1 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE
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1 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale -----------Présenté(e) et soutenue publiquement le A CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) -----------Par Elisabeth PAVIE épouse BOULIVAN Née le 01 février 1977 à Rouen ------------TITRE : LA CONSULTATION PEDIATRIQUE EN MEDECINE GENERALE. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. Patrick FAYARD BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire 2 Je remercie le Docteur Patrick Fayard pour son aide et surtout sa patience malgré ma longue pause maternité. Je remercie tous mes amis qui ont toujours cru que j'arriverai à terminer malgré mes "petits monstres". Et tout particulièrement Pauline sans qui Excel serait toujours pour moi un monde obscur. Je remercie Félicité et Donatienne pour leur aide précieuse en fin de thèse. A mes 3 garçons, Maxence, Paul-Alexandre et Marin. A mon mari Nicolas. 3 Table des matières INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7 MATERIEL ET METHODE ........................................................................................................................ 10 1. 2. Les patients................................................................................................................................ 11 1.1. Les critères d’inclusion ...................................................................................................... 11 1.2. Les critères d’exclusion...................................................................................................... 11 Le lieu ........................................................................................................................................ 11 2.1. Les lieux d'exercice ............................................................................................................ 11 2.2. Définition d'un milieu rural et d'un milieu urbain ............................................................. 11 3. La durée et le type d’étude ....................................................................................................... 12 4. Méthode .................................................................................................................................... 12 4.1. Recueil des données .......................................................................................................... 12 4.2. Classification des données. ............................................................................................... 13 4.2.1. Classification des motifs de consultation .................................................................. 13 4.2.2. Classification des diagnostics. ................................................................................... 14 4.2.3. Regroupement des types de pathologie par classe. ................................................. 14 4.3. Les critères de jugement ................................................................................................... 15 4.4. Analyse des données ......................................................................................................... 15 RESULTATS ............................................................................................................................................. 16 1. 2. Données générales .................................................................................................................... 17 1.1. Données démographiques ................................................................................................ 17 1.2. Données géographiques .................................................................................................... 18 1.3. Données saisonnières ........................................................................................................ 18 1.3.1. Par tranche d'âge....................................................................................................... 19 1.3.2. Par saison................................................................................................................... 19 Les motifs de consultation ........................................................................................................ 20 4 2.1. 2.1.1. Généralités ................................................................................................................ 20 2.1.2. Par tranche d’âge ...................................................................................................... 21 2.1.2.1. Chez les nourrissons ............................................................................................. 21 2.1.2.2. Chez les petits enfants.......................................................................................... 21 2.1.2.3. Chez les grands enfants et adolescents................................................................ 21 2.2. Par type de pathologie ...................................................................................................... 22 2.3. Par type de pathologie et par tranche d’âge (cf diagramme 2) ........................................ 22 2.3.1. Chez les nourrissons .................................................................................................. 22 2.3.2. Chez les petits enfants............................................................................................... 23 2.3.3. Chez les grands enfants et adolescents..................................................................... 23 2.4. 3. Les différents motifs de consultation ................................................................................ 20 Selon la localisation géographique .................................................................................... 24 Les diagnostics ........................................................................................................................... 27 3.1. Les diagnostics retenus ..................................................................................................... 27 3.1.1. Généralités ................................................................................................................ 27 3.1.2. Par tranche d’âge ...................................................................................................... 28 3.2. 3.1.2.1. Chez les nourrissons ............................................................................................. 28 3.1.2.2. Chez les petits enfants.......................................................................................... 28 3.1.2.3. Chez les grands enfants et adolescents................................................................ 28 Les types de pathologie ..................................................................................................... 29 3.2.1. Généralités ................................................................................................................ 29 3.2.2. Regroupement des types de pathologie par classe .................................................. 30 3.3. Par type de pathologie et par tranche d’âge (cf diagramme 5) ........................................ 30 3.3.1. Chez les nourrissons .................................................................................................. 30 3.3.2. Chez les petits enfants............................................................................................... 31 3.3.3. Chez les grands enfants et adolescents..................................................................... 