beaucoup cette spécialité. Nous avons pu avoir accès au bloc opératoire pour assister à des césariennes. J'ai eu l'impression qu'ils faisaient plus attention aux règles d'asepsie, car ils utilisaient des draps et du matériel stériles. Ce qui m'a le plus marqué au cours de ce voyage est la langue. En effet, durant mon parcours scolaire, j'ai eu la chance d'étudier l'espagnol, ce qui m’a permis de comprendre quelques conversations au Nicaragua, où l'espagnol est la langue principale. Cependant, n'ayant pas de vocabulaire, je n'arrivais pas à m'exprimer et cela m'a beaucoup handicapée. J'avais aussi du mal à cerner les émotions, car ne comprenant pas tout ce que les médecins ou patients disaient, je restais à l'écart. Ce qui m’a permis de constater qu'entre le médecin et le patient, il n'y avait presque pas de communication non-verbale, pas de gestes ni de regards complices. Au fond je pense qu'ils ont une volonté de bien faire. Je trouve que dans ce pays les gens sont très ouverts. 37 Maeva En partant je ne savais pas à quoi m’attendre, mais j’imaginais le Nicaragua comme ressemblant à la Colombie (pays dans lequel je suis née). Pour ce qui est de l’hôpital je l’imaginais avec peu de moyens en voyant la liste de matériel que le docteur nous avait demandé de trouver. Il me semblait qu’ils nous demandaient vraiment la base pour un service d’urgence. Je me disais: s’ils n’ont pas de stéthoscopes, pas de tensiomètres, pas de défibrillateurs, qu’est-ce qu’ils ont ? Avec le recul je me dis que c’était un peu naïf de ma part de penser qu’ils comptaient que sur nous pour trouver tout ça. En arrivant, j’ai pu voir qu’ils avaient quand même ce qu’ils nous avaient demandé, donc mes impressions étaient mitigées. D’un côté, je n’avais jamais été dans un hôpital avec de pareilles conditions, je voyais qu’ils leur manquaient beaucoup de matériel, mais je me disais qu’ils possédaient quand même la base et que ce n’était pas si pauvre que je me l’imaginais. L’hôpital « fonctionnait » quand même, malgré les conditions. Je ne comprenais pas pourquoi ils nous avaient demandé des sacs de perfusions. Je trouvais bien que les soins soient gratuits, il me semblait que c’était un bon système de santé. Mais les premiers jours j’avais quand même de la peine à m’habituer à ce nouvel environnement. C’est au fil du temps que j’ai compris pourquoi les docteurs nous avaient demandé ce matériel. Ils avaient l’équipement, mais souvent il ne marchait plus bien. Ils avaient des sacs de perfusions, mais pas en assez grand nombre. J’ai ressenti un sentiment d’impuissance face à tout ça. Mais j’ai eu l’impression qu’ils étaient très débrouillards et qu’ils faisaient beaucoup avec le peu de moyens qu’ils avaient. J’ai commencé à me sentir à l’aise dans cet hôpital, à prendre des initiatives et à oser pratiquer les gestes que les médecins nous demandaient de faire. Ce n’était pas les mêmes règles d’asepsie que chez nous mais ils avaient aussi leurs règles à eux, et je me suis bien adaptée à leurs habitudes. J’étais contente de pouvoir apprendre et me mêler à ces nouvelles façons de faire. C’était très enrichissant de pouvoir comprendre ce que ces gens vivaient et pensaient (autant le corps médical que les patients) dans un monde totalement différent du mien. Je me suis rendue compte, qu’en étant ouverte aux autres et à leur culture, ils étaient eux aussi très ouverts et prêts à partager, puis à m’apprendre de nouvelles choses. Beaucoup voulaient savoir comment c’était chez nous, mais ils aimaient aussi m’expliquer comment se déroulaient les choses chez eux. Il y a eu la mauvaise expérience que nous avons eu avec l’envoi du matériel, ça ne s’est pas déroulé aussi facilement que nous l’aurions voulu. Nous voulions bien faire mais au final nous