Imagerie de la tuberculose abdominale: à propos de 24 observations

Imagerie de la tuberculose
abdominale: à propos de 24
observations
FAKHFAKH KH, ABID H, DAOUD E, JARBOUI L, MNIF Z, BEN ARAB N*,
MEZGHANI S**, MNIF J
Service d’imagerie médicale CHU HABIB BOURGUIBA SFAX
*Service des maladies infectieuses CHU HEDI CHAKER SFAX
**Service d’imagerie médicale. CHU de NABEUL
TUNISIE
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La tuberculose est une pathologie qui a
connu un recul spectaculaire en Tunisie.
Actuellement, elle connaît une
recrudescence due au SIDA et à
l’apparition de chimiorésistance du B.K.
INTRODUCTION
Il existe une augmentation relative de la
fréquence des localisations extra
pulmonaires avec une incidence de 8
pour 100.000 habitants en TUNISIE
[13].
INTRODUCTION
La localisation abdominale occupe la
3éme place par ordre de fréquence (après
les localisations pleurale et ganglionnaire).
[2; 3; 7]
Le diagnostic radiologique de la
tuberculose abdominale a bénéficié de
l’apport des moyens d’imagerie en coupe
(échographie et tomodensitométrie).
MATERIELS ET
METHODES
MATERIELS ET METHODES
Nous rapportons une série rétrospective
de 24 patients colligés aux services
d’imagerie médicale, de chirurgie viscérale
et des maladies infectieuses des CHU
Habib Bourguiba et Hédi Chaker de Sfax
durant les années 2005 et 2006.
MATERIELS ET METHODES
L’age moyen de nos patients est de 30
ans (variant de 4 à 61ans),
On note une légère prédominance
masculine avec un sex-ratio de 1,2.
Deux de nos patients étaient séropositifs
au VIH, et 2 autres avaient des
antécédents de tuberculose.
MATERIELS ET METHODES
Le délai moyen du diagnostic dans notre série
était de 2 mois (variant d’une semaine à une
année),
les circonstances de découverte étaient :
Une fièvre (N=19) associée à des sueurs
nocturnes (N=7),
Des douleurs abdominales (N=18) ,
Une altération de l’état général (N=17),
Des vomissements (N=6),
Une diarrhée (N= 3),
Une masse abdominale (N=3).
MATERIELS ET METHODES
A l’examen clinique on a retrouvé:
Une fièvre (N=14).
Une sensibilité abdominale (N=12).
Une ascite (N=7).
Une masse abdominale (N=5).
Des adénopathies axillaires, inguinales ou
cervicales (N=3).
Des abcès fistulisés de la paroi de l’hypochondre
droit (N=1).
Des nodules de Bouchut au fond d’œil (N=1).
MATERIELS ET METHODES
A la biologie on a noté un syndrome
inflammatoire biologique chez tous nos patients,
une anémie (N=8)
La ponction du liquide d’ascite, réalisée chez 6
patients, a révélé dans tous les cas une ascite
exsudative lymphocytaire.
La recherche de Bacille de Koch dans les
crachats, les urines et le liquide d’ascite n’était
positive que dans un seul cas (dans les urines).
L’IDR, réalisée chez 13 patients, était positive à
6 reprises (46%).
MATERIELS ET METHODES
Tous nos patients ont été explorés par une
radiographie thoracique, une échographie et une
tomodensitométrie abdominales.
On a également pratiqué un abdomen sans
préparation (N=12), une TDM thoracique (N=6),
un transit du grêle (N=3), une UIV (N=2), des
radiographies du rachis dorsolombaire ainsi
qu’une IRM médullaire (N=1), une IRM
abdominale (N=1) et une écho endoscopie
(N=1).
MATERIELS ET METHODES
Des prélèvements pour examen
histologique ont été effectués suite à:
Une coelioscopie ou une laparotomie N=18
Une colonoscopie N=1.
Une ponction biopsie hépatique N=1.
Une biopsie pleurale N=1.
Une biopsie ganglionnaire cervicale N=1.
