La maladie de Parkinson
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Annie Quirion, md, FRCPC Neurologue CHU de Québec (HDQ – HSFA) 15 avril 2014 Prévalence et Pathologie ◦ ce qui se passe dans le cerveau Symptômes moteurs et non-moteurs Traitement ◦ Exercices ◦ Médicaments et effets secondaires ◦ Chirurgie Comment participer au contrôle de la maladie ◦ ◦ ◦ ◦ Exercices et alimentation Gestion des effets secondaires Gestion des épuisements de fin de dose Comment vous préparer à votre rendez-vous médical Qui êtes-vous ? ◦ Personne atteinte du Parkinson ◦ Aidant naturel ◦ Autre Connaissez-vous la maladie de Parkinson ? ◦ Un peu ◦ Moyennement ◦ Beaucoup La maladie débute toujours après 40 ans Certains n’ont pas de tremblement Les symptômes peuvent varier énormément sur quelques heures La maladie se diagnostique par un CT scan ou une résonance magnétique Il faut retarder le plus longtemps possible l’introduction de médicament La chirurgie du cerveau peut aider quand les médicaments n’ont jamais eu d’effet bénéfique L’exercice est bénéfique dans cette maladie Prévalence ◦ Population générale : ◦ Moins de 40 ans : ◦ Plus de 60 ans : ◦ Plus de 85 ans : 2-3 / 1000 h 5 / 100 000 h 1% 3.5 % Légèrement plus d’hommes que de femmes Âge moyen au début : 55-60 ans ◦ 5-8 % avant 40 ans Perte des neurones de la substance noire Initialement, ça ne parait pas Les symptômes apparaissent quand environ 60% des neurones sont disparus Plusieurs hypothèses Déclencheur initial = inconnu Rares formes génétiques Facteurs protecteurs Facteurs de risque ◦ Prédisposition génétique + facteurs environnementaux ◦ 10-15% des patients ◦ Café (polyphénols), nicotine ◦ Exercices ? , vitamine D ? , ibuprofen ?? ◦ Commotion cérébrale, pesticides ◦ Manganèse ? , monoxyde de carbone ? , solvents ?? Les neurones de la substance noire produisent de la dopamine ◦ C’est une des substances chimiques qui permet à un neurone de communiquer avec le neurone voisin Le principal rôle de la dopamine est de moduler l’activité de tout un circuit de neurones, appelé les ganglions de la base Ce circuit sert à contrôler les mouvements ◦ Planifier la vitesse, l’amplitude ◦ Faciliter le mouvement désiré ◦ Empêcher les mouvements non-désirés Tremblement de repos (15% n’en ont pas) ◦ MS > MI ou mâchoire inférieure, menton Rigidité, roue dentée Bradykinésie (mouvements petits et lents) ◦ clignement des yeux, hypomimie, hypophonie ◦ « hypersalivation » ◦ démarche typique, petits pas, balancement MS, flexion axiale ◦ micrographie Troubles posturaux (plus tardifs) Les signes sont asymétriques Ce sont les principaux symptômes assez spécifiques de la maladie de Parkinson ◦ qui permettent de la reconnaitre et poser un diagnostic Il n’y a pas de test pour diagnostiquer cette maladie Lorsque le médecin demande des tests (Ct scan, IRM, prise de sang), c’est pour exclure d’autres maladies ◦ que l’on contrôle par des médicaments qui visent à faire augmenter la dopamine ou l’effet de la dopamine Plus récemment, on a découvert qu’il y a aussi dégénérescence d’autres groupes de neurones ailleurs dans le cerveau, qui produisent d’autres substances chimiques Et ceci cause donc d’autres types de symptômes, que l’on regroupe sous le terme « symptômes non-moteurs » Sx cognitifs ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ séborrhée ◦ hypotension ◦ urgence mictionnelle, constipation ◦ dysfonction sexuelle dépression, anxiété démence hallucination, psychose comport. impulsif Troubles du sommeil ◦ trouble du sommeil REM ◦ hypersomnie diurne ◦ insomnie Sx autonomiques Autres ◦ fatigue ◦ hypersalivation ◦ myalgie, crampes, engourdissement ◦ ↓ odorat …peuvent être très dérangeants aussi ! …peuvent apparaitre AVANT les symptômes moteurs typiques ◦ Surtout la constipation, la perte de l’odorat et les troubles du sommeil REM ◦ Mais durant cette période, on ne peut pas deviner que c’est une maladie de Parkinson qui débute …sont non-spécifiques ◦ Ils peuvent aussi être causé par bien d’autres problèmes que le Parkinson ◦ il ne faut pas tout attribuer au Parkinson! ◦ Ils peuvent aussi être secondaires aux médicaments Il peut apparaitre des complications motrices -épuisement de fin de dose: « off » -dyskinésies On croyait auparavant que la Levodopa était toxique pour les neurones ◦ On croyait qu’elle était la seule responsable de l’apparition de ces complications motrices ◦ on retardait donc le plus possible l’introduction de ce médicament par ailleurs bien efficace En fait, c’est l’évolution de la maladie qui est en cause ◦ De moins en moins de neurone = moins de capacité à fabriquer, à garder en réserve et à libérer graduellement la dopamine ◦ Le niveau de dopamine libre dans le cerveau fluctue donc de plus en plus selon l’apport extérieur (médicaments) dyskinésies off Pour contrôler les symptômes et améliorer la qualité de vie Il n’existe pas encore de traitement pour guérir exercice physique chirurgie médicaments Auparavant, on retardait le plus possible l’introduction de la médication Maintenant, on recommande de traiter beaucoup plus précocément Mais pas toujours nécessaire au tout début, si les symptômes n’ont aucun d’impact sur les activités Il y a plusieurs classes de médicaments ◦ Mode d’action différent dans le cerveau ◦ Mais le résultat final est presque toujours d’augmenter l’action de la dopamine Comment choisit-on le(s) médicament(s) pour un patient en particulier? Selon… ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ la sévérité de la maladie le type de symptôme le plus incommodant l’âge le type d’activité (travail, golf, sédentaire) les risques d’effets secondaires =Traitement adapté pour chaque patient Levodopa/carbidopa (Sinemet) Agonistes dopaminergiques Inhibiteurs de la COMT ◦ Entacapone (Comtan) ◦ Stalevo = Sinemet + Comtan Inhibiteurs de la MAO ◦ Selegiline (Eldepryl) ◦ Rasagiline (Azilect) cccc Pramipexole (Mirapex) Ropinirole (Requip) Rotigotine (Neupro) (patch) Amantadine (Symmetrel) Anticholinergiques ◦ Trihexyphénidyl (Artane) ◦ Benztropine (Cogentin) ◦ Procycline (Kemadrin) Les médicaments Levodopa ◦ Se rend au cerveau puis est transformé en dopamine Agonistes dopaminergiques ◦ Imitent la dopamine dans le cerveau Inhibiteurs COMT ◦ Bloquent l’enzyme COMT qui normalement détruit la levodopa, il est reste donc plus pour se rendre au cerveau Inhibiteurs de la MAO ◦ Bloquent l’enzyme MAO qui normalement détruit la dopamine, il reste donc plus de dopamine Amantadine ◦ Stimule la libération et inhibe le recaptage de la dopamine, il en reste donc plus en circulation Levodopa Connu depuis longtemps Le plus efficace pour tous les symptômes moteurs Presque tous les patients en prendront éventuellement Agonistes Modérément efficace pour tous les symptômes moteurs Parfois moins bien toléré On l’utilise plus chez les jeunes, afin de donner moins de levodopa Levodopa Nausée, perte d’appétit Hypotension orthostatique Hallucinations visuelles Somnolence Associé aux complications motrices ◦ Off ◦ Dyskinésies Agonistes Les mêmes ◦ Plus fréquents Aussi ◦ troubles du contrôle des impulsions Un peu moins associés aux complications motrices Inhibiteurs COMT Donné seulement en combinaison avec la levodopa Utilisé quand il y a des épuisements de fin de dose Bien toléré, mais parfois ◦ diarrhée ◦ dyskinésies Inhibiteurs de la MAO Légèrement efficace Peut-être neuroprotecteur Utilisé seul quand les symptômes sont légers ou En combinaison quand il y a des épuisements de fin de dose Bien toléré, mais parfois ◦ dyskinésies Amantadine Légèrement efficace Utilisé seul quand les symptômes sont légers ou pour diminuer les dyskinésies Assez bien toléré, mais parfois ◦ confusion ◦ étourdissement ◦ oedème Anticholinergiques Efficace sur le tremblement seulement Pas toujours facile à tolérer ◦ ◦ ◦ ◦ somnolence constipation bouche sèche confusion Utilisé surtout chez les jeunes qui tremblent beaucoup et qui ont peu d’autres symptômes Incapacité à résister à l’impulsion ou la tentation de faire une activité plaisante, mais qui est ultimement nuisible à la personne ou aux autres par sa nature excessive Fortement lié aux agonistes, rarement à la levodopa Types de trouble du contrôle des impulsions ◦ ◦ ◦ ◦ Jeu pathologique Hypersexualité Magasinage compulsif Hyperphagie 5.0% 3.5% 5.7% 4.3% Indications : 1) « offs » et dyskinésies non contrôlés par l’ajustement des médicaments 2) Tremblement réfractaire administration en continu