Screening for Lung Cancer

Cancer Bronchique
Epidémiologie
Diagnostic
Bilan pré-thérapeutique
Dr Philippe Girard,
Institut Mutualiste Montsouris, Paris
CANCER BRONCHIQUE
Diagnostic - Bilan pré-thérapeutique
1. Epidémiologie/Facteurs de risque
2. Dépistage
3. Rappel histologique
4. TNM
5. Méthodes diagnostiques
6. Stratégies diagnostiques
Cancer: Incidence et Mortalité (monde)
CANCER PULMONAIRE
Incidence = 1.600.000/an
Mortalité = 1.370.000/an
 Létalité ≈ 85%
Cancer: Incidence et Mortalité (France)
Prostate
Sein
Colon-rectum
Poumon
Poumon
Colon-rectum
Sein
Prostate
novembre 2013
Mortalité par cancer dans les 5 ans après le diagnostic
en fonction du nombre de cas de cancer en 1995
M o r ta lité d a n s le s 5 a n s e n F r a n c e ,
d 'a p r è s B e r r in o F . e t a l. IA RC 1 9 9 9
100%
PancréasFoie
Oesophage
Poumon
Cerveau
Estomac
75%
Myélome
Ovaire
Cancer
Fréquent et létal
Fréquent et
curable
Rare et létal
Bouche et pharynx
Leucémies
Larynx
Lymphome
50%
Rein
Col utérin
Côlon et rectum
Vessie
Prostate
25% Hodgkin Endomètre
Mélanome
Thyroïde
Testicule
Sein
0%
0
10 000
20 000
30 000
40 000
Nouveaux cas en France en 1995, d'après Chérié-Challine L et Ménégoz F.
La Documentation Française 1997
(Diapo: C. Hill)
Cancer du Poumon: Facteurs de Risque
McMullan and Cohen NEJM 2006, 354 (4): 397
Tabac et Mortalité par Cancer Pulmonaire
• 13 cohortes prospectives
(> 1.800.000 sujets)
Risque de décès par cancer
du poumon avant 85 ans
♂
♀
• Fumeurs
22.1%
11.9%
• Non-Fum.
1.1%
0.8%
RR
≈ 20
≈ 13
Thun, www.plosmedicine.org, Sept 2008
Consommation cigarettes
France, 1900-2000
Mortalité par Cancer
(France) 1950-2005
Hommes
Femmes
Hommes
poumon
poumon
Femmes
1980
Hill et Doyon, Bull Cancer 2006, 93:7-11
1990
Hill et Doyon, Bull Cancer 2008, 95:5-10
Cancer bronchique et tabac
Mairovitz, Méd thérap 2001;7:499
Effets de l’Arrêt du Tabac sur
le Risque de Cancer du Poumon
• Arrêt
à 50 ans:
réduction d’environ 66%
• Arrêt à 60 ans:
réduction d’environ 50%
Peto, BMJ 2000,321:323
Jha, NEJM 2014;370:60-8
Augmentation des Taxes
et Consommation de Tabac
Jha, Phil, Peto, NEJM 2014;370:60-8
Facteurs de Risque Non Fumeurs (I)
• Tabagisme passif:
Femmes N-F de maris F: RR ≈ 1,2 (Oberg, Lancet 2011, 377:139-46)
• Fumées de cuisine (femmes, Asie)?
Études cas-contrôles uniquement, résultats…contradictoires!
• Amiante professionnel:
RR ajusté sur âge et tabac: ≈ 3,5
• Radon professionnel (mines d’Uranium, ray. α )
• Cadmium, Arsenic, Nickel, Chrome…
• Particules diesel (RR 1,2-1,4)
Subramanian, JCO 2007, 25:561-570
Alberg, Chest 2007, 132:29S-55S
Silverman, J Natl Cancer Inst 2012;104:1 8 –5 154– 868
…/…
Facteurs de Risque Non Fumeurs (II)
• Virus oncogéniques
– « Association » Human Papilloma Virus (HPV)-cancer pulmonaire
– Rétrovirus de l’adenomatose pulmonaire ovine ? (IFCT 0504)
• Maladies pulmonaires préexistantes ?
– Asthme? Fibrose pulmonaire? « Cicatrices »??...
• Facteurs hormonaux ??
