Rapport des effets indésirables post-transplantation - Héma

Héma-Québec
Registre de donneurs de cellules souches
4045, Côte-Vertu,
St-Laurent,, QC, Canada, H4R 2W7
Tél : + 514-832-1031
Télécopie : + 514-832-0266
www.hema-quebec.qc.ca
RAPPORT D’EFFETS INDÉSIRABLES
Patient
 Moelle os.
 PBSC
 DLI
Donneur
 Moelle os.
 PBSC
 DLI
Numéro Edgecell:
Sang de  Banque publique
cordon
 Don dirigé
Date de la transplantation (jj-mm-aaaa) :
Date de la détection de l’effet indésirable (jj-mm-aaaa) :
Numéro de dossier du receveur :
Nom du Centre hospitalier :
Code :
Nom du médecin :
Numéro de téléphone :
(______)
Télécopié le : ____________________
Poste :
Par : ______________________________
S/O
(jj-mm-aaaa)
À COMPLÉTER PAR LE CENTRE HOSPITALIER
Effets indésirables reliés à une maladie transmissible ou à un agent infectieux :
OUI
NON
Effets indésirables reliés à un manquement :
OUI
NON
Description de la réaction :
Date :
(jj-mm-aaaa)
Signature (médecin ou son délégué)
Attention
Veuillez faire parvenir une copie de ce document par télécopieur au numéro (514) 832-0266
le plus rapidement possible suivant la détection d’un effet indésirable.
Ce délai ne devrait pas dépasser six semaines suivant la transplantation.
Date d’entrée en vigueur :16-12-2013
GAB-00009[1]
ENR-00113[4]
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