Pré-éclampsie - CPDPN Grenoble
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• Triade : Pré-éclampsie HTA Proteinurie Oedèmes, après 20 sa • Organes cibles : • cerveau ( éclampsie ) • foie ( HELLP syndrôme ) • rein ( endothéliose glomérulaire, proteinurie ) PE et PVP Dans certains pays 30% de mort maternelle Lancet 2006 - OMS Pré-éclampsie • • Survient uniquement en présence du placenta, même en l’absence de foetus Facteurs de risque : • • • • • nulliparité HTA pré-éxistante Obésité Maladie thrombogène ( aPL , facteur V Leiden) atcd familiaux de PE • Classiquement considérée comme étant la maladie des hypothèses, la PE apparait aujourd’hui comme la conséquence d’une maladie maternelle endothéliale liée à la présence d’un placenta. Insuffisance placentaire • Pré-éclampsie • • • • • après 20 sa chez une femme normotendue 1 à 3% des multipares - 5 à 7 % des primipares 10 à 15% des décés maternels Morbidité importante RCIU • • associé à PE dans + de 30% des cas Mortalité infantile 5 à 30 fois supérieure / non PE à terme Physiopathologie • • Insuffisance de la perfusion utéro-placentaire secondaire à un défaut d’invasion trophoblastique Anomalie de l’accommodation des artères spiralées - augmentation des résistances du flux sanguin affluant vers l’utérus - ischémie placentaire ( RCIU PE ) 3 à 6 fois plus de risques chez une primipare • • • Lors d’une première grossesse, adaptation insuffisante des artères après l’invasion trophoblastique. Diminution du risque de récurrence lors d’une seconde grossesse. Réponse immunitaire maternelle semble inadaptée vis à vis des cellules trophoblastiques ( la mère tolère habituellement l’invasion trophoblastique, elle reconnait les mêmes antigènes que ceux exprimés à la surface des spermatozoïdes). Physiopathologie • La réduction des échanges foeto-maternels responsable de la libération dans le sang maternel de substances à l’origine de perturbations de la fonction endothéliale et du tableau clinique maternel de la PE • • • • Prostacycline ( vasodilatatrice et anti-agrégante plaquettaire ) Thromboxane A2 ( vasoconstricteur et pro-agrégant plaquettaire ) PlGF (Placental Growth Factor) et VEGF ( Vascular endothélial growth factor ) sont proangiogéniques s-FLT-1 ( récepteur soluble au VEGF ) est anti-angiogénique et séquestre le facteur de croissance du placenta ( PlGF ) Eric Jauniaux • • • Le développement normal du placenta est essentiel au développement du foetus Le Stress oxydatif ou un déséquilibre dans l’activité oxydant/antioxydant jouent un rôle majeur dans l’apparition des troubles de la placentation de même que dans l’apoptose ou la nécrose de l’épithélum de l’arbre villositaire Une grossesse sur trois est affectée ( FCS et PE ) • • Dans les grossesses normales les premières étapes du développement se font dans un environnement pauvre en oxygène. Une hypoxie physiologique précoce du sac gestationnel protège le foetus contre les effets délétères et tératogènes des radicaux libres de l’oxygène. Janiaux - Human reproduction - 2006 FCS - PE un continuum? • FCS : le développement de l’interface placento-décidual est gravement altéré quand l’irruption de la circulation maternelle est trop précoce et généralisée, avec comme conséquence une dégénérescence oxydative majeure ( mécanisme commun à toutes les FCS qqs l’étiologie) • PE : l’invasion trophoblastique est suffisante pour permettre les phases précoces de la placentation, mais trop peu profonde pour la transformation complète des artères spiralées utéro-placentaires. Mécanisme prédisposant à des phénomènes d’ischémie / reperfusion chroniques. • La réponse immunitaire maternelle semble excessive ou atypique qui compromet le processus de placentation dans un stress oxydatif chronique Ischémie / Reperfusion Le chantier : Dépistage de la PE précoce Pré-éclampsie et pathologies vasculaires placentaires • Pour une T21 • • autant d’éclampsies 8 à 10 pré éclampsies