Subramanian, JCO 2007, 25:561-570
Alberg, Chest 2007, 132:29S-55S
• Facteurs génétiques ?
Facteurs de Risque Génétiques
Foulkes, NEJM 2008, 359:2143-53
CANCER BRONCHIQUE
Diagnostic - Bilan pré-thérapeutique
1. Epidémiologie/Facteurs de risque
2. Dépistage
3. Rappel histologique
4. TNM
5. Méthodes diagnostiques
6. Stratégies diagnostiques
Cancer du Poumon:
Comment Diminuer la Mortalité ?
• Améliorer la prévention !!……
• Améliorer les traitements
• Dépister ?
Dépistage: Définition et Buts
• Détecter des cancers asymptomatiques
• Cancers asymptomatiques = meilleur pronostic (?)
• But: réduction de la mortalité par cancer
Stades Cliniques et Survie/Pronostic
7%
Stade II
31%
Stade III
24%
Stade I
38%
Stade
IV
Fry, Cancer 1999;86:1867-76
Groome, IASLC Lung Cancer staging project, JTO 2007;2:694-705
Dépistage du Cancer du Poumon
Quels Outils ?
• Cytologie de l’expectoration
• Radiographie thoracique
• Scanner thoracique
• Fibroscopie en Autofluorescence
• Marqueurs (sang, air expiré, urine…)
Outils du Dépistage
(cancer du poumon)
• Cytologie de l’expectoration
• Radiographie thoracique
Detterbeck, ACCP guidelines, Chest 2013; 143(5):e78S–e92S
The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) trial
• 3 Rx thorax annuelles (n=77.445) vs contrôle (n=77.456)
• 55-74 ans, 45% non fumeurs
Nombre de cancers du poumon
1696
vs 1620
Oken, JAMA 2011;306(17):1865-1873
The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) trial
• 3 Rx thorax annuelles (n=77445) vs contrôle (n=77456)
• 55-74 ans, 45% non fumeurs
Morts par cancer du poumon
1213
vs 1230
Oken, JAMA. 2011;306(17):1865-1873
Dépistage du Cancer du Poumon
Quels Outils ?
• Cytologie de l’expectoration
• Radiographie thoracique
• Scanner thoracique
• Fibroscopie en Autofluorescence
• Marqueurs (sang, air expiré, urine…)
Scanner Thoracique “faible dose” (“Low-dose CT”)
Routine
Faible dose
938 mGy.cm
88 mGy.cm
15.9 mSv
1.5 mSv
(30-50 Rx thorax
ou 6 mois
d’irrad. naturelle)
Smith-Bindman, N Engl J Med 2010;10:1056
Dépistage par Scanner
• Premières séries…
– 5483 sujets 40-74 ans (25% fumeurs)
– 19 cancers détectés (0,48%)
– 80% stade I (16/19)
(vs < 25%)
– 4/19 visibles sur la radio de thorax
Sone, Lancet 1998;351:1242
Dépistage par Scanner
Ca marche ?
• 31.567 sujets
(1993-2005, > 80% fumeurs)
Conclusion:
“CT can prevent
80% LC deaths”...
• 481 cancers
detectés
• 85% stade I
(n=412)
IELCAPI, NEJM 2006;355:1763-71
Screening with Low-dose CT
Ca marche vraiment ?
• 3.246 sujets
(3 séries prospectives)
• Suivi médian
3.9 ans
Bach, JAMA 2007;297:953-61
DEPISTAGE
les biais possibles
• Biais « lead time »
• Biais « length time »
• Sur-diagnostic
Patz, NEJM 2000;343:1627
Biais « lead-time »
(avance au diagnostic)
Décès
Symptômes
Sans dépistage
Dépistage
Durée survie:
Mortalité par cancer:
supérieure
identique ?
The length-time bias (« évolutivité »)
Screening
• « Agressive » Cancers
(fast-growing, rapidly symptomatic)
Time to symptoms
• « Indolent » Cancers
(slow-growing, few symptoms)
Slow-growing tumors are over-represented among screening-detected cancers
Overdiagnosis
(extreme form of length-time)
Cancer diagnosed and cured (or not)
Screening
Undiagnosed cancer
No screening
Non-cancer death
Dépistage par Scanner
Est-ce que « ça marche » ?
