VAX INFO : N° 7

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Supplément au "Généraliste" N°204 - 13 octobre 1993.
VAX
I
N
F
N°
7
O 0CTOBRE1993
Sommaire
EDITORIAL
(lecture: ± 30 sec.)
- Campagne grippe
HEPATITE A
(lecture: ± 40 sec.)
- Prix Galien
TYPHOìDE
(lecture : ± 30 sec.)
- Un nouveau vaccin
GRIPPE
(lecture : ± 1 minute 30 sec.)
- Couverture vaccinale insuffisante
GRIPPE, HƒPATITE B, PNEUMOCOQUE (lecture: ± 3
- Vacciner les adultes
CHOLƒRA
(lecture: ± 40 sec.)
- PandŽmie et voyageurs
TUBERCULOSE
(lecture: ± 1 minute)
- Situation prŽoccupante aux Etats-Unis
QUESTION - RƒPONSE
(lecture: ± 1 minute 30 sec.)
- Le vaccin contre le pneumocoque
VACCINATION CONTRE LA DIPHTƒRIE
(lecture: ± 1 minute 30 sec. )
- Recommandations en CommunautŽ fran•aise
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EDITO
CAMPAGNE GRIPPE
Saison oblige, ce numŽro de Vax Info fait le point
quant ˆ la vaccination contre la grippe en pages 3 et 4.
Pour leur part, Mesdames Laurette Onkelinx,
Ministre PrŽsidente de la CommunautŽ fran•aise
chargŽe de la SantŽ et des Affaires Sociales, et Leona
Deti•ge, Vlaamse Minister van Tewerkstelling en
Sociale Aangelegenheden ont donnŽ le 14 septembre
le coup dÕenvoi ˆ une campagne nationale de
promotion de la vaccination contre la grippe.
Voici lÕoccasion de rappeler que dans le public, trop
dÕidŽes fausses persistent quant ˆ la grippe et sa
prŽvention. Les professionnels de la santŽ peuvent
remplir un r™le primordial pour une meilleure
information. Toutes les enqu•tes le dŽmontrent: le
public attend de son mŽdecin quÕil soit un conseiller,
et la majoritŽ des patients accueillent favorablement
une proposition prŽventiveÉ
LÕasbl Question SantŽ a rŽalisŽ divers supports de
sensibilisation ˆ lÕintention du public: affiche, dŽpliant et
brochure ÒBien-•tre et santŽ pour les + de 60 ansÓ.
Ce matŽriel vous sera envoyŽ sur simple demande ˆ
Question SantŽ, 72 rue du Viaduc - 1050 Bruxelles
(mention Vax Info).
On estime aussi quÕapr•s un jour, 99% des voyageurs
oublient les recommandations dÕhygi•ne quÕils ont
re•ues ˆ leur dŽpart;
- la famille et lÕentourage des personnes infectŽes;
- le personnel de santŽ et des cr•ches et autres
institutions : pour les infirmi•res travaillant dans les
dŽpartements pŽdiatriques, le risque dÕinfection est 3
fois plus ŽlevŽ par rapport ˆ la population normale;
- le personnel du secteur alimentaire : le virus peut
•tre transmis par un porteur ˆ nÕimporte quel aliment
qui nÕest pas cuit;
- les forces armŽes : les conditions de vie dans les
casernes et les camps augmentent le risque de
propagation du virus de lÕhŽpatite A.
Une dose dÕHavrix donne une sŽroconversion de 72%.
Lors dÕune seconde dose, la sŽroconversion augmente
jusquÕˆ 99,9%. Ces deux doses sont administrŽes ˆ un
intervalle allant de 2 semaines ˆ 1 mois et prot•gent
contre lÕhŽpatite A pendant un an. Une dose de rappel
apr•s 6 mois ˆ 1 an donne une protection contre
lÕhŽpatite A pour plus de 10 ans.
Typhoïde
UN NOUVEAU
VACCIN
Il assure un taux de protection de 65 %.
Hépatite A
PRIX GALIEN
Le Prix Galien de la recherche
pharmaceutique a ŽtŽ dŽcernŽ ˆ la firme
SmithKline Beecham au mois de juin 1993
pour lÕHavrix, vaccin contre lÕhŽpatite A.
Ce vaccin reprŽsente une premi•re mondiale et
lÕaboutissement de 8 annŽes de recherche et de
dŽveloppement, pour un cožt global ŽvaluŽ ˆ plus de 6
milliards de FB. Rappelons donc que les groupes ˆ
haut risque en Belgique sont surtout:
- les voyageurs vers certaines destinations: lÕhŽpatite
A est la maladie du voyageur la plus frŽquente
pouvant •tre ŽvitŽe par la vaccination. La frŽquence de
lÕhŽpatite A est 40 fois plus ŽlevŽe que celle de la
typho•de et 800 fois plus ŽlevŽe que celle du cholŽra.
