patients – partenaires - Rein

PATIENTS–PARTENAIRES
ENNEPHROLOGIE
EtenFrance
2017 les associations de patients se souderont
autour du projet «Patients-Partenaires» et le
ferontéclore.
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Leconcept«patients-partenairesdesanté»pour
despatients-ressourcesennéphrologie
Action diabète Canada s’est mobilisé autour du Concept PatientsPartenaires et André Gaudreau notre collègue diabétique (Sherbrooke,
ProvincedeQuébec,Canada)nousainformédurôlequ’ilexercedésormais
auprèsdeschercheurs.*
L’usagerbrasdroitdumédecin.**.
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Lepatientpartenairedesoins:unatoutpourlemédecin!
Ilresteàlégitimercecontextedanslecadredessilencieusesetonéreuses
maladiesrénales,avecl’aidesouhaitabledel’assurancemaladie.
En France, même si des expériences existent et que de nombreuses
associations de patients se professionnalisent, le chemin est encore long
vers une véritable collaboration des personnels de santé et des patients
dans la coconception des soins etdes parcours de santé. L’évolution des
problématiques de santé, notamment en cequi concerne la chronicité,
rendra pourtant ce partenariat indispensable et nous assistons
heureusement à l’émergence de patients mieux informés, qui souhaitent
s’impliquerdavantagedansleschoixdesantéquilesconcernent.Ilnes’agit
pas pour ces patients de venir concurrencer le savoir académique d’un
professionnelmaisbiendenégocieravecluisonparcoursdesantéàpartir
deseshabitudesdevie,desesreprésentationsculturellesetdesonsavoir
expérientiel.
Rien n’empêche cependant de solliciter directement des patients ou des
associations de patients parallèlement au travail mené avec les
représentants des usagers. L’intégration de patients à la réflexion peut
interveniràdifférentsniveauxselonletypedeservicedesoinetlaquestion
posée. Il peut s’agir d’entretiens informels avec un panel suffisamment
diversifié pour être significatif, afin de recueillir leur expérience et leur
ressenti.Plustarddansleprojet,despatientspeuventêtreinvitésàdonner
leur avis sur des scénarios prospectifs, voir à les tester. Ces patients
peuvent être sollicités ponctuellement sans faire partie d’un groupe de
réflexionformalisé.
Dans d’autres cas, des patients peuvent être désignés par les équipes de
soincommeétantdespersonnesressourcesetintégrerlegroupedetravail
demanièreplusdurable.Seposealorslaquestiondeleurdédommagement
etdeleurrémunération.
Les associations d’usagers doivent assumer qu’elles ne sont pas
représentatives (même si la question leur est constamment posée), mais
qu’ellessontlégitimesparcequ’ellesfontremonterdebonnesquestions,et
des questions nouvelles, qui ne sont aujourd’hui pas adressées par les
instances représentatives (comités d’usagers en particulier).
http://www.la27eregion.fr/rencontre-patients-partenaires/
3
Sauvegardernotresystèmedesantéetsonefficience
LaHauteAutoritédeSantévientdereprendrel’idéeduPatient-partenaire,
maisàquellefinetdansquelbut(patientstraceursnotamment)?
AuCanada,danscecontextenouveauetporteur,lespatientsapportentun
point de vue d’«experts» en raison de leur expérience unique et des
connaissances acquises parce qu’ils vivent avec une maladie, et aussi en
raisondeleurexpériencedestraitementsetdusystèmedesoinsdesanté.
Un système très ouvert. Les conseils de patients sont constitués d’un
groupe diversifié de personnes touchées par le diabète venant de partout
au Canada. Les membres des conseils de patients peuvent être des
personnesquisontelles-mêmesdiabétiquesoudesgensquiaccompagnent
desdiabétiquesentantqu’aidants.
Objectifsduréseau:
Les principaux objectifs d’Action diabète Canada sont d’aborder les
questions que posent régulièrement les Canadiens atteints du diabète:
«Quels sont les risques que je souffre de cécité, d’insuffisance rénale ou
d’insuffisance cardiaque, ou que je doive subir une amputation des
membres inférieurs ?» et «Quelles sont les façons les plus efficaces
d’atténuercesrisques?»
Engardantentêtelesobjectifsàatteindre,noséquipesmultidisciplinaires
combleront trois importantes lacunes en matière d’application des
connaissancesdetype1(AC1)entenantcomptedesprioritésdespatients
etdesfournisseursdesoinsdesanté.