•
Le « National Lung Screening Trial » (NLST):
– 53.000 sujets inclus de Sept. 2002 à Fév. 2004
– 55 à 74 ans, tabac >30PA actif ou arrêt <15 ans
Randomisation:
26.500 1 radio par an x 3 ans
vs
26.500 1 scanner par an x 3 ans
– Bénéfice attendu (calcul du nb de sujets):
Réduction de 20% de la mortalité par cancer poumon dans le
bras scanner (de 2% à 1,6% à 5 ans)
– Résultats: en…2012...?
NLST, NEJM 2011; 365(5):395-409
NLST: landmark trial
randomized screening trial
53,454 persons
3 rounds of LDCT annual screening
vs CxR
20% reduction of lung cancer
mortality
7% reduction all cause mortality
24.2% positive subjects
96.4% of these false positive
need to screen 320 subjects
to prevent 1 lung cancer death
N Engl J Med 2011;365:395-409
NLST: arrêt de l’essai en oct. 2010
55 à 74 ans > 30PA, tabac actif ou arrêt <15 ans
Scanners
Nb de
sujets
« Positifs »
26.455
18.146
(68,5%)
(diam>=4mm)
Cancers
poumon
Morts par
cancer
poumon
1.060
346
(1,3%)
Réduction
du risque
20,0%
Radios
26.232
5.043
(19,2%)
941
425
(1,6%)
NNS pour prévenir 1 décès par cancer du poumon = 320…
NLST, NEJM 2011; 365(5):395-409
Questions non résolues…
• Scanner > soins usuels ?....
• Comment diminuer les « faux positifs » ?
The NELSON trial
(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)
 RCT:
vs
dépistage (CT « baseline », 1 yr, 3 yrs)
pas de dépistage
 7.557 sujets « screenés » (fumeurs, > 50 ans)
 Mesure automatisée du volume des nodules non calcif.
4147 mm3
van Klaveren, NEJM 2009, 361:123
The NELSON trial
(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)
• 1er tour (n= 7.557 dans le bras scanner):
8.623 nodules non calc. pour 3.816 participants (50.5%)
1er tour
Négatif
(<50 mm3)
Indéterminé
(50-500 mm3)
Positif
(>500 mm3)
Scanner à 3 mois
Total
7.362
5.987
(79,2%)
1.451
(19,2%)
(97,4%)
Vol.  <25%
ou TDT > 400 jours
1.375
Vol.  >25%
ou TDT < 400 jours
76
119
(1,6%)
*70/196 (36%) had lung cancer
195*
(2,6%)
van Klaveren, NEJM 2009, 361:123
The NELSON trial
(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)
 VPN stratégie diagnostique à 1 an:
99,9%
(càd: risque d’avoir un cancer pulmonaire dans l’année qui
suit un dépistage négatif = 1/1000)
 Résultats complets attendus en…2016
van Klaveren, NEJM 2009, 361:123
Nodules en « Verre Dépoli »
= Ground Glass Opacities (GGO)
= Ground Glass Nodules (GGN)
Naidich, Fleichner Society recommandations, Radiology 2012;266:304-17
Nodules en « Verre Dépoli »
= Ground Glass Opacities (GGO)
= Ground Glass Nodules (GGN)
Verre dépoli (Ground Glass Opacities): histoire naturelle
Chang
Chest 2012
Kobayashi
JTO 2013
Nb de patients
102
61
Nb de lésions
122
108
122 (100%)
82 (76%)
115 (94%)
69 (64%)
4.9 yrs
4.2 yrs
12 (10%)
29 (27%)
11 (growth:11/11)
26 (growth=12/26)
- AIS
2
11
- MIA
6
8
- Invasive
3
6
- AAH
0
1
Pure GGO
Nb de lésions ≤ 10mm
Suivi médian
Growth
Resected
Chang, Chest 2012; 143(1):172–178
Kobayashi, JTO; 2013;8: 309-314
(Silva, JTO 2012; 7:1541-6)
Surveillance Verre Dépoli
(« GGO »)
Naidich, Fleischner Society Recommandations, Radiology 2012;266:304-17
Surveillance Micronodules Solides
McMahon, Fleischner Society Recommandations, Radiology 2005;237:395-400
Les Recommandations sont-elles
Appliquées?