RESULTATS
RESULTATS
Les radiographies de thorax pratiquées
systématiquement chez tous nos patients
ont révélé:
Un épanchement pleural N=6.
Une miliaire N=2.
Un fuseau para vertébral N=1.
L’abdomen sans préparation (N=12) s’est
toujours révélé normal.
RESULTATS
L’échographie abdominale pratiquée chez tous
nos patients a mis en évidence:
un épanchement péritonéal (N=11), cloisonné chez 5 d’entre
eux.
des adénopathies (N=8), nécrosées chez 6 patients.
un épaississement de la dernière anse iléale (N=4).
un épaississement du grand épiploon (N=2).
une péritonite encapsulante (N=2).
des collections intra péritonéales et pariétales (N=2).
une masse hépatique (N=1), une hepatoslenomegalie (N=1),
un nodule pancréatique (N=1).
RESULTATS
Homme âgé de 21 ans, fiévre avec altération de l’état général
Multiples adénopathies coelio mésentériques
nécrosées
Diagnostic: tuberculose ganglionnaire
, certaines sont
RESULTATS
Femme âgée de 40 ans, fièvre avec distension abdominale
Echographie: ascite cloisonnée du cul de sac de Douglas
sous hépatique
Diagnostic: péritonite encapsulante
, et en
RESULTATS
La tomodensitométrie abdominale réalisée chez
tous nos patients a montré
une infiltration et/ou des nodules mésentériques, un
épaississement du grand épiploon, du péritoine pariétal ou
des plis mésentériques (N=10).
un épanchement péritonéal (N=7).
des adénopathies nécrosées (N=8).
un épaississement du carrefour iléocæcal (N=5).
une péritonite encapsulante (N=5).
une collection fistulisée à la peau (N=2),
une masse hépatique, une hépatosplénomégalie, un nodule
surrénalien associé à un nodule pancréatique et un abcès
para vertébral (N=1) pour chaque cas.
RESULTATS
Homme âgé de 38 ans
Douleur avec distension
abdominale, et altération de l’état
général
TDM: péritonite encapsulante
RESULTATS
Même patient
TDM: reconstruction coronale:
épaississement du péritoine pariétal
associé à la péritonite encapsulante
RESULTATS
SIGNES
ECHOGRAPHIE
TDM
Épanchement
N=11
N=7
Nodules et infiltration
mésentériques
Non détectés
N=7
Infiltration du grand
épiploon
N=2
N=4
Collection
N=2
N=2
Péritonite encapsulante
N=2
N=5
Adénopathies nécrosées
N=6
N=8
Épaississement iléocæcal
N=4
N=5
Épaississement du
péritoine pariétal
N=1
N=3
Masse hépatique
N=1
N=1
Hépatosplénomégalie
N=1
N=1
Masse surrénalienne
Non détectée
N=1
Nodule pancréatique
N=1
N=1
RESULTATS
Jeune fille âgée de 17 ans
Douleur avec fièvre et altération de
l’état général
TDM: adénopathies intra et
rétropéritonéales nécrosées
Diagnostic: tuberculose
ganglionnaire
RESULTATS
Enfant âgé de 6 ans. Douleur de la fosse iliaque
droite, associée à une fièvre et à des vomissements
Échographie: épaississement du coecum
TDM: épaississement du coecum et de la dernière
anse iléale associé à des adénopathies nécrosées
Diagnostic: tuberculose iléocoecale
RESULTATS
Un transit du grêle (N=3) a montré chez un
de nos patients une sténose de la dernière
anse iléale et un amas d’anses
agglutinées se déplaçant en masse chez
un autre.
RESULTATS
Une tomodensitométrie thoracique
pratiquée 6 patients a permis de
confirmer le diagnostic de miliaire (N=2),
et de montrer un épanchement pleural
(N=2)
Elle a permis également de mettre en
évidence des adénopathies
médiastinales (N=2).
RESULTATS
Homme âgé de 54 ans. Fiévre
associé à des sueurs et des
douleurs abdominales
TDM thoracique: adénopathies
médiastinales
RESULTATS
L’IRM abdominale, réalisée pour explorer la
masse hépatique, a évoqué sa nature
infectieuse en montrant une masse présentant
un hyposignal T1 homogène, un hypersignal T2
et une prise de contraste hétérogènes
prédominants en périphérie.
