Compte rendu Santé - Conseil départemental de l`Essonne

Mission Sud Essonne /
Direction de
l’Aménagement et du
Développement
MISSION SUD ESSONNE
Commission thématique « Santé »
Bilan de la réunion et perspectives
Le 27 mars 2013
à Chamarande
Cette réunion de travail organisée dans le cadre de la Mission Sud Essonne a rassemblé de nombreux
acteurs du territoire autour de la thématique de la santé. Elle a notamment permis un échange entre les élus
locaux, le Conseil général, la Sous-Préfecture et des professionnels locaux du secteur de la santé (secteur
hospitalier, établissements publics de santé, secteur associatif, Fédération de Médecins de l’Essonne,
professionnels...).
L’objet de cette réunion était :
- de partager de grands constats sur la situation de la santé dans le Sud Essonne ;
- d’aborder les démarches et perspectives collectives de travail à suivre pour l’amélioration de la santé sur
le territoire.
La réunion s’est articulée autour de deux parties, présentées par les services techniques de la santé et de
l’aménagement du territoire du Conseil général :
Etat des lieux de la santé en Ile-de-France et dans le Sud Essonne :
Concernant la santé en Ile-de-France, il est important de relever la présence d’une offre de soins importante
et de qualité mais qui est inégalement répartie sur le territoire. Ces disparités semblent essentiellement dues
au fait que les omnipraticiens et spécialistes libéraux ont tendance à s’installer dans les zones densément
peuplées et aisées. Ce choix a pour conséquence de créer des situations d’engorgement de médecins dans
certaines zones et de pénuries dans d’autres (comme dans les quartiers urbains en difficulté ou les espaces
aux faibles densités de population comme les zones rurales ou périurbaines).
Dans le Sud Essonne, espace de frange de l’Ile-de-France à dominante rurale, la situation de la santé peut
être caractérisée par plusieurs points :
Médecine de ville privée :
- Une situation de sous effectifs de médecins généralistes (très marquée sur les cantons de La Ferté
Alais et St-Chéron) ;
- De nombreux médecins généralistes du Sud Essonne connaissent des surcharges de travail ;
- Les médecins généralistes sud essonniens sont généralement plus jeunes que sur l’ensemble du
Département (sauf sur les cantons de Méréville et La Ferté Alais) ;
- Une situation de sous effectifs de médecins spécialistes encore plus marquée (effectifs quasiment nuls
sur les cantons d’Etréchy, St-Chéron, Méréville et La Ferté Alais). Les dentistes, gynécologues,
psychiatres, ophtalmologues et pédiatres sont particulièrement sous-représentés. Cependant, il est
important de constater une spécificité forte du Sud Essonne : la surreprésentation d’infirmiers ;
- Tendance d’évolution des médecins : proportionnellement à sa population, le Sud Essonne perd plus
de généralistes et beaucoup plus de spécialistes que l’Essonne et l’Ile-de-France.
Un déficit général d’effectifs quand à la médecine de ville privée, notamment car le Sud Essonne
n’apparaît pas comme un premier choix d’implantation ; l’exercice libéral semble moins attirer les
jeunes médecins.
Les équipements de santé publics et privés du Sud Essonne :
- 3 pôles regroupent la majorité des structures de santé : Etampes, Dourdan et dans une moindre
mesure Mennecy. L’offre ambulatoire est en revanche limitée sur les cantons d’Etréchy, d’Angerville et
de Milly-la-Forêt.
- Il n’existe pas de centre de santé public, permettant une offre de soins de proximité et de premier
recours, sur le territoire du Sud Essonne.
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Equipement hospitalier : Etampes, Dourdan, Saclas (spé. Personnes âgées), Champcueil (pôle
gériatrique), SOS Médecins à Mennecy.
Psychiatrie : Présence de l’Etablissement Public de Santé Barthélémy Durand à Etampes, qui amène
localement une population fragile psychologiquement + des centres médico-psychologiques bien
répartis sauf sur le Sud du Sud Essonne.
Etablissement pour personnes âgées dépendantes : sur le Sud Essonne on recense une présence
particulièrement importante de personnes âgées et on a une offre de services de santé qui y est
adapté avec 21 EHPAD (1/4 des EHPAD de l’Essonne) et 5 services de soins infirmiers à domicile qui
couvrent tout le Sud Essonne.
Petite enfance : 4 centres fixes de PMI sur Etampes, Dourdan, Mennecy et Etréchy, le reste du
territoire est couvert par les services de camions itinérants « Les petits pas » et « Balladin ». La
montée en charge des demandes sur le secteur du Sud du Sud Essonne a engendré le
développement d’un projet d’installation d’un nouveau centre de PMI à Angerville.