31 3.4. Selon la localisation géographique .................................................................................... 32 5 3.5. Selon la période de l’année (cf diagramme 7)................................................................... 33 4. Les patients revus ...................................................................................................................... 33 5. Examens complémentaires ....................................................................................................... 34 6. Traitement ................................................................................................................................. 35 7. Hospitalisation ........................................................................................................................... 35 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 36 1. Intérêt de notre étude............................................................................................................... 37 1.1. 2. Evolution des pratiques ..................................................................................................... 37 1.1.1. Données démographiques ........................................................................................ 37 1.1.2. Evolution des habitudes de consultation .................................................................. 37 1.2. Durée de l'étude ................................................................................................................ 38 1.3. Population étudiée ............................................................................................................ 38 1.4. Lieu de l'étude ................................................................................................................... 39 1.5. Recueil des données .......................................................................................................... 39 Principaux résultats ................................................................................................................... 40 2.1. Motifs et diagnostics ......................................................................................................... 40 2.1.1. Motifs de consultation .............................................................................................. 40 2.1.1.1. Généralités ........................................................................................................... 40 2.1.1.2. Tranche d’âge 0 à 2 ans ........................................................................................ 40 2.1.1.3. Tranche d’âge 2 à 6 ans ........................................................................................ 40 2.1.1.4. Tranche d’âge 6 à 15 ans et 3 mois ...................................................................... 41 2.1.2. Diagnostics................................................................................................................. 41 2.1.2.1. Généralités ........................................................................................................... 41 2.1.2.2. Tranche d’âge 0 à 2 ans ........................................................................................ 41 2.1.2.3. Tranche d’âge 2 à 6 ans ........................................................................................ 42 2.1.2.4. Tranche d’âge 6 à 15 ans et 3 mois ...................................................................... 42 2.1.2.5. Comparaison à la littérature................................................................................. 42 6 3. 2.2. Lieux d'exercice ................................................................................................................. 43 2.3. Examens complémentaires, hospitalisation ...................................................................... 43 2.4. Traitement ......................................................................................................................... 43 Limites de l'étude ...................................................................................................................... 44 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 45 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................................... 47 ANNEXES................................................................................................................................................ 51 Formulaire de collecte des données ................................................................................................. 52 7 INTRODUCTION 8 Selon les données de l'INSEE, il y avait 11,3 millions d'enfants de moins de quinze ans en France en 2007. Dans le Haut-Rhin (lieu de l'étude), il y avait 137 500 enfants de moins de quinze ans. Ce chiffre est en constante augmentation du fait du taux élevé de fécondité et de la baisse de la mortalité infantile [25]. Selon un communiqué de la Société Française de Pédiatrie d'avril 2011 [37], sur les 6474 pédiatres inscrits à l'ordre des médecins en 2010, plus de 60% exerçaient en tant que salariés. De même, seulement 148 nouveaux pédiatres se sont inscrits pour 287 départs en retraite, la même année. Au 1er janvier 2011, d'après les données du Conseil National de l'Ordre des Médecins [14], seulement 59% des médecins généralistes inscrits exerçaient en libéral avec un âge médian de 53 ans. La diminution du nombre de pédiatres libéraux et de médecins généralistes entraînera fatalement une augmentation des consultations de pédiatrie en médecine générale. Il est donc important que les médecins généralistes puissent se former à la pédiatrie ambulatoire. L'objectif de notre étude consiste en la consultation pédiatrique en médecine générale. Nous entendons par consultation pédiatrique, toutes les consultations d'enfants de la naissance à l’âge de quinze ans et trois mois (selon la classification de la caisse primaire d'assurance maladie). Ce qui inclut les nourrissons, la petite enfance, l'enfance et l'adolescence. Le but est de connaître les principaux diagnostics pédiatriques et donc les pathologies pédiatriques les plus fréquemment rencontrées en médecine générale. Ceci pourrait permettre d'orienter la formation continue en pédiatrie des médecins généralistes et ainsi d'améliorer leur prise en charge des enfants. Nous verrons les différents motifs de consultation ainsi que les diagnostics posés au cours d'une année de pratique. La durée de l’étude nous permettra de mettre en évidence les pathologies les plus fréquemment retrouvées en fonction des saisons. Nous les étudierons aussi en fonction de la tranche d'âge. Trois tranches d'âge ont été retenues: zérodeux ans, deux ans-six ans, six ans à quinze ans et trois mois. Nous étudierons aussi s'il y a eu lieu de prescrire des examens complémentaires, de demander conseil à un spécialiste voire 9 une hospitalisation. Nous verrons également s'il existe une différence entre le milieu rural et le milieu urbain. 10 MATERIEL ET METHODE 11 1. Les patients 1.1. Les critères d’inclusion Ont été sélectionnés par cette étude tous les patients de sexe masculin ou féminin qui étaient âgés de quelques jours à quinze ans et trois mois au moment de leur consultation au cabinet libéral d’un médecin généraliste. 1.2. Les critères d’exclusion Ont été exclus de l’étude tous les patients âgés de plus de quinze ans et trois mois au moment de leur consultation au cabinet libéral ainsi que tous les patients ayant consulté dans un service d’urgence. 