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Action diabète Canada donnera un nouvel élan à la recherche axée sur le
patient et contribuera à améliorer les résultats pour les patients en
favorisantlacréationd’alliancesentreleschercheurs,lesresponsablesdes
politiques et les cliniciens, ce qui permettra de traduire les découvertes
prometteusesissuesdelarechercheenapplicationsconcrètes.
Dans les pays riches notamment, le nombre de patients à soigner est en
augmentation,enpartieenraisondel'allongementdel'espérancedevie.
Lesmaladieschroniquesconcernent1/3desseniorset2/3despathologies
chroniquesconcernentdespersonnesdeplusde75ans
Ilyaurgenceavecdixmillionsdemaladeschroniques:
Pourquoi en France ne ferions nous pas de même, non seulement pour le
diabètemaisencorelesnéphropathiesfortementliéesaudiabète
L’obésitéestundesfacteursderisqueimportant;quandonaunexcèsde
poids, cela a une incidence non seulement sur les reins mais les autres
organeségalementcommelecœur.
L’OMS prévoit qu’en 2030, le diabète sera la septième cause de décès
danslemonde2.
Le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas
neproduitpassuffisammentd’insulineouquel’organismen’utilisepas
correctement l’insuline qu’il produit. L’insuline est une hormone qui
régule la concentration de sucre dans le sang3. L’hyperglycémie, ou
concentrationsanguineélevéedesucre,estuneffetfréquentdudiabète
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non contrôlé qui conduit avec le temps à des atteintes graves de
nombreuxsystèmesorganiquesetplusparticulièrementdesnerfsetdes
vaisseauxsanguins3.
En2014,8,5%delapopulationadulte(18ansetplus)étaitdiabétique.En
2012, le diabète a été la cause directe de 1,5 million de décès et
l'hyperglycémieacausé2,2millionsdedécèssupplémentaires.
Un régime alimentaire sain, l’activité physique, les
médicaments, le dépistage régulier et le traitement des
complicationspermettentdetraiterlediabèteetd’éviteroude
retarderlesconséquencesqu’ilpeutavoir.
L'hypertensionartérielleestunemaladiefréquemmentassociéeaudiabète.
La physiopathologie est différente selon qu'il s'agit d'un diabète de type 1
ou de type 2. Dans le diabète de type 1, l'hypertension est souvent la
conséquence d'une néphropathie sous-jacente ; dans le diabète de type 2,
elle est plus souvent essentielle et s'inscrit dans un contexte
plurimétabolique et d'insulinorésistance. Dans tous les cas, l'hypertension
aggrave le pronostic du malade diabétique en augmentant le risque
cardiovasculaireetaccélérantlasurvenuedescomplicationsdégénératives.
Lecontrôleoptimaldeschiffrestensionnelspermetd'enlimiterl'évolution.
Il est nécessaire de lutter contre tous les facteurs de risque
cardiovasculaires(sédentarité,obésité,tabagisme,dyslipidémie).
Les bénéfices de la baisse de la pression artérielle chez l’hypertendu sont
bien démontrés par la réduction du risque d’AVC, de démence,
d’insuffisancecardiaque,desyndromescoronairesaigusetdedécèscardiovasculaires. Le traitement retarde par ailleurs l’insuffisance rénale
chronique terminale. Le bénéfice reste réel, que le risque individuel du
patientsoitfaibleouélevé.
Néanmoins, en France, 20% environ des hypertendus ne sont pas pris en
charge.
Lapriseenchargedel’HTAdoitêtreamélioréeenFrance:mieuxprévenir,
mieuxprendreencharge,meilleureinformationdespatients,réflexionsur
l'inobservance…
Ilestdeplusenplusnécessaired’encouragerun rôle actif et participatif
pour les patientsafind’améliorerleurbien-êtreetaugmenterl’efficience
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dessystèmesdesoinsdesanté.Pourquechaqueindividupuissesesentir
responsabledesonbien-êtreetmieuxgérersasanté,lesmédecinsdoivent
évoluer vers la prise en compte des problèmes et points de vue des
personnes.C’estlamédecinedesdécisionspartagées.