ne savons pas si tout ce matériel va finir par arriver à destination. J’ai été déçue de n’avoir pas pu aller faire de la prévention dans les populations reculées. Surtout pour ce qui est de la prévention de la contraception, je me suis rendue compte qu’elle aurait pu être vraiment utile. J’ai été déçue mais d’un autre 38 côté je pense que si je n’avais pas fait autant de temps dans l’hôpital, je n’aurais pu comprendre toute la complexité du système de santé et j’en serais restée à mes premières impressions. Les Nicaraguayens se rendent comptent des problèmes que leur pays rencontre mais ils restent néanmoins très fier du Nicaragua et tout au long de notre séjour ils ont fait beaucoup d’efforts pour qu’on apprécie leur pays à sa juste valeur, ce qui m’a particulièrement touchée. Je pense que le fait de parler l’espagnol et de déjà connaître la culture latine m’a aidé tout au long du voyage pour accepter et comprendre les gens dans leur façon de vivre différente de la notre. Marie-Eva Il est maintenant l’heure de faire un bilan de ce voyage. Pour moi il a été extrêmement enrichissant autant d’un point de vue personnel, médical qu’humain. Ce voyage a été une expérience inoubliable qui nous permet maintenant de voir les choses autrement et qui nous ouvre les yeux sur des situations que nous savions exister mais que nous n’avions jamais vues. Cela m’a également permis de créer des liens encore plus forts avec mes camarades. En effet quand nous sommes toutes dans le même bateau, il faut apprendre à se serrer les coudes et je trouve que cela renforce beaucoup les amitiés. Les différentes rencontres que nous avons faites furent très enrichissantes et m’ont permises de connaître une autre culture. Cela m’a encore plus motivé à faire des voyages pour continuer de rencontrer des gens d’horizons différentes mais qui nous touchent de telle manière que nous en revenons changé. Au Nicaragua, les gens nous ont très bien accueillies et nous ont fait partager leur mode de vie, cela nous a permis de nous imprégner complètement d’une culture différente. Le stage à l’hôpital fut intéressant et il m’a permis de me rendre compte qu’en Suisse notre système de santé est développé. J’ai également pu me rendre compte combien il était important de communiquer avec les patients. En effet, sur place, j’ai souvent trouvé que les patients étaient peu respectés par certains médecins. Ce comportement ne m’a pas plus et cela m’a permis de me rendre compte à quel point les cours sur la communication donnés à la faculté sont importants. Pour ce qui est des médecins, ils m’ont plutôt déçu en grande partie car ils n’ont pas essayé de récupérer le matériel que nous leur avions amené. En effet, le médecin principal semblait plus intéressé à ce qu’on lui fasse venir des lunettes de soleil de Suisse qu’à nous aider à obtenir le matériel médical et cela me frustre particulièrement. 39 Je garde néanmoins un souvenir inoubliable de ce voyage et je souhaite vraiment que cette unité puisse continuer à se faire à l’étranger. Sophie Après être rentrée en Suisse, j’ai mis beaucoup de temps avant de réussir à prendre du recul sur les sentiments que j’avais de ce voyage. C’est en réfléchissant à la conclusion de ce travail que j’ai finalement réussi à définir ce qui avait été positif pour moi dans ce voyage et ce qui avait été négatif, puis en réfléchissant bien j’ai constaté que même le négatif m’avait appris quelque chose. En effet, chaque situation, qui a été difficile ou qui m’a déçue, m’a permis de me poser certaines questions, de réfléchir à certains sujets auxquels je n’avais jamais réfléchi avant. Ces situations m’ont fait parfois me remettre en question et j’ai changé la vision que j’avais de certaines choses. Je pense donc que les bonnes comme