2. Le lieu 2.1. Les lieux d'exercice L’étude s’est déroulée au cours de remplacements effectués par un seul praticien dans vingt cabinets libéraux de médecine générale du Haut-Rhin (dans les villes de Colmar, Horbourg-Wihr, Metzéral, Wihr-au-val, Ensisheim, Bergheim, Saint-Louis, Andolsheim, Ostheim, Issenheim, Rouffach, Mulhouse, Turckheim, Buhl, Sausheim et Volgelsheim) ainsi que dans un cabinet de médecine générale salarié (Kingersheim, Mines de Potasse D'Alsace) 2.2. Définition d'un milieu rural et d'un milieu urbain Sur ces vingt et un lieux d'exercice, certains étaient situés en milieu urbain, d'autres en milieu rural. Nous avons considéré comme milieu urbain, toutes les villes ayant plus de cinq mille habitants (selon les données du recensement de l'INSEE [26]). 12 3. La durée et le type d’étude L’étude s’est déroulée pendant un an, du premier mai 2006 au trente avril 2007 inclus. Nous avons choisi cette durée d'un an afin d'éviter le caractère saisonnier de certaines pathologies. C’est une étude descriptive et prospective recueillant les motifs de consultation de chaque patient ainsi que la prise en charge du médecin généraliste. 4. Méthode 4.1. Recueil des données Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire préétabli par nos soins qui avait pour critères de recherche : Age. Motif de consultation (simple ou multiple). Diagnostic (simple ou multiple). Traitement (ou son absence). Des examens complémentaires ont-ils été prescrits ? Le patient a-t-il été revu ? Le patient a-t-il été hospitalisé ? Lieu de consultation: urbain ou rural. Mois de l’année. Les motifs de consultations ont été recueillis selon les termes employés par les parents, reformulés par l’investigateur. 13 Nous nous sommes aidés de la classification des résultats de consultation établie par l’Observatoire de la Médecine Générale pour décrire les diagnostics [33]. La définition du patient revu était un patient consultant à nouveau pour le même problème de santé. Il avait soit préalablement vu un autre médecin généraliste soit moi-même. Un patient revu ultérieurement mais pour une autre pathologie a été comptabilisé comme nouveau patient. 4.2. Classification des données. 4.2.1. Classification des motifs de consultation Nous avons classé les différents motifs de consultation par type de pathologie. Nous avons fait le choix de la classification suivante : ORL. Infectiologie (dont les vaccinations). Gastro-entérologie. Pneumologie. Dermatologie. Ophtalmologie. Traumatologie. Urologie. Neurologie. Psychiatrie. Gynécologie. Stomatologie. Cardiologie. Autres (regroupe entre autre, les certificats médicaux). 14 4.2.2. Classification des diagnostics. Nous avons également classé les différents diagnostics par type de pathologie. Nous avons fait le choix de la classification suivante : ORL. Gastro-entérologie. Dermatologie. Pneumologie. Infectiologie. Ophtalmologie. Traumatologie. Endocrinologie. Urologie. Rhumatologie. Psychiatrie. Neurologie. Gynécologie. Stomatologie. Autres (recoupant entre autre « bonne santé » et sans diagnostic de consultation). 4.2.3. Regroupement des types de pathologie par classe. Devant le grand nombre de types de pathologie retrouvés et le faible effectif de certaines classes, nous avons créé 3 grandes classes : pathologies chirurgicales (regroupant la traumatologie, l'urologie, la gynécologie, la stomatologie et l'ophtalmologie), pathologies de médecine interne (regroupant la dermatologie, l'endocrinologie, la rhumatologie, la psychiatrie, la neurologie et "autre") et pathologies infectieuses (regroupant l'ORL, la gastroentérologie, l'infectiologie et la pneumologie) afin d'avoir des tests statistiques valides. 15 4.3. Les critères de jugement Tous les patients entrant dans la fourchette d’âge de zéro à quinze ans et trois mois ont été sélectionnés dans l’étude, à partir du moment où ils ont consulté dans un des cabinets de médecine générale où l’étude se déroulait dans la période allant du premier mai 2006 au trente avril 2007 inclus. 4.4. Analyse des données Nous avons utilisé Microsoft Access pour le recueil des données, l'établissement du questionnaire. Nous avons utilisé Microsoft Excel pour les diagrammes et les figures et des tableaux croisés dynamiques afin d'analyser les données. 16 RESULTATS 17 1. Données générales 1.1. Données démographiques Au cours de cette étude se déroulant de mai 2006 à fin avril 2007, il a été vu 404 patients, tout sexe confondu, dont l’âge était situé entre 0 et 15 ans et 3 mois. Nous avons distingué trois classes d’âge : les nourrissons 0-2 ans, les enfants 2-6 ans, et les grands enfants et adolescents 6-15 ans et 3 mois. Les classes d’âge ont été définies en fonction des différents forfaits de remboursement pédiatrique de la caisse primaire d’assurance maladie. Dans la classe des nourrissons de 0 à 2 ans ont été exclus les nourrissons ayant atteint 24 mois lors de la période d’étude. Ceux-ci appartenaient alors à la classe d’âge suivante. De même, dans les classes d’âge de 2 à 6 ans et de 6 à 15 ans et 3 mois ont été exclus respectivement les enfants ayant atteint 6 ans et 15 ans et 4 mois pendant la période d’observation. Ces données ont été recueillies au cours de remplacement effectués par un seul praticien dans 20 cabinets de médecine générale libérale et un cabinet de médecine générale salarié. Plusieurs remplacements ont été effectués au sein d’un même cabinet à des dates différentes. Il a été observé 86 nourrissons soit 21% des patients de l’étude, 125 petits enfants soit 31% des patients de l’étude et 193 grands enfants et adolescents soit 48% des patients étudiés (cf. figure 1). 18 86 21% 193 48% 125 31% Figure 1. Répartition par tranche d'âge. 1.2. Données géographiques Les remplacements ont été effectués dans 9 cabinets situés en milieu urbain et dans 12 cabinets situés en milieu rural. Soit un pourcentage respectif de 42,9% et 57,1%. Le nombre de patients vus en milieu urbain est de 188 patients soit 46,5% des patients totaux. Parmi ces 188 enfants il y avait 42 nourrissons soit 22,3%, 60 petits enfants soit 32% et 86 grands enfants et adolescents soit 45,7%. En milieu rural, 216 patients ont été comptabilisés soit 53,5% des patients totaux. Parmi ces enfants, il y avait 44 nourrissons soit 20,4%, 65 petits enfants soit 30,1% et 107 grands enfants et adolescents soit 49,5%. 1.3. Données saisonnières Les données mensuelles ont été regroupées en données saisonnières afin d'obtenir des tests statistiques valides (cf. diagramme 1). 19 1.3.1. Par tranche d'âge La tranche d'âge nourrisson a été vue de façon à peu près homogène tout au long de l'année avec une diminution pendant la période hivernale et un pic printanier : 34% au printemps, 28% en été, 21% en automne et 17% en hiver. La tranche d'âge petits enfants a aussi été vue de façon à peu près homogène tout au long de l'année avec une diminution pendant la période hivernale : 29% des cas en été, 26% des cas au printemps et en automne, 19% des cas en hiver. La tranche d'âge des grands enfants et adolescents a été principalement vue en été et en automne (68% des cas) ce qui correspond à une recrudescence des certificats d'aptitude au sport. Au printemps 19% des cas ont été observés, 13% en hiver. 1.3.2. Par saison Au printemps, les données sont équilibrées : on retrouve 29% de nourrissons, 33% de petits enfants et 38% de grands enfants et adolescents. En été et en automne, nous retrouvons une nette prédominance des consultations chez les grands enfants et adolescents (52 et 57% respectivement), puis chez les petits enfants (29 et 28%). En hiver, 76% des consultations représentent les petits et grands enfants. En hiver et au printemps, la part prise par la tranche nourrisson augmente un peu : 24% et 29% des consultations respectivement. 