Prévoir la PE • Facteurs prédisposants • • • • • • anomalies génétiques anomalie de l’invasion trophoblastique anomalies endothéliales anomalies immunologiques stress oxydatif autres hypothèses en recherche constante • La combinaison de plusieurs facteurs augmente le risque d’apparition de la pathologie Les outils Foetal Medecine Foundation Les grands classiques • • La biométrie foetale Les dopplers • • • • ombilicaux cérébraux utérins veineux Dépistage de la PE précoce • • Femmes nullipares Mesure des dopplers • • • • artères utérines au 1°trimestre ( avant 15 SA ) Notch bilatéral grade 2 et plus Marqueurs biologiques Pression artérielle moyenne et/ou IP sup ou égale à 1,7 Etude PERASTUN Prévention de la PE et du RCIU par Aspirine à faible dose chez les primipares ayant des notchs utérins bilatéraux au 1°trimestre PHRC 2008 - Pr F Perrotin CHRU de Tours Le doppler du 1°trimestre dépiste 80 à 85% des PE sé vères et précoces. Aspirine en prévention primaire • PE : réduction de 17% • MFIU et DC néonatal : réduction de 14% • Hypotrophie : réduction de 10% • ( Cochrane review 2007 ) Doppler des artères utérines au 1°trimestre • • • • • • • • Critères du Foetal Medicine Foundation - FMF AG entre 11 et 13SA +6j Coupe sagittale de l’utérus ( canal cervical OI) Translation latérale. Repérage doppler couleur artère utérine Fenêtre doppler 2mm Angle d’insonation inférieur à 30° 3 complexes similaires Appréciation d’un ou des notchs Plan de coupe et site de mesure Notchs Flux NOTCH POSITIF NOTCH NEGATIF Placenta pathologique P. Loget Placenta pathologique Pression artérielle moyenne • • Nicolaïdes 2008-Hypertension Prédiction de la PE / mesure entre 11 et 14 sa Les marqueurs sériques • PAPP-A • ßHCG Proteine Plasmatique Placentaire de type A fraction libre de la chaine bêta de l’Hormone Chorionique Gonadotrope • Qu’est-ce qu’une valeur anormale ? • • Une valeur inférieure à 0,3 ou 0,4 MoM Une valeur supérieure à 3 ou 4 MoM PAPP-A et ßHCG • • PAPP-A et ßHCG marqueurs précoces d’une dysfonction placentaire PAPP-A est exprimée par le trophoblaste et joue un rôle de protéase pour Insulinelike Growth Factor Binding Protein ( IGF-BP, marqueur dans RPM ) • • • PAPP-A IGF libre croissance foetale ßHCG bas - faible masse placentaire ? ßHCG élevés - mauvaise oxygénation placentaire ? PAPP-A basse / Poids de naissance Spencer UOG 2008 Marqueurs sériques PAAP-A faible / Issue défavorable PAPP-A facteur prédictif de PE Spencer 2006 PAPP-A basse / Pré-éclampsie Risque de mort foetale Spencer UOG 2006 • PAPP-A diminuée • • • • risque d’anomalie chromosomique risque de MFIU,RCIU,PE risque d’issue défavorable ßHCG diminuée • • • Marqueurs sériques risque de MFIU, RCIU PAPP-A augmentée - ßHCG augmentée • • risque d’anomalie chromosomique risque de MFIU, RCIU Conclusion • • Le but est d’identifier très tôt des populations à très haut risque • Les données ne doivent pas être interprétées isolément mais dans le cadre de protocoles biens définis. Le but est aussi de rassurer : la VPN est bien meilleure que la VPP Conclusion • • • L’hypothèse d’une maladie de l’endothélium induite par une souffrance placentaire et favorisée par des troubles congénitaux ou acquis de l’hémostase, de la thrombophilie, des désordres cardiovasculaires, un diabète ou une obésité représente une théorie uniciste séduisante. Il importe toutefois que la placentation soit défectueuse pour qu’une telle affection présente une manifestation clinique. Les causes d’un tel déficit d’invasion trophoblastique des artères spiralées pourraient être génétiques, immunologiques, liées à un défaut de masse placentaire ou chromosomiques comme observées dans les grossesses môlaires. L’art de poser les bonnes questions est plus important que l’art de les résoudre Georg Cantor ( 1845 - 1918 ) • • Sources : A. Abbara - JP.Bernard - M. Gonzales - G. Haddad - E. Janiaux - P. Loget - K. Nicolaïdes F. Perrotin - K.Spencer - L. Salomon