Le vaccin Typhim Vi mis au point par MŽrieux est
prŽparŽ ˆ partir de la souche Salmonella typhi, dont on
extrait et purifie le polysaccharide capsulaire,
lÕantig•ne Vi. Le vaccin est prŽsentŽ en seringue pr•te
ˆ lÕemploi. Une seule injection est suffisante. Typhim
Vi a ŽtŽ ŽtudiŽ chez plus de 10.000 sujets, enfants et
adultes, tant dans des pays ˆ forte endŽmicitŽ comme
le NŽpal et lÕAfrique du Sud, que dans des pays ˆ
incidence rŽduite comme la France ou lÕAngleterre.
Les effets secondaires se limitent ˆ des rŽactions
locales mineures. Aucun effet secondaire sŽv•re nÕa
ŽtŽ rapportŽ. Des Žtudes menŽes en France, au Chili et
en AmŽrique du Nord ont rapportŽ des taux de
sŽroconversion de 95 ˆ 100% apr•s une seule
injection, et une protection de 65% des vaccinŽs.
Retenons que lÕimmunitŽ durable est acquise 15 jours
apr•s lÕinjection.
Nous reviendrons dans un prochain numŽro sur la
vaccination contre la typho•de.
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Grippe
COUVERTURE
VACCINALE
INSUFFISANTE
La gravitŽ de lÕinfection par le virus influenza
reste largement sous-estimŽe.
MalgrŽ les recommandations officielles, la
vaccination des personnes dites Òˆ risquesÓ
reste insuffisante.
La vaccination contre lÕinfluenza reste souvent lÕobjet
de discussions, tant au niveau de sa nŽcessitŽ que de
son efficacitŽ. Pour les scientifiques, ses avantages ne
font pourtant pas de doutes.
Si la souche vaccinale correspond ˆ la souche
circulante, ce qui est le cas dans 88% des cas (1),
lÕefficacitŽ du vaccin peut •tre estimŽe en terme de
prŽvention de la maladie. Elle sÕŽtablit alors ˆ 70 %
chez les jeunes adultes, mais ce pourcentage diminue
avec lÕ‰ge (2).
Les personnes ‰gŽes, pourtant les plus concernŽes,
semblent donc apparemment moins bien protŽgŽes.
Mais lÕefficacitŽ vaccinale peut •tre ŽvaluŽe chez ces
derni•res par une rŽduction de 70% des
hospitalisations, et surtout une diminution de 80% de
la mortalitŽ.
La mortalitŽ liŽe ˆ lÕinfluenza est souvent largement
sous-estimŽe, car la maladie se superpose souvent ˆ
dÕautres pathologies dŽjˆ existantes, et le dŽc•s est notifiŽ avec une autre causalitŽ. Aux Etats-Unis, la grippe constitue la quatri•me cause de dŽc•s chez
lÕadulte (3) . Durant lÕimportante ŽpidŽmie de dŽcembre 1989, environ 4.000 dŽc•s auraient pu •tre
ŽvitŽs en Belgique, si toutes les personnes devant
normalement •tre vaccinŽes lÕavaient ŽtŽ. Le m•me
raisonnement pourrait sÕappliquer pour les 26.000 dŽc•s reliŽs ˆ cette m•me ŽpidŽmie au Royaume-Uni (4).
La plupart des recommandations internationales
conseillent de vacciner deux groupes: les personnes ˆ
risques et celles susceptibles de transmettre lÕaffection
ˆ ces m•mes personnes ˆ risques. Toutes les personnes
fragilisŽes par lÕ‰ge (plus de 60-65 ans), ou une
affection chronique (surtout pulmonaire, cardiaque ou
rŽnale) sont considŽrŽes comme Žtant ˆ risques.
La couverture vaccinale des personnes vivant en
maison de repos semble relativement satisfaisante
(69% dans une enqu•te bruxelloise) (5). Par contre,
aucun chiffre nÕest disponible sur le taux de
vaccination des personnes souffrant dÕaffection
chronique. NŽanmoins, les 858.500 doses distribuŽes
en 1992 laissent imaginer aisŽment la faible
couverture vaccinale des deux millions de personnes ˆ
risques. Il est fort probable que les moins bien
vaccinŽes sont les personnes vivant seules, celles
souffrant dÕaffections peu invalidantes ou celles
atteintes dÕaffections chroniques bien contr™lŽes
(diab•te, cancer,...).
LÕextension de la vaccination aux personnes
susceptibles de transmettre la maladie aux personnes ˆ
risques (personnel mŽdical, personnel des maisons de
repos, membres de la famille des personnes ˆ risques,
y compris les enfants) nÕest pas encore entrŽe dans les
habitudes mŽdicales, malgrŽ les effets secondaires
quasi inexistants (6), qui sont pourtant ŽvoquŽs comme
premi•re cause de non-vaccination du personnel
mŽdical aux Etats-Unis (7). La seule contre-indication
connue est rarissime -allergie au blanc dÕoeuf-, et
lÕasthme, parfois invoquŽ, ne peut •tre retenu comme
tel (8).