20 Diagramme 1. Tranche d'âge en fonction des saisons. 2. Les motifs de consultation 2.1. Les différents motifs de consultation 2.1.1. Généralités Au cours de cette étude nous avons retrouvé 80 motifs de consultation différents sur 497 motifs de consultation, un sujet pouvant avoir plusieurs motifs de consultation (86 patients avaient 2 motifs de consultation, 7 en avaient 3). Les 10 premiers résultats représentent 65,8% des résultats ; les 13 premiers 76%. Nous retrouvons par ordre de fréquence : rhinopharyngite aigüe (RPA) et fièvre (9.7%), les certificats médicaux (9%), rhinite simple (7.8%), vaccination (5.8%), otalgie (5.4%), toux sèche (4.6%), visite de routine (4.2%), toux grasse (4%), douleur abdominale (3%), gastroentérite aigüe (GEA) (2.6%). 21 2.1.2. Par tranche d’âge 2.1.2.1. Chez les nourrissons Chez les nourrissons, nous avons retrouvé 26 motifs de consultation différents, les 10 premiers représentant 80.6% des motifs totaux. Il s’agit par ordre de fréquence de : visite de routine (16.4%), rhinite simple (15.45%), fièvre (11.82%), vaccination (9%), RPA, GEA et toux sèche (5.45%), toux grasse( 4.55%), éruption cutanée et diarrhée (3.6%). Il faut noter que 86% des visites de routine étaient effectuées chez un nourrisson, ainsi que 80% des cas de diarrhée. 2.1.2.2. Chez les petits enfants Chez les petits enfants, nous avons constaté 48 motifs de consultation différents, les 10 premiers représentant 68% des motifs totaux. Nous retrouvons par ordre de fréquence : RPA (16%), fièvre (11,3%), rhinite simple (7,3%), otalgie et toux grasse (6,7%), toux sèche (5,3%), mal de gorge et vomissement (3,3%), conjonctivite, pharyngite et douleur abdominale (2,7%), dysphagie et visite de routine (2%). 2.1.2.3. Chez les grands enfants et adolescents Dans la tranche grands enfants et adolescents, il y avait 60 motifs de consultation différents, les 10 premiers ne représentant plus que 62,9% des motifs totaux. Par ordre de fréquence, il y a : certificat médical (18,1%), RPA et fièvre (7,6%), vaccination et otalgie (6,75%), rhinite simple et douleur abdominale (4,6%), pharyngite (3,8%), toux grasse, mal de gorge et entorse (2,11%). Il faut noter que 95,6% des certificats médicaux sont effectués dans cette tranche d’âge, et que 73% des douleurs abdominales y sont diagnostiquées. On y retrouve aussi la quasitotalité des motifs relatifs à un acte traumatique (entorse, coup, douleur articulaire). 22 2.2. Par type de pathologie Les types de pathologie les plus retrouvés relevaient de l’ORL (31,1%), puis de l’infectiologie (17,3%), « autres » (14,3%), gastro-entérologie (11%), pneumologie (9,8%), dermatologie (6,6%), traumatologie (2,8%), ophtalmologie (2,2%), urologie (1,8%) et neurologie (1%) ; les autres types de pathologie représentant moins de 1%. 2.3. Par type de pathologie et par tranche d’âge (cf. diagramme 2) Diagramme 2. Type de pathologie en fonction de la tranche d'âge 2.3.1. Chez les nourrissons Dans la tranche des nourrissons, nous avons retrouvé 7 types de pathologie différents : ORL 28,2%. Infectiologie 24,5%. 23 Autre 16,4%. Gastro-entérologie 13,6%. Pneumologie 10%. Dermatologie 5,4%. Ophtalmologie 1,8%. 2.3.2. Chez les petits enfants Dans la tranche des petits enfants, nous avons retrouvé 11 types de pathologie : ORL 39,3%. Infectiologie 15,3%. Pneumologie 13,3%. Gastro-entérologie 12%. Dermatologie 8%. Autres 4%. Urologie 2,7%. Ophtalmologie 2,7%. Traumatologie 1.3%. Stomatologie 0,7%. Gynécologie 0,7%. Nous voyons que, dans cette tranche d’âge, les motifs de consultation dans les types de pathologie pneumologie et gastro-entérologie devancent ceux du type de pathologie « autres ». 2.3.3. Chez les grands enfants et adolescents Nous avons retrouvé 14 types de pathologie différents dans cette tranche d’âge : 24 ORL 27,4%. Autre 19,3%. Infectiologie 15,2%. Gastro-entérologie 9,3%. Pneumologie 7,6%. Dermatologie 6,3%. Traumatologie 5,1%. Ophtalmologie 2,1%. Neurologie 2,1%. Urologie 2,1%. Psychiatrie 1,3%. Gynécologie 0,8%. Cardiologie 0,4%. Stomatologie 0,4%. Il apparaît que, dans cette tranche d’âge, il y a beaucoup plus de consultations pour traumatologie que dans les 2 autres tranches. A noter que 3 types de pathologies : neurologie, psychiatrie et cardiologie n’apparaissent qu’à partir de l’âge de 6 ans dans notre étude. 2.4. Selon la localisation géographique Il n'y a pas de différence significative dans les tranches d'âge vues en milieu rural ou urbain (cf. diagramme 3). 25 Les seules différences notables sont : les motifs de neurologie, gynécologie et cardiologie ont été seulement vus en milieu rural (mais cela représente seulement 9 cas sur 270 vus en consultation soit 1,8% des motifs totaux). il y a eu plus de cas de pneumologie, d'ORL et d'ophtalmologie en milieu urbain; inversement plus de cas de gastro-entérologie en milieu rural. Diagramme 3. Type de pathologie en fonction du lieu (1 = rural, 2 = urbain). 2.5 Selon la période de l'année (cf. diagramme 4) En hiver, 3 types de pathologie représentent 69% des consultations : -ORL 36%. 26 -infectiologie 22%. -gastro-entérologie 11%. Au printemps, 3 types de pathologie représentent 72% des consultations : -ORL 37%. -infectiologie 20%. -pneumologie 15%. En été, 4 types de pathologie représentent 75% des consultations : -ORL 25%. -autre 24%. -infectiologie 16%. -gastro-entérologie 10%. En automne, 4 types de pathologie représentent 75% des consultations : -ORL 31%. -gastro-entérologie et autre 15% chacune. -infectiologie 14%. 27 Diagramme 4. Type de pathologie en fonction des saisons. 3. Les diagnostics 3.1. Les diagnostics retenus 3.1.1. Généralités Dans cette étude, nous avons retrouvé 76 diagnostics de consultation différents sur 450 diagnostics donnés, un patient pouvant avoir plusieurs diagnostics de consultation (45 patients avaient 2 diagnostics de consultation dont 8 pour obésité et 5 pour scoliose ; un seul en avait 3). Les 10 diagnostics les plus fréquents représentent 71,4% des diagnostics et sont par ordre décroissant : bonne santé (17,3%), RPA (15,1%), rhinite simple (10,9%), sans diagnostic (7,1%), GEA (4,1%), pharyngite (3,3%), laryngite (3,1%), bronchite aigüe, otite et conjonctive (2,7%), angine aigüe (2,4%). 28 3.1.2. 3.1.2.1. Par tranche d’âge Chez les nourrissons Chez les nourrissons, il y a 22 diagnostics différents sur 91 diagnostics posés dont 10 représentent 83,5% des diagnostics totaux. Par ordre de fréquence, nous retrouvons : bonne santé (24,2%), rhinite simple (20,9%), RPA (13,2%), GEA (9,9%), otite (4,4%), sans diagnostic, laryngite et conjonctivite (3,3%), muguet et varicelle (2,2%). A noter que les pathologies de l’arbre aérien supérieur représentent 37,4% des diagnostics de consultation. 3.1.2.2. Chez les petits enfants Chez les petits enfants, il y a 45 diagnostics différents sur 149 diagnostics posés dont les 10 premiers représentent 73,8% des diagnostics de cette classe. Par ordre de fréquence, nous retrouvons : RPA (19,5%), rhinite simple (12,8%), sans diagnostic (10,1%), bronchite aigüe (6,7%), bonne santé (5,4%), pharyngite et laryngite (4%), angine (3,4%), conjonctivite, adénopathie et otite (2,7%). A noter que les pathologies de l’arbre aérien supérieur représentent 43,7% des diagnostics de consultation. 