Les radiographies du rachis et l’IRM médullaire
réalisée chez une de nos patientes ont montré
des signes de spondilodiscite T10-T11
compliquée d’abcès para-vertébraux.
RESULTATS
Les 2 urographies intra veineuse réalisées
étaient normales.
RESULTATS
Au terme de toutes ces explorations, nos
patients présentaient différentes localisations
abdominales de tuberculose:
Péritonéale (N=11): c’est la localisation la plus fréquente
dans notre série (45%), dont 5 cas de péritonite
encapsulante,
Ganglionnaire (N=8): elle arrive en 2eme lieu.
Iléo-cæcale (N=6).
Hépatique (N=2).
Pariétale (N=2).
Surrénalienne et pancréatique chez le même patient.
Résultats
Atteinte pariétale
Patient 1
Jeune fille âgée de 12 ans.
Masse abdominale avec fièvre
Patient 2
Homme de 44 ans. douleur
abdominale avec fièvre
Coupes TDM réalisée après injection de produit de contraste iodé: 2 patients
ayant des collections pariétales suite à l’extension à la paroi
d’un
tuberculome hépatique chez le premier patient et d’une tuberculose
ganglionnaire compliquée de collections intra péritonéales et pariétales
chez le 2eme.
RESULTATS
7 de nos patients (29%) avaient des atteintes
extra abdominales associées:
les plus fréquentes sont thoraciques (N=3): une miliaire
pulmonaire (N=2), une pleurésie tuberculeuse (N=1).
Deux de nos patients (dont un sidéen) ont présenté une
tuberculose ganglionnaire touchant aussi d’autres sites
(médiastinal, cervical, inguinal etc.…).
Spondylodiscite tuberculeuse compliquée d’abcès
paravertebraux (N=1).
Abcès de l’avant bras d’étiologie tuberculeuse (N=1).
Résultats
Localisations extra abdominales associées (1)
A
B
C
A/ Radio thorax de face: infiltrat réticulo micronodulaire diffus aux deux champs pulmonaires
B/ Coupe TDM chez la même patiente montrant des micronodules de distribution aléatoire =
miliaire tuberculeuse
C/ Coupe TDM réalisée après injection de PDC, épanchement pleural gauche libre, épanchement
enkysté avec épaississement pleural au niveau de la plévre médiastine droite.
Résultats
Localisations extra abdominales associées (2)
D
10
E
F
G
D11
D/ Radio thorax de face: refoulement des lignes para vertébrales
réalisant un fuseau
et pincement du disque D10-D11
Coupes IRM du même patient montrant une spondilodiscite D10-D11.
D
Femme âgée de 29 ans aux
antécédents d’abcès du psoas.
Fièvre avec douleur rachidienne
Diagnostic: TBC ganglionnaire et
rachidienne
E, F,et G/ Sur les coupes IRM sagittales pondérés en T1 et les
coupes sagittales et coronales pondérées en T1 gado on constate:
•un pincement discal et une angulation en cyphose du rachis
•un hyposignal en T1 avec prise de contraste du disque et des
vertèbres adjacentes,
•infiltration des parties molles péri vertébrales siége de collections.
RESULTATS
Le diagnostic de tuberculose était établi:
Par l’examen anatomopathologique des différents
prélèvements pratiqués (N=22). Il a révélé un
granulome epithelioide et gigantocellulaire chez
tous nos patients associé à une nécrose caséeuse
chez 17 d’entre eux.
Sur un faisceau d’arguments clinicobiologiques,
radiologiques et épidémiologiques, chez un
patient.
Suite à une recherche positive de bacille de Koch
dans les urines chez un autre patient.
RESULTATS
L’évolution sous traitement était favorable
pour la plupart de nos patients (N=20) soit
83% des cas avec toutefois 4 échecs:
décès des deux sidéens
Absence d’amélioration d’un de nos patients
présentant une tuberculose péritonéale après
6mois de traitement antituberculeux bien suivi
Rechute tuberculeuse extra abdominale chez une
de nos patientes qui avait présenté une péritonite
encapsulante de traitement bien conduit.