La vaccination ne conf•re pas une immunitŽ de fond,
et exige donc une revaccination annuelle, ceci m•me
si la composition du vaccin est identique ˆ celle de
lÕannŽe prŽcŽdente.
Notons aussi que lÕadministration simultanŽe du
vaccin contre le pneumocoque -pour lequel les
groupes ˆ risques sont souvent similaires ˆ ceux de
lÕinfluenza-, peut se faire, mais ˆ un autre site
dÕinjection.
Dr. RenŽ Snacken
Institut dÕHygi•ne et dÕEpidŽmiologie - Bruxelles
RŽfŽrences :
(1) Palache A.; Eur. J. Clin. Research, 1993
(2) A.C.I.P./M.M.W.R., 1993
(3) Carter W.; H.S.R., 1986
(4) Curwen M. et al; B.M.J., 1990
(5) Dewals P. et al; Rev. EpidŽm. SantŽ Publ , 1992
(6) Karen L. et al; JAMA, 1990
(7) Watanakunakorn C. et al; Infect. Contr. Hosp. Epidem., 1993
(8) Campbell B. et al; Med. J. Austr., 1984
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Grippe, hépatite B, pneumocoque
VACCINER
LES ADULTES
Chez les adultes, trois vaccins peuvent
apporter un rŽel espoir en mati•re
dÕamŽlioration de la santŽ publique: il
sÕagit de ceux contre le pneumocoque, la
grippe et lÕhŽpatite B.
Les probl•mes rencontrŽs aux Etats-Unis en mati•re
de conduite des vaccinations ont fait lÕobjet dÕun
article dans le "New England Journal of Medicine" du
mois dÕavril 93.
Aux Etats-Unis, la vaccination des adultes ne re•oit
pas les m•mes prioritŽs que celles des enfants.
Pourtant, les statistiques sanitaires ont clairement
dŽmontrŽ que le taux de mortalitŽ liŽ aux affections
pouvant •tre prŽvenues par vaccination est plus ŽlevŽ
chez les adultes que chez les enfants. Ces statistiques
montrent que 50.000 ˆ 70.000 adultes meurent chaque
annŽe des suites dÕune infection causŽe par le
pneumocoque, le virus de la grippe ou celui de
lÕhŽpatite B, contre environ 1.000 enfants pour les
m•mes pathog•nes. Les raisons les plus probables
invoquŽes pour expliquer la faible couverture
vaccinale seraient dÕune part les doutes et la mŽfiance
des patients ˆ lÕŽgard des vaccins et dÕautre part le
manque dÕadhŽsion des mŽdecins ˆ la politique de
prŽvention. DÕautres facteurs interviennent
certainement, tels que la charge financi•re du patient.
Parmi les nombreux vaccins utilisŽs aux Etats-Unis
chez les adultes, trois de ceux-ci peuvent apporter un
rŽel espoir en mati•re dÕamŽlioration de la santŽ
publique. Il sÕagit des vaccins contre le pneumocoque,
la grippe et lÕhŽpatite B.
Le vaccin contre le pneumocoque
Le vieillissement de la population, la susceptibilitŽ
aux infections accrue chez les patients atteints du sida
et lÕapparition de rŽsistances aux antibiotiques chez le
pneumocoque font, quÕaux Etats-Unis, on sÕattend ˆ
une augmentation du nombre de dŽc•s ŽvaluŽe ˆ
40.000 par an. Seulement 14% des personnes ‰gŽes
de 65 ans ou plus, et 5 ˆ 7% de celles ‰gŽes entre 18 ˆ
64 ans ayant des affections qui les prŽdisposent ˆ une
infection par le pneumocoque ont re•u le vaccin. Il
semble bien que cette attitude passive par rapport aux
recommandations soit principalement due ˆ un
manque de confiance vis-ˆ-vis du vaccin. Ceci est
dÕautant plus regrettable que les Žtudes sur le vaccin
montrent de tr•s hauts niveaux de protection (85 ˆ
90%) chez les personnes de moins de 55 ans. A
lÕinverse, on a constatŽ que la protection vaccinale
Žtait plus faible (mais non nulle) chez les personnes
‰gŽes et chez celles atteintes du sida. Les chiffres les
plus rŽcents font Žtat dÕune efficacitŽ de lÕordre de
56%.
Un autre argument avancŽ par les dŽtracteurs de la
vaccination est que le vaccin ne contient que 23
sŽrotypes sur les 83 du pneumocoque. A cela, on peut
rŽpondre que ces 23 sŽrotypes sont responsables de
88% des infections.
Au total, malgrŽ les limites reconnues du taux de
protection vaccinale, les bŽnŽfices restent
considŽrables et font que la vaccination contre le
pneumocoque devrait •tre incluse dans un schŽma
destinŽ ˆ lÕadulte.