Rétrospectif 197 patients
(USA)
Conclusion: Former les médecins !! (radiologues ++)
Wiener, JAMA Arch Intern Med, Avril 2014, epub
Dépistage en France?
•
The multidisciplinary group favored individual screening
(…) after informing subjects of the benefits and risks.
•
The target population involves subjects aged 55–74 years,
who are smokers or have a 30 pack-year smoking history.
•
Subjects should be informed about the benefits of quitting.
•
Screening should involve LDCT scanning with specific
modalities.
•
Criteria for CT positivity and management algorithms
for positive examinations are given.
Couraud, Ann Oncol 2012, http://annonc.oxfordjournals.org/ Epub sept 2012
CANCER BRONCHIQUE
Diagnostic - Bilan pré-thérapeutique
1. Epidémiologie/Facteurs de risque
2. Dépistage
3. Rappel histologique
4. TNM
5. Méthodes diagnostiques
6. Stratégies diagnostiques
TNM 2009: « T »
opérable
inopérable
IASLC Staging Manual, p 24
Valeur pronostique du T
Rami-Porta, JTO 2007,2(7):593-602
TNM 2009: « N »
IASLC Staging Manual, p 24
TNM 2009: Nodes
IASLC Staging Manual, p 76
TNM 2009: « M »
IASLC Staging Manual, p 24
TNM 2009: Stades
Traitement local
seul
Traitement systémique
seul
IASLC Staging Manual, p 24
cTNM vs pTNM
Stades cliniques
Stades pathologiques
Groome, IASLC Lung Cancer staging project, JTO 2007;2:694-705
(The Will Rogers phenomenon, Feinstein, NEJM 1985, 312:1604)
Suspicion de Cancer Bronchique
Buts (simultanés) du bilan diagnostique:
1. Préciser le stade clinique (cTNM)
2. Etablir le diagnostic (histologique)
…pour pouvoir prendre des décisions thérapeutiques appropriées.
Références
Juin 2011
http://www.e-cancer.fr/publications/
cTNM: First Things First
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
Clinique: Interrogatoire et Examen
–
–
–
–
Douleurs thoraciques? (T3)
Dysphonie? (T4)
Syndrome cave supérieur? (T4)…
Adénopathies
- sus clav. ? (N3)
- cervicales ? (M1b)
– Métastases sous-cutanées ? (M1b)
– Douleurs osseuses? (M1b? Paranéoplasique?)
– Signes/symptômes neuro? (M1b? Paranéoplasique?)
– OMS? Comorbidités?
– Préférences du patient…
– …
Scanner Thoracique
• Modalités
Injection de produit de contraste recommandée
Apex pulmonaires  glandes surrénales
Visualisation de la paroi thoracique
«Fenêtres » médiastinales ET parenchymateuses
ATS/ERS guidelines, AJRCCM 1997: 156: 320-32
Scanner et Médiastin
• “Adénopathie” au scanner
définition: petit axe > 10 mm
• Détection N2/N3 CBNPC:
Sensibilité
Spécificité
~ 80%
~ 85%
Dales, ARRD 1990, 141:1096
cT4N3
cT2
cN2
cT1
Silvestri et al. ACCP guidelines Chest 2007;132:178S-201S
IRM: Tumeurs de Pancoast
IRM: Envahissement Cardiaque ?
PET-scan
couplé au scanner
• 50 patients
suspects de cancer
bronchique
PET et scanner « intégrés »
sont supérieurs
à la « corrélation visuelle »
des 2 examens
Lardinois, NEJM 2003;348:2500
PET-scan
Nodules Parenchymateux Pulmonaires
• Sensibilité
~
95%
• Spécificité
~
80 %
• VPP
~
90 %
• VPN
~
90 %
(diamètre ≥ 10 mm)
Vaylet, Rev Mal Respir 1999;16:3S79-82
Gould, JAMA 2001, 285:914-24
PET-scan
Extension médiastinale des CBNPC (N2/N3)
• Sensibilité
~
85%
(scanner ~60%)
• Spécificité
~
90-%
(scanner ~75%)
90-95%
(scanner ~60%)
• VPP
• Faux négatifs:
micro-métastases
• Faux positifs: tuberculose, sarcoidose...
