Le risque lié aux erreurs d`identité patients, par
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Le risque lié aux erreurs d’identité patients : Retours d’expériences Club Qualité Santé Ile de France 26 septembre 2007 Hervé BISIAU • Le Risque identitaire : contexte général • Une EPP menée sur le risque identitaire • Comment gérer ce risque? Hervé BISIAU Risque identitaire • Risque identitaire = risque fréquent et grave – 13% des erreurs en chirurgie et 67 % des erreurs en transfusion (JCAOH, 2002-2003) – 1 décès /600 000 à 800 000 transfusion (HIV : 1 transmission pour 6 000 000 de transfusion) – 1 erreur d’attribution pour 30 000 PSL transfusés (réseau national hémovigilance) Hervé BISIAU Risque identitaire • Identification de la personne soignée = enjeu majeur de sécurité sanitaire • Prise de conscience récente Hervé BISIAU Risque identitaire • Difficultés liés à l’identification de la personne soignée lors de son accueil +++ – – – – – – Patients peu conscients de ce risque Personnes ressources (famille, pompier…) Obnubilation par la problématique médicale Flux patients Urgence médicale Usurpation volontaire identité Hervé BISIAU Risque identitaire • Difficultés liés à l’identification de la personne soignée lors du traitement de l’identité – Saisie de l’identité dans Système d’information • • • • Identité non consolidée Absence de liaison avec une identité déjà existante Saisie d’une identité erronée Suivi des règles de nommages – Homonymie : 50% des patients portent 6,4% des noms patronymiques existant – Communication des systèmes d’information entre-eux Hervé BISIAU Risque identitaire • Difficultés liés à l’identification de la personne soignée lors du soin – Patient non interrogeable – Pas de bracelet d’identification – autres Hervé BISIAU Risque identitaire • Conséquences de l’erreur d’identification d’un patient – Dépend du stade où se produit l’erreur • • • • Séjour du patient avec identité erronée Absence de liaison avec un dossier médical préexistant Désorganisation des soins avec mise en évidence de l’erreur Erreur de patient pour un soin à risque (transfusion, chirurgie, …) Hervé BISIAU • Le Risque identitaire : contexte général • Une EPP menée sur le risque identitaire • Comment gérer ce risque Hervé BISIAU Cas étudié • Cas traité : événement sentinelle déclaré dans SIGPRO • Concerne une erreur d’identité chez une patiente admise aux urgences • Transfusion sous identité erronée, pas de conséquence médicale Hervé BISIAU METHODE Main d’oeuvre Matériel Matière Formation insuffisante des Pompiers sur ce thème Recueil de données insuffisant : - de l’Agent administratif des Urgences Pas de Fiche de liaison Pompiers dans le dossier Manque de cohérence dans l’écriture des étiquettes Papiers d’identité non présentés au cours de l’enregistrement - de l’Infirmier d’Accueil et d’Orientation Absence de pose de bracelet aux Urgences - de l’IDE à l’arrivée dans le service EFFET : Urgence au cours du Week-end Malaise dans un lieu public Transfert direct de l’Admission vers la salle de déchocage Transfert direct de la salle de déchocage vers l’Unité de soins durant la nuit Contrainte de temps car situation d’urgence vitale Absence de famille/Personne ressource au cours de l’admission Milieu Pas de mention de la vérification de l’identité patient dans la fiche de poste IAO Erreur d’identité au cours de la prise en charge en urgence vitale d’un patient inconscient Procédure d’Identitovigilance non formalisée Critères de tri patient non formalisés Méthode Hervé BISIAU RESULTATS • Les causes principales – Absence de fiche de liaison pompier – Absence de consolidation d’identité par • Agent administratif du SAU • L’infirmier(e) d’accueil et d’orientation du SAU • L’infirmier(e) du service d’accueil d’étage – Absence de procédure d’identitovigilance formalisée Hervé BISIAU • Le Risque identitaire : contexte général • Une EPP menée sur le risque identitaire • Comment gérer ce risque Hervé BISIAU Moyens de prévention • Prise de conscience du risque identitaire • Sensibilisation • Information Hervé BISIAU Moyens de prévention • Mises en place de règles – Contrôler l’identité lors du recueil – Saisie dans les logiciels : règles de nommage – Vérifications • Rédaction de procédure – Information – évaluation Hervé BISIAU Moyens de prévention • Prévoir les différents cas de figure – Identification sous X (anonymat) – Confidentialité renforcée (non communication de l’identité) – Identité inconnue • Suivi de l’application de la procédure : Audits Hervé BISIAU Perspectives d’avenir • Biométrie (déjà utilisée dans certains ES) – Empreinte digitale • Reconnaissance électronique • Authentification par comparaison de données (1/1) +++ • Identification (1/n) – Reconnaissance contour de la main • Serveurs d’identités régionaux ou interrégionaux Hervé BISIAU Perspectives d’avenir • Oui mais attention – Respect de la vie privée – Confidentialité des données Big Brother Hervé BISIAU Hervé BISIAU
