Hématome sous-dural chronique et décompensation psychotique

L’Encéphale (2012) 38, 356—359
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
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CAS CLINIQUE
Hématome sous-dural chronique et décompensation
psychotique
Chronic subdural hematoma and psychotic decompensation
R.
Jomli∗,
Y. Zgueb, F. Nacef, S. Douki
Service de psychiatrie A, hôpital Razi-Manouba, Tunis 2010, Tunisie
Rec¸u
le 4 aoˆ ut 2010 ; accepté le 6 juin 2011
Disponible
sur Internet le 5 janvier 2012
MOTS CLÉS
Hématome subdural
chronique
;
Psychose
;
Démence
;
Tomodensitométrie
;
Corticoïdes
Résumé Le diagnostic de l’hématome sous-dural chronique (HSDC) chez le sujet âgé peut
être
porté après des périodes d’évolution variables. Il survient suite à un traumatisme même
minime,
ou de manière spontanée. Les manifestations inhérentes dépendent du degré de
compression
cérébrale et du siège de la collection. Il peut s’agir de syndrome démentiel, de
confusion
mentale, de convulsions ou de manifestations psychiatriques (siège frontal). Nous
rapportons
le cas d’un homme âgé de 81 ans sans antécédents somatiques particuliers, sans
antécédents
personnels ou familiaux psychiatriques, qui en l’an 2000 a commencé à présen-
ter
des troubles du comportement, un délire de persécution et de jalousie, des hallucinations
visuelles
et une désinhibition sexuelle. Ce tableau psychotique s’est installé de manière très
insidieuse
et d’intensité fluctuante et a longtemps été toléré par l’entourage. Le patient a été
admis
en psychiatrie en janvier 2008 devant l’aggravation de la symptomatologie. L’exploration
a
confirmé le diagnostic d’hématome sous-dural chronique sans signe de compression. La mise
sous
corticoïdes à fortes doses sous surveillance amena une bonne évolution avec résorption
progressive
de l’hématome jusqu’à rétablissement complet. Il ressort de ce cas et de la revue
de
la littérature, que diverses manifestations psychiatriques peuvent révéler un HSDC, et que
chez
la personne âgée, l’imagerie cérébrale doit être systématique même pour des symptômes
mineurs.
La résorption quand elle est totale conduit à la disparition des symptômes psychia-
triques
chez la majorité des patients, mais dans d’autres cas persiste une symptomatologie
résiduelle
démentielle ou non. Cela demeure encore un sujet de discussion.
©
L’Encéphale, Paris, 2011.
KEYWORDS
Chronic subdural
Summary
Background.
—In
Tunisia, with the remarkable progress in health, life expectancy has signifi-
cantly
increased these last decades. Indeed, in 2004, 9.3% of the population was aged over 60,
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (R. Jomli).
0013-7006/$
— see front matter © L’Encéphale, Paris, 2011.
doi:10.1016/j.encep.2011.11.008