DISCUSSION
DISCUSSION
La tuberculose est une maladie infectieuse
due le plus souvent au Mycobacterium
tuberculosis (bacille de Koch), et
beaucoup plus rarement à Mycobacterium
bovis ou Mycobacterium africanum.
DISCUSSION
Épidémiologie
La tuberculose a connu un recul spectaculaire
durant les dernières décennies grâce à la
généralisation de la vaccination (BCG) et à
l’utilisation d’antituberculeux. Néanmoins depuis
quelques années cette infection connaît une
recrudescence due à l’apparition du VIH et de
bacilles multi résistants.
DISCUSSION
Épidémiologie
Cette maladie touche préférentiellement
l’appareil respiratoire (tuberculose pulmonaire)
mais elle peut atteindre de nombreux autres
organes notamment au niveau de l’abdomen.
L’incidence de la tuberculose extra pulmonaire
est estimée à 8/100.000 habitants en Tunisie
soit 35% des cas de tuberculose [13].
DISCUSSION
Épidémiologie
La localisation abdominale occupe la 3eme
place parmi les atteintes extra pulmonaires avec
une fréquence de 5 à 10%, elle est associée à
une atteinte pulmonaire dans 15% des cas
(présente chez 2 de nos patients) [2 ;3].
La tuberculose abdominale concerne les 2
sexes, tous les ages avec une prédilection pour
l’adulte jeune,compatible avec notre série
(moyenne d’age 30 ans). [2 ; 3; 7]
DISCUSSION
Physiopathologie
La dissémination de la maladie au niveau
de l’abdomen se fait par:
Voie lymphatique.
Voie hématogène (miliaire).
Ingestion de bacilles d’origine endogène
(déglutition de BK provenant des lésions des voies
aériennes supérieures) ou exogène (ingestion de
lait non pasteurisé).
DISCUSSION
Anatomo-pathologie (1)
Selon sa localisation, la tuberculose abdominale
peut prendre plusieurs formes:
Péritonéale: L’épanchement, les granulations, les
adhérences, les épaississements du péritoine et
les anomalies digestives sont diversement
associées permettant de distinguer 5 formes :
– Ascitiques : l’épanchement liquidien s’associe à une éruption
de granulations miliaires.
– Fibrocaséeuses.
– Fibroadhésives.
– Encapsulantes
– Pseudo kystiques
DISCUSSION
Anatomo-pathologie (2)
Selon sa localisation, la tuberculose abdominale
peut prendre plusieurs formes:
Gastro-intestinale: elle associe des ulcérations,
des épaississements irréguliers et des sténoses du
tractus gastro-intestinal ; elle atteint avec
prédilection le carrefour iléo- caecal.
Organes pleins: les formes hépatiques et
splénique sont les plus fréquentes, l’atteinte
pancréatique est plus rare. La maladie peut
prendre l’aspect de micronodules, de macro
nodules ou d’abcès.
Ganglionnaire:
DISCUSSION
Clinique (1)
Les manifestations cliniques de la tuberculose
abdominale sont trompeuses et non spécifiques.
Leur installation est lente et progressive (délai
moyen du diagnostic de 2 mois dans notre
série). On retrouve souvent une fièvre, une
altération de l’état général.
L’atteinte intestinale peut se manifester par des
douleurs abdominales, des troubles du transit
surtout à type de diarrhée.
DISCUSSION
Clinique (2)
L’atteinte péritonéale peut se manifester par une
ascite.
L’examen clinique peut retrouver une sensibilité
abdominale, un empâtement, une masse, une
hépatosplénomégalie, voire une défense.