les mauvaises expériences de ce voyage m’ont permis de grandir, ont fait évoluer ma pensée et m’ont aidé à m’ouvrir à une culture différente de la mienne. J’ai l’impression que ce voyage m’a encouragée dans l’ouverture aux autres, mais je crois qu’il m’a aussi permis de comprendre que je faisais parfois preuve d’une certaine naïveté. Ce qui m’a le plus déçu lors de ce voyage, c’est bien évidemment l’envoi de matériel pour l’hôpital qui n’a pas abouti. J’ai toujours été attirée par les métiers de l’humanitaire et j’avais trouvé dans ce projet une occasion d’enfin pouvoir apporter de l’aide à d’autres. Je me suis lancée dans la recherche de ce matériel avec beaucoup de bonne volonté, étant persuadée que tout le matériel qu’on pourrait apporter à cet hôpital leur serait d’une grande utilité. Ce n’est qu’une fois sur place que j’ai compris que j’avais fait preuve de naïveté. D’après la liste de matériel que le Dr.Blandino nous avait envoyée, j’avais l’impression que l’hôpital manquait de tout, même de matériel de base tels que des stéthoscopes ou du matériel de sutures. Une fois sur place je me suis rendue compte que ça n’était pas vraiment le cas. L’hôpital a surtout besoin de matériel tel que des appareils d’imagerie, des doppler, des ECG. Le fait que nous n’ayons, à ce jour, toujours pas réussi à récupérer ce matériel et qu’à mon sens nous avions mal ciblé les besoins de l’hôpital m’a fait prendre conscience de plusieurs choses. La première est le fait que même avec de la bonne volonté, on ne peut pas aider n’importe qui n’importe comment. Il faut organiser correctement l’aide que l’on veut apporter, s’assurer de travailler avec des personnes compétentes qui ont des connaissances dans ce domaine et il faut cibler de façon précise les besoins. Une des choses que j’ai apprise et que je retiendrai toujours, c’est le fait de ne pas faire confiance trop facilement. Il faut que les personnes que nous aidons soient prêtes à recevoir cette aide et qu’ils fassent aussi un effort de leur côté. Le fait que l’hôpital n’ait pas essayé de récupérer ce matériel à la douane, alors qu’apparemment c’était la seule façon de l’avoir m’a énormément déçu mais j’ai au 40 moins appris que la prochaine fois je ferai un peu plus attention au choix des personnes avec lesquels je mets en place un projet. Une réflexion que je me suis également faite en voyant l’hôpital et leurs besoins, c’est qu’une aide ponctuelle est finalement peu utile. Le matériel que nous avons envoyé pourrait leur être utile, mais, si cela était possible, je pense qu’il serait infiniment plus important de mettre en place un projet d’aide durable et continu. L’autre point qui m’a déçu lors de ce voyage, c’est le fait que la responsable de l’association ne nous ait pas donné la possibilité de faire de la prévention dans les régions reculées comme cela était prévu à la base. De cette expérience, je retire un peu la même chose que pour le matériel, ce n’est pas parce que c’est une association à but humanitaire que les gens sont sérieux et responsables. Je ferai donc un peu plus attention la prochaine fois à ne pas me lancer dans un projet sans être sure que les personnes avec qui je le fais sont sérieuses. En dehors de ces deux déceptions, le reste du voyage a été pour moi une expérience incroyable, qui m’a énormément apprise. Enormément de choses m’ont semblé positives, je vais donc essayer d’être concise et de décrire les quelques points qui m’ont semblé m’apporter le plus et qui m’ont laissé les meilleurs souvenirs. La première chose que je retiens c’est le fait d’avoir découvert une autre culture et une autre façon de voir les choses. La première semaine j’ai trouvé l’adaptation un peu difficile. Au Nicaragua, les règles sont moins précises qu’en