3.1.2.3. Chez les grands enfants et adolescents Chez les grands enfants et adolescents, il y a 56 diagnostics de consultation différents sur 210 posés, les 10 premiers représentant 70,5% des diagnostics totaux de cette tranche d’âge. Par ordre de fréquence, nous retrouvons : bonne santé (22,9%), RPA (12,9%), sans diagnostic (6,7%), rhinite simple (5,2%), pharyngite (3,8%), GEA et obésité (3,3%), angine (2,9%), laryngite, conjonctivite, adénopathie et scoliose (2,4%). A noter que les pathologies de l’arbre aérien supérieur ne représentent plus que 27,2 % des diagnostics de consultation et que les problèmes d’obésité et de scoliose apparaissent. 29 3.2. Les types de pathologie 3.2.1. Généralités Les 2 types de pathologies les plus retrouvés relevaient de l’ORL (41,8%) puis de « autre » (24,7%) ; ensuite par ordre décroissant : gastro-entérologie (6,5%), dermatologie (6,1%), pneumologie (4,7%), infectiologie (4,1%), ophtalmologie et traumatologie (2,9%), endocrinologie (1,6%), rhumatologie (1,1%) puis psychiatrie, neurologie, gynécologie et stomatologie (<1%). (cf. figure 2) Figure 2. Répartition des types de pathologie. 30 3.2.2. Regroupement des types de pathologie par classe Suivant notre classification, nous comptabilisons 57% de pathologies infectieuses, 35% de pathologies de médecine interne et 8% de pathologies chirurgicales. 3.3. Par type de pathologie et par tranche d’âge (cf. diagramme 5) Diagramme 5. Type de pathologie par tranche d'âge 3.3.1. Chez les nourrissons Dans la tranche « nourrisson », il y a 7 types de pathologie différents : ORL 46,1%. Autre 28,6%. Gastro-entérologie 13,2%. Infectiologie 4,4%. Ophtalmologie 3,3%. Dermatologie et pneumologie 2,2%. 31 En regroupant, nous retrouvons 66% d'infectieux, 31% de médecine interne et seulement 3 % de chirurgie. 3.3.2. Chez les petits enfants Chez les petits enfants, il y a 12 types de pathologie différents : ORL 49%. Autre 15,4%. Pneumologie et dermatologie 8%. Infectiologie et gastro-entérologie 5,4%. Ophtalmologie et urologie 2,7%. Traumatologie 1,3%. Psychiatrie, gynécologie et endocrinologie 0,7%. Le regroupement des données retrouve 68% de pathologies infectieuses, 25% de médecine interne et 7% de chirurgie. 3.3.3. Chez les grands enfants et adolescents Chez les grands enfants et adolescents, il y a 15 types de pathologie représentés : ORL 34,8%. Autre 29,5%. Dermatologie 6,7%. Traumatologie 5,2%. Gastro-entérologie 4,3%. Infectiologie, pneumologie et endocrinologie 3,3%. Ophtalmologie 2,9%. 32 Rhumatologie 2,4%. Urologie 1,4%. Psychiatrie et neurologie 0,9%. Stomatologie et gynécologie 0,5%. Le regroupement des données montre que les pathologies de médecine interne représentent 44% dans cette tranche d'âge. Il existe une nette diminution des pathologies infectieuses (45%). Les pathologies chirurgicales sont retrouvées dans 11% des cas. 3.4. Selon la localisation géographique L'étude n'a pas retrouvé de différence significative dans les types de pathologie rencontrés en milieu rural ou urbain (cf. diagramme 6). Diagramme 6. Type de pathologies en fonction du lieu d'exercice (1 = rural, 2 = urbain). Seule différence notable : les types de pathologie de gynécologie, neurologie et stomatologie n'ont été observés qu'en milieu rural. Mais cela ne représente que 5 cas sur 238 diagnostics et 1,1% des diagnostics totaux. 33 3.5. Selon la période de l’année (cf. diagramme 7) En hiver, les diagnostics de pathologies infectieuses prédominent (64% dont 50% d'ORL). Les diagnostics de médecine interne représentent 27% des cas (dont 16,7% de la spécialité "autre" et 6% de dermatologie), ceux de chirurgie seulement 9% des cas. Il faut noter que tous les cas de psychiatrie de notre étude ont été vus pendant la période hivernale. Au printemps, les diagnostics de pathologies infectieuses prédominent (67% dont 53% d'ORL). Les diagnostics de médecine interne représentent 26% des cas (dont 18,1% du type de pathologie "autre" et 6,9% de dermatologie), ceux de chirurgie seulement 7% des cas. En été, les diagnostics relevant de la médecine interne et d'infectieux représentent respectivement 46% et 45% des cas. Il faut noter que l'ORL ne représente plus que 30% des cas infectieux. Les cas de rhumatologie (2,9%) de notre étude ont été diagnostiqués à cette période. En automne, les diagnostics des type de pathologie infectieuses prédominent (57% dont 40% d'ORL). Les diagnostics de médecine interne représentent 35% des cas, ceux de chirurgie seulement 8% des cas. Les diagnostics de médecine interne ont été vus en grande majorité pendant la période allant de juin à novembre (69% des cas diagnostiqués). 4. Les patients revus Seulement 12 patients ont été revus soit 3% des consultants, en grande majorité l'été et l'hiver (6 et 3 patients respectivement), 2 ont été revus en automne, le dernier au printemps. Sur ces 12 patients, 8 appartenaient à la classe d'âge grands enfants et adolescents, 3 à celle des petits enfants et 1 à celle des nourrissons. 34 L'étude n'a pas retrouvé de différence significative entre les milieux rural et urbain (7 patients revus en milieu rural, 5 en milieu urbain). Diagramme 7. Type de pathologie par saison. 5. Examens complémentaires Des examens complémentaires ont été effectués chez 31 patients soit 7,7% des séances (surtout des examens de radiologie) ; sur ces examens, 17 ont été effectués en milieu rural et 14 en milieu urbain (pas de différence significative). Sept patients ont été orientés vers un spécialiste (ortho-dentiste, neurologue, dermatologue, gastro-entérologue, psychologue). Pendant la période estivale et printanière, 17 examens complémentaires ont été effectués surtout pour des diagnostics de traumatologie. En hiver, 5 examens complémentaires ont été pratiqués pour des problèmes infectieux (ECBU et radiologie 35 pulmonaire) et 2 patients ont été orientés chez un spécialiste. En automne, 6 examens complémentaires ont été pratiqués pour des problèmes infectieux et de traumatologie, 1 patient a été orienté chez un spécialiste (ortho-dentiste). Aucun examen complémentaire n'a été effectué pour la classe d'âge nourrisson. La majorité (25) a été effectuée chez les grands enfants et adolescents ; 6 chez les petits enfants. 6. Traitement Sur les 404 patients vus dans notre étude, 105 soit 26% sont repartis sans prescription médicamenteuse. Nous retrouvons 8,4% des patients ayant reçu une prescription d’antibiotiques (voie locale ou générale). La majorité des patients (66,6%) ont reçu un traitement symptomatique. Chez 44,9% des cas, il s’agissait d’une désinfection rhino-pharyngée (grande prévalence des affections des voies aériennes supérieures). Le reste se répartissait entre antalgique, antipyrétique, antitussif, laxatif, antiallergique, etc... 7. Hospitalisation Seulement trois enfants ont été adressés aux urgences: un pour un abcès après une vaccination par le BCG, un autre pour un traumatisme dorsal avec douleur exquise à la palpation de D6 (vu en visite), le troisième pour une contusion abdominale avec demande d'échographie abdominale (refus dans le privé). 36 DISCUSSION 37 1. Intérêt de notre étude 1.1. Evolution des pratiques 1.1.1. Données démographiques Nous avons étudié la population pédiatrique vue par les médecins généralistes, car les médecins généralistes seront amenés à voir de plus en plus d'enfants du fait de la diminution du nombre de pédiatres de ville et de la répartition des médecins généralistes sur le territoire. Les chiffres du Conseil de l'Ordre des Médecins de 2007 [14] recensent 6 000 pédiatres dont seulement 1 700 libéraux et 900 en exercice mixte ce qui équivaut à un pédiatre pour 5 300 enfants ; une autre étude datant de 2004 [14] montrait que la relève des pédiatres n'était pas assurée (l'âge moyen des pédiatres exerçant étant alors de 48,2 ans). Les états généraux de l'organisation de la santé de février 2008 recensaient 40% de pédiatres exerçant de plus de 55 ans [2]. Dans le Haut-Rhin (lieu de l'étude), la DRASS, en janvier 2004, recensait 1 106 médecins généralistes soit 707/100000 habitants et seulement 24 pédiatres soit 15/100000 habitants. 