DISCUSSION
Biologie et bactériologie (1)
La biologie est également non spécifique:
Le syndrome inflammatoire est quasi constant
(constaté chez tous nos patients),
L’hémogramme peut montrer une anémie hypo
ou normo chrome, une hyperleucocytose, une
leucopénie ou une lymphocytose
DISCUSSION
Biologie et bactériologie (2)
La positivité de l’intradermoréaction à la
tuberculine est un argument en faveur du
diagnostic, sa négativité n’élimine pas le
diagnostic (positive chez 47% de nos patients)
La recherche de BK (crachats, selles et liquide
d’ascite) est rarement positive, le B.K a été isolé
dans les urines uniquement chez un de nos
patients
La ponction du liquide d’ascite ramène un
liquide exsudatif riche en lymphocytes.
DISCUSSION
Imagerie
Devant un tableau clinique et biologique souvent
non spécifique , les moyens d’imagerie peuvent
évoquer le diagnostic de tuberculose en
particulier en pays d’endémie devant une
association de signes.
DISCUSSION
Imagerie
Les opacifications digestives gardent encore
une place dans la démarche diagnostique mais
c’est surtout l’apanage des moyens d’imagerie
en coupes (échographie, TDM et IRM) qui ont
un grand apport dans le diagnostic et la
surveillance de cette pathologie.
Le diagnostic de certitude reste toujours
anatomo pathologique
DISCUSSION
Imagerie
On va étudier les différentes formes de la
tuberculose abdominale
Péritonéale.
Ganglionnaire.
Gastro-intestinale.
Des organes pleins.
DISCUSSION
Imagerie
Tuberculose péritonéale
Atteinte péritonéale : Elle associe de
façon variable plusieurs signes.
Ascite.
Épaississement épiploique.
Nodules mésentériques.
Épaississement du péritoine pariétal.
Discussion
Tuberculose péritonéale
L’Ascite:
Retrouvée dans 30 à 100% des tuberculoses
péritonéales (100% dans notre série).
Typiquement elle est échogène, dense à la
TDM (25 à 45 UH) ; libre ou cloisonnée, ces
cloisons sont plus facilement détectées à
l’échographie,
L’IRM montre un rehaussement tardif de
l’ascite 15 à 20 minutes après injection de
produit de contraste paramagnétique, toutefois
ce signe n’est pas spécifique et peut se voire
dans les autres ascites exsudatives.
Discussion
Tuberculose péritonéale
Coupes TDM après injection de produit de contraste iodé.
Épanchement péritonéal dense de grande abondance
Discussion
Tuberculose péritonéale
Atteinte épiploïque, mésentérique et du péritoine pariétal:
A l’échographie on retrouve une accentuation de
l’échogénicité de la graisse mésentérique, un
épaississement du grand épiploon et du péritoine
pariétal parfois nodulaire,
Coupes échographiques
explorant l’abdomen par une
sonde de haute fréquence (12
Mhz):
A/ épaississement
hyper
vascularisé du grand épiploon
A
B/ épaississement du péritoine
pariétal siége d’un nodule
hypo échogène
B
Discussion
Tuberculose péritonéale
Atteinte épiploïque, mésentérique et du péritoine pariétal:
La TDM montre une densification de la graisse
mésentérique, un épaississement des plis
mésentériques, des micro ou macro nodules (traduction
des granulations retrouvées à la laparotomie).
Coupes TDM après injection de PDC
Discussion
Tuberculose péritonéale
Atteinte épiploïque, mésentérique et du péritoine pariétal:
A la TDM, le grand épiploon est épaissi infiltré siége
de nodules réalisant au maximum des masses
tissulaires (gâteau épiploique) posant un diagnostic
différentiel avec la carcinose péritonéale.
Coupes TDM après injection de PDC
Discussion
Tuberculose péritonéale
Atteinte épiploique, mésentérique et du péritoine pariétal:
A la TDM, le péritoine
pariétal peut être épaissi
de façon régulière ou
nodulaire
Coupe TDM après injection
Discussion
Tuberculose péritonéale
Atteinte épiploique, mésentérique et du péritoine pariétal:
L’IRM montre des anomalies superposables à celles
observées en TDM, Les séquences rapides et les
séquences T1 avec saturation de la graisse sont les
plus intéressantes, l’injection de gadolinium augmente
la sensibilité de l’IRM.
