Fiche de référence - CSSS-IUGS

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# dossier :
Date de naissance :
Nom / Prénom :
Fiche de référence
PROGRAMME DE PRÉVENTION ET DE GESTION DES
MALADIES CHRONIQUES
www.csss-iugs.ca
TÉLÉCOPIEUR : 819 563-1605
Adresse :
Tél. Rés. :
Tél. Travail. :
Tél. Urg :
RÉFÉRÉ À
Programme 0-5-30 (alimentation, activité physique, tabac)
Centre d’arrêt du tabac (CAT)
Réadaptation cardiaque *
Diabète
‰
Dysglycémie
Insuffisance cardiaque
‰
Diabète type II
Groupe de marche
MPOC
RAISON DE LA RÉFÉRENCE : ___________________________________________________________________________________
MÉDECIN DE FAMILLE : _______________________________________________________________________________________
SUIVI EN GMF :
NON
OUI ; Nom de l’infirmière : ________________________________________________________________
MÉDECIN SPÉCIALISTE : ______________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICS PRINCIPAUX (dates) :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
* Lors
d’une référence au programme de réadaptation cardiaque, un tapis d’effort sera réalisé par un cardiologue en vue d’établir la stratification
du risque à l’effort et ainsi le lieu où sera suivi le programme (CSSS-IUGS ou CHUS).
S.V.P. JOINDRE UNE COPIE DES DERNIERS LABOS ET/OU EXAMENS D’IMAGERIE PERTINENTS AU SUIVI SI DISPONIBLE
Nom du référant :_______________________________________________
Profession :___________________________________________________
Lieu de pratique (clinique médicale, établissement, …)____________________________________________________
Signature : ______________________________
Tél. 819
Date :________________________
Fax :
U:\DOCUMENTS\01 - WEB\PORTAIL CSSS-IUGS\DOCUMENTS DE
TRAVAIL\CONTENUS\SERVICES\DSGPSA\PREVENTIONGESTIONMALADIESCHRONIQUES\FICHE_REFERENCE_MALADIESCHRONIQUES_NOVEMBRE2011.DOC MISE À
JOUR 9 JUIN 2011
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