Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des

Recommandations pour la prise en charge, à la phase
aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de
l’enfant et de l’adolescent
Présentation lors du
4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003)
Avertissement:
La traduction de la partie pratique des recommandations, dont l'intégralité est publiée dans
Pediatric Critical Care Medicine, a été réalisée par le Dr Jean-François Hartmann, réanimation
pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris.
Un compte-rendu de la présentation des recommandations lors du congrès de Boston, ainsi
qu'un tableau récapitulatif des recommandations (page 3), ont été réalisés par le Pr Gérard
Chéron, urgentiste pédiatre, hôpital Necker, Paris.
En aucun cas ces traductions ne peuvent remplacer le texte original qui reste la référence,
dont le contenu est accessible gratuitement et en intégralité sur internet:
Référence: Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM.
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul;4(3 Suppl):S1
(pour faire défiler les 19 chapitres des recommandations, cliquez sur le lien ci-dessus
puis sur "full text" puis "next full text")
__________________________
Compte-rendu de la présentation faite pendant le congrès
(Gérard Chéron)
JS Hutchison (Toronto) et RC Tasker (Cambridge) ont présenté les dernières
« Recommandations pour la prise en charge des traumatismes crâniens sévères de l’enfant » lors du
4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003) publiées dans le supplément
de juillet 2003 de Pediatric Critical Care.
Les modalités de travail retenues par les experts, la terminologie, les trois niveaux de
preuves employés, les nécessaires références aux guidelines de l’adulte lorsque les travaux
pédiatriques s’avéraient insuffisants et la complexité d’évaluation chez l’enfant du pronostic à long
terme sont décrits dans l’introduction.
Les 18 chapitres suivants traitent des centres de neurochirurgie, de la prise en charge
pré hospitalière des voies aériennes, de la réanimation cardiovasculaire et neurologique, des
indications du monitorage de la pression intracrânienne (PIC), de sa technologie, les seuils tolérables
de PIC, de la pression de perfusion cérébrale, des indications de la sédation, du drainage du LCR,
des solutés hyperosmolaires, de l’hyperventilation, des barbituriques, du contrôle de la température,
du traitement neuro chirurgical, des corticoïdes, du support nutritionnel, de la prophylaxie
anticonvulsivante et proposent un arbre décisionnel en fonction du niveau de la PIC et de son
évolution sous traitement.
Ces chapitres suivent tous le même plan. Recommandations, aspects généraux, revue
de la littérature, résumé, questions en suspens, mots clés utilisés pour la revue de la littérature.
Les recommandations sont formulées en trois points, répondant aux définitions
suivantes :
• Standards : principes thérapeutiques acceptés en raison d’une forte conviction clinique (a high
degree of clinical certainty).
• Guidelines : prise en charge spécifique qui découle d’une conviction clinique modérée (moderate
clinical certainty).
• Options : les autres modalités thérapeutiques potentielles pour lesquelles il n’y a pas de nette
conviction clinique (unclear clinical certainty).
Pour aucun des 18 points analysés, par manque d’études pédiatriques méthodologiques
fiables, les auteurs n’ont pu retenir de « standards ». C’est dire le nombre de questions en suspens.
Le tableau ci-dessous est un résumé des recommandations de chaque chapitre. Il ne se substitue en
aucune manière à la lecture exhaustive du texte de recommandations.
1

Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des
traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent.
Pediatric Critical Care Medicine 2003 , 4 (3) : S1-S75
Auteurs :
Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, Du Coudray HEM, Goldstein B, Kochanek PM,
Miller HC, Partington MD, Selden NR, Warden CR, Wright DW.
Sociétés savantes ayant adopté ces recommandations :
American Association for the Surgery of Trauma ; Child Neurology Society ; International Society for
Pediatric Neurosurgery ; International Trauma Anesthesia and Critical Care Society ; Society of
Critical Care Medicine ; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.
Sociétés savantes soutenant ces recommandations :
National Center for Medical Rehabilitation Research ; National Institute of Child Health and Human
Development ; National Institute of Neurological Disorders and Stroke ; Synthes USA ; The
International Brain Injury Association.
Introduction
Dans le but de fournir des Recommandations aux praticiens prenant en charge des enfants
atteints de traumatismes crâniens, une équipe multidisciplinaire a été créée en mars 2000 sous
les auspices de l’International Brain Injury Association. L’objectif de cette équipe était de
regrouper les données pédiatriques disponibles sur ce sujet et de les présenter selon les
principes de la médecine basée sur la preuve. Lorsque aucune donnée basée sur la preuve
n’était disponible, le groupe a proposé des options faisant l’objet d’un consensus en son sein.
Ces Recommandations constituent un document en cours de développement (« Document in
progress ») qui sera réactualisé à mesure que de nouvelles données deviendront disponibles.
Ces Recommandations ont pris pour canevas les Recommandations de la Brain Trauma
Foundation concernant les traumatismes crâniens de l’adulte (« Recommandations Adultes »).
Elles sont publiées dans un supplément au numéro de juillet 2003 de Pediatric Critical Care
Medicine.
2