Le vaccin contre la grippe (voir aussi p. 2)
En dŽpit de la disponibilitŽ des vaccins, 19 ŽpidŽmies
de grippe se sont succŽdŽes aux Etats-Unis depuis
1957, responsables chacune de plus de 10.000 dŽc•s.
Dans 2 de ces ŽpidŽmies, on a m•me comptŽ plus de
40.000 dŽc•s. La mortalitŽ est la plus forte parmi la
population ‰gŽe de 65 ans ou plus et/ou chez les
patients atteints dÕune affection cardio-pulmonaire.
Chez les jeunes adultes, la vaccination apporte un
taux de protection de lÕordre de 65 ˆ 80%. Par contre
chez les personnes ‰gŽes, le vaccin ne serait prŽventif
de la maladie clinique que dans 30 ˆ 40% des cas.
Cependant, il permet de diminuer fortement la sŽvŽritŽ
des sympt™mes de la grippe, de m•me que le nombre
dÕhospitalisations et de dŽc•s.
Aux Etats-Unis, le vaccin contre la grippe est donc
non seulement recommandŽ pour les personnes ‰gŽes
et celles prŽsentant des facteurs de risques, mais aussi
pour le personnel mŽdical qui, du fait de la profession,
est susceptible de transmettre la maladie ˆ de
nombreux patients. Rappelons que les vaccins actuels
sont sžrs et que la courte durŽe dÕimmunisation, ainsi
que les variations antigŽniques, impliquent que la
vaccination soit renouvellŽe chaque annŽe dans les
groupes-cibles.
Le vaccin contre lÕhŽpatite B
LÕhŽpatite B est typiquement une maladie que lÕon
peut tr•s efficacement prŽvenir par un vaccin, mais
dont lÕincidence augmente chaque annŽe du fait de
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lÕabstention vaccinale. Aux Etats-Unis, les statistiques
font Žtat de 300.000 nouvelles infections par le virus
de lÕhŽpatite B chaque annŽe, de 250 dŽc•s par
hŽpatite fulminante, de 4.000 dŽc•s par cirrhose et de
800 dŽc•s par cancer du foie...
Le vaccin contre lÕhŽpatite B est considŽrŽ comme
Žtant le premier vaccin Òanti-cancerÓ. CÕest aussi le
premier vaccin commercialisŽ contre une maladie
sexuellement transmissible (MST), puisque cÕest lˆ le
mode de transmission principal du virus. Il est par
ailleurs efficace ˆ 85-95% dans la prŽvention de
lÕinfection chez les jeunes adultes.
On a constatŽ que la rŽponse immunitaire en terme de
taux dÕanticorps Žtait inversement proportionnelle ˆ
lÕ‰ge. La rŽponse immunitaire diminue Žgalement en
cas de diab•te, dÕinsuffisance rŽnale, dÕaffection
hŽpatique chronique, de sida, de tabagisme et
dÕobŽsitŽ.
La durŽe de la pŽriode pendant laquelle le vaccin
apporte une protection maximale demeure imprŽcise.
Sept ans apr•s la vaccination par le vaccin dŽrivŽ du
plasma, 30 ˆ 50% des jeunes adultes poss•dent un
niveau dÕanticorps inadŽquat ou indŽtectable *. Pour
cette raison, certains mŽdecins nÕhŽsitent pas ˆ donner
une nouvelle dose de vaccin apr•s 5 ou 7 ans.
NŽanmoins, malgrŽ ces donnŽes de laboratoire, il est
Žtabli que la protection contre lÕhŽpatite
symptomatique persiste au moins 7 ans. Les patients
en dialyse et ceux atteints du sida nŽcessitent de fortes
doses d•s le dŽbut de la vaccination.
Des rappels de routine ne sont pour le moment pas
recommandŽs. Certains h™pitaux font une sŽrologie de
contr™le aux personnes vaccinŽes apr•s 5 ˆ 7 ans et
donnent une dose ÒboosterÓ lorsque le taux
dÕanticorps est tombŽ ˆ zŽro. Chez les patients sous
hŽmodialyse ou sous traitement immunosuppresseur,
le taux dÕanticorps doit •tre mesurŽ chaque annŽe
pour Žvaluer la nŽcessitŽ de rappels plus frŽquents.
De nombreuses personnes ˆ risques (par exemple 30%
des individus infectŽs) ne se reconnaissent pas comme
telles. Cette Ònon-conscienceÓ rend difficile une
vaccination ciblŽe des personnes ˆ risques et explique
la recommandation actuelle aux Etats-Unis de
vacciner tous les nouveaux-nŽs. Par cette attitude, les
jeunes adultes ne seront protŽgŽs que dans 15 ˆ 20
ans, ce qui implique la dŽfinition dÕune stratŽgie
transitoire (par exemple vaccination des jeunes
adolescents -n.d.l.r. 10 ˆ 12 ans-). Il sÕagit-lˆ dÕun
probl•me important, auquel il faut ajouter, toujours
selon les auteurs de lÕarticle, le cožt ŽlevŽ du vaccin.