Lepatientpartenairevaparticiperàsessoinsentantquemembreà
part entière, acteur d’une équipe médicale. Il apporte des idées, de
l’inspiration, des retours d’expérience qui viennent enrichir l’amélioration
des différents services de soin. Inclure l’individu dans la réflexion, c’est
permettre aux équipes d’être plus efficaces et plus en phase avec les
besoinsréelsdespatients.
Les patients-partenaires ont une préoccupation commune: l’amélioration
del’expériencedevieaveclamaladiedespatientsetdeleursproches,tant
à leur domicile que dans les milieux de soins. Pour les remercier de leur
temps et de leur précieuse expertise, une compensation sera versée aux
membresdesconseilsdepatientspourleurparticipationetleurapport.
Leur apport notamment pour la sensibilisation sur ces fléaux de santé
publicsetlapréventiondecesmaladiesserauned’économietangiblepour
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l’assurance maladie et à ce titre elle se devra d’encourager le travail des
patientspartenairessélectionnésàceteffet.
C’est la diversité du parcours de soins de chaque patient-partenaire et le
choix des vécus qui intéressera les personnels de médecine. Le patient
expertluiétantcantonnédanssonsavoirpersonnel.
Communiqué–Publiéle08.03.2017(09:08)
Auniveaumondial,unadultesurdixsouffred'uneaffectionrénale,soitprès
de600millionsdepersonnes.L'Organisationmondialedelasantéprévoit
uneaugmentationdelaprévalencedelamaladierénalechroniquede17%
dansles10ansàvenir.
Chaqueannée,enraisond'undiagnostictardif,desmillionsdepersonnes
décèdentprématurémentd'insuffisancerénalechroniqueetdes
complicationscardiovasculairesquiluisontassociées.Or,lesmaladies
rénales,mêmesiellessontleplussouventsilencieuses,peuventêtredétectées
tôtetleurévolutionralentie,voirestoppée,grâceàdenouveaux
médicamentsetgrâceàl’adoptionderègleshygiéno-diététiquessimples.
https://www.gouvernement.lu/6779507/08-journee-rein
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Lesdysfonctionnementsdesreins
DEFIMEDIA:«Ledépistage.Teldevraitêtrelemaîtremotàl’occasiondela
Journée mondiale du rein, le 9mars. C’est ce que prône le Dr Zaher Gendoo,
néphrologue
Lesreinsontunefonctionbienimportante.Ilsajustentlesélectrolytesc’est-àdirelaquantitédeproduitsainsiquelaquantitéd’eauqu’ilyadanslecorps
pour les garder ou les éliminer. Ils jouent ainsi un rôle purificateur et font
partie intégrante de l’appareil urinaire. Les reins ont aussi une fonction
hormonale.
Il y a les maladies secondaires telles le diabète et l’hypertension qui sont les
deuxmaladiesquipeuventavoiruneincidencedanslaproductiondel’urine.
Mais il y a aussi les infections, les maladies génétiques, héréditaires telles la
cystite et le syndrome de l’Alport par exemple). Les maladies urologiques
comme les calculs rénaux (pierres) ainsi que les maladies métaboliques
peuventaussicauserdesproblèmes.
Parmilesmaladiesdurein,onpeutégalementciterlaglomérulonéphritequi
est considérée comme une maladie primaire. Elle n’a pas de causes
spécifiques,maispeutaffecterlerein
On peut avoir une maladie des reins à n’importe quel âge. Il y a des enfants
qui naissent avec des malformations aux reins et qui ont des problèmes
autour de l’âge de 5 ou 10 ans comme le syndrome néphrotique. D’autres
peuvent être affectés par des maladies héréditaires comme le syndrome de
l’Alportoucystitequipeutcommenceràl’adolescence.
Àpartirdelacinquantaine,ceuxquisouffrentdudiabèteoudel’hypertension
peuventavoirdesproblèmesauxreins,alorsqueceuxâgésde60ansetplus
peuventdévelopperuncancerdurein,desmyélomes,uneglomérulonéphrite
secondaire.Lesinfectionsurinairesoud'autresinfectionspeuventcauserune
septicémieetainsiaffecterlesreinsquisontdesorganestrèssensibles.
Lesmaladiesdesreinssontconsidéréescommesilencieuses,peut-onquand
mêmelesprévenir?