1.1.2. Evolution des habitudes de consultation Le médecin généraliste est le premier praticien consulté par les parents pour leurs enfants. 60% des parents amènent leurs enfants chez un généraliste seul, 26% chez un pédiatre seul et 10% ont un suivi conjoint, alors que seulement 2% vont aux urgences pédiatriques [31]. D'après une étude de la CNAMTS de 2002 [12], parmi les enfants de moins de trois ans, 40% ont vu seulement un médecin généraliste, 5% seulement un pédiatre et 55% ont été suivis conjointement par un généraliste et un pédiatre. Une étude de la DREES [21] entre juin et décembre 2002 portant sur l'ensemble des consultations réalisées par les médecins généralistes, montre que les séances consacrées 38 aux enfants de moins de 16 ans représentent 13% de l'activité des médecins généralistes (une étude réalisée par le SFMG en 2004 mais seulement sur une période de 10 jours, retrouvait que ces séances représentaient 16% de l'activité des médecins généralistes [27]). On retrouve une évolution entre 2002 et 2010 de la conduite des parents : les consultations chez le médecin généraliste ont augmenté de 23% tandis que les consultations chez le pédiatre ont diminué de 11% [16]. 1.2. Durée de l'étude La durée d’un an de notre étude nous permet d’éviter la saisonnalité de certaines pathologies ou motifs de consultations. Cette durée est relativement rare dans ce type d’études. En effet, la plupart des études se limitent à une durée d’observation allant de 3 semaines à 2 mois [6;8;17;20]. Seules les études menées par la DREES, la SMFG ou la CPAM sont de durée plus longue [21;22;24]. 1.3. Population étudiée L’un des intérêts de notre étude est l’observation d’une population de 0 à 15 ans et 3 mois. Ce qui correspond à la définition de la tranche d’âge « pédiatrie » selon la caisse primaire d’assurance maladie. Ceci nous permet donc une observation sur la totalité de la population pédiatrique rencontrée au sein des cabinets de médecine générale. Très peu d'études ont été effectuées sur la totalité de la population pédiatrique (de zéro à quinze ans et trois mois) et nous avons retrouvé beaucoup d'études sur la pratique hospitalière mais peu sur la pratique de ville. La population suivie était composée à 52% d'enfants de moins de six ans ce qui est similaire aux chiffres de la DREES en 2007 [21;22], d'une étude réalisée en 94/95 [24] ou de différentes thèses [8;16;17]. 39 1.4. Lieu de l'étude L’étude se limite à une zone géographique relativement restreinte qu’est le département du Haut-Rhin. Nous pouvons donc légitimement nous interroger sur la reproductibilité des résultats à l’échelle de la population générale. Des résultats similaires à ceux obtenus dans notre étude sont retrouvés dans des observations menées ailleurs en France [6;24;33]. Les consultations ORL arrivent en tête (42% dans notre étude contre 40 à 55% dans d’autres études [8;17;21;38]). Les actes de prévention arrivent en seconde position dans les différentes études. Ils représentent suivant les études de 15 à 23% des consultations pédiatriques [8;17;21;38]. Dans notre étude, ces mêmes actes représentent 19% des consultations. Un des intérêts de notre étude est qu'elle a été effectuée dans vingt et un cabinets de médecine générale différents, ce qui a permis de drainer une population pédiatrique supérieure à celle retrouvée en un seul cabinet. Nous avons pu aussi rechercher s'il existait des différences entre le milieu rural et le milieu urbain grâce à la répartition des cabinets. 1.5. Recueil des données Une seule personne a recueilli les données, ce qui a permis une plus grande rigueur dans le remplissage des questionnaires tout au long de la durée de l'étude. En effet dans certaines études, une partie des médecins enquêtés n'a pas répondu (36% dans l'étude de la DREES, août 2007 [21]). Certaines études [24] ont inclus des médecins au fur et à mesure, ce qui peut fausser les résultats obtenus (certaines pathologies étant plus fréquentes à certaines périodes de l'année). Mais nous pouvons nous interroger sur la représentativité de la pratique d'un seul praticien même s'il a exercé dans vingt et un cabinet différents et a, par ce fait, drainé une large population. 40 2. Principaux résultats 2.1. Motifs et diagnostics 2.1.1. 2.1.1.1. Motifs de consultation Généralités Dans notre étude, treize motifs de consultation représentaient 76% de l'activité (dont RPA, fièvre, certificat médicaux, rhinite simple, vaccination, otalgie, visite systématique représentaient plus de 5% chacun). 77% des consultants avaient un seul motif de consultation (versus 76% retrouvés dans une thèse basée sur 878 consultants, [8]), quatre-vingt-six consultants soit 21,3% avaient deux motifs de consultations, seulement sept soit 1,7% avaient trois motifs de consultations. 2.1.1.2. Tranche d’âge 0 à 2 ans Chez les nourrissons, nous avons retrouvé vingt-six motifs de consultation différents dont dix motifs de consultation représentaient 81% de l'activité (par ordre de fréquence: visite systématique 16,4%, rhinite simple 15,5%, fièvre 11,8%, vaccination 9%, RPA et GEA 5,4%, toux grasse 4,5%, éruption cutanée et diarrhée 3,6%). 2.1.1.3. Tranche d’âge 2 à 6 ans Chez les petits enfants, nous avons retrouvé quarante-huit motifs de consultation dont onze représentaient 68% de l'activité (RPA 16%, fièvre 11,3%, rhinite simple 7,3%, otalgie et toux grasse 6,7%, toux sèche 5,3%, mal de gorge et vomissement 3,3%, conjonctivite, pharyngite et douleur abdominale 2,7%). 41 2.1.1.4. Tranche d’âge 6 à 15 ans et 3 mois Chez les grands enfants-adolescents, nous avons retrouvé soixante motifs de consultation différents dont dix représentent 63,3% de l'activité (certificats médicaux 18,1%, RPA et fièvre 7,6%, vaccination et otalgie 6,75%, rhinite simple et douleur abdominale 4,6%, toux sèche 3,8% et pharyngite 3,4%). Les données pour les différentes tranches d’âge sont similaires à celles de l'Observatoire de la Médecine Générale qui avait classifié en 2005 les résultats de consultations les plus fréquents [33]. Nous noterons que les tranches d’âge sont différentes par rapport à notre étude 0-1 an, 2-9 ans, 10-19 ans. 2.1.2. Diagnostics 2.1.2.1. Généralités Dans notre étude dix diagnostics représentaient 69% de l'activité générale. Seulement quinze diagnostics dépassent 1% mais ils représentent 77,6% de l'activité générale. Chez 89% des consultants, un seul diagnostic a été retrouvé. Chez les autres, deux diagnostics ont été retrouvés dont huit diagnostics d'obésité et cinq de scoliose, soit 29% des seconds diagnostics. Chez vingt-huit consultants soit 7%, il n'a pas été retrouvé de diagnostic. 2.1.2.2. Tranche d’âge 0 à 2 ans Dans la tranche d'âge nourrisson, nous avons retrouvé vingt-deux diagnostics dont dix diagnostics représentaient 84% de l'activité (bonne santé 24,2%, rhinite simple 20,9%, RPA 13,2%, GEA 9,9%, otite 4,4%, sans diagnostic, conjonctivite et laryngite 3,3%, muguet buccal et varicelle 2,2%). 42 2.1.2.3. Tranche d’âge 2 à 6 ans Chez les deux-six ans, quarante-cinq diagnostics ont été retrouvés dont onze représentaient 74% (RPA 19,5%, rhinite 12,75%, sans diagnostic 10,1%, bronchite 6,7%, bonne santé 5,4%, pharyngite et laryngite 4%, angine 3,4%, conjonctivite, otite et adénopathie 2,7%). 