22/11/2013 SEDAN Marie L3 SNP Pr AUDOIN 10 pages

SNP – Atteinte des nerfs crâniens, troubles visuels centraux et de la sensibilité
22/11/2013
SEDAN Marie L3
SNP
Pr AUDOIN
10 pages
Atteinte des nerfs crâniens, troubles visuels centraux et de la sensibilité
A. Rappel : Nerfs crâniens
Chaque nerf crânien est composé d'une paire de
chaque côté. On a :
•Le nerf olfactif (I)
•Le nerf optique (II)
•Les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI)
•Le nerf trijumeau (V)
•Le nerf facial (VII)
•Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII)
•Le nerf glosso-pharyngien (IX)
•Le nerf pneumogastrique (X)
•Le nerf accessoire (XI)
•Le nerf hypoglosse (XII)
1/10
Plan
A. Rappel : Nerfs crâniens
B. Sémiologie des voies visuelles
C. Atteintes des autres nerfs crâniens
I. Le nerf olfactif (I)
II. Les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI)
III. Le nerf trijumeau (V)
V. Le nerf facial (VII)
VI .Le nerf auditif (VIII)
VII. Le nerf glosso-pharyngien (IX)
VIII. Le nerf pneumogastrique (X)
IX. Le nerf spinal (XI)
X. Le nerf hypoglosse (XII)
D. Quelques syndromes alternes
E. Les syndromes sensitifs (complément du cours du 20/11)

SNP – Atteinte des nerfs crâniens, troubles visuels centraux et de la sensibilité
Ce qu'on appelle nerf crânien est le segment extra-crânien. Les noyaux des nerfs crâniens sont à des
niveaux différents du tronc cérébral. Globalement, on peut avoir une atteinte des paires crâniennes due :
•À une lésion du tronc cérébral. C'est le noyau qui est touché. Le type de paire crânienne atteinte varie
en fonction de la hauteur de la lésion du tronc cérébral.
•À une lésion du nerf crânien. C'est le trajet nerveux qui est touché.
Les nerfs oculomoteurs sont hauts situés, le VII au niveau de la protubérance et les mixtes XI et XII sont
plutôt dans la partie basse bulbo-protubérantielle et bulbaire.
B. Sémiologie des voies visuelles
Les voies visuelles comprennent le nerf optique (II), avec ses 2 paires. À la jonction des 2 paires se situe
le chiasma optique, où se fait une décussation très particulière :
•Au niveau de la partie externe (1 et 4 sur le schéma) de la rétine vont naître des axones qui vont
projeter au niveau du cortex visuel primaire du même côté. Cette partie voit le champ interne.
•Au niveau de la partie interne (2 et 3) de la rétine vont naître des axones qui vont croiser la ligne
médiane. Cette partie voit le champ externe. Donc l'hémichamp latéral gauche (et inversement) est vu
par une rétine interne (2) et externe (4). Il est donc aussi vu par le cerveau contro-latéral.
2/10

SNP – Atteinte des nerfs crâniens, troubles visuels centraux et de la sensibilité
Les différents atteintes des voies optiques :
1) Atteinte du nerf optique :
Les informations de la rétine de cet œil ne vont pas pouvoir être
transmises au cerveau. C'est une cécité monoculaire. Que ce soit le nerf
optique qui est coupé ou la rétine lésée, cela donnera le même résultat.
2) Atteinte du chiasma optique
Les axones de la rétine interne seulement sont lésés (s'aider du
premier schéma!). On a donc une absence de vision latérale.
On voit les deux champs nasaux (centraux) mais pas les deux
champs temporaux (latéraux) : c'est une hémianopsie bitemporale.
Souvent les patients ne s'en rendent pas compte tout de suite car
c'est la vision centrale la plus importante, la latérale est plus
« sécuritaire ». Ces patients peuvent avoir des accidents de voiture, ou
accrochent les portes.
Ça n'est presque jamais une absence de vision latérale complète.
L'atteinte du chiasma fait penser à une tumeur de l'hypophyse.
3) En arrière du chiasma
Les informations de 2 rétines sont interrompues : une externe (ne
transmet plus le champ temporal d'un œil), l'autre interne (ne transmet
plus le champ nasal du deuxième œil). Ces 2 rétines voient le même côté
(hémichamp droit ou gauche). C'est pourquoi cette atteinte se nomme :
hémianopsie latérale homonyme.
Pour le patient, s'il ne voit pas bien à gauche, il pense que son œil
gauche ne voit pas bien. C'est au médecin de vérifier si c'est une
hémianopsie latérale homonyme ou une cécité monoculaire en faisant
fermer un œil. Si c'est une hémianopsie latérale homonyme, le trouble
sera identique en fermant chaque œil.
L'hémianopsie latérale homonyme est souvent due à un AVC, d'où
l'importance de faire la différence avec une cécité monoculaire (qui elle
n'est jamais urgente).
En arrière du chiasma, on peut avoir aussi une atteinte limitée du
cortex visuel, c'est une quadranopsie. Il n'y a qu'un hémichamp touché
comme dans les hémianopsies, mais comme seule une partie des fibres est
lésée, l'atteinte concerne seulement un quadrant visuel (supérieur ou
inférieur).
3/10
Les signes d’atteinte des voies visuelle
Le scotome, lacune du champ visuel d’un
oeil, central ou périphérique. Il
correspond à une lésion de la
rétine ou du nerf optique: lésion
pré-chiasmatique
Séméiologie des voies visuelles