* En Belgique, le vaccin produit par gŽnie gŽnŽtique est le plus
largement utilisŽ.
RŽfŽrence :ÒImmunization of adultsÓ; Gardner P, Schaffner, W;
New England Journal of Medicine, 1993; vol 328: 1252 - 1258.
Estimation des effets d'une utilisation optimale des
vaccins généralement recommandés pour les adultes
Maladie
Grippe
Pneumocoques
Hépatite B
Tétanos-diphtérie
Maladies des voyageurs
(choléra, typhoïde,
encéphalite
japonaise, fièvre
jaune, poliomyélite
et rage)
Rougeole, oreillons,
rubéole
Mortalité
annuelle
estimée
Efficacité
vaccinale
estimée
Utilisation
vaccinale
actuelle
Nombre de
décès
évitables/an
no.
%
%
no.
20,000
40,000
5,000
< 25
< 10
70
60
90
99
_
30
14
10
40
_
9,800
20,640
4,050
< 15
< 10
< 30
95
Variable
< 30
Choléra
PANDƒMIE ET
VOYAGEURS
Pour un voyageur occidental,
lÕinformation sur les mesures dÕhygi•ne ˆ
suivre est prŽfŽrable ˆ la vaccination
systŽmatique.
Cette maladie a dŽjˆ frappŽ plus de 3 millions de
personnes et provoquŽ des milliers de dŽc•s dans le
monde depuis le dŽbut de la pandŽmie en 1961. Selon
lÕOMS, aucune accalmie nÕest en vue. Cette ŽpidŽmie
de cholŽra est liŽe ˆ la transmission du Vibrio
cholerae El Tor, capable de survivre de longues
annŽes en milieu aquatique. Cette particularitŽ fait
quÕil est hautement improbable que la pandŽmie
finisse par dispara”tre de si t™t...
En 1992, 68 pays ont rapportŽ 461.783 cas et 8.071
dŽc•s. Le PŽrou, pays dans lequel lÕŽpidŽmie a
commencŽ en 1991, compte le plus grand nombre de
cas: 212.642, soit 67% de tous les cas notifiŽs dans les
AmŽriques.
Le cholŽra peut •tre considŽrŽ comme Žtant rŽvŽlateur
du bien •tre socio-Žconomique dÕun pays. Les
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conditions climatiques, les troubles politiques
persistants, par exemple en Afrique, le dŽplacement de
centaines de milliers de personnes aggravent des
situations sanitaires prŽcoces.
Le risque pour un voyageur occidental de contracter la
maladie est estimŽ ˆ 1 pour 500.000; en cas de
maladie, celle-ci sera en gŽnŽral non mortelle. Le
vaccin ne conf•re quÕune protection de 50% et pour
quelques mois seulement. Il vaut donc mieux informer
les patients sur les mesures dÕhygi•ne ˆ suivre, plut™t
que de vacciner systŽmatiquement. Le vaccin actuel
nÕest dÕailleurs pas recommandŽ par lÕOMS.
RŽfŽrence OMS: communiquŽ 47; 22/6/93.
Tuberculose
SITUATION
PRƒOCCUPANTE
AUX ETATS-UNIS
Aux Etats-Unis, on assiste ˆ une rŽsurgence
de la tuberculose et ˆ lÕapparition de
multirŽsistance. En Belgique, la situation
reste plus rassurante.
Cette maladie ÒhistoriqueÓ est redevenue un probl•me
de santŽ publique aux Etats-Unis. Apr•s un dŽclin
rŽgulier de la tuberculose sur pr•s de 40 ans,
lÕincidence sÕest dÕabord stabilisŽe en 1985 puis a
augmentŽ depuis 1989.
La dŽtŽrioration socio-Žconomique et lÕŽpidŽmie de
sida sont certainement les causes majeures de cet Žtat
de chose.
La tuberculose-maladie est en effet plus frŽquente
parmi les malades atteints du sida. On constate chez
eux un retard de diagnostic et donc de traitement; ce
retard est dž au fait que les tests tuberculiniques sont
souvent nŽgatifs, de m•me que la recherche des
bacilles de Koch dans les expectorations.
On constate aussi une augmentation du nombre de
bacilles de Koch rŽsistants et multirŽsistants. Les
statistiques des h™pitaux de New-York montrent que
15% au moins des souches primitives du bacille de
Koch sont rŽsistantes ˆ lÕisoniazide ou ˆ la
rifampicine, ou aux deux ˆ la fois. La frŽquence des
rŽsistances est plus ŽlevŽe chez les malades qui ont
dŽjˆ ŽtŽ traitŽs. Ceci est principalement dž ˆ une
mauvaise compliance au traitement. En Belgique,
depuis 1989, 15 personnes, dont 4 de nationalitŽ belge,
ont prŽsentŽ une infection multirŽsistante.