Les habitants peuvent connaître des difficultés pour ce rendre dans ces différentes structures de santé
mais si certains services sont mobilisables : PAM91, Mobilité Solidaire, Transports à la Demande.
La réponse aux urgences médicales :
- La réponse aux urgences médicales dans le Sud Essonne est partagée : essentiellement entre les
urgences hospitalières, les pompiers, les médecins de garde et le SAMU.
- Les médecins de garde qui assurent une permanence des soins permettant de désengorger les
urgences assurées par les hôpitaux d’Etampes, de Dourdan et d’Arpajon. SOS Médecin est également
présent sur tout le Sud Essonne.
Le point de vue des Sud Essonniens sur la santé
- Les sud essonniens rencontrent des difficultés importantes quand à l’accès aux soins, allant parfois
jusqu’au renoncement à se soigner ( 20% d’entre eux ont déjà renoncé à se soigner).
- Les sud-essonniens reconnaissent la qualité du service d’urgence hospitalière présent sur le territoire.
Démarches de travail à suivre et perspectives :
Point sur les réflexions sur le système de santé national :
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A l’échelle nationale, le fonctionnement général du système de santé est déstabilisé notamment à cause
d’une organisation en secteurs d’action (diagnostic et soins / prévention / suivi et contrôle des affections
chroniques / suivi, contrôle et compensation des états chroniques handicapants) qui ne fonctionnent pas
ensemble, créant une profusion de « plans de santé »
spécifiques (par ex. autisme, violence,
vaccinations...) qui manque de recul par rapport aux grands enjeux du système de santé national.
Des signes de crise du système de santé français : montée des coûts liés à la santé, saturation des
urgences hospitalières (dernier recours pour les habitants), des indicateurs de l’état de santé des français
en baisse, renoncement aux soins devenu important.
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Les démarches de travail et outils mis en place pour répondre à ces constats :
Le Plan régional de santé de l’Agence régionale de santé Ile-de-France (PRS-ARS IDF)
- Le PRS a été arrêté par l’ARS à la fin d’année 2012 et il présente des constats et des ambitions
globalement partagés par le Conseil général. Ce Plan est particulièrement intéressant et structurant
car il présente pour la première fois une vision globale de la politique régionale de santé, ainsi qu’une
déclinaison territoriale.
- Dans ce Plan, 5 grands principes sont mis en avant... :
Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ;
Structurer l’offre de santé en fonction des besoins de la population ;
Investir dans la prévention, l’éducation thérapeutique et la promotion de la santé ;
Offrir des parcours de santé cohérents par une approche intégrée entre prévention, soin et prise
en charge médico-sociale ;
Développer l’observation et l’information en santé pour une meilleure démocratie sanitaire.
... ainsi que 3 objectifs d’action :
Assurer à chaque francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé ;
Améliorer la qualité et l’efficience du système de santé ;
Conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus près de la réalité des
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territoires.
Le PRS a également identifié des publics spécifiques pour lesquels un soutien particulier est
nécessaire : les naissances, les enfants et adolescents, les personnes en perte d’autonomie.
L’avis du Conseil général sur le PRS-IDF :
- des principes forts ont été soutenus et précisés, notamment les enjeux liés à la mise en place
d’une véritable démocratie sanitaire (pas seulement avec les professionnels de santé), à la lutte contre
les inégalités sociales et territoriales de santé, à la bonne articulation du PRS avec les schémas de
santé départementaux, à l’anticipation des évolutions épidémiologiques et démographiques, à
l’élaboration collective des réponses alternatives à la désertification médicale, à la prise en compte
transversale des différentes questions de santé et à la valorisation des actions de prévention santé.
- Des objectifs ambitieux allant au-delà du PRS ont été proposés par le Conseil général. Ils
affirment une volonté particulière pour :
Lutter contre le renoncement aux soins
Assurer une présence médicale de proximité sur tout le territoire
Assurer
une prise en charge globale et coordonnée du patient (aspects
curatifs/préventifs/psycho-sociaux)
Coordonner les acteurs, valoriser les complémentarités et prises en charge pluriprofessionnelles
Développer les centres publics de médecine ambulatoire
Favoriser les coopérations entre médecine libérale et médecine publique
Les Assises départementales de la santé – octobre 2012 : l’émergence de pistes de réflexion concertées
- Ces Assises ont réuni des usagers, des acteurs de santé et des élus avec l’objectif de faire des
propositions pour venir enrichir le PRS et l’avis du Conseil général sur le PRS les a intégrés.