d’un gel de levodopa directement dans l’intestin Indication : ◦ « offs » et dyskinésies non contrôlés par l’ajustement des médicaments C’est bon pour tous ◦ adapter l’exercice C’est bon pour tout ◦ La santé physique Force, endurance, souplesse, équilibre ◦ La santé cardio-pulmonaire ◦ La santé mentale et cognitive (mémoire) Idéalement combiner divers types d’exercices ◦ ◦ ◦ ◦ Cardio : marcher, courir, raquette, vélo stationnaire Force : vélo, escaliers, poids, « machines » Souplesse et équilibre : étirements, tai-chi, yoga Quand l’exercice devient trop facile, il faut changer Équilibrée Un repas riche en protéine diminue l’absorption de la Levodopa prise avant Anti-oxydants ◦ Fruits et légumes colorés ◦ Curcuma, safran ◦ Oméga-3 Saumon, thon, truite, sardine, huile de lin ou de noix Caféine (modérément) Fibres et eau ◦ Pour prévenir la constipation D’abord être informés pour les reconnaitre ◦ Mais ne pas les anticiper ! ◦ Tout nouveau problème n’est pas un effet 2e ! Nausée 2e à la Levodopa ou aux agonistes ◦ Prendre avec une collation sans protéine ◦ Prendre avec les repas durant les premiers jours ◦ Avec le médecin Prendre domperidone 20 min avant Forme CR (longue action), prolopa Diminuer les agonistes Hypotension orthostatique ◦ ◦ ◦ ◦ Hydratation, sel, se lever lentement Bas support, tête de lit relevée un peu Attention aux chutes Avec le médecin Ajuster les médicaments anti-hypertenseurs Retirer ou ajouter d’autres médicaments Illusions/hallucinations visuelles ◦ Aviser sans tarder, ne pas en être gêné ◦ Avec le médecin Vérifier s’il y a un autre problème de santé Vérifier tous les médicaments Trouble du contrôle des impulsions et autres troubles du comportement ◦ Informer et demander à ses proches de nous « surveiller » ◦ Aviser son médecin si on croit être à risque ◦ Aviser si le trouble survient Apprendre à distinguer ◦ tremblements vs dyskinésies ◦ dans l’incertitude, filmer pour montrer au médecin D’abord les reconnaitre ◦ Aggravation transitoire des symptômes moteurs ◦ Aussi symptômes non-moteurs Anxiété, sueur, urgence urinaire, douleur, fatigue… Qui s’améliorent suite à la prise suivante de médicament Pourquoi sont-ils apparus? ◦ ◦ ◦ ◦ Évolution de la maladie Changement de médicament Changement de l’horaire/interaction avec les repas Stress/fatigue Si lien avec les repas ◦ Prendre médicament 30 min avant ou 1.5 à 2 heures après ◦ Attention aux protéines, mais il faut en manger! ◦ Attention aux repas trop gras Gestion des médicaments avec votre médecin ◦ Rapprocher les doses, augmenter les doses ◦ Ajouter agoniste, entacapone, rasagiline… ◦ La forme longue action de la Levodopa (CR) ne fait pas toujours de grande différence, et son absorption intestinale est plus variable ◦ Réveillon de Noël et voyages ! Amener votre liste de tous vos médicaments Décrivez vos symptômes ◦ S’il y a eu modification de la médication, y a-t-il amélioration ou détérioration de certains symptômes depuis ce temps? ◦ Ce que l’on croit être un effet 2e d’un médicament peut en fait être un symptôme de la maladie et vice-versa. ◦ Un nouveau symptôme pourrait être dû à un autre problème que le Parkinson Si vous avez des fluctuations ◦ ◦ ◦ ◦ Détaillez le déroulement d’une journée typique Horaire des divers symptômes (off, dyskinésie) Horaire des médicaments Horaire des repas Faites une liste écrite ◦ Vos symptômes ◦ Horaire d’une journée si fluctuation ◦ Vos questions Si vous craignez de ne pas tout vous rappeler de la discussion avec votre médecin, amenez une 2e paire d’oreilles attentive! ◦ Conjoint, enfant, bonne amie La maladie débute toujours après 40 ans Certains n’ont pas de tremblement Les symptômes peuvent varier énormément sur quelques heures La maladie se diagnostique par un CT scan ou une résonance magnétique Il faut retarder le plus longtemps possible l’introduction de médicament La chirurgie du cerveau peut aider quand les médicaments n’ont jamais eu d’effet bénéfique L’exercice est bénéfique dans cette maladie PARK-1 -synucleine AD rare, sévère 50% des MP famil. < 45 ans 10-20% des MP sporad < 45 ans PARK-2 Parkine AR PARK-6 PINK-1 AR rare PARK-7 DJ-1 AR très rare PARK-8 LRRK- 2 (dardarine) AD 5% des MP famil. 1.5% des MP au total