Cette rŽsurgence de la tuberculose aux Etats-Unis
rŽveille dans ce pays lÕintŽr•t pour le vaccin BCG (*).
Ce vaccin est largement utilisŽ dans le monde surtout
chez les enfants; aux Etats-Unis, il est recommandŽ
pour certaines populations ˆ haut risque. Les Žtudes
quant ˆ son efficacitŽ chez lÕadulte ont par contre
donnŽ des rŽsultats variables et m•me contradictoires.
En outre, la vaccination par BCG entrave le diagnostic
prŽcoce de la tuberculose, par la perte de lÕefficacitŽ
du test ˆ la tuberculine. Actuellement, il nÕy a donc
pas de raison suffisante pour Žtendre les indications de
cette vaccination. DÕailleurs ce vaccin nÕest plus
disponible en Belgique.
(*) En Belgique, les statistiques actuelles de cas enregistrŽs de
tuberculose ne montrent pas de rŽsurgence; dÕautre part, on nÕa pas
encore dŽmontrŽ de lien entre infection ˆ HIV et tuberculose.
RŽfŽrence. ÒMaladies infectieusesÓ; Stoeckle M, Gordon Douglas
R; AnnŽe MŽd. 1992-1993 : 35 - 37 et ÒImmunization of adultsÓ;
Gardner P, Schaffner,W ; New England Journal of Medicine,
1993; vol 328: 1252 - 1258.
Tuberculose: recommandations nationales
Les recommandations Žmanant de la FARES et du
VAGT sont actuellement revues par un groupe de
travail national. Elles seront rendues publiques en
dŽbut 1994. A ce stade, on peut souligner les
grandes tendances: confirmation de lÕabandon du
dŽpistage systŽmatique; choix de la mŽthode de
dŽpistage ciblŽ en fonction de lÕindex
tuberculinique existant dans le groupe ciblŽ;
indications de vaccination par le BCG dans des cas
tr•s particuliers. Nous reviendrons ultŽrieurement
sur ce sujet.
Carte de vaccination
Le Minist•re de la SantŽ de la CommunautŽ fran•aise
propose une carte de vaccination standardisŽe. Vous
pouvez vous la procurer, ainsi que toutes informations
concernant les recommandations de vaccination en
CommunautŽ fran•aise aupr•s du service Provac.
TŽl. : 02/413.24.59. ou 413.24.61.
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Indications
Question - Réponse
Etant donnŽ les remarques citŽes ci-dessus, le vaccin antipneumococcique est seulement recommandŽ aux personnes
appartenant aux groupes ˆ hauts risques. Une des plus
importantes indications est lÕasplŽnie fonctionnelle (par
exemple celle dže ˆ lÕanŽmie ˆ cellules falciformes) ou
anatomiques, Žtant donnŽ le grand risque de septicŽmie
fulminante ˆ pneumocoques qui peut Žventuellement mener
ˆ la mort rapidement, si elle nÕest pas traitŽe rapidement et
efficacement. On doit tenir compte que chez un certain
nombre de patients qui ont subi une splŽnectomie, lÕimmunisation avec le nouveau vaccin antipneumococcique
entra”ne une production moindre dÕanticorps. Pour obtenir
une rŽponse immunitaire maximale, il est recommandŽ si
possible dÕadministrer le vaccin au moins deux semaines
avant la splŽnectomie programmŽe. Si ceci nÕŽtait pas possible, lÕindication de vaccination contre le pneumocoque,
apr•s la splŽnectomie, reste valable. Selon P. Gardner et N.
Schaffner, la vaccination antipneumococcique est aussi
indiquŽe chez toutes les personnes ‰gŽes (New England
Journal of Medicine, 1993; 328: 1252-1258). Aux EtatsUnis, les infections ˆ Streptocoques pneumoniae sont
responsables de 40.000 dŽc•s par an, principalement chez
les personnes ‰gŽes.
Apr•s vaccination, 93% des personnes de moins de 55 ans
sont protŽgŽes contre les infections pneumococciques les
plus graves. Ce pourcentage chute significativement avec
lÕ‰ge pour atteindre 46% pour les plus de 85 ans. Pourtant,
14% seulement des personnes ‰gŽes (³ ˆ 65 ans) sont vaccinŽes et 7 % seulement des personnes ˆ hauts risques de 18 ˆ
64 ans. LÕapathie est la raison principale de lÕemploi insuffisant du vaccin antipneumococcique. Un rappel apr•s 6 ans
est uniquement indiquŽ pour les personnes ˆ plus haut
risque dÕinfection gŽnŽralisŽe ˆ pneumocoques, p.e. les
patients asplŽniques.
LE VACCIN CONTRE
LE PNEUMOCOQUE
Un confr•re nous a fait parvenir une question
susceptible dÕintŽresser de nombreux lecteurs.
C'est l'occasion de faire para”tre une mise au
point rŽdigŽe par le professeur Clara.