Septembre 2013 : De nouvelles Assises départementales de la santé pour recueillir des
propositions concrètes
- Sur la base du diagnostic et des échanges entre usagers, acteurs de santé et élus, les prochaines
Assises départementales de la santé seront l’occasion d’aller plus avant sur des propositions
concrètes adaptées aux spécificités et aux difficultés actuelles des territoires essonniens dont fait
partie le Sud Essonne.
La finalité : proposer à l’ARS de signer avec le Département un Contrat départemental de santé,
outil permettant de répondre aux problématiques de santé des territoires essonniens
- Les objectifs et propositions partagées lors des réunions de concertations telle que cette commission
santé de la Mission Sud Essonne et les prochaines Assises départementales de la santé seront
proposées à l’ARS avec l’ambition de signer un Contrat départemental de Santé qui pourra notamment
inciter l’ARS à flécher les financements adaptés aux priorités identifiées.
Calendrier :
Septembre 2013 : tenue des 3èmes Assises départementales de la santé, validation des propositions qui
seront soumises aux élus
Octobre 2013 : adoption du Contrat départemental de santé
2013-2016 : Mise en œuvre des actions proposées.
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Débats / échanges :
Les deux présentations précédemment évoquées ont suscité de nombreux échanges entre les participants et
notamment sur les points suivants :
Les médecins libéraux du Sud Essonne : des conditions de vie et de travail difficiles
- De nombreux médecins connaissent d’importantes surcharges de travail.
- Les médecins généralistes ont de plus en plus de charges de travail et de responsabilités avec des
moyens qui n’ont pas évolué. En 10 ans, un médecin évoque le fait que les motifs de consultation pour
un généraliste sont passés de 2 à 4/5.
- Les médecins libéraux témoignent de conditions de travail difficiles qui peuvent générer un certain
épuisement professionnel.
Jeunes médecins : formation universitaire et aspirations
- Les étudiants ne sont pas préparés à la vie quotidienne du médecin libéral : pas de formation
spécifique au rôle « médecin de famille », habitude du travail en équipe, peur de se retrouver isolé...
- Les horaires de travail à couvrir pour les médecins libéraux (en cabinet) ne correspondent pas aux
aspirations des jeunes médecins, surtout pour les femmes.
- Les jeunes médecins sont davantage attirés par la médecine salariée que par la médecine libérale. En
effet elle permet une approche globale de la santé, un travail en équipe pluriprofessionnelle et un
plateau technique adapté. Elle permet également de répondre à leurs aspirations personnelles de
qualité de vie.
- La filière « médecine générale » est perçue comme une filière à défaut lors du concours classant des
étudiants en médecine.
Proposition :
- Mener une réforme sur la formation des jeunes médecins pour les préparer à l’exercice libéral et aux
problématiques particulières des zones rurales ou périurbaines.
l’installation de nouveaux médecins en libéral dans des espaces ruraux tels que le Sud Essonne
- Le constat est fait que de nombreux médecins libéraux partent en retraite et ne sont pas remplacés.
- Dans le Sud du Sud Essonne, il n’y a pas assez de médecins libéraux qui acceptent de prendre des
stagiaires (ce n’est à priori pas le cas sur le reste du Sud Essonne).
- Il est difficile pour des étudiants en médecine de Paris ou de l’agglomération parisienne de venir en
transport faire leur stage dans le Sud Essonne.
- Pour faire venir de nouveaux médecins, une incitation financière ne semble pas être la réponse
adéquate. Il faut plutôt essayer de leur offrir des services (assistance administrative, mise en relation
avec d’autres professionnels du secteur par ex.) afin d’améliorer leur qualité de vie et de travail. Le
temps de travail administratif des médecins libéraux est considéré comme très important, et vient
peser sur une charge de travail déjà très élevée.
Propositions :
- Inciter les médecins libéraux en place à prendre des stagiaires. A noter : la formation des médecins
maîtres de stage est en train d’être retravaillée par l’ARS.
- Améliorer la qualité de travail et de vie des médecins libéraux par la mise à disposition de services. Il
est évoqué l’idée de créer un forfait pour que les médecins puissent engager une secrétaire ou des
paramédicaux.
- Ne pas prôner la régulation géographique des médecins généralistes et spécialistes par la contrainte
car cela pourrait avoir comme effet de détourner les futurs médecins de l’exercice libéral.
Une meilleure coordination et complémentarité des différents acteurs de santé présents sur le
territoire
- Le Sud Essonne dispose d’un certain nombre d’équipements et de réseaux de santé ayant la vocation
de décloisonner la vie des hôpitaux et d’être des équipes d’appui auprès des soignants de premier
recours.