Gould, Ann Intern Med 2003;139:879-92
(méta-analyse)
cTNM: PET-scan pour tous ?
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
cM1b ?
le
i
t
Fu
!
T
PE
(should have been detected
at clinical evaluation+/-CT)
Oligometastatic ??
PET Imaging and Metastases
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
PET-scan et
oligométastases synchrones
• Hyperfixation extra-thoracique isolée = M1?
330 pts CBNPC adressés pour chirurgie  PET
• 110 hyperfix. extrathor., 72 hyperfix. isolée
• Diag+ 69/72:
– 37 (54%) M1
– 32 (46%) = autre tumeur
»maligne (6, 19%),
»bénin (26, 81%) (ex: adénome colique, oesophagite…)
≈ 20% hyperfixation extra-thoracique isolée
mais ≈ 50% faux positifs
Lardinois et al., J Clin Oncol 2005 23:6846-6853
cTNM : Imagerie cérébrale
• Sensibilité IRM > Scanner
• Valeur pronostique (M1b)
• Patients asymptomatiques:
Impact sur la survie ??
Stades I-II:
Stades III-IV:
0-10% métastases asymptomatiques
30%?.... « we suggest » (grade 2C)
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
cM1b: Impact des « nouveaux » outils
39%
National Cancer Database (USA)
• 812.000 patients
35%
• Diagnostic CBNPC 1998-2006
PET-scan
IRM céréb.
• M1 synchrones
1998
2000
2002
2004
2006
Morgensztern, JTO 2010;5:29-33
cM0 (Clinical eval. +
cT1-2N0M0
Stage I
PET+/- Brain Imaging)
: What Next?
cT1-4N2-3M0
Stage III
cT1N0M0
Est-ce un cancer?
Clinical Prediction Score
63 ans
Fumeur actif
Pas de comorbidités
MedCalc
SUVmax=6
Herder, Chest 2005, 128(4):2490-6
 Chirurgie ? Ou histologie (bronchoscopie? CT-biopsie?) d’abord??
cT1N0M0 (CT+PET): Bronchoscopy ?
Est un cancer?
Aims of Bronchoscopy:
- Histology (biopsies)
- Assess « T »
- Assess « N »?
- Indications for
deobstruction/stents…
- Look for 2nd (3rd...) T. ?
Newer technologies (R-EBUS, electromagnetic navigation…) ??
Accessible aux biopsies bronchiques ?
cT1N0M0: Biopsie Sous Scanner ?
Est-ce un cancer? CT-Biopsie
• Sensitivity
90%
• Specificity
97%
•
Risk of pneumothorax
•
•
Need for drainage
False negatives
10-20%
50%
10-30%
(depending on size)
Rivera, CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e142S–e165S
Wiener, Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):137-44
cT1N0M0: Biopsie sous scanner ?
Is it Lung Cancer ?
BIOPSY ??
Positive
Negative/
Non diagnostic
No Surgery ??
SUVmax=6
 Surgery
(if lung function permits)
Do NOT perform tests (biopsy) that do not impact management/treatment
cM0 (Clinical eval. + PET+/- Brain Imaging): What Next?
cT1-4N2-3M0
Stage III
cN2-3M0 (PET +/- CT): Biopsier ?
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
cN2-3M0 (PET +/- CT): Biopsier ?
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
Suspicion cN2-N3: comment explorer ?
• Percutaneous ?
• Bronchoscopy ?
• (EBUS)-TBNA ?
• EUS ?
• Mediastinoscopie ?
• Thoracoscopy ?
• Other…
Adapter la Technique à la Question
Trans-Bronchial Needle Aspiration (TBNA)
(Wang)
• 19 gauge (histology ?)
• 21 gauge (cytology)
• Sensitivity 50-80%
• Specificity >95%
Wang, Clin Chest Med 1995, 16(3):535
EndoBronchial UltraSonography (EBUS)-TBNA
+/- « ROSE »
• Specific bronchoscope
• 21 gauge needle
(derived from EUS)
• Cytology only (Cell Block)
• Moderate sedation or
• Sensitivity 70-90%
general anaesthesia
• Specificity >95%
Bulman, AJRCCM 2012, 185:606-11
Du Rand, BTS guidelines, Thorax 2011, ;66:iii1-iii21
TBNA (Wang) vs EBUS-TBNA
Anesthesia
Duration
Additional cost
Material
Sensitivity for
N2-3 nodes
(5-7 passes)*
TBNA
EBUS-TBNA
local
general (local?)