Discussion
Tuberculose péritonéale
Diagnostic différentiel
La tuberculose péritonéale pose souvent un
problème de diagnostic différentiel avec la
carcinose
Certains signes permettent d’évoquer la
tuberculose:
Les nodules mésentériques.
Le caractère bien limité de l’infiltration du grand épiploon.
L’atteinte du carrefour iléo caecal
Le caractère hypodense des masses épiploiques.
Épaississement régulier du péritoine pariétal.
Les adénopathies à centre nécrosé
Splénomégalie et calcifications spléniques
Discussion
Tuberculose péritonéale
La péritonite encapsulante:
Est une forme particulière de la tuberculose
péritonéale. Son aspect en imagerie est
fortement évocateur de son origine
tuberculeuse. Elle a été retrouvée chez 5
patients parmi les 11 cas de tuberculose
péritonéale
L’ASP en période d’occlusion peut détecter
des anses agglutinées entourées par un
espace clair correspondant à la capsule
Discussion
La péritonite encapsulante
En échographie l’aspect est
celui d’anses agglutinées
encapsulées
entourées
d’un épanchement de faible
abondance , le péritoine
peut être épaissi.
Coupe échographique explorant l’abdomen par une sonde
de 4Mhz
Discussion
La péritonite encapsulante
Transit du grêle:clichés centrés sans puis avec compression
Les opacifications digestives montrent un amas d’anses groupées se
déplaçant en masse , refoulant les organes voisins (estomac colon),
avec des signes de stase en amont (dilatation du duodénum et des
premières anses jujenales).
Discussion
La péritonite encapsulante:
Coupes TDM après injection de PDC
La TDM montre un épaississement du péritoine pariétal, des anses
agglutinées
entourées par une gangue , un épanchement
cloisonné .
Discussion
La péritonite encapsulante
Coupes TDM passant par l’abdomen après injection de produit de contraste
chez un patient présentant une péritonite encapsulante: anses regroupées en
amas au niveau du flanc gauche avec épaississement des plis et des
nodules mésentériques
Discussion
La péritonite encapsulante
Coupes TDM après injection de produit de contraste: autre patient présentant une péritonite encapsulante
•Épaississement des plis mésentériques.
•Nodules mésentériques.
•Épaississement du péritoine pariétal.
•Épanchement péritonéal.
Discussion
La péritonite encapsulante
Diagnostic différentiel
La tuberculose représente l’étiologie la plus
fréquente de péritonite encapsulante, les autres
étiologies les plus fréquentes sont représentées
par
La dialyse péritonéale
La chimiothérapie intra péritonéale.
DISCUSSION
Imagerie
Tuberculose ganglionnaire
Les adénopathies sont de taille variable pouvant
atteindre 4cm.
Typiquement les adénopathies sont à centre
hypoéchogéne à l’échographie, hypodense au
scanner se rehaussant en périphérie.
Cet aspect est fortement évocateur sans être
spécifique (présent chez 6 patients parmi 8
présentant une atteinte ganglionnaire dans notre
série).
DISCUSSION
Imagerie
Tuberculose ganglionnaire
On peut retrouver des calcifications ganglionnaires.
Devant l’association à une atteinte du carrefour iléo
caecal, l’aspect nécrosé des adénopathies permet
souvent d’éliminer l’étiologie lymphomateuse
Discussion
Tuberculose ganglionnaire
Coupe échographique explorant la fosse
iliaque droite par un sonde de 12Mhz:
Adénopathie à centre très hypo échogène
liquéfié évoquant fortement l’étiologie
tuberculeuse
Discussion
Tuberculose ganglionnaire
A
B
Coupes TDM après injection de produit de contraste chez un de nos patients présentant des
adénopathies nécrosées à centre liquéfié intra et rétro péritonéales
A/ Adénopathies du pédicule hépatique.
B/ Adénopathies iliaques droites
DISCUSSION
Imagerie
Tuberculose du tractus gastro intestinal
Prédominant dans la région iléo
caecale, elle est particulièrement rare
au niveau gastro duodénal.
A l’échographie on observe un
épaississement de la paroi intestinale
(supérieure à 3mm) sans perte de sa
différenciation (alternance de couches
hyper et hypo échogènes)
.