- Les différentes offres de soin présentes sur le territoire constituent des offres importantes mais qui ne
sont pas coordonnées.
Propositions :
- Travail de concertation essentiel à mettre en place entre les différents acteurs de santé du territoire :
médecins libéraux, hôpitaux, organismes et réseaux de santé. Il faut organiser la coordination de tous
ces acteurs pour pouvoir partager les outils et compétences de chacun afin de mettre en place un
système de santé plus qualitatif, viable et efficace.
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S’inspirer de l’expérimentation « Pays de santé » réalisée dans une zone rurale de Dordogne qui
consiste en la mise en place d’un coordinateur dont le rôle est de mettre en relation les différents
acteurs de la santé du territoire afin de développer complémentarités entre eux. Cette expérimentation
a été reconnue par l’ARS d’Aquitaine.
La mise en place de maison pluridisciplinaire de santé ou de maison médicale
- Ces maisons faciliteraient l’installation de nouveaux médecins sur le territoire, avec une possibilité de
mutualisation des équipements et services.
- Il est important que les médecins actuellement présents sur le territoire puissent être moteurs dans des
projets de mise en place de maisons médicales.
- Il ne faut cependant pas penser que les maisons médicales constituent une solution « miracle ».
Beaucoup de maires ont du mal à les remplir une fois mises en place, notamment lorsqu’il n’y a pas
une vie locale importante aux alentours (commerces, services...) qui attire la population. De plus, il est
à souligner que la gestion d’une maison médicale est plus onéreuse que la gestion d’un cabinet libéral.
La permanence des soins
- L’Essonne était le premier département de France à avoir organisé une permanence des soins, mais
ce service va prochainement disparaître. Ce service permettait aux habitants d’obtenir une réponse à
leur demande de soins en soirée et le week end.
Proposition :
- Organiser une permanence des soins protégée, permettant aux médecins qui y travaillent d’avoir une
qualité de vie correcte (repos après journée de travail de 12/13h). Il est proposé une
professionnalisation de la permanence des soins.
Les difficultés d’accès aux soins et le renoncement aux soins
- Sur certains secteurs du Sud Essonne où il y a un déficit de médecins généralistes, les habitants
connaissent des difficultés d’accès aux soins, les médecins ne pouvant assumer la prise en charge de
nouveaux patients. Il est ainsi parfois impossible d’obtenir une consultation sans rendez-vous, ce qui
peut entraîner une aggravation de la maladie du patient.
- Les visites de médecins généralistes à domicile ne se font presque plus.
- Les difficultés d’accès aux soins (notamment palliatifs) peuvent entraîner pour les personnes âgées
des angoisses et des formes d’isolement. Pour ce public, il est évoqué un nombre important de cas de
suicides.
- Il y a un manque dans la réponse aux demandes de soins pour les cas de patients qui ne relèvent pas
des urgences, mais qui ont besoin d’un rendez-vous immédiat. Il est cependant souligné qu’il est
important pour les médecins comme les patients de faire la part des choses entre urgences ressenties
et urgences médicales.
Propositions :
- Un travail d’éducation / sensibilisation est à réaliser auprès des médecins et des patients afin de
trouver la réponse de soins la plus adéquate à la réalité de la demande du patient.
- Il est évoqué la possibilité de s’inspirer sur la filière de soins exemplaire au niveau qualité/prix mise en
place en Suède. Cette filière est organisée en 3 accès (1/ généraliste, 2/ spécialiste, 3/ hôpital) qui
permettent d’orienter le plus efficacement possible le patient vers son besoin réel.
A propos du nombre important d’infirmiers sur le territoire
- Conséquence de nombre important de personnes âgées sur le territoire nécessitant des soins à
domicile et de la faible densité de population, les infirmiers doivent souvent réaliser de longs trajets.
Bien qu’il y ait des problématiques générales au Sud Essonne, chaque territoire a ses spécificités
- Des solutions adaptées à chaque commune ou intercommunalité devront être étudiées, car les
problématiques peuvent être très différentes d’un secteur à l’autre. (Cf. diagnostic)
Conclusion de Mme CAMPION :
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Prochaine étape sur ces questions de santé : Septembre 2013 pour les Assises départementales de la
santé qui auront l’objectif de valider des propositions concrètes.
En ce sens, il est possible de transmettre d’autres propositions et remarques à Mme Campion
avant cette échéance.
L’objectif de la démarche est d’alimenter les prochaines Assises départementales de la santé qui
constitueront le corps du futur Contrat départemental de santé à signer avec l’ARS (octobre 2013).
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Juin2013 : Commission « Logement » de la Mission Sud Essonne
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