La recirculation: un indicateur à redécouvrir ANIDER Dr K.Clabault ANIDER Rouen La recirculation? • Il s’agit du pourcentage de sang qui arrive dans la circulation extracorporelle sans être passé par les organes consommateurs d’oxygène : une partie du sang réinjecté au patient par l’aiguille veineuse revient directement dans l’aiguille artérielle . • Ce sang est non chargé en toxines urémiques, et à l’origine d’une dilution des toxines: L’augmentation de la recirculation est à l’origine d’une baisse des performances de la dialyse dans des conditions équivalentes. • La recirculation est influencée par le débit de la pompe à sang, le débit de l’abord vasculaire et les performances cardiaques du patient (volémie, fraction d’éjection..) La recirculation de l’abord vasculaire Recirculation de l’abord vasculaire • Conditions normales • Recirculation <5% • Voies inversées • Recirculation augmentée • • Hypodébit de FAV (sténose) Recirculation augmentée Recirculation Cardio Pulmonaire Quels outils pour mesurer la recirculation? • Mesure par le module BTM: méthode de Thermodilution – Mesures répétées, en ligne, automatiques, en cours de séance ,dans les conditions réelles – Mesure la recirculation cardio pulmonaire et la recirculation de l’abord vasculaire • Mesure par le Transonic*: méthode de Dilution Ultrasonique – Mesure nécessitant l’injection d’un bolus de soluté salé, en cours de séance, dans les conditions réelles – Mesure uniquement la recirculation de l’abord vasculaire, dans les conditions réelles Mesure par thermodilution (BTM*) Baisse de la T° du dialysat Baisse de la T° dans la ligne veineuse Circulation générale Baisse de la T° dans la ligne artérielle Mesure par thermodilution (5008*) Recirculation BTM = Recirculation abord 15 % + Recirculation Cardio Pulmonaire Schneditz and al. Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 : 376-383 Mesures de la recirculation de l’abord vasculaire par dilution ultrasonique (Transonic*) Injection d’un bolus de 10 ml de NaCl 0.9% sur versant veineux V A • Mesure de l’hémodilution captée par l’aiguille artérielle: mesure de la recirculation de l’abord vasculaire Mesure de la Recirculation de l’abord vasculaire par Dilution ultrasonique Recirculation =0% Mesure de la Recirculation de l’abord vasculaire par Dilution ultrasonique Recirculation = 87 % Krivitski. Kidney Int 1995;48:244-250 En pratique? ATL sténose de la crosse céphalique Augmentation de la recirculation • Augmentation de la recirculation : s’agit –il d’un augmentation de – La recirculation de l’abord vasculaire? – La recirculation cardio-pulmonaire? Mesurer le débit de l’abord vasculaire Mesure du débit d’abord vasculaire: la recirculation, encore Mesure après inversion des lignes Qa =Qb.(1-Rx).(1-Rn) Rx-Rn 35 % Rn = 12% Rx = 35% Qa = 994 ml/mn Schneditz and al. Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 : 376-383 Notre patiente Recirculation en séance 36% clairance à H1 180, KT 40 Mesure du débit de fistule sur 5008: 360 ml/min Fistulographie en urgence: thrombectomie et dilatation d’une sténose veineuse au pli du coude. Recirculation séance suivante: 10 % Clairance à H1 310, KT final 62 Débit de fistule 550 ml/min Mesure du débit d’abord vasculaire: la recirculation, encore V A Injection d’un bolus de 10 ml de NaCl 0.9% sur versant artériel L’hémodilution captée sur la ligne issue du site veineux provient du bolus injecté sur le site artériel et permet de calculer le débit de l’abord Recirculation cardio pulmonaire Mesure de la recirculation de l’abord vasculaire par Transonic: 0% Mesure du débit de fistule: 2200 ml/min L’augmentation de la recirculation est liée à le recirculation cardio-pulmonaire Hyperdébit de fistule Insuffisance cardiaque Hyperdébit de fistule Débit cardiaque 4.4 l/min Débit fistule 2.2 /min RCP= Qfav/Qc= 50% Insuffisance cardiaque Débit cardiaque 2 l /min Débit fistule 1 l /min RCP= Qfav/Qc= 50% Avec un cathéter: pas de RCP Débit cardiaque 4 l /min Recirculation > 20% (BTM) Mesure du débit de l’abord vasculaire Q fav < 500 ml/min Exploration vasculaire Q fav > 500 ml/min Transonic: -recirculation abord vasculaire = 0% - contrôle du débit de fav - mesure du débit cardiaque Q fav > 2l Hyperdébit de fistule Insuffisance cardiaque à débit élevé Q fav < 2l RCP > 20% Insuffisance cardiaque