Il y a des maladies qui ne peuvent être prévenues. Si on les a détectées à
traversuntestdedépistage,onpeutlessoigner.Ledépistagepourraitsefaire
chezlesenfantsenmilieuscolaireencherchantlesprotéinesoulaprésence
desangdansl’urineetainsipermettreundépistageprécoce.
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Est-ce que le dépistage devrait se faire quand il y a des symptômes ou de
façonsystématique?
Arrivéàuncertainâgeilestbondefairedescheck-up,soitàpartirde20ans,
s’iln’yapaseud’autresproblèmesantérieurs.Etonpeutrenouvelerl’exercice
chaquecinqans.
Quisontceuxquidevraientsongeràfairecegenredetestdedépistageen
priorité?
Ceux qui ont des antécédents familiaux du diabète ou qui des proches qui
souffrent de l’hypertension. Ceux qui ont un taux de cholestérol élevé
devraientaussiprendredesprécautionsetfaireuntestdedépistageainsique
ceuxquiontdesprochesquiontunecystiteouquisontmortsd’unemaladie
rénale.
Les médicaments sont utilisés pour divers traitements. Peuvent-ils aussi
êtrelacausedecertainesmaladiesrénale?
Certains sont effectivement toxiques pour les reins. Il faut les utiliser avec
précautionsetbiensuivrelesrecommandationsdesonmédecin.»
Apporternotreregardàl’appuidenotrevécu.
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Notrebesoindespatients-partenaires:
Desfacteursclésdesuccèsdelalégitimationdupatientpartenaireontété
identifiés:
1.Avoirdes«vrais»patients(despersonnesquiontuneexpérienceréelle
et significative de la vie avec la maladie et des soins dans le système de
santé):ongagneainsidelalégitimitéauprèsdescliniciens.
2.Collaboreravecdeschercheursacadémiquespourévaluerlespremières
initiatives(l’impactdupartenariataveclepatient)etinitierlasciencedela
co-construction dans le milieu de la santé: on gagne ainsi de la légitimité
auprèsdesacteursinstitutionnels
3. Développer une méthodologie d’engagement des patients qui optimise
leur capacité de co-construction avec les autres acteurs du système de
santé: on s’assure ainsi que les premières expériences pilotes seront un
succèsetserontvécuespositivementparceuxquiyparticiperont.
L’empowermentdespatients:pourquoietcomment.
L’empowerment doit s’associer à toutes les attentions «centrées» sur le
patient. La notion de «centrage» vis-à-vis du patient prend déjà un aspect
ancien.
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Eneffet,lemodèlepaternalisteafaitplaceàunmodèleparticipatif.Celui-ci
estd’ailleursrenforcéparlaloidesdroitsdespatientsde2002.
Cequ’attendentlespatients
La « participation des patients » n’est pas comprise de la même façon des
patients ou des professionnels de la santé et n’a pas le même sens pour
tous. Elle est souvent assimilée au respect du traitement médical et des
ordres du médecin. Elle est souvent comprise comme la transmission
d’informationsgénéralessurlessymptômesdespatients.Enrevanche,elle
estmoinssouventcomprisecommeundialogueplusinteractif,oucomme
uneoccasionpourlepatientdedonnersonavisetdeparticiperaudevenir
desapriseenchargemédicale.
Les praticiens et les patients ne mettent pas clairement en évidence les
avantages plus concrets de la participation dans le processus de soins.
L’idée d’une meilleure coopération entre le professionnel de la santé et le
patient qui permet d’arriver à de meilleurs résultats en matière de santé
n’apparaîtpastoujoursdefaçonévidentedansl’appréciationdesunsetdes
autres.
Pour beaucoup, la communication est au cœur du sujet. Pour les patients,
cela signifie que les praticiens doivent leur expliquer le diagnostic et le
traitement.Pourlespraticiens,lespatientsdoiventdécrirelessymptômes
etlestenirinformésdesprogrèsdutraitement.
La principale barrière à une communication efficace est le temps que les
médecinspeuventconsacrerauxpatients.Patientsetmédecinsdécriventle
manque de temps dont les médecins disposent pour expliquer les options
de
traitement.
Certains patients décrivent un «rapport traditionnel médecin – patient»,
danslequellemédecinestperçucommeunepersonneincontestableetoù
les patients sont gênés de donner leur avis. Pour cette raison, certains
patientsestimentqu’ilestplusfaciledecommuniquerefficacementavecles
infirmiersqu’aveclesmédecins,particulièrementdansleshôpitaux.
