Ophtalmologie - DMLA : Fréquente et angoissante pour le patient

C
ompte tenu du vieillissement de la popula-
tion, ce chiffre devrait être multiplié par
trois d’ici à 25 ans.
Physiopathologie
Au début, le patient se plaint d’une baisse de la vi-
sion d’un ou des deux yeux. Baisse qu’il attribue
souvent à une mauvaise adaptation de ses lunettes.
Quand il lit, il ne voit pas toutes les lettres d’un
même mot. Parfois, les images sont déformées.
Qu’est-ce qui cause ces troubles ? Les lésions
initiales touchent la rétine en son centre au
niveau de l’épithélium pigmentaire : les cônes et
les bâtonnets s’atrophient. Ces altérations sont
essentiellement localisées sur les sucres ou les
lipides et pourraient être d’origine immunitaire.
A ces lésions s’ajoute l’apparition de néovais-
seaux, qui passent à travers la membrane de
Bruch. Cette angiogenèse est responsable de
complications qui rendent les ophtalmologues
attentifs : hémorragies du vitré, œdème réti-
nien, fibrose ou décollement de la rétine.
La membrane choriocapillaire présente elle
aussi des troubles vasculaires. L’apparition de
points jaunes sur la macula ou druses est alors
caractéristique. Les formes cicatricielles, avec la
fibrose qu’elles entraînent en tirant sur la rétine,
risquent fort de décoller cette dernière. S’y asso-
cient souvent également des hémorragies du vi-
tré. Lorsque la DMLA est atrophique, elle est
aussi appelée DMLA sèche et, à ce jour, il n’y a
pas de traitement.
Dans 15 à 20 % des cas de DMLA, il s’agit d’une
forme humide ou exsudative qui peut, elle, pro-
fiter d’un nouveau traitement : la photothérapie
dynamique.
Clinique
Une DMLA s’annonce donc souvent par une
baisse de la vision d’un ou des deux yeux. Cette
diminution de l’acuité visuelle est retrouvée à
l’examen. Un scotome central peut être respon-
sable d’une vision incomplète des lettres d’un
mot. Les métamorphopsies sont responsables
La dégénérescence maculaire liée à l’âge ou DMLA est une
altération du fond de l’œil. Elle touche les personnes de plus
de 50 ans, entraînant une baisse de la vision significative. En
France, c’est la première cause de malvoyance pour plus d’un
million de personnes.
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Ophtalmologie
DMLA : fréquente et angoissante
pour le patient
Libérale
Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
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Angiographie du fond d’œil
Contre-indications
•Glaucome en raison de la mydriase.
•Allergie aux produits injectés comme l’iode (certains
colorants en contiennent).
Principe technique
L’ injection intraveineuse de sel de fluorescéine ou de
vert d’indocyanine permet, grâce à la prise de clichés
photographiques, de visualiser la vascularisation du
fond d’œil. Pour l’examen, la dilatation des pupilles est
nécessaire. Il s’agit d’injecter en intraveineux soit 10 ml
de sel de fluorescéine, soit 10 ml de vert d’indocyanine.
Assis, le patient fixe l’appareil à angiographie, plus spé-
cifiquement un point lumineux. Au flash sont pris des
clichés photos avant et après l’injection de fluorescéine.
Il est possible de numériser l’image sous vidéo.
Résultats
Les clichés numérisés, enregistrés sur bande vidéo,
sont interprétés par l’ophtalmologiste. Les anomalies
constatées du fond d’œil peuvent être :
–un œdème papillaire ;
–une pathologie vasculaire, tumorale ou traumatique ;
– une dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Tous ces éléments font partie du suivi du diabétique.
Incidents
Des incidents existent, surtout en cas d’allergie, d’où la
nécessité de signaler cette pathologie à l’ophtalmologue.
Conseil infirmier
Les urines sont colorées par la fluorescéine pendant
quelques heures. Il faut en prévenir le patient pour
éviter beaucoup d’inquiétude. Après l’examen, du fait
de la dilatation, il est impossible, pendant quelques
heures, de conduire son véhicule automobile.
L’acte est classé K40.

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La photothérapie dynamique
La technique consiste à injecter d’abord une
ampoule de verteporfine, colorant qui va se
fixer électivement sur les néovaisseaux rétiniens
pathologiques. Une réaction biochimique est
provoquée à leur niveau à l’aide d’un laser
rouge. Cette réaction aboutit à la formation de
radicaux libres (molécules ayant perdu un élec-
tron et qui, en cherchant à le récupérer, déstabi-
lise les molécules voisines). Ces radicaux alté-
rent les cellules endothéliales des néovaisseaux
qui disparaissent à la suite de la formation
d’agrégats plaquettaires et de thrombus.
En pratique, la perfusion de verteporfine est
réalisée à raison de 6 mg/m2de surface corpo-
relle pendant 10 minutes. Cinq minutes après la
fin de la perfusion, le rayonnement de laser est
émis pendant 83 secondes.
Ce traitement a un coût : 1 427 €, et il ne peut
être utilisé au maximum que quatre fois par an.
Palliativement, l’utilisation de moyens grossis-
sants et la rééducation orthoptique ne peuvent
modifier l’évolution de la maladie, mais elles
permettent aux patients d’adapter leur mode de
vie à leur handicap. Comment verser du liquide
dans un verre ? Comment lire son courrier ?
Comment conduire sa voiture, se conduire dans
la rue ? Autant de problèmes que les orthop-
tistes peuvent également aider à régler.
De nouveaux traitements sont à l’étude. Ils sont
immunologiques notamment : leur but est de
bloquer la néovascularisation, leur efficacité
reste à démontrer.
J.B.
Ophtalmologie
de la déformation des images. Une ligne droite,
une fenêtre par exemple, est ainsi vue par le pa-
tient comme une courbe déformée.
L’œil n’est absolument pas douloureux et ne
montre aucun signe d’inflammation. L’examen
du fond d’œil retrouve les lésions décrites ci-
dessus. Il sera complété par une angiographie
rétinienne classique ou numérique.
Traitements
Devant la faible efficacité des traitements clas-
siques de la DMLA, les efforts doivent préféren-
tiellement porter sur la prévention de la mala-
die. Différents facteurs de risque existent en
effet, dont l’exposition solaire prolongée, le ta-
bagisme, les troubles circulatoires. Une prédis-
position génétique, si elle existe, est, elle, diffici-
lement curable. Éviter de fumer est, de toute
façon, un excellent moyen préventif, cependant
pas toujours suffisant.
Les traitements qui semblent efficaces, sans
que cela fasse l’unanimité, sont ceux à visée
circulatoire.
Dans les formes exsudatives, pour coaguler les
vaisseaux, le laser simple à argon, à krypton ou
à colorants est utilisé. Les impacts laser sont ju-
gés sur une angiographie post-traitement.
Plus récente, la photothérapie dynamique ne
s’adresse qu’aux formes exsudatives grâce à un
nouveau type de laser.
Quels conseils donner à un patient atteint de
DMLA ? Interrogé, le Dr Colin, ophtalmologue,
conseille : «Quelques études ont démontré une ac-
tion du sélénium semblant bénéfique sur l’évolution
de la maladie. Pourquoi donc se priver de sélénium
sous forme de médications, alors que peu de théra-
pies ont démontré une réelle efficacité ? ».
La grille d’Amsler
Sur une grille, le patient fixe le point central. En
cas de DMLA, les lignes horizontales et verti-
cales se déforment au point de devenir courbes.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
Libérale
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