L’étude au doppler couleur permet de
visualiser une hyper vascularisation de
l’anse épaissie.
Coupe échographique explorant la fosse iliaque
droite par une sonde de 12Mhz:
DISCUSSION
Imagerie
Tuberculose du tractus gastro intestinal
A l’échographie:
la prolifération graisseuse péri séreuse entraîne
un isolement des anses atteintes par rapport aux
anses normales.
L’association à des adénopathies (typiquement
très hypo échogènes) est fortement évocatrice de
tuberculose.
Discussion
Tuberculose iléo caecale
Les opacifications digestives
gardent une place, en
particulier le transit du grêle
pour étudier la dernière anse
iléale, cet examen peut
montrer une sténose iléale ,
des ulcérations , des
fistules, une fenêtre
radiologique, une rétraction
du caecum.
Transit du grêle: cliché centré sur la dernière
anse iléale réalisé avec compression
Discussion
Tuberculose iléo caecale
La paroi intestinale peut donc être normale ou simplement
discrètement épaissie. Parfois, on peut observer un
épaississement pariétal important réalisant un halo avec
hypodensité sous muqueuse, d’origine oedémateuse encadrée par
une hyperdensité centrale muqueuse et périphérique musculaire
(comme notre cas).
Les contours de l’anse intestinale sont alors volontiers flous, en
raison d’un oedème de la graisse mésentérique péri digestive.
Coupe TDM après injection de PDC
Discussion
Tuberculose iléo caecale
Autour des segments digestifs
pathologiques, la graisse
mésentérique est parfois
hypertrophiée siége de
remaniements inflammatoires :
sclérolipomatose qui associe une
densification de la graisse avec
des nodules et des travées
fibreuses rétractiles.
Coupes TDM après injection de PDC:
A/ Sclérolipomatose mésentérique.
B/ Épaississement circonférentiel régulier de la
dernière anse iléale
Discussion
Tuberculose iléo caecale
La sémiologie IRM de l’atteinte intestinale de la
tuberculose est superposable à celle décrite au
scanner.
Les séquences pondérées T1 en écho de
gradient avec injection IV de gadolinium et
saturation de la graisse détectent les segments
inflammatoires. L’utilisation d’un agent de
contraste oral négatif augmente la sensibilité de
l’examen.
Discussion
Tuberculose iléo caecale
La sclérolipomatose mésentérique et les
complications à type de fistule ou d’abcès sont
en revanche mieux explorées par les séquences
pondérées en T2. Les séquences en écho de
gradient sont utiles pour l’analyse du mésentère
et la mesure de l’épaisseur pariétale. Les
séquences coronales de type « HASTE » sont
utiles pour mettre en évidence les sténoses et
leur retentissement sur le transit intestinal.
Tuberculose iléo caecale
Discussion
Diagnostic différentiel
La maladie de Crohn et la tuberculose iléo
cacale posent souvent un problème diagnostic
vu la similitude des signes radiologiques
cliniques et même anatomo pathologiques.
Tuberculose iléo caecale
Discussion
Diagnostic différentiel
Certains signes en imagerie permettent de
suspecter l’une ou l’autre des 2 pathologies:
Les ulcérations profondes, les fistules et les sténoses sont
généralement observées au cours du Crohn, vu le caractère
transmural de l’inflammation dans cette maladie
L’importance de l’infiltration de la graisse péri colique et
mésentérique est en faveur du Crohn, elle prend parfois un
aspect pseudo tumoral refoulant les anses digestives à son
contact ;
Le caractère nécrosé et volumineux des adénopathies est en
faveur de la tuberculose.
DISCUSSION
Imagerie
Tuberculose des organes pleins
Le foie et la rate sont plus
fréquemment atteints,
L’échographie et la TDM
peuvent montrer des lésions
diffuses micronodulaires
<5mm, (comme dans notre
cas), ou simplement une
hépato ou splénomégalie
homogène.
On peut aussi retrouver au
niveau du foie et de la rate des
calcifications séquelle de
tuberculose guérie.