SNP – Atteinte des nerfs crâniens, troubles visuels centraux et de la sensibilité
Examen du champ visuel au lit du patient :
Il peut s’étudier « au doigt », en demandant au sujet de fixer le nez de l’examinateur et de dire quand il voit
apparaître son doigt, qui part d’une position externe et se rapproche de son nez. Il peut aussi laisser ses bras
ouverts et bouger un doigt de chaque côté ou des deux. Ainsi, une hémianopsie se détecte aisément : il ne voit
pas le mouvement d'un des 2 doigts. Détecter une quadranopsie et prend un peu plus de temps.
Donc globalement pour reconnaître la sémiologie des voies visuelles, il faut apprendre à dessiner le
1er schéma et la sémiologie viendra toute seule !
C. Atteintes des autres nerfs crâniens
I. Le nerf olfactif (I)
Il se finit au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde. De nombreuses fibres nerveuses la traverse pour
aller au niveau de la muqueuse nasale.
L'atteinte classique est le traumatisme crânien qui écrase la lame criblée et cisaille les fibres. C'est une
grande cause d'anosmie (perte d'odeur et de goût).
II. Les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI)
a) Leurs rôles → On ne retient que ce qui entraîne une traduction sémiologique.
1) Le nerf oculomoteur commun (III)
C'est le plus important dans les mouvements oculaires. Il innerve :
•les muscles oculomoteurs droits : interne, supérieur et inférieur
→ il contrôle l'adduction, l'élévation et l'abaissement du globe oculaire.
•les muscles constricteur de l'iris et releveur de la paupière supérieure.
→ il contrôle le myosis et la paupière supérieure.
2) Le nerf pathétique (IV)
Il innerve le muscle grand oblique. Ainsi, il permet au globe d'aller en bas et en dedans.
Le muscle grand oblique nous permet de bien descendre des escaliers.
3) Le nerf oculomoteur externe (VI)
Il innerve le muscle droit externe. Ainsi, il contrôle l'abduction du globe oculaire.
=> Le III gère à peu près tout sauf le muscle droit externe (VI) et le muscle grand oblique (IV), que l'on
peut oublier car les atteintes du IV sont exceptionnelles.
4) Rappel sur la motricité de la pupille
Le diamètre de la pupille dépend de 2 contrôles :
•Le système parasympathique assure la constriction de la pupille au niveau de fibres du nerf III.
•Le système sympathique assure la dilatation de la pupille. Les fibres sympathiques partent de la
moelle cervical basse et remonte dans le cou, autour de la paroi de la carotide.
b) Leurs atteintes
1) Nerfs III
L'atteinte entraîne la diplopie, qui est la vision double d'un objet unique. Dans le cas ici d'une atteinte
neurologique, elle est binoculaire (elle peut être monoculaire en ophtalmologie).
Si elle est complète, elle donne lieu à :
•Un ptosis : la chute de la paupière.
•Une diplopie verticale ou oblique prédominante : l'objet est vu en double, plutôt l'un au dessus de
l'autre et non côte à côte.
•Un strabisme divergent : c'est l'examinateur qui le voit. Le muscle droit externe est sous l'influence du
VI et non du III : il fonctionne mieux que les autres muscles oculomoteurs et tire l’œil vers l'extérieur.
4/10

SNP – Atteinte des nerfs crâniens, troubles visuels centraux et de la sensibilité
•L’impossibilité de déplacer l’œil en dedans, en haut et en bas.
•Une mydriase due à la perte du myosis.
La paralysie est souvent incomplète : on observe soit une atteinte extrinsèque partielle (muscles et paupière
sous l'influence du III), soit une atteinte intrinsèque isolée (pupille).
Le plus simple pour retenir tous ces symptômes est d'apprendre les fonctions du nerf III.
Exemple 1 : Atteinte du III gauche : on observe un ptosis. On demande au patient
de regarder vers le haut, l’œil gauche a un strabisme divergent et il ne monte pas.
Exemple 2 (c'était une vidéo): Atteinte du III droit. Elle a aussi un
strabisme divergent et un ptosis. Le seul moment où elle ne voit pas
double c'est quand on lui demande de regarder vers la droite.
2) Nerfs IV
Leur atteinte est rarissime, cela donne :
•Une diplopie verticale.
•Une attitude vicieuse de la tête (compensatoire): la tête est fléchie et tournée vers l’épaule du côté sain.
•Un déficit oculomoteur de l’abaissement du globe oculaire (essentiellement en dedans) → déviation du
globe oculaire qui se porte en haut et en dedans.
3) Nerfs VI
Elle est la plus fréquente (à connaître!). C'est une perte partielle de l'abduction de l’œil entraînant :
•Une diplopie horizontale.
•Une attitude vicieuse de la tête que le sujet a tendance a tourner du côté atteint (peu fréquent).
•Un strabisme interne.
•Une impossibilité de l’abduction oculaire.
4) Innervation sympathique (diagnostic différentiel de l'atteinte des nerfs crâniens)
Le signe de Claude Bernard-Horner :
C'est un signe discret, très fréquent, et évoquant une maladie d'extrême urgence (donc on doit le
connaître). En effet il peut révéler une pathologie de la carotide, qui atteint l'innervation sympathique qui
accompagne cette artère.
Il consiste en : un myosis (le sympathique gouverne la mydriase), un rétrécissement de la fente
palpébrale (le sympathique innerve le muscle accessoire du releveur de la paupière) et une énophtalmie
(diminution de la saillie normale du globe oculaire, yeux « rentrés »).
Cela peut révéler une dissection carotidienne arrivant généralement chez le sujet jeune. C'est une
séparation de l'intima et de la média de la carotide. Le sang ne sort pas de la carotide mais la lumière est
obstruée par la paroi emplie de sang. Cela peut entraîner un AVC.
Cela peut arriver spontanément ou après une petite chute, ou encore classiquement après des séances
« un peu » violentes chez l'ostéopathe.
5/10
1
2