QUESTIONNAIRE CONCERNANT LLÉQUILIBRE ALIMENTAIRE

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Vos données personnelles :
Vous êtes : Femme Homme N° Client :
Prénom : Nom :
Code postal : Ville :
Numéro de téléphone : Adresse email :
état général ressenti :
Globalement, vous estimez aujourd’hui votre état psychologique général
comme étant plutôt ...
Mauvais Passable Moyen Bon Excellent
stress, anxiété :
D’une manière générale, vous sentez-vous anxieux
Jamais Rarement
Occasionnellement Assez souvent
Très souvent
Sur une échelle de 1 à 10 (1 étant le plus faible et 10 le plus fort),
notez le niveau d’anxiété que vous ressentez
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
tonicité :
Vous sentez-vous fatigué, peu actif ...
Pas du tout Plutôt non
Cela dépend Plutôt oui
Tout à fait
Depuis combien de temps vous sentez-vous fatigué, peu actif ... ?
Moins d’un mois De un à deux mois
De deux à trois mois De trois à six mois
Plus de six mois Plus d’un an
Questionnaire concernant l’éQuilibre alimentaire
APPROUVÉ

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Rencontrez-vous des problèmes de sommeil ?
Jamais Rarement
Occasionnellement Assez souvent
Très souvent
Quels sont vos objectifs “Bien-Être” ? (2 réponses possibles)
Être plus en forme et avoir plus de tonus Améliorer mon hygiène de vie
Trouver un meilleur équilibre alimentaire Garder le contrôle de ma ligne
Trouver une alternative à la “malbouffe” Mieux se nourrir pour une meilleure santé
alimentation :
Pensez-vous que l’alimentation et les habitudes alimentaires
jouent un rôle sur l’état de santé ?
Pas du tout Plutôt non
Cela dépend Plutôt oui
Tout à fait
Avez-vous déjà pris des compléments alimentaires ?
Jamais Rarement
Occasionnellement Assez souvent
Très souvent
Pour quelles raisons ?
(plusieurs réponses possibles)
Pour le sommeil
Pour mincir
Pour être relaxé
Pour améliorer mon état général
Pour le confort articulaire
Pour être plus tonique
Pour «les jambes légères»
Pour stimuler les défenses naturelles
Pour le bronzage
Vous arrive-t-il de sauter des repas ?
Jamais Rarement
Occasionnellement Assez souvent
Très souvent
Vous arrive-t-il de “grignoter” entre les repas ?
Jamais Rarement
Occasionnellement Assez souvent
Très souvent

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Souffrez-vous d’une pathologie imposant un régime alimentaire particulier
(exemple : problème de thyroïde, diabète ...) ?
Oui Non
De quelle pathologie s’agit-il ?
Êtes-vous sujet à une allergie ou à une intolérance alimentaire ?
(lait de vache, crustacés, gluten ...) ?
Oui Non
De quelle allergie s’agit-il ?
Vers quelle heure prenez-vous votre Petit Déjeuner d’habitude ?
Avant 8h Entre 8h et 10 h
Entre 10h et 12h Pas de Petit Déjeuner
Lors de votre petit déjeuner, quel est votre “repas type” le plus souvent consommé ?
(cochez les aliments concernés)
Oui
Café / Thé
Pain / Biscottes
Beurre / Margarine
Jus de fruit
Confiture / Miel
Chocolat en poudre
Lait (végétal ou Animal)
Céréales
Œuf / Jambon
Yaourt / Fromage blanc
Viennoiseries
Fruit
Prenez-vous une collation entre 8h et 12h ?
Oui Non
Que prenez-vous lors de la collation ?
Fruit Pâtisserie, biscuits, gâteaux
Chocolat Produit laitier
Pain Boisson chaude

4
A quelle heure déjeunez-vous habituellement ?
Entre 12h et 12h30 Entre 12h30 et 13h
Entre 13h et 14h Après 14h
Pas de déjeuner
Lors de votre déjeuner, quel est votre “repas type” le plus souvent consommé ?
(cochez les aliments concernés)
Oui
Crudité / Salade
Charcuterie
Viande / Poisson / Oeuf
Féculents
Légumes
Fromage
Produits laitiers
(Yaourt, fromage blanc, petits suisses ...)
Pain
Eau
Sodas
Sodas Light (sans sucre)
Jus de fruit
Vin ou alcool
Fruit / Compote
Flan ou crème
Pâtisserie, biscuits, gâteaux ...
Sandwich, pizza, quiche, hamburger
Prenez-vous une collation l’après-midi ?
Oui Non
Que prenez-vous lors de la collation ?
Fruit Pâtisserie, biscuits, gâteaux
Chocolat Produit laitier
Pain Boisson chaude
Quel type de repas faites-vous le midi :
Repas à la cantine Repas au restaurant
Repas pris “sur le pouce” (devant l’ordinateur, Repas à la maison
ou en marchant, ou dans la voiture ...)
A quelle heure dînez-vous ?
Entre 18h et 19h Entre 19h et 20h
Entre 20h et 21h Après 21h
Pas de dîner

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Lors de votre dîner, quel est votre “repas type” le plus souvent consommé ?
(cochez les aliments concernés)
Oui
Crudité / Salade
Soupe
Charcuterie
Viande / Poisson / Oeuf
Féculents
Légumes
Fromage
Produits laitiers
(Yaourt, fromage blanc, petits suisses ...)
Pain
Eau
Sodas
Sodas Light (sans sucre)
Jus de fruit
Vin ou alcool
Fruit / Compote
Flan ou crème
Pâtisserie, biscuits, gâteaux ...
Sandwich, pizza, quiche, hamburger
Prenez-vous une collation le soir ?
Oui Non
Que prenez-vous lors de cette collation ?
Fruit Pâtisserie, biscuits, gâteaux
Chocolat Produit laitier
Pain Boisson chaude
Combien de temps consacrez-vous en moyenne à un repas ?
Moins de 20 minutes de 21 à 30 minutes
De 30 à 45 minutes De 45 minutes à une heure
Plus d’1 heure
Travaillez-vous en “horaires décalés” ?
Oui Non
etes-Vous...
Homme Femme
Date de naissance : / /