L`utilisation des indicateurs de la performance pour
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L’utilisation des indicateurs de la performance pour améliorer les systèmes de santé Sheila Leatherman Center for Health Care Policy and Evaluation, Minnéapolis, MN Nuffield Trust, Londres, Grande-Bretagne School of Public Health, University of North Carolina Thèmes généraux • • • • Un cadre conceptuel Le rôle des rapports publics L’utilisation des indicateurs de performance Aller de l’avant : quoi faire ? Évaluation de la performance et cycle de production des rapports • Établissement des objectifs • Adoption de mesures et d’indicateurs spécifiques • Analyse de la performance • Production de rapports sur les données (rapports publics et confidentiels) • Interventions systématiques d’implantation et d’amélioration • Suivi et rétroaction (feed-back) Organisation et intégration de la performance Niveau national Formulation de la politique et infrastructure Niveau régional Suivi de la performance Macrogestion Gestion des opérations Exercice des pouvoirs Niveau individuel Disposition du service clinique Responsabilités individuelles Niveau institutionnel Formulation de la politique et infrastructure Suivi de la performance Macrogestion Un sat Ét is Gr an de -B ret ag ne Organisation et intégration de la performance Gestion des opérations Exercice des pouvoirs Disposition du service clinique Obligations individuelles Domaines de la performance Aux niveaux de la population et de l’individu – Efficacité – Efficience – Équité – Réactivité – Pertinence – Sécurité Qualité Qualité « Le degré auquel les services offerts aux individus et à la population augmentent la probabilité des résultats espérés en santé et correspondent aux connaissances actuelles des professionnels » Définition de l’IOM (Institute of Medecine) Utiliser les indicateurs de performance pour améliorer les systèmes de santé • Mesure systémique et standardisée de la performance • Production de rapports publics sur les données • Utilisation des données sur la performance pour accélérer les transformations positives Pourquoi produire des rapports sur la performance ? • Suivi de la performance pour en arriver à une réglementation • « L’ère de l’information » • Couverture médiatique • Érosion de la confiance du public • Popularisation du concept de « responsabilité » Préoccupations concernant la qualité Préoccupations des médecins (1999-2000) • Sondage mené dans cinq pays (Australie, Nouvelle-Zélande, Grande-Bretagne, Canada et États-Unis) • Proportion de médecins affirmant que leur aptitude à fournir des soins de qualité se détériore après une période de cinq ans : – – – – – Australie Canada Nouvelle-Zélande Grande-Bretagne États-Unis 38 % 50 % 53 % 46 % 57 % Préoccupations concernant la qualité Préoccupations du personnel infirmier (1998-1999) • Sondage mené dans cinq pays (Canada, Allemagne, Écosse, Grande-Bretagne et États-Unis) • De 17 à 44 % des répondants ont remarqué une détérioration de la qualité au cours de la dernière année Préoccupations concernant la qualité Préoccupations du public (1998) • Sondage mené dans cinq pays (Australie, Canada, Nouvelle-Zélande, Grande-Bretagne et États-Unis) • Dans une très grande majorité, les répondants ont affirmé que les réseaux de santé nécessitaient « des changements fondamentaux ou une révision en profondeur » Pour fins théoriques : les rapports publics • Réglementation • Décisions d’achat ou de commande • Facilitation du choix ou de la sélection pour les consommateurs • Changement de comportement dans les réseaux et chez les fournisseurs de soins • Responsabilité Responsabilité : modèles Concept Méthodes d’assurance de la responsabilité Professionel Les patients reçoivent les services d’un professionel Permis d’exercer, certification, poursuite pour négligence Économique Les soins de santé sont une marchandise dans un marché réglementé Choix et « sortie » Politique Les citoyens reçoivent un bien public offert par le gouvernement Pression exercée par le gouvernement pour la mise en place de réformes Adapté de Emanuel et Emanuel Annals of Internal Medicine, 15 janvier, 1996 Rapports sur la performance • • • • • Rapports de qualité nationale « Fiches de rendement » Système de classement selon la performance Profils des fournisseurs de soins Presse grand public : campagne dans les médias • Initiatives commerciales État de la situation • Mesure et rapports publics inévitables • Recherche inadéquate sur l’évaluation - qu’est-ce qui fonctionne ? • Défi : trouver le moyen d’aller de l’avant de façon responsable Buts de la divulgation de l’information au public Réglementation Public Fournisseurs Acheteurs Décideurs Achat Facilitation du choix pour le consommateur Changement de comportement dans les réseaux et chez les fournisseurs Responsabilité Indices de l’efficacité des rapports sur la performance : États-Unis • • • • Public Fournisseurs de soins Acheteurs - payeurs Décideurs Le public Preuves touchant les États-Unis • Sous-utilisation des données sur la performance • Majeure partie des données conçues pour d’autres fins • Données difficilement comprises ou matières à poursuite • Données peu évidentes (ex: taux de mortalité à la suite d’un pontage aorto-coronarien par greffe [PACG]) • Absence de motivation; impression que les soins individuels sont adéquats Les fournisseurs de soins Preuves touchant les États-Unis • Les institutions (hôpitaux, systèmes) tiennent compte des données et les utilisent pour : – Améliorer l’efficacité des soins – Identifier ceux dont la performance est piètre – Modifier le processus de réponse aux plaintes • Les fournisseurs individuels ont une moins grande tendance à tenir compte des données Étude de cas : rapport new-yorkais sur la performance • Rapport public sur le risque rajusté de mortalité à la suite d’un PACG • New-York a montré le plus bas taux de risque rajusté de mortalité aux É.