Tableau récapitulatif des recommandations:
GUIDELINES OPTIONS
Pediatric Trauma
Center
En zone urbaine transfert d’emblée vers
un Trauma Center (TCr)
Prise en charge dans un TCr ayant une
compétence pédiatrique.
Prise en charge pré
hospitalière des voies
aériennes
Prévenir l’hypoxie,
Oxygène
Pas d’élément pour favoriser l’intubation
par rapport à un masque facial.
En cas d’intubation, utiliser un capnographe
Hémodynamique
Oxygénation
Détecter et corriger une hypotension.
PAsys limite (5ème percentile) = 70mmHg +
(2 x âge en années).
Dépister les lésions extracrâniennes
susceptibles d’expliquer une hypertension.
Contrôler les voies aériennes. Si Glascow < 8 ou si
hypoventilation, O2 100% au départ.
Oxymètre de pouls.
Capnographe.
Corriger l’hypoxie.
Monitorer la PA.
Sédation, analgésie peuvent être utiles pour le
transport. Dans ce cas, suivre les protocoles locaux.
Pas de mannitol préventif.
Mannitol et hyperventilation modérée si détérioration
neurologique ou signes d’engagement.
Monitorage de la PIC Preuves insuffisantes (P I). Si Glasgow < 8.
Seuil de la PIC P I Seuil maximum > 20mmHg.
Technologie de la
mesure de la PIC
P I Catheter ventriculaire (permet aussi de drainer le
LCR) ou un capteur extra cérébral.
Pression de perfusion
cérébrale
Maintenir une pression > 40mmHg Se maintenir entre 40 et 65mmHg.
Sédation P I Respecter les protocoles locaux. Toutefois, les effets
II individuels sur la PIC des sédatifs peuvent être
variables.
Drainage du LCR P I Peut être envisagé en cas d’HIC réfractaire en
l’absence d’effet de masse.
Solution
hyperosmolaire
P I Sérum salé 3%, 0.1 à 1ml/kg/h. Chercher la dose
minimale pour avoir PIC < 20mmHg :
Mannitol bolus 0.25g/kg à 1g/kg.
Maintenir une euvolémie, une osmolarité < 320mosm/l
si Mannitol, < 360mosm/l si sérum salé.
Hyperventilation P I Pas d’hyperventilation préventive.
Hyperventilation modérée Pa CO2 30-35mmHg si
périodes prolongées d’HIC réfractaires à la sédation,
si perfusion de soluté hyperosmolaire ou drainage du
LCR.
Hyperventilation (Pa CO2 < 30mmHg) en seconde
intention en cas d’HIC réfractive.
Barbituriques pour le
contrôle d’une HIC
P I Si HIC réfractaire et hémodynamique stable.
Contrôle de la
température
P I Eviter l’hyperthermie.
Place de l’hypothermie lors des HIC réfractaires ?
Traitement chirurigcal
de l’HIC
P I Craniotomie de décompression lors des HIC
réfractaires s’il existe un potentiel évolutif positif du
traumatisme encéphalique.
Corticoïdes Augmente le risque infectieux N’est pas recommandé pour diminuer la PIC ou
améliorer le pronostic.
Support nutritionnel P I Couvrir 130 à 160% des besoins de base. Débuter
dans les 3 premiers jours
Prophylaxie anti
convulsivante
N’est pas recommandée pour prévenir les
séquelles convulsivantes.
Peut être un choix thérapeutique chez le nourrisson et
le jeune enfant pour prévenir les convulsions précoces
3