2.1.2.4. Tranche d’âge 6 à 15 ans et 3 mois Chez les grands enfants-adolescents, nous avons retrouvé cinquante-six diagnostics différents dont douze représentaient 71% de l'activité au sein de cette tranche d'âge (bonne santé 22,9%, RPA 12,9%, sans diagnostic 6,7%, rhinite simple 5,2%, pharyngite 3,8%, GEA et obésité 3,3%, angine 2,9%, scoliose, adénopathie, conjonctivite et laryngite 2,4%). 2.1.2.5. Comparaison à la littérature Dans l'étude Griot de 1998 [24], il est retrouvé plus de diagnostics. Il y avait 31 résultats de consultation pour couvrir 80% de l'activité générale (l'étude s'est déroulée auprès de 922 médecins généralistes). De même, il a fallu plus de résultats de consultation pour couvrir une activité similaire à notre étude que ce soit chez le nourrisson, l'enfant ou l'adolescent. En regardant par type de pathologie, nous retrouvons des données similaires à la littérature. Les pathologies ORL sont les principaux diagnostics des différentes études : de 29% [8;24] à 55% [21;22]. La majorité retrouvant aux alentours de 40% [6;17;38] comme dans notre étude (42% dont 68% de pathologies de l'arbre aérien supérieur). Les actes de prévention arrivent en seconde position, de 15 à 23% des consultations [6;24;38]. Dans notre étude, nous les avons décomposés en trois volets : 9% de certificats médicaux (à noter que 96% de ces certificats ont été effectués à la demande de la tranche d'âge grands enfants-adolescents), 5,8% de vaccination et 4,2% de visites systématiques (relevons que 86% de ces visites se sont déroulées dans la tranche d'âge 0-2 ans). 43 2.2. Lieux d'exercice Il a été vu plus d'enfants en milieu rural (53,5% versus 46,5% en milieu urbain) ce qui est similaire aux données de la littérature [6] et ce qui semble normal du fait que les pédiatres exercent pour la plupart en milieu urbain (1% de pédiatres dans les villes de moins de 5 000 habitants [15]). Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative entre les pathologies retrouvées et dans les diagnostics posés. La seule différence notable réside dans le fait de consultations à visée neurologique, cardiologique et gynécologique seulement observées en milieu rural (mais seulement 9 consultations sur 497). 2.3. Examens complémentaires, hospitalisation Dans notre étude, 7,7% des patients ont eu des examens complémentaires dont sept ont été adressés à un spécialiste (et trois autres adressés aux urgences). Dans la littérature, nous retrouvons 5,4% d'examens complémentaires prescrits [21;22] et 6% (versus 2,7% dans notre étude) d'enfants ayant eu recours à un spécialiste ou adressés aux urgences [27]. 2.4. Traitement Seulement 8,4% des patients vus ont reçu un traitement par antibiotiques (+1% déjà sous antibiothérapie prescrite par un autre praticien), ce qui diffère des données retrouvées dans la littérature : entre 14% [21;22] à 28% [6] des consultants repartent avec une prescription d'antibiotiques. Cela peut s'expliquer par le fait qu'il n'y ait qu'un seul prescripteur dans notre étude et peut être par le biais d'une surconsommation antibiotique retrouvée en France [1;7]. Par exemple, lors de consultations pour pharyngite ou angine, il est retrouvé une surconsommation d'antibiotiques soit que le praticien n’ait pas jugé utile de pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) soit que le contexte ait influencé la prescription du médecin [1;3;7;30;34]. Les signes physiques n'étant ni spécifiques ni sensibles, la HAS recommande d'effectuer un test rapide chez tout enfant âgé de plus de 3 44 ans et / ou une culture de gorge en cas de risque de rhumatisme articulaire aigu. Si le TDR n'est pas effectué ou s'il est négatif, il n'y a pas lieu de prescrire un antibiotique [19]. 3. Limites de l'étude Comme nous l'avons déjà mentionné, deux des biais de cette étude résident dans le fait qu'une seule personne recueillait les données ce qui peut faire penser à une pratique non représentative et par le fait que le lieu de l'étude se cantonnait dans le Haut-Rhin, ce qui peut amener à penser à l'absence de reproductibilité des données à la France entière. Une autre limite résidait dans le fait que l'activité pédiatrique de certains médecins remplacés était quasi nulle alors que d'autres avaient une activité pédiatrique très développée, ce qui a pu fausser les données mensuelles et ce qui nous a amené à regrouper les données par saisons. Mais ce biais est diminué par la durée de l'étude. La difficulté de suivi des enfants (s'ils ont consulté ailleurs ou s'ils sont revenus en dehors des périodes de remplacement) a été une autre limite. Néanmoins, nous avons recueilli chaque résultat des examens complémentaires prescrits et suivi le devenir des enfants adressés aux urgences (même si l'enfant n'a pas forcément été revu au cabinet). Les enfants n’ayant pas de médecin traitant obligatoire avant l’âge de 16 ans, nous ne pouvons exclure un nomadisme médical au gré des parents. 45 CONCLUSION 46 En conclusion, toute classe d'âge confondue, les principaux diagnostics retrouvés étaient ceux relevant de la sphère ORL. De même, indépendamment de la saison ou le lieu d'exercice, les pathologies ORL arrivaient en première position. Les deux diagnostics les plus fréquemment retrouvés étaient la rhinopharyngite aigüe et l'angine. Chez le grand enfant et adolescent, les certificats médicaux d'aptitude au sport sont une part importante de l'activité pédiatrique d'un médecin généraliste. Chez les nourrissons, la visite de routine est une part importante de l'activité pédiatrique d'un médecin généraliste. Pour les autres tranches d'âge, il faut profiter d'une consultation pour tout autre motif pour effectuer les examens de routine, l'enfant étant moins fréquemment vu [6]. La pratique pédiatrique quotidienne d'un médecin généraliste est donc principalement axée sur les pathologies ORL et sur les examens de prévention (visite de routine, vaccination ou certificat médical d'aptitude au sport). Une formation basée sur cette réalité, que ce soit lors du cursus universitaire ou lors de Formation Médicale Continue, nous semble importante. Ceci est relayé par différentes études auprès de médecins généralistes basées sur leurs difficultés quotidienne auprès de la population pédiatrique (examen du nourrisson et son développement psychomoteur, examen de la sphère ORL, dermatologie pédiatriques [28;32]). De même, les études basées sur leur demande de formation retrouvent une forte demande sur l'examen ORL, sur l'examen du nourrisson et sur les urgences pédiatriques [6;29;32]. Certains médecins généralistes en exercice se plaignaient d'une carence de formation continue sur les pathologies de l'enfant [31]. Nos résultats permettent de circonscrire plus précisément le champ d’activité des médecins généralistes dans la prise en charge des enfants. Cela pourrait contribuer à guider la formation des futurs médecins généralistes comme la formation continue des professionnels en exercice. 47 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. AFSSAPS. Dix ans d'évolution des consommations des antibiotiques en France. Juin 2011. 2. Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 janvier 2008. CNOM 2008. 3. Attali C, Amade-Escot C, Ghadi V, Cohen J-M, Pouchain D, Huas D et Al. Infections respiratoires présumées virales. Comment prescrire moins d’antibiotiques? Résultats de l’étude PAAIR. Rev Prat Med Gen 2003; 17 (601) : 155-60. 4. Bertolino JG, Gessner TG. Pediatric admission by family physician and pediatricians in semi-rural environment: implication for residency training. J Am Board Fam Pract. 1999, mars-apr; 12(2) : 128-32. 