-U. après 4 ans • Le taux de mortalité a chuté de 41 % durant les 3 premières années • En 5 ans, le taux de déclin est devenu 2 fois supérieur au taux national Étude de cas : New-York • Actions du personnel hospitalier ayant mené à des améliorations – Changement sur le plan du leadership – Restriction des privilèges d’opération – Intensification des examens par les pairs • Consommateur ou loi du marché : action minimale MAIS …. LA DIVULGATION DE L’INFORMATION AU PUBLIC A-T-ELLE ÉTÉ L’ÉLÉMENT MOTEUR DE CES CHANGEMENTS ? Acheteurs, consommateurs ou commissaires Preuves touchant les États-Unis • Peu d’indices que la performance influence le marché • Deux grandes études (15 000 employeurs à l’échelle du pays) – Les données sont sous-utilisées – Le prix demeure le principal facteur de sélection – Les données ne sont pas conçues en fonction de la prise de décision par les acheteurs • Tenir pour acquis que les acheteurs et les payeurs utilisent les données sur la performance serait une erreur stratégique Décideurs • Quelques indices montrent que les décideurs utilisent les indicateurs de performance • Nouvelles initiatives nationales prises au Canada, en Australie, en Grande-Bretagne et aux États-Unis pour la production de rapports sur la performance Aller de l’avant : considérations • Les rapports de performance n’ont pas atteint leur plein potentiel • Les rapports publics présentent des risques – Manipulation des données – Vision télescopique – Effets non désirés de l’accès aux données – Diminution de la confiance chez les patients – Commercialisation – Risque de compromettre les efforts de contrôle de la qualité des professionnels • Les rapports publics ne sont qu’un des aspects d’une stratégie globale La connaissance seule ne suffit pas; il faut l’appliquer… Goethe Application des indicateurs aux initiatives de changement • Supervision externe • Participation du patient – habilitation des consommateurs • Réglementation • Connaissance - amélioration des aptitudes des fournisseurs • Mesures incitatives Supervision externe • Examen et inspection externes • Accréditation, certification et émission de permis • Établissement d’objectifs de performance Supervision externe : Établissement d’objectifs de performance Pourquoi ? • Rendre explicites les politiques prioritaires • Définir les responsabilités et les attentes • Inciter à la responsabilité • Concentrer les ressources Supervision externe : établissement des objectifs de performance • • • • Étude de cas : sécurité et événements défavorables au sein du NHS Priorité : problème de qualité des soins Problème de ressources : réclamations faramineuses pour négligences cliniques de 3, 9 milliards de livres (5, 6 milliards de dollars US) Le gouvernement a établi une politique dans son Livre blanc au printemps 2001 Établissement d’objectifs mesurables dans quatre secteurs (réduction des erreurs de prescription de 40 % d’ici 2005) Amélioration des connaissances et des compétences • Examen par les pairs et rétroaction sur les données • Utilisation de lignes directrices et de protocoles Amélioration des connaissances et des compétences •Problèmes liés à la VOLONTÉ et aux COMPÉTENCES •Impossibilité d’assimilier les nouvelles connaissances – Nombre d’articles publiés par le RCTs •1960 1 000 par année •1990 10 000 par année – Écart de 15 à 20 ans entre la recherche et sa mise en application Amélioration des connaissances et des compétences • Indices montrant la nécessité de multiples interventions : – Convergence de plusieurs indicateurs explicites – Établissement de lignes directrices, de protocoles et d’indicateurs – Examen par les pairs • Adhésion à « l’étalon-or » • Comparaison de la pratique entre pairs – Rapports publics – Apport de l’informatique pour le soutien et la prise de décision – Mesures incitatives Participation du patient – habilitation du consommateur • Deux applications des indicateurs de performance au niveau individuel – Rôle d’usager d’un service – Rôle de patient • « Coproducteur » de la santé Participation du patient – habilitation du consommateur Données publiées encore peu utilisées Utilisation de l’information par le patient : preuves •Utilisation de l’information sur la santé; accroissement du niveau de santé •Partage de la prise de décision; diminution des choix de procédures à risques •Information sur les erreurs; diminution des litiges et des réclamations Mesures incitatives • Sélection des objectifs de performance • Mesures standardisées et production de rapports • Rémunération en fonction du rendement – Exemple de l’Australie et de la Grande-Bretagne : incitatifs financiers pour l’immunisation • Incitatifs non financiers – Exemple de la Grande-Bretagne : « autonomie acquise » et « feux de circulation » Que faut-il pour renforcer les capacités ? •Une volonté de traiter les problèmes •Une politique nationale élaborée •L’établissement de priorités •Une capacité d’effectuer une surveillance de la performance •Une « infrastructure indispensable » – nouvelles organisations – réseau législatif – technologie de l’information •Soutiens cognitifs (protocoles, DSS, etc.) •Des mesures incitatives Organisation et intégration de la performance Établissement des priorités nationales Formulation de la politique et infrastructure Établissement des mesures Conception des formats de rapport Mesures incitatives Suivi de la performance Macrogestion Cadre national de performance Cadre législatif Gestion des opérations Exercice des pouvoirs Soutien technologique Professionnalisme Soutiens cognitifs Disposition du service clinique Responsabilités individuelles Implication du patient La connaissance seule ne suffit pas; il faut l’appliquer. La volonté seule ne suffit pas; il faut agir. Goethe
