Prothèse totale, données du patient
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PROTHÉSE TOTALE, DONNÈES DU PATIENT Données générales Cabinet dentaire (cachet) Nom Age [ ] Patient caisse maladie légale Laboratoire (cachet) [ ] Patient caisse maladie privée Anamnèse Patient porte déjà une prothèse amovible-depuis _______ ans. Incompatibilités Allergies [ ] Qu'est ce qui plaisait particulièrement au patient sur sa prothèse actuelle? Diagnose Type de peau [ ] daire [ ] foncée Taille env , Qu'est-ce qui lui a particulièrement déplu sur sa prothèse actuelle ? Position en occlusion métre [ ] Photo actuelle [ ] Photo antérieure [ ] Modèles situ des prothèses précédentes [ ] neutre [ ] distale [ ] mésiale Teinte des dents Largeur de la dent antérieure Longueur de la dent antérieure Largeur de la garniture de la dent Mesure des papilles déterminée antérieure, mesure en millimètres en millimètre: _____ Proportions des incisives (d'après Gerber) [ ] Approximativement même largeur Analyse de la base de ligne basale nasale par rapport à l'échelonnement des dents antérieures supérieures [ ] Incisives centrales un peu plus larges [ ] Incisives centrales nettement plus larges Position esthétiques des dents antérieures © 2006 Merz Dental Lütjenburg, Germany [ ] 1[ 2[ 3[ 4[ 5[ 6[ 7[ 8[ 9[ 10 [ __ [ [ ] [ ] ] Déplacement en position basculée ] En position de torsion ] MS imbriquée ] Prolongée ] En malposition raide ] Raccourcie ] Edentée ] Dents avance ] Dents recule ] Interscupidation du MI ] Suivi des anciennes prothèses
