Vécu et satisfaction avec votre traitement de la maladie

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Vécu et satisfaction
avec votre traitement
de la maladie de Crohn
Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d’indiquer :
• La date d’aujourd’hui : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
jour mois année
• Votre traitement pour la maladie de Crohn (en cas de doute, demandez à votre
médecin) :
 Humira
 Remicade
• Depuis quand vous le prenez : ………………………………………………………..
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Ce questionnaire a été conçu pour connaître votre vécu et votre satisfaction envers le traitement
que vous prenez actuellement pour la maladie de Crohn. Les informations contenues dans ce
questionnaire sont strictement confidentielles et seront traitées dans le respect de votre
anonymat.
Nous vous remercions de remplir ce questionnaire seul(e) et dans un endroit calme. Prenez tout
le temps qui vous sera nécessaire pour répondre.
Sachez qu’il n’y a pas de réponse « juste » ou « fausse ». Il vous suffit de répondre
spontanément en cochant la réponse qui correspond le mieux à votre situation avec votre
traitement.
Nous vous remercions de votre participation.
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L’EFFICACITE DE VOTRE TRAITEMENT
Les affirmations suivantes portent sur l’efficacité de votre traitement. Pour chaque affirmation, veuillez
cocher la case qui s’applique le mieux à votre cas.
Avec mon traitement actuel, Faux Plutôt faux Plutôt vrai Vrai
1. je me sens bien moralement
0 1 2 3
2. je suis en forme physiquement
0 1 2 3
3. mon état s’est amélioré rapidement
0 1 2 3
4. ma maladie est stabilisée
0 1 2 3
5. je refais des choses que je ne pouvais plus faire
0 1 2 3
6. je revis
0 1 2 3
Les 4 affirmations suivantes concernent les crises (poussées) liées à votre maladie.
Définition : une crise (poussée) est une période pendant laquelle les symptômes de la maladie
réapparaissent ou s’aggravent.
7. Avec mon traitement actuel,
J’ai autant de crises
(poussées)
J’ai moins de crises
(poussées)
J’ai beaucoup moins de
crises (poussées)
Je n’ai plus de crises
(poussées)
0
1
2 3
8. Avec mon traitement actuel, mes crises (poussées) sont soulagées :
Aussi rapidement Plus rapidement Beaucoup plus rapidement
Je n’ai plus de crises
(poussées)
0
1
2 3
9. Avec mon traitement actuel, mes crises (poussées) sont soulagées :
Aussi efficacement Plus efficacement Beaucoup plus efficacement
Je n’ai plus de crises
(poussées)
0
1
2 3
10. Avec mon traitement actuel, mes crises (poussées) sont :
Aussi intenses Moins intenses Beaucoup moins intenses
Je n’ai plus de crises
(poussées)
0
1
2 3
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11. Avant que je prenne ce traitement, ma maladie me provoquait de la diarrhée :
0 Non
1 Oui
Passez alors
à la question
suivante
Avec mon traitement actuel,
J’ai autant de diarrhée
J’ai moins de diarrhée
J’ai beaucoup moins
de diarrhée
Je n’ai plus de
diarrhée
0
1
2 3
12. Avant que je prenne ce traitement, ma maladie me provoquait des maux de ventre :
0 Non
1 Oui
Passez alors
à la question
suivante
Avec mon traitement actuel,
J’ai autant mal au
ventre
J’ai moins mal au
ventre
J’ai beaucoup moins
mal au ventre
Je n’ai plus mal au
ventre
0
1
2 3
13. Avant que je prenne ce traitement, ma maladie me provoquait des besoins incontrôlables d’aller à la
selle :
0 Non
1 Oui
Passez alors
à la question
suivante
Avec mon traitement actuel,
J’ai autant de besoins
incontrôlables
J’ai moins de besoins
incontrôlables
J’ai beaucoup moins de
besoins incontrôlables
Je n’ai plus de besoins
incontrôlables
0
1
2 3
14. Avant que je prenne ce traitement, ma maladie me provoquait des douleurs anales :
0 Non
1 Oui
Passez alors
à la question
suivante
Avec mon traitement actuel,
J’ai autant de douleurs
anales
J’ai moins de douleurs
anales
J’ai beaucoup moins
de douleurs anales
Je n’ai plus de
douleurs anales
0
1
2 3
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15. Avant que je prenne ce traitement, ma maladie me provoquait des écoulements anaux :
0 Non
1 Oui
Passez alors
à la question
suivante
Avec mon traitement actuel,
J’ai autant
d’écoulements
J’ai moins
d’écoulements
J’ai beaucoup moins
d’écoulements
Je n’ai plus
d’écoulements
0
1
2 3
16. Avec mon traitement actuel, je me sens bien protégé(e) face aux symptômes de la maladie :
Faux
Plutôt faux
Plutôt vrai
Vrai
0
1
2 3
17. Mon traitement actuel me permet d’éviter de me faire opérer :
Faux
Plutôt faux
Plutôt vrai
Vrai
0
1
2 3
18. Par rapport à ce que j'attendais de mon traitement actuel avant de commencer à le prendre, je trouve
qu'il est :
Bien moins efficace que
ce que j'en attendais
Moins efficace que
ce que j'en attendais
Aussi efficace que
ce que j'en attendais
Plus efficace que ce
que j'en attendais
Bien plus efficace que
ce que j'en attendais
0
1
2 3 4
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