Q: ÒUn de mes patients de 25 ans, splŽnectomisŽ, a fait
il y a un mois une mŽningite ˆ pneumocoque dont il est
sorti indemne (É). LÕinterniste qui lÕa eu en charge me
conseille de le vacciner contre le pneumocoque. (É) Les
risques encourus sont-ils plus ou moins importants que
le bŽnŽfice de la vaccination; autrement dit, dois-je le
vacciner ? (É)Ó
Composition
Bien quÕon dŽcrive 83 sŽrotypes de pneumocoques avec des
polyssacharides capsulaires diffŽrents, il existe seulement
une douzaine de sous-types responsables de la plupart des
infections ˆ pneumocoques chez les enfants et les adultes
(sŽrotypes 1,3,4,6,7,9,14,18,19,23).
Le vaccin actuel de MSD et MŽrieux contient 23 sŽrotypes
qui prot•gent contre 88 % des infections graves chez
lÕadulte (bactŽriŽmie et mŽningite). Le vaccin contient une
grande quantitŽ dÕantig•nes polysaccharidiques, notamment
25 µg par sŽrotype (au total 575 µg ˆ comparer avec 10 ˆ
40 µg pour le vaccin anti-diphtŽrique et 2 ˆ 10 µg pour le
vaccin anti-tŽtanique).
Les variŽtŽs bactŽriennes avec une capsule
polysaccharidique am•nent une rŽponse indŽpendante du
thymus, et les jeunes enfants fabriquent peu ou pas
dÕanticorps contre ces antig•nes indŽpendants des
cellules T.
Prophylaxie par antibiotiques
Aussi bien le ÒGeneeskundige Hoofdinspectie van de
VolksgezondheidÓ aux Pays-Bas que l'"American Academy
of PediatricsÓ mettent en garde quant ˆ lÕillusion dÕune
protection totale par la vaccination contre toutes les
infections ˆ pneumocoques. Du fait de la protection
seulement partielle apr•s une vaccination contre le
pneumocoque, la prophylaxie par antibiotiques est indiquŽe,
en lÕoccurence par les pŽnicillines V et G ou lÕampicilline.
Chez les adultes et les enfants plus ‰gŽs, aucun traitement
dÕentretien nÕest donnŽ, mais des antibiotiques sont
prescrits, que le patient doit prendre ˆ la demande. Le
patient doit utiliser ces antibiotiques d•s quÕil ressent les
premiers signes dÕune infection, et il doit toujours d•s cet
instant, aussi rapidement que possible, se rendre chez son
mŽdecin pour une mise au point et un contr™le.
Effets secondaires
Une premi•re application du vaccin antipneumococcique
donne en gŽnŽral uniquement des rŽactions locales et
gŽnŽrales limitŽes.
La revaccination, nŽanmoins, peut provoquer des rŽactions
sŽrieuses, entre autres un phŽnom•ne dÕArthus (rŽaction
semi-tardive avec formation de complexes immuns entre
anticorps et antig•nes), surtout si le vaccin est rŽadministrŽ
endŽans un terme de 3 ans. La revaccination est rarement
recommandŽe, dÕautant plus que lÕintervalle optimal entre
les vaccinations nÕest pas connu. Les patients qui ont ŽtŽ
vaccinŽs avec le premier vaccin antipneumococcique, qui
avait ŽtŽ mis au point et qui contenait seulement 14
sŽrotypes, ne peuvent pas subir de rappel avec les vaccins
contenant 23 sŽrotypes.
Perspectives
A lÕavenir, il sera urgent de mettre au point un vaccin
conjuguŽ (capsule polysaccharidique liŽe ˆ un antig•ne
dŽpendant des cellules T), qui rŽveillera une rŽponse
immunitaire dŽpendant des cellules T comme le vaccin
actuel contre lÕHŽmophilus influenzae type b.
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7
Prof. Dr. Clara - UIA
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Vaccination contre la diphtérie
LES OBJECTIFS
DE VAX INFO
RECOMMANDATIONS
Transmettre aux mŽdecins intŽressŽs des
informations concr•tes et pratiques
en mati•re de vaccination.
Faire part des rŽflexions dÕexperts
quant aux perspectives dÕavenir
dÕune politique vaccinale
en Belgique et dans le monde.
L a Direction GŽnŽrale de la SantŽ du
Minist•re de la Culture et des Affaires
sociales de la CommunautŽ fran•aise a
Žmis des recommandations pour les
voyageurs se rendant dans les rŽpubliques
de la CEI touchŽes par la diphtŽrie.
La vaccination anti-diphtŽrique du nourrisson
comporte 4 injections, administrŽes simultanŽment
avec les vaccins contre la coqueluche et le tŽtanos aux
‰ges de 3, 4, 5 et 13 ou 14 mois. Une injection de
rappel est recommandŽe ˆ l'‰ge de 6 ans
simultanŽment avec le vaccin anti-tŽtanique.