< 2’/pass
up to 5’/pass
needle
bronchoscope
needle
anesthesia
histology (19G)
cytology (21G)
cytology
50-80%
70-90%
*Du Rand, BTS guidelines, Thorax 2011, ;66:iii1-iii21
(Huang, Browning, Wang, Chest 2013:144:334-7)
Choose the Right Tool to Access Node Stations
• Percutaneous ?
• Bronchoscopy ?
• (EBUS)-TBNA ?
• EUS ?
• Mediastinoscopy ?
• Thoracoscopy ?
• Other…
Adapt Technique to Question
Echographie Trans-œsophagienne
(« EUS »)
VCS
Cœur
trachée
Ao
Ao
Sus-carénaire
Sous-carénaire
Limites de l’EUS? Quelles Limites?
Transaortic EUS-guided FNA
• Retrospective series of 14 patients
• Definite diagnosis in 9 patients
• « 2 small para-aortic hematomas »
von Bartheld, Gastrointest Endosc. 2009,69(2):345-9
EBUS (EUS)/TBNA or Surgical Staging ?
Silvestri, ACCP guidelines, Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
EBUS (EUS)/TBNA or Surgical Staging ?
• RCT in suspected N2 or N3 (CT and/or PET) (« ASTER »)
Sensitivity for N2/N3
Surgical staging
EBUS and/or EUS
+ surgical staging if negative
79%
94%
p=.02
Annema, JAMA 2010;304(20):2245-2252
EBUS-TBNA and Biomarkers/Genotyping
Success rate of multiple genomic analyses (KRAS, EGFR, ALK)
x40
x200
(NB: Success rate for Surgical Biopsies: 100%)
Folch, JTO 2013, 8:1438-44
(Nakajima, Chest 2011, 140:1319–24)
Suspicion de Cancer Bronchique
Buts (simultanés) du bilan diagnostique:
1. Préciser le stade clinique (cTNM)
2. Etablir le diagnostic (histologique)
…pour pouvoir prendre des décisions thérapeutiques appropriées.
2. Diagnostic Histologique
(White and Ettinger, Ann Intern Med 1997:127:643)
• Goals
•
•
•
•
•
• Means
Malignant or not ?
Cell type
Subtype
Biomarkers
Research
•
•
•
•
•
CT-guided biopsy
Bronchial Biopsy
EBUS-guided biopsy
US guided biopsy
« hand »-guided biopsy
• Règle # 1: Biopsier la lésion la plus « accessible »
• Règle # 2:
Si possible: M1>N3>N2>N1 or T
Site le plus accessible ?
Sous cutané? Sus clav.?, …….
Monopty, Bard®
• Anesthésie locale de la peau
• Incision pointe de bistouri
• Nombre de passages illimité…
Diagnostic rapide du cancer bronchique = 1 consultation externe…
Malignant Pleural effusison (M1a) ?
 Thoracocentesis !
Cyto + = M1a
Rivera, CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e142S–e165S
Eur Respir J 2001; 18 : 402-419
Fonction Pulmonaire
FEV1 = VEMS = Vol Expiré max. 1ere sec)
VEMS ppo = VEMS pré x % perfusion restant (scinti)
DLCO = capacité de diffusion du CO
DLCO ppo = DLCO pré x % perfusion restant (scinti)
Brunelli, ACCP guidelines, CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e166S–e190S
Proposition
d’algorithme
diagnostique
Adapté de
Ost, ACCP guidelines, Chest 2013
Bilan Pré-Thérapeutique: Conclusions
• Buts
cTNM fiable
+
+
=
Tissu Tumoral (sauf cT1-2N0 si candidat chir.?)
Fonction pulmonaire (si traitement local envisagé)
Décisions Thérapeutiques Appropriées (RCP)
• Méthodes
– Adapter à chaque patient ET expertise locale
– Eviter les tests qui ne modifient pas le traitement
– Privilégier les tests les moins invasifs, mais…
– Moins invasif ne doit pas signifier moins rigoureux