Même si les patients ne veulent pas être responsables de la décision à
prendre, ils jugent important de pouvoir poser des questions et de
comprendrecommentlesdécisionssontprises(Eurobaromètre,2012).
https://orbi.ulg.ac.be/bitstream/2268/178474/1/Empowerment%20BB%
20JMB%20CM%2010-01-2014.pdf
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2017,préveniravantmêmedevouloirguérir…
Unrapportparlementairepréconiseleremboursementdesobjets
connectéscontribuantàlaprévention
PARIS,11janvier2017(TICsanté)-Unrapportd'informationsurlesobjets
connectés examiné le 10 janvier par la commission des affaires
économiquesdel'Assembléenationalerecommandelapriseencharge"au
moinspartielle"parl'assurancemaladiedesobjetsparticipantàlapolitique
depréventionàdestinationdespopulationsfragiles.
La Ligue Rein et Santé souhaite que les pharmaciens s’impliquent dans le
dépistagedesmaladiesrénalesetsuiventlesparcoursdespatientslesplus
àrisques.
Lasemainedureinestfaitespourdépisterlesmaladiesrénales:ordepuis
cinq ans la Ligue Rein et Santé (Rein échos) propose avec son partenaire
Pharmagest (logiciels d’aides aux pharmaciens) de connaître vos risques
d'insuffisancerénaleàl'aided'unquestionnaireetdefichesconseils.
Soit quelques minutes de sensibilisation et de vérification pour mieux
connaître cette maladie silencieuse irréversible en passant chez votre
pharmacien.Préservez-vousenbonnesanté.
Là encore les patients partenaires pourraient être une aide direct au
pharmacien confronté à une pathologie qu’il connaît peu et ses
conséquences.
Des logiciels et applications vont permettre d’aider les patients, mais la
relationdirecteenlepraticienetlepatientresteàêtremisenœuvrepour
unesincèrecollaborationtoutàfaitdansl’èredutemps.
Depuis 2012 la Ligue du rein est engagée dans le dépistage des
maladiesrénalesenpharmacie:
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Eneffet,lespharmaciensaussi:
LireOndéfinitlepatientpartenairecommeétant«unepersonnequi
devientprogressivementapte,aufildesestraitements,àfairedeschoix
desantélibresetéclairés»].
Depuis quelques années, la notion de patient partenaire semble être au
cœurdesdiscussionsetdesréformesconcernantlamanièred’améliorerles
soinsdesantéauQuébec,etplusprécisément,d’améliorerlarelationentre
les patients et les soignants. Concrètement, comment est-il possible de
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devenirpartenairedesessoins,commentuntelconcepts’applique-t-ildans
laréalitéetsurtout…quelsensontlesbénéficesàcourtetlongterme?…
Denombreuxavantages
Bien que ce concept soit intelligemment conçu, il peut à la fois sembler
complexe et dira-t-on énergivore. Toutefois, il faut savoir que plusieurs
études démontrent déjà que les bénéfices découlant d’un savoir partagé
entre le patient et le soignant ne sont pas négligeables. Entre autres, on
note moins de visites à l’urgence, une meilleure gestion de sa maladie,
moins de complications, une meilleure observance des traitements et
également une construction des connaissances dans le milieu de la santé
quisoitmutuelleentrelesdeuxparties.Lanotiondepatientpartenaireest
unconceptencoreémergeantquis’avèrecertesprometteurdansunfutur
rapproché.http://pharmablogue.com/le-patient-partenaire-pour-unsavoir-partage/
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NéphrobookLiguedurein–Reinéchos
La Ligue Rein et Santé a formalisée en 2016 un site Web spécialement
dédié à l’écriture pour thérapie, nommé www.art2vivre.fr vivre avec une
maladie rénale ou diabétique. A l’instar de trois participants volontaires:
un diabétique Canadien: André Positif Gaudreau, Ginette Rousseau: PKD
transplantée foie-rein, enfin Michel Raoult IgA transplanté rénal. Ils vous
ont proposé des solutions de coaching, parce que les patients peuvent
avant tout s’entraider sur leurs parcours de santé. En effet écrire son
propre parcours c’est à la fois prendre de la distance sur sa maladie et
partagersonvécuaveclesautres.