La vaccination contre la diphtŽrie n'est pas obligatoire
mais est bien sžr hautement recommandŽe et bŽnŽficie
d'un large consensus aupr•s du corps mŽdical. Ceci a
permis la disparition actuelle de cas autochtones de
diphtŽrie en Belgique. Ce rŽsultat a ŽtŽ obtenu sans
que la population adulte ne re•oive d'injection de
rappel et malgrŽ le fait que certains parmi nos
concitoyens les plus ‰gŽs n'ont jamais ŽtŽ vaccinŽs.
L'apparition rŽcente d'ŽpidŽmies de diphtŽrie dans
certaines anciennes rŽpubliques d'U.R.S.S., dont la
Russie et l'Ukraine qui, par ailleurs, constituent des
destinations touristiques, a amenŽ l'Organisation
Mondiale de la SantŽ et les autoritŽs scientifiques ˆ
recommander de vŽrifier le statut vaccinal et, le cas
ŽchŽant, d'effectuer un rappel ou de complŽter la
vaccination de toute personne se rendant dans les
rŽgions concernŽes. Dans ces circonstances, il
convient d'attirer l'attention du corps mŽdical sur les
prŽcautions ˆ prendre impŽrativement lors de
l'administration du vaccin anti-diphtŽrique chez toute
personne ‰gŽe de 7 ans et plus.
1 Il faut utiliser 1/5 de la dose pŽdiatrique. Dans
notre pays, ce vaccin n'existe que dans le dosage
destinŽ ˆ usage pŽdiatrique et n'est commercialisŽ que
combinŽ ˆ d'autres vaccins. En pratique, on injectera
1/5 du vaccin bivalent contre la diphtŽrie et le tŽtanos
(soit 0,1 ml). Cette quantitŽ sera injectŽe seule ou
mieux, s'il est opportun d'en effectuer un rappel,
simultanŽment ˆ une dose de vaccin antitŽtanique,
dans la m•me seringue. Ceci permet en outre d'obtenir
un volume plus aisŽment injectable.
2 Les personnes en ordre de vaccination (apr•s la
vaccination pŽdiatrique compl•te et le rappel ˆ 6 ans)
et qui se rendent dans les rŽgions prŽcitŽes, ne doivent
pas avoir de rappel avant l'‰ge de 16 ans.
3 Pour les adultes ayant re•u une vaccination
SecrŽtariat de rŽdaction
Dr. Juan Coulon
Les frais d'impression et de diffusion
de Vax Info sont couverts gr‰ce
au mŽcŽnat de SmithKline Beecham Pharma.
Le choix rŽdactionnel et le contenu des articles
dŽpendent exclusivement du secrŽtariat de
rŽdaction et des auteurs, et n'engagent que ceux-ci.
Editeur responsable: Dr. Patrick Trefois - 72, rue
du Viaduc - 1050 Bruxelles
Si vous vous posez des questions concernant
les vaccinations, vous pouvez les adresser
au Dr. Juan Coulon,
rue du Viaduc 72 ˆ 1050 - Bruxelles.
Un membre du Groupe de RŽflexion Scientifique
"Vaccination" y rŽpondra.
pŽdiatrique compl•te, une seule injection du vaccin
prŽparŽ comme dŽcrit dans ce qui prŽc•de, est
habituellement considŽrŽe comme suffisante avant le
dŽpart dans les pays prŽcitŽs. Ce rappel-ci pourra •tre
considŽrŽ comme protecteur pour une pŽriode de 10
ans.
4 Pour les personnes qui n'ont jamais ŽtŽ vaccinŽes
(notamment les personnes ‰gŽes), on conseillera
d'effectuer une vaccination compl•te adaptŽe ˆ
l'adulte, ˆ savoir 3 injections du vaccin au 1/5 de la
dose pŽdiatrique : les 2 premi•res sŽparŽes de 4 ˆ 6
semaines, la 3• apr•s 6 ˆ 12 mois.
5 La seule contre-indication formelle ˆ la vaccination
anti-diphtŽrique est l'existence d'une rŽaction sŽv•re
d'hypersensibilitŽ survenue lors d'une injection
prŽcŽdente. Rappelons ici l'ŽlŽmentaire prŽcaution qui
consiste, comme apr•s n'importe quelle injection de
vaccin, ˆ garder son patient une demi-heure dans la
salle d'attente, ainsi qu'ˆ disposer d'une solution
d'adrŽnaline ˆ proximitŽ.
A l'heure actuelle, dans notre population, la
revaccination gŽnŽralisŽe de la population adulte ne
s'impose pas. Par contre, toute l'attention doit
impŽrativement •tre maintenue afin d'assurer la
vaccination compl•te des nourrissons ainsi que le
rappel ˆ 6 ans.
Dr. W. Brunson
Directeur GŽnŽral f.f. - Direction GŽnŽrale de la SantŽ
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