Coupe TDM après injection de PDC et
opacification digestive haute: hépatomégalie
homogène, splénomégalie siége de multiples
micronodules hypodenses
Discussion
Tuberculome hépatique
Des lésions macro nodulaires peuvent se voire,
particulièrement au niveau du foie, appelées
« tuberculomes », dont l’aspect en imagerie reste
peu spécifique:
o En échographie, les nodules sont souvent hypoéchogènes.
o En TDM, leur aspect est variable iso, hyper ou hypodense,
homogènes ou hétérogènes, avec un rehaussement variable
après injection intraveineuse de produit de contraste iodé.
L’aspect le plus typique comportant une zone centrale hypodense
d’allure liquidienne en rapport avec la nécrose caséeuse cernée
par une couronne prenant le contraste en périphérie.
Discussion
Tuberculome hépatique
Les tuberculomes hépatiques peuvent être
uniques, mais aussi multiples. Des lésions
calcifiées ont également été décrites.
Discussion
Tuberculome hépatique
Coupe TDM après injection: tuberculome en cours de liquéfaction avec une
partie hypodense rehaussée en périphérie et une 2eme portion rehaussée de
façon hétérogène
( comme dans notre cas)
Discussion
Tuberculome hépatique
Axiale T2
Axiale T1
Axiale T1 Gado
Il semble que l’étude en IRM du
tuberculome hépatique apporte peu
d’éléments évocateurs, son aspect
étant variable selon le stade évolutif
de la lésion.
L’aspect le plus évocateur est celui
d’une lésion hyper intense surtout en
périphérie en T2, hypo intense en T1,
qui se rehausse en périphérie après
injection de contraste paramagnétique
(comme dans notre cas).
Discussion
Autres tuberculoses des organes
pleins
L’atteinte pancréatique est exceptionnelle et rarement
primitive, elle est souvent secondaire à une miliaire avec
des atteintes multiples : péritonéale, hépatosplénique
etc.…
En échographie la tuberculose pancréatique peut prendre
l’aspect d’une tuméfaction homogène ou hétérogène, d’un
nodule hypoéchogéne souvent céphalique, de masse
kystique à contenu finement échogène.
En tomodensitométrie elle apparaît comme une lésion
hypodense unique ou multiple avec une prise de contraste
en couronne.
Discussion
Autres tuberculoses des organes
pleins
Coupe TDM passant par l’abdomen
réalisée après injection de PDC:
•Nodule pancréatique corporéocaudal
hypodense sans prise de contraste.
•Surrénale gauche tuméfiée hypodense.
•Épanchement péritonéal
•Infiltration du grand épiploon
Discussion
Autres tuberculoses des organes pleins
Diagnostic différentiel
Les aspects en imagerie de la tuberculose des organes
pleins ne sont pas spécifiques
Dans l’atteinte hépatique,
les diagnostics à évoquer sont: l’abcès à pyogènes
ou amibien, les métastases, le carcinome
hépatocellulaire ou toute autre tumeur nécrosée
L’existence d’une nécrose au sein d’une masse de
petit volume plaide en faveur de la tuberculose
Discussion
Autres tuberculoses des organes pleins
Diagnostic différentiel
L’atteinte splénique ou pancréatique sont rarement
primitives: le contexte clinique ainsi que l’association à
l’atteinte d’autres sites (notamment des ganglions
nécrosés) permettent d’évoquer la tuberculose
CONCLUSION
CONCLUSION
La tuberculose reconnaît ces dernières années
une recrudescence due au VIH et au bacilles
multi résistants
Les localisations extra pulmonaires deviennent
relativement plus fréquentes et notamment la
tuberculose abdominale.
CONCLUSION
En pays d’endémie, les moyens d’imagerie en
coupe permettant un diagnostic de présomption
de la tuberculose abdominale dans ses
différentes localisations en mettant en évidence
une sémiologie riche et fine
Le diagnostic de certitude reste histologique,
cependant dans certains cas, en intégrant les
données clinico biologiques et les résultats de
l’imagerie le diagnostic peut être retenu.
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WHO REPORT 2007 Global Tuberculosis Control.