Rapport des effets indésirables post-transplantation - Héma

Héma-Québec
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RAPPORT D’EFFETS INDÉSIRABLES
Date d’entrée en vigueur :16-12-2013 ENR-00113[4]
GAB-00009[1] Page 1 de 1
Numéro Edgecell:
Patient
 Moelle os.
 PBSC
 DLI
Sang de
cordon
 Banque publique
Donneur
 Moelle os.
 PBSC
 DLI
 Don dirigé
Numéro de dossier du receveur :
Nom du Centre hospitalier :
Code :
Nom du médecin :
Numéro de téléphone :
(______)
Poste :
Télécopié le : ____________________ Par : ______________________________ S/O
(jj-mm-aaaa)
À COMPLÉTER PAR LE CENTRE HOSPITALIER
Effets indésirables reliés à une maladie transmissible ou à un agent infectieux : OUI NON
Effets indésirables reliés à un manquement : OUI NON
Description de la réaction :
Date :
Signature (médecin ou son délégué)
(jj-mm-aaaa)
Attention
Veuillez faire parvenir une copie de ce document par télécopieur au numéro [phone]
le plus rapidement possible suivant la détection d’un effet indésirable.
Ce délai ne devrait pas dépasser six semaines suivant la transplantation.
Date de la transplantation (jj-mm-aaaa) :
Date de la détection de l’effet indésirable (jj-mm-aaaa) :