Suisse, notre travail à l’hôpital était peu encadré. Cela est un peu perturbant au début, puis au fil du temps je me suis faite à cette façon différente de vivre et j’y ai trouvé des avantages. Le fait d’avoir appris à m’ouvrir à une autre culture a été très enrichissant pour moi. Un autre point qui m’a énormément plu lors de ce voyage est le contact que j’ai pu avoir avec certains patients, notamment avec une jeune femme qui était en train d’accoucher. Un jour où je travaillais dans le service de maternité, une jeune femme est venue pour accoucher. Son accouchement a duré beaucoup de temps et elle souffrait beaucoup. Elle se plaignait de la douleur, mais au Nicaragua les médecins considèrent en général que les femmes qui accouchent ne doivent pas crier ou exprimer leur douleur, ils peuvent parfois être très durs avec les patientes qui crient. Cela fait partie de la culture. Mais moi j’ai décidé de soutenir cette patiente qui souffrait, je lui ai beaucoup parlé et je lui ai montré de l’attention. Au bout d’un certain temps, j’avais l’impression que le fait que je sois là la rassurait. Une relation assez forte s’est instaurée entre cette patiente et moi. Quelques jours plus tard, elle est revenue à l’hôpital pour amener son bébé aux urgences, ce jour là je travaillais justement dans ce service. Lorsqu’elle m’a vue elle avait l’air contente de me voir et de parler un peu avec moi, cela m’a fait très plaisir. J’ai véritablement eu l’impression d’avoir été utile et d’avoir apporté quelque chose à cette patiente, pas au niveau médical, mais au niveau humain et c’est pour moi une grande satisfaction. 41 Je garde aussi un très bon souvenir des rencontres que j’ai fait là-bas. Il serait faux de dire que je me suis entendue avec tout le monde, il y a des personnes avec qui le contact n’est pas passé. Mais j’ai également fait la connaissance de personnes très ouvertes, très gentilles qui étaient contents de rencontrer des gens venant d’un autre pays. Avec ces personnes, nous avons pu beaucoup échanger. Elles nous ont appris beaucoup de choses sur le Nicaragua, elles nous ont amenées dans divers endroits afin de nous faire découvrir les richesses de leur pays. Mais elles se sont également intéressées à nous, à connaître notre culture et notre pays. Ces rencontres ont donc été de véritables échanges et j’en garde un excellent souvenir. Une autre chose qui m’a beaucoup marquée lors de ce voyage, c’est la solidarité et l’amitié qui s’est développée entre nous quatre. Les trois filles avec qui je suis partie sont des personnes avec qui je m’entendais bien mais que je connaissais assez peu. Cependant, dès le début de notre voyage, c’était comme si nous avions été amies depuis longtemps. Le fait de se retrouver ensemble, dans un pays aussi loin et aussi inconnu, de vivre des situations parfois difficiles a fait que des liens forts se sont tissés entre nous. Nous nous sommes beaucoup soutenues et entraidées et cette expérience de vie ensemble a été très positive pour moi. L’événement qui a été le plus marquant pour moi lors de ce voyage s’est déroulé après un accouchement. Après qu’une jeune femme ait accouché, l’infirmière a pris le bébé et s’en est occupé. Je l’ai regardée faire et j’ai contemplé ce bébé si petit et si mignon. Quand elle a eu fini, elle m’a posé ce tout petit bébé dans mes bras pour que je l’apporte à sa maman. J’ai ressenti à ce moment là une émotion très forte, j’ai d’ailleurs toujours les larmes aux yeux lorsque je repense à ce souvenir. J’ai toujours voulu travailler en néonatalogie, c’est pour cette raison que j’ai choisi de faire médecine et au moment où j’ai apporté ce petit bébé à sa maman j’ai su que mon choix était le bon. J’aurais encore une multitude de souvenirs à raconter à propos de ce voyage, mais cela deviendrait un peu long. Je crois avoir réussi à exprimer les moments qui ont été les plus marquants pour moi et qui m’ont le plus appris et j’espère que cela vous donnera un bon aperçu de ce que ce voyage a pu m’apporter. Nous avons rédigé notre travail à l’aide du site de l’OMS, de guides touristiques pour la partie « situation géographique et historique du Nicaragua », et en majorité grâce aux conversations que nous avons eues avec les Nicaraguayens. 