 Niveau de preuve et degré de certitude :
Les données utilisées pour établir ces Recommandations ont été classées en 3 catégories :
 Preuves de classe I : études randomisées contrôlées.
 Preuves de classe II : études cliniques où les données ont été recueillies
prospectivement, et analyses rétrospectives reposant sur des données clairement
fiables.
 Preuves de classe III : la plupart des études reposant sur des données recueillies
de manière rétrospective, et les opinions d’experts.
Pour ce qui concerne le degré de certitude associé à une recommandation donnée, la
terminologie suivante a été retenue :
 Standards : principes de prise en charge reflétant un haut niveau de certitude
clinique ; les standards reposent généralement sur des preuves de classe I, ou des
preuves de classe II de grande force.
 Recommandations : stratégies de prise en charge témoignant d’une certitude
clinique modérée ; les Recommandations reposent généralement sur des preuves
de classe II ou une prépondérance de preuves de classe III.
 Options : toutes les autres stratégies de prise en charge, pour lesquelles la
certitude clinique est imprécise ; les options reposent généralement sur des preuves
de classe III.
 Filières de prise en charge des traumatisés, centres pédiatriques de
traumatologie et neurochirurgie.
 Degré de certitude :
• Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de
traitement à ce sujet.
• Recommandation : en zone urbaine, un patient pédiatrique atteint d’un traumatisme
crânien grave devrait être transféré directement dans un centre de traumatologie
pédiatrique si un tel centre existe. Cette mesure semble accroître les chances de survie.
• Option : un patient pédiatrique atteint d’un traumatisme crânien grave devrait être
traité dans un centre de traumatologie pédiatrique ou dans un centre de traumatologie
pour adulte comportant les moyens d’assurer la prise en charge des enfants, de
préférence à un centre de traumatologie pour adulte de niveau I ou II sans qualification
pour la prise en charge des enfants. Cette mesure augmente les chances de survie du
patient.
• NB : pour ce sujet, la qualité fonctionnelle de la survie n’a pas fait l’objet
d’évaluations.
 Phase pré-hospitalière : prise en charge des voies aériennes.
4

 Degré de certitude :
• Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de
traitement à ce sujet.
• Recommandation : L’hypoxie doit être évitée lorsque c’est possible et sa correction
doit être tentée sans délais. De l’oxygène devrait être administré. Il n’y a pas de preuve
en faveur de la supériorité de l’intubation sur la ventilation manuelle avec un masque
et un insufflateur au cours des traumatismes crâniens graves de l’enfant.
• Option : si l’intubation pré-hospitalière est choisie, une formation spéciale à ce geste
est nécessaire, ainsi que l’utilisation d’un monitorage du CO2 expiré.
 Phase pré-hospitalière : correction de la pression artérielle et de
l’oxygénation et mesures spécifiques à visée cérébrale au cours du
traumatisme crânien grave du patient pédiatrique.
 Degré de certitude :
• Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de
traitement à ce sujet.
• Recommandation : une hypotension doit être reconnue et corrigée aussi tôt que
possible par une expansion vasculaire. Chez l’enfant une hypotension est définie
comme une pression systolique inférieure au 5ème percentile pour l’âge ou par des
signes cliniques de choc. Des tables des valeurs normales de pression artérielle pour
l’âge sont disponibles (Horan MJ : Task force on blood pressure control in children, report of the
second Task force on blood pressure in children. Pediatrics 1987, 79 :1). La limite inférieure de la
pression systolique pour l’âge peut être estimée par la formule : 70 mmHg + (2 x âge
en années). La recherche de lésions extracrâniennes est indiquée en présence d’une
hypotension.
• Options : le contrôle des voies aériennes devrait être réalisé chez les enfants dont le
score de coma de Glasgow est ≤ 8 pour éviter l’hypoxémie, l’hypercapnie et les
fausses-routes. L’utilisation d’oxygène pur est appropriée à la phase initiale de la prise
en charge. L’oxygénation et la ventilation devraient être évaluées en continu par
l’usage respectif de l’oxymétrie de pouls et du monitorage du CO2 expiré, ou par des
mesures répétées des gaz du sang.
L’hypoxie (définie comme une apnée, une cyanose, une PaO2 < 60-65 mmHg ou une
saturation < 90%) devrait être reconnue et corrigée rapidement. L’hypoventilation
(définie comme une fréquence respiratoire ineffective pour l’âge, une respiration
superficielle ou irrégulière, des périodes d’apnée fréquentes ou une hypercapnie
mesurée) est également une indication pour le contrôle des voies aériennes et la
ventilation assistée en oxygène pur à la phase initiale de la prise en charge.
La pression artérielle devrait être mesurée fréquemment et avec précision. Une
expansion vasculaire devrait être réalisée de manière opportune pour maintenir la
pression systolique dans les valeurs de la normale. La pression systolique médiane
(50ème percentile) des enfants de plus d’un an peut être estimée par la formule : 90
mmHg + (2 x âge en années).
La sédation, l’analgésie et la curarisation peuvent être utiles pour optimiser le transport
d’un patient atteint d’un traumatisme crânien grave. Le choix des produits et du
moment de leur administration relève des protocoles en usage dans chaque équipe
d’intervention.
5