La Ligue Rein et Santé offre depuis dix ans ses médias gratuits pour
l’information des malades rénaux chroniques, vulgarisant les savoirs
scientifiquesauprèsduplusgrandnombre.AutraversdesesrevuesRein
échos; ses sites web, BD, DVD, réseaux sociaux où elle diffuse de
l’information santé neutre, laissant le choix des techniques et des
méthodes aux patients initiés. Cette association de patients reconnue
d’intérêt général n’a aucune activité commerciale ni cotisation et ses
membressontbénévoles.
www.rein-echos.fr
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Nossources(littératuretrouvéeàl’appuidecesujet):
* Dans un contexte sociétal propice à un important changement de paradigme
dans le rapport entre les patients et leurs milieux cliniques (augmentation
considérable des maladies chroniques, non-observance très élevée des
traitements, accès du grand public aux connaissances médicales, croissance des
enjeuxliésàlasécuritédespatients,nécessitéd’uneplusgrandeautonomiedes
patients, etc.), la Direction collaboration et partenariat patient (DCPP) a pour
principalobjectifd’orchestrerunetransformationprofondedelaphilosophieet
des modèles de soins et services à partir d’une vision innovante du partenariat
patient qui lie les patients et les intervenants de la santé dans le cadre du
processusdesoinsetdeservicessociaux.
À partir des concepts porteurs de « patient partenaire » et de « partenariat de
soins », la DCPP encadre donc un changement culturel majeur pour faciliter
l’émergenceetlaconsolidationdenouvellessolutionsdepartenariattantsurle
plan de l’enseignement et des soins que sur celui de la recherche. Dans cette
perspective, l’accompagnement de nos milieux d’enseignement dans l’évolution
deleursstratégiespédagogiques,l’accompagnementdenosmilieuxdesoinsetde
servicessociauxdansl’évolutiondeleurspratiquesquotidiennesetl’avancéede
la recherche sur la compréhension de la complexité d’un tel changement sont
donclesprincipauxpiliersdecettedirection.
http://medecine.umontreal.ca/faculte/direction-collaboration-partenariatpatient/
**L’usagerbrasdroitdumédecin:
http://www.rpcu.qc.ca/pdf/forum2011/cds.pdf
etLesmilieuxcliniquesetlespersonnesmalades:Unpartenariatà
repenser:
https://www.aqiig.org/content/Présentation%20M.%20Néron%20avril%202015.
pdf
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L’expériencepatientauCHUM
Au cHuM, nos patients et leurs proches sont considérés comme des
partenaires de soins à part entière de leur parcours clinique. alliés
inestimables de l’amélioration de la qualité des soins et des services,
plusieurs de nos patients enrichissent de nombreux projets à titre de
patientsressources.Parlepartagedeleursavoirexpérientieletleurvision
complémentaire à celle de leur équipe clinique, l’intégration de patients à
nos différentes activités de soins et de services est perçue comme une
contributionessentiellepouruneexpérienceoptimale.
Uneexpériencedesoinsoptimalecomprendl’établissementd’unerelation
decolla-borationentrelepatient,sesprochesetsesdifférentsintervenants
de la santé et des services sociaux. Le patient, partenaire de ses soins, est
invité à participer activement aux décisions cliniques qui le concernent
ainsi qu’à exprimer ses besoins et ses priorités au personnel soignant.
recevantl’informationetlesoutienessentielsàseschoixdesantélibreset
éclairés,lepatientducHuMestencouragéàacquérir,selonsonrythme,les
connaissances et les compétences nécessaires à l’amélioration de son
mieux-êtreglobaletàlaréalisationdesonprojetdevie. Lepatientressource
SichaquepatientducHuMestconsidérécommeunpartenairedesoins,la
contribu- tion de plusieurs patients à l’amélioration des soins et des
services,àtitrede«patientressource»,gagneenpopularitéauseindenos
trois hôpitaux. recrutés et formés par le cHuM, ces patients ressources
souhaitent, au terme d’une ou de plusieurs périodes de soins, mettre leur
expérience et leur apprentissage au service de notre établissement. nos
patients peuvent ainsi devenir une ressource pour l’organisation,
lorsqu’ilsinterviennentdansdesactivitésd’améliorationdespratiques,ou
uneressourceauprèsdeleurspairs,lorsqu’ilsaccompagnementd’autres
patientsaveclesquelsilspartagentunparcoursdesoinssimilaires.
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