42 Remerciements Nous remercions l’association « Los Andes, Solidarité », qui nous a permis de partir au Nicaragua. Nous remercions Silvana Mastromatteo et le Dr.Blandino pour leur accueil. Nous tenons également à remercier tout particulièrement le Dr.Hernandez, car il nous a appris beaucoup de choses lors de notre travail en salle d’accouchement et l’interne Eduardo Porraz, qui nous a à plusieurs reprises amenées dans le service de médecine interne où il travaille et où il nous a expliquées comment soigner différents patients. Après les cinq semaines pendant lesquels nous avons travaillé à l’hôpital, nous avons voyagé au Nicaragua quelques jours. C’est un pays qui est doté de paysages époustouflants et pour vous en donner un petit aperçu, nous vous mettons une photo d’un des volcans célèbre au Nicaragua, le Mombacho. 43 Annexes Ceci est la feuille que nous avons reçue à notre arrivée à l’hôpital, elle avait pour but de définir notre rôle. 44 Cette feuille était remplie par les médecins des urgences à chaque fois qu’ils examinaient un patient. Une ligne correspond à un patient et contient toutes les informations nécessaires sur sa pathologie. 45 Cette feuille est utilisée pour le suivi et l’évolution de l’état des patients. 46 Sur ce mot, il est écrit « Cardiogenic Shock mortality it’s around 85%, in Nicaragua it’s about 99-100% ». C’est le mot qu’a écrit le Dr.Blandino lorsque le patient que l’une d’entre nous ventilait est décédé. Ce médecin est très frustré par cette situation, il aimerait disposer de plus de moyens pour soigner les patients au Nicaragua. 47 Hola Paloma, te envio una lista preeliminar de las cosas que hacen falta en el servicio de emergencia y Unidad de cuidados intensivos ya que estos son parte de la ruta critica me urge corregir el deficit de material en estas dos areas, me permito solicitar una lista a ustedes en otras cosas que nos puedan suplir a manera de sugerencia. Tensiometros (esfigmomanometros). Estetsocopios. Bombas de infusion. Monitor desfibrilador. Electrocardiografo. Equipo de succion. En cuanto a medicamentos Tromboliticos. Adenosina. Amiodarona intravenoso. Nor-adrenalina. Dobutamina. Dopamina. Analgesicos IV. En cuanto a material medico Cateteres centrales. Equipo de puncion suprapubica. Equipos de cirugia menor. Equipos de curacion. Me despido de usted no sin antes decirle que encuentro anuente a cualquier sugerencia o pedido que usted tenga, espero saber pronto de las estudiantes. Atentemente Aaron Blandino. Voilà la liste de matériel demandée par le Dr.Blandino. 48 Material’s list for Nicaragua Stethoscope Tensiometers Gluconates 1 device to measure children 1 thermometer electronic 2 thermometers Tourniquets Pen-light Reflex hammer 2 meters Devices to take capillary blood Beans Speculum 3 rooms of inhalation 1 inhaler electric 7 peak flow 1 analyzer of blood 1 anticoagulating 1 electrocardiogram 2 electrocoagulating 2 centrifuges Otoscopes/ophtalmoscope 1 mirror splints 2 autoclaves 1 device hematologic Compress bandages shears, clips drugs baby-scale gloves material for infusion 1 scalpel electric 1 computer Catheters Material for biopsy Aspiration’s catheter for children Lancets Needles Voici la liste du matériel que nous avons récolté puis envoyé au Nicaragua. Il y avait 288kg de matériel. 49