5. Bradley T, Mc Cann B, Glasgow JFF, Patterson CC. Paediatrics consultations patterns in general practice and the accident and emergency department. The Ulster Med Journal 1995 ;64 :51-57. 6. Brishoual S. Pédiatrie, gynécologie et obstétrique en médecine générale: perspective d'avenir. Thèse 2003, Rennes. 7. Bulletin de l'OMS. Les antibiotiques sont-ils encore "automatiques" en France. Volume 89, janvier 2011, 1-80. 8. Chapuis-Moccelin. Les consultations d’enfants en médecine générale : à propos d’une enquête effectuée auprès de 23 médecins généralistes maitres de stage. Thèse de doctorat de médecine générale 2003, Université Claude Bernard Lyon I. 9. Chantepie A. Risque cardiovasculaire et consultation médicale d’aptitude à la pratique du sport chez l’enfant. CHU Tours. Nov 2006 (consulté en mars 2008). Disponible sur : http://www.sfpediatrie.com/autrespages/actualites/actualite/article/coeur-risque-cardi.html 10. Clerc P, Martinez L, Morel F. SFMG, annuaire statistique 94/95 de l’observatoire de la médecine générale 1998 ; 52 : 19-21. 11. Clerc P, Boisnault P, Kandel O et Al. Observatoire de la médecine générale : quels bénéfices pour les médecins ? Rev Prat Med Gen 2004 ; 18 : 569-72. 12. CNAMTS. Point de conjoncture nov 2002 ; 7 : 18-26. 48 13. Coutant R, Boulous-Nouet N. Puberté normale et pathologique. Rev Prat. 2010. 20 ; 60(5) : 721-7. 14. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Démographie médicale (consultée en mars 2008 et mai 2012). Disponible sur : http://www.conseilnational.medecin.fr/demographie/atlas-national-873 15. Dautrey M. Le parcours de santé des enfants : enquête par questionnaire téléphonique auprès de 80 familles d'enfants de deux à neuf ans au sein de cabinets de médecine ambulatoire. Thèse 2009, Lyon 1. 16. Delorme D. Soins primaires pédiatriques en ambulatoire : quelles justifications à la mise en place d'une formation spécifique? Thèse 2011, Grenoble. 17. Deroin M. Les enfants et adolescents en médecine générale : pathologie et prise en charge. Etude auprès des médecins généralistes de Martigues. Thèse 2010, faculté de médecine d’Aix-Marseille 2. 18. Dupuis J M, Daudet G. Certificat de non contre-indication à la pratique sportive. Med enfance. 2005 ; 25 (7) : 381-382. 19. Fédération Française d'infectiologie (consultée mai 2012). Disponible : http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respirhautes-recommandations.pdf 20. Firaz C, Le Laidier S. Une semaine d’activité des généralistes libéraux. CNAMTS 2001. Point stat 33 : 1-8. 21. Franc C, Le Vaillant M, Rosman S, Pelletier-Fleury N. Prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites. DREES, études et résultats 2007. 22. Franc C., Le Vaillant M, Rosman S, Pelletier-Fleury N. La prise en charge des enfants de moins de 16 ans en médecine générale. DREES, études-séries 2007. 23. Giacalome T, Nicoli D and paediatricians on duty at the CHP. One year expirience at the emergency unit of the children’s hopital of Parma. Acta biomedica 2003 ; 74 : 34-37. 24. Griot E. Les consultations d’enfants en médecine générale. Rev Prat Med gen 1998 ; 12 : 24-31. 49 25. INSEE. Recensement des populations. Page actualisée en 2010 (consultée en mars 2008) http://www.recensement.insee.fr/chiffresCles.action?codeMessage=5&plu sieursReponses=true&zoneSearchField=FRANCE&codeZone=1FE&idTheme=3&rechercher=Rechercher 26. INSEE : Populations légales pour les régions et les départements. Mise à jour 2009 (consulté en avril 2006). Disponible : http://www.insee.fr/fr/ppp/bases-de-donnees/recensement/populationslegales/ 27. Kandel O, Duhot D, Very G, Lemasson JF, Boisnault P. Existe-t-il une typologie des actes effectués en médecine générale ? Rev Prat Med gen 2004 ; 18 : 781-4. 28. Lellouch J. Le médecin généraliste et la pédiatrie: l'enseignement lors du DES de médecine générale est-il en adéquation avec les besoins ? : enquête qualitative réalisée en Indre-Et-Loire, à partir de 3 focus groupes. Thèse 2009, Tours. 29. Lim YW, Steinhoff M, Cirosi F et Al. Reducing the global burden of acute lower respiratory infections in children : the contribution of new diagnosis. Nature 2006 ; 9-18. 30. Margione-Smith R, Brook RH. The relationship between perceived parental expectations and paediatrician antimicrobial prescribing behaviour. Pediatrics 1999 ; 103 : 711-18. 31. Mathieu S. Formation des médecins généralistes à la médecine de l'enfant : de l'enseignement théorique à la pratique quotidienne. Thèse 2003, Nancy. 32. Melouka M. Etudes basées sur des auto évaluations réalisées par de futurs médecins généralistes sur leurs connaissances théoriques et pratiques en pédiatrie. Thèse 2004, Strasbourg. 33. Observatoire de la médecine générale : www.omg.sfmg.org (pages consultées en 2008, fermées depuis fin 2010) 34. Park SY, Gerber MA, Tanz RR, Hickner JM, Galliher JM, Chuang I, Besser RE. Clinicians' management of children and adolescents with acute pharyngitis. Pediatrics. 2006 Jun ; 117(6) : 1871-8. 35. Phillips RL Jr, Bazemore A, Dodoo MS and al. Family physician in the child health care workforce: opportunities for collaboration in improving the health of children. Pediatrics sept 2006, 118(3) : 1200-6. 50 36. Société Française de Cardiologie Pédiatrique. Certificat d’aptitude à la pratique du sport (consulté en mai 2012) disponible : http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc/contenu-du-bilancardiovasculaire-de-la-visite-de-non-contre-indication-a-la-pratique-dusport-en-competition-entre-12-et-35-ans/ 37. Société Française de Pédiatrie. Démographie des pédiatres de France (consultée en mai 2012) http://www.sfpediatrie.com/uploads/media/Dossier_de_presse_SFP__CONFERENCE_29_AVRIL_2011.pdf (page 3) 38. Tran A. Etude descriptive de la population pédiatrique consultant auprès de médecins libéraux parisiens volontaires. Thèse 1997, Paris VII. 51 ANNEXES 52 Formulaire de collecte des données 53 ANNEE : 2012 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : PAVIE épouse BOULIVAN Elisabeth DIRECTEUR DE THESE : M. FAYARD Patrick TITRE DE LA THESE : La consultation pédiatrique en médecine générale. Nous avons étudié les consultations pédiatriques, de 0 à 15 ans et 3 mois, vues en médecine générale pendant une période d'un an afin de définir les principaux motifs de consultation et les principaux diagnostics retrouvés. Nous avons également étudié si les patients avaient été ou non revus, si l’on leur avait prescrit des examens complémentaires, un éventuel traitement et s’ils avaient été ou non hospitalisés. 404 patients ont été inclus dans cette étude qui s’est déroulée au sein de 21 cabinets de médecine générale situés en milieu urbain ou en milieu rural. Trois classes d’âge ont été établies : 0-2 ans (21%), 2-6 ans (31%) et 6-15 ans et 3 mois (48%). Il est ressorti de cette étude que les pathologies de la sphère ORL arrivent en première position (42%) quelque soit la période de l’année, le lieu ou l’âge des patients. Dont 68% de pathologies des voies aériennes supérieures (rhinite, RPA, angine). Les actes de prévention arrivent en second (19%). Si l’on considère la tranche 6-15 ans et 3 mois, les certificats médicaux d’aptitude au sport sont une part importante de l’activité des médecins généralistes. Pour la tranche nourrisson, ce sont les visites de routine. En conclusion, devant l’augmentation des consultations pédiatriques effectuées par les médecins généralistes, une formation ciblée sur leur pratique pédiatrique quotidienne nous semble importante. MOTS-CLES : - Médecine générale - Consultation médicale - Pédiatrie - Etude de cas ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
