chir d`urgence M. CHAOUAT

CHAOUAT MARC
LES INCISIONS DE DECHARGE ET CHIRURGIE D’URGENCE CHEZ LE BRULE.
Les incisions de décharges sont réalisées dans le cas de brûlures circulaires, du troisième degré,
des membres, du thorax, du cou, voir de la verge.
Ces brûlures circulaires entraînent un effet garrot sur le membre ou le cou qui a tendance à s’autoaggraver par l’oedème qu’il provoque jusqu’à abolition des pouls d’aval et ischémie distale.
Au niveau du thorax, l’effet garrot entraînera des difficultés respiratoires avec diminution de
l’ampliation thoracique et pression élevées de ventilation dans le cas de patient intubé.
C’est une urgence chirurgicale afin de lever la compression.
Techniquement, cela se réalise sans anesthésie car l’incision se fait sur une peau brûlée au
troisième degré et donc insensible. L’incision ne comprend que la peau jusqu’au tissus graisseux
permettant à celui ci de s’expanser et à l’oedème de s’échapper. Ce doit être une technique
exsangue car elle ne doit inciser que les tissus nécrosés.
Elle se réalise le plus souvent au bistouri froid, bien que certain préfèrent utiliser un bistouri
électrique.
Les incisions au niveau des membres se font longitudinalement le long des axes vasculo-nerveux.
Au niveau des mains, les incisions sont radiaires, dorsales au niveau des espaces interosseux et se
continuent à la limite entre peau dorsale et palmaires. Il faut prendre garde de ne pas léser les
pédicules vasculo-nerveux des doigts.
Au niveau du thorax les incisions seront le plus souvent transversales et longitudinales pour libérer
l’ampliation thoracique dans les deux axes.
L’efficacité du geste se confirme par la réapparition des pouls distaux et la recoloration distale.
Dans certains cas, la recoloration distale est difficile à apprécier, en particulier si la partie distale
du membre est brûlée au troisième degré. Dans ces cas là, on pourra s’aider d’un Doppler ou plus
simplement d’une petite incision distale pour vérifier la rapidité et la coloration du saignement.
Dans certains cas l’incision de décharge au niveau cutanée sera insuffisante et il faudra pratiquer
des aponévrotomies de décharge.
C’est le cas des brûlures circulaires du troisième degré dont les incisions cutanées de drainage
n’ont pas été réalisées assez rapidement. Il s’en est suivi alors un oedème des loges musculaire
autoaggravé avec constitution d’un syndrome de Volkman.
Pour éviter l’ischémie musculaire, voir la nécrose ischémique distale, il faudra inciser l’aponévrose
avec alors une saillie des masses musculaires témoignant de la compression, et réapparition des
pouls distaux.
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Dans les cas de brûlures dépassant l’aponévrose, le plus souvent dans le cadre des brûlures
électriques, il y a une véritable brûlure musculaire. Dans ces cas, il y a bien entendu un oedème
musculaire qui s’en suit avec constitution d’un syndrome de Volkman. L’ouverture des loges
évitera le cercle vicieux.
Parfois à l’ouverture de l’aponévrose, le muscle apparaît chamois, ce qui est mauvais signe.
Quelques minutes permettront parfois au muscle de récupérer.
Dans certains cas où l’indication des aponévrotomies est douteuse, on peut s’aider de manomètres
particuliers mesurant la pression dans les loges musculaires grâce à des aiguilles plantées dans les
loges. La pression doit toujours être inf. à 30mm Hg.
Ceci est également vrai au niveau des loges musculaires interosseuse au niveau de la main. Si la
pression est élevée, il faudra approfondir les incisions cutanées jusqu’à l’aponévrose.
Parmi les autres chirurgies d’urgence, citons les trachéotomies qui peuvent être indiquées chez les
patients présentant une détresse respiratoire, avec un oedème de la glotte interdisant l’intubation.
Si l’intubation est possible, la trachéotomie sera éventuellement réalisée secondairement à froid sur
malade intubé.
Chirurgie de sauvetage
Exposition d’éléments nobles ne pouvant pas se défendre si non recouverts:
– Articulation ouverte
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Tendon sans péri-tendon
Fracture ouverte
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Intestin grêle
Méninges
Vaisseaux, nerfs
Os dépériosté
Les degrés d’urgence sont variables car enjeux différents
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Méninges, encéphale ou grêle exposé: risque vital
Articulation ou tendon exposé: risque local
Os exposé: impossibilité de cicatrisation
Principe de la greffe de peau : Utilise le sous sol où on le greffe pour adhérer et se revasculariser.
Ne peut être mis en place que sur une structure capable de le nourrir
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Principe de la chirurgie de sauvetage : Sous sol inapte à cicatriser ou à se défendre. Il faut donc un
tissu qui a sa propre vascularisation, une épaisseur et une surface suffisante pour protéger,
étanchéifier  indication de lambeau
Un cas présenté est en fait une abrasion profonde de la face dorsale de la main et du poignet avec
ouverture articulaire pour lequel il a été réalisé un lambeau chinois en urgence.
Un autre cas est une carbonisation dorsale d’une main traitée par un empochement abdominal
Un autre cas est une exposition de l’intestin grêle par brûlure électrique profonde abdominale avec
couverture par un lambeau libre de grand dorsal.
Autres chirurgies urgentes
Polytraumatisme: tout traumatisme associé à la brûlure:
• HED, embarrure
•
Fracture des membres (urgence) qui peuvent poser des problèmes de voie d’abord si celleci est en zone brûlée.
•
Rupture splénique
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