Hématome sous-dural chronique et décompensation psychotique 357
hematoma;
Psychosis;
Dementia;
Tomography;
Steroids
and this rate is predicted to reach 17% in 2029 and about 29% by 2050. In the elderly, chronic
subdural
hematoma (HSDC) may be caused by even minimal trauma or occur spontaneously.
The
manifestations of this type of accumulation depend on the degree of cerebral compression
and
the localisation of the mass. They could be delirium, dementia, convulsions or psychiatric
disorders
(frontal location).
Case
report. — When the psychiatric presentation predominates, the decision to hospitalise an
elderly
person in a psychiatric unit is difficult and often avoided. We report the case of an 81
year-old
man without history of medical condition or personal or family psychiatric history, who,
in
2000, began to exhibit behavioural disorders, delusions of persecution and jealousy, visual
hallucinations
and sexual disinhibition. This clinical picture that set in so insidiously and in
moderate
intensity was long tolerated by the family circle. The patient was admitted to a psy-
chiatric
hospital in January 2008 with the worsening of the symptoms. The clinical examination
and
investigations confirmed the diagnosis of chronic frontoparietal subdural hematoma without
compression.
The decision in neurosurgery was to refrain from surgical drainage and administer
high
doses of steroids under supervision (clinical and biological). The evolution was good with
progressive
resorption of the hematoma to complete recovery. Currently, the patient is symptom
free
and the last CT scan on 03/11/2010 confirms the total resorption of the hematoma.
Conclusion.
—It
appears from this case and review of the literature that various psychiatric
manifestations
may reveal an HSDC and that, in the elderly, neuroimaging should be syste-
matic,
even for minor symptoms. The total resorption led to the disappearance of psychiatric
symptoms
in most patients, but this remains a topic of discussion for patients who retain resi-
dual
symptoms, even after resorption of the mass. Caution is required when faced with an
elderly
person suffering, and we should strive to explore all possible causes before jumping to
the
conclusion of the fatality of growing old.
©
L’Encéphale, Paris, 2011.
Introduction
En Tunisie, avec les progrès sanitaires, on assiste de plus
en
plus à un accroissement de la population âgée, ainsi en
2004,
9,3 % de la population était âgée de plus de 60 ans,
et
on prévoit un taux de 17 % en 2029, et de l’ordre de 29 %
vers
2050.
L’hématome
sous-dural chronique (HSDC) a été décrit
pour
la première fois en 1857 par Virchow, et rattaché plus
tard
par Trotter à une origine traumatique. Il est à diffé-
rencier
de l’hématome sous-dural aigu, pathologie toujours
traumatique
du sujet jeune, survenant après un intervalle
libre
de 72 heures au maximum. En revanche, l’HSDC est
l’apanage
du sujet âgé avec une incidence qui ne cesse
d’augmenter
avec le vieillissement de la population. Fogel-
holm
et Waltimo [1] rapportent une incidence de 1,72 sur
100
000 par an, et qui passe à 7,35 sur 100 000 pour la tranche
d’âge
de 70 à 79 ans. Les principaux facteurs de risque sont :
l’âge
avancé, le traumatisme, la prise d’anticoagulants,
l’épilepsie
et l’alcool.
En
Tunisie, nous n’avons pas de chiffre précis concer-
nant
l’incidence, mais le diagnostic d’HSDC est de plus en
plus
souvent posé avec la proximité des soins, le déve-
loppement
des centres d’imagerie, et la longévité de la
population.
Le
diagnostic est facile chez une personne âgée confuse
avec
une notion de traumatisme ; en l’absence de cette
notion,
le diagnostic est bien plus difficile, surtout devant un
tableau
où prédominent des manifestations psychiatriques
qui
orienteraient plutôt vers une psychose ou un trouble de
l’humeur
du sujet âgé, comme tel a été le cas que nous
présentons
ici.
Cas clinique
Mr H.H âgé de 81 ans, marié, père d’un fils unique âgé de
45
ans, est « imam » de mosquée, et maître à l’école cora-
nique
primaire. Dans ses habitudes, on retrouve un abus de
«
Naffa » (tabac à priser local) qu’il consomme quotidien-
nement
depuis 65 ans. Il est décrit comme rigide, méfiant,
exigeant
et bien organisé. Il n’a pas d’antécédents per-
sonnels
médicochirurgicaux, et il n’a pas d’antécédents
personnels
ni familiaux psychiatriques. En janvier 2000, il
présente
une insomnie et un délire de jalousie envers son
épouse
; il est vu par un psychiatre de libre pratique qui l’a
mis
sous bromazépam/prazépam, traitement pris pendant
un
an. Après une légère sédation, le tableau s’est aggravé
avec
l’apparition d’hallucinations visuelles au point qu’il en
vint
à attacher au lit son épouse âgée de 70 ans chaque nuit
pour
ne la détacher que le matin.
Cela
a duré quatre ans (2001—2005), en l’absence du fils,
parti
en coopération dans un pays du golfe arabe. Alerté
par
les voisins, il rentre et la réticence face à la psychia-
trie
le conduit à l’emmener voir un médecin généraliste
de
libre pratique qui l’a mis sous bromazépam et pyrace-
tam,
traitement pris pendant deux ans. En janvier 2008,
s’installent
des troubles du comportement avec déshinibi-
tion
sexuelle et actes de pédophilie (attouchements des
enfants).
C’est le jour où il sortit dans la rue totalement nu
avec
un couteau à la main : menac¸ant de tuer sa femme et
criant
qu’il était prêt pour la prison, que son fils se décide de
l’emmener
de force à l’hôpital psychiatrique où il est admis
sous
contrainte.
À
l’examen, on trouve un patient en bon état général,
souffrant
d’une hypoacousie bilatérale, bien orienté dans le

358 R. Jomli et al.
temps et dans l’espace, sthénique, irritable ; le discours est
cohérent
sans troubles du jugement, exprimant un délire
de
jalousie et de persécution, à mécanisme interprétatif et
hallucinatoire.
Il niait tout état morbide (ne se plaignant
que
de l’insomnie) et refusait l’hospitalisation à l’hôpital
psychiatrique.
Le
bilan biologique, l’examen neurologique et l’examen
somatique
n’ont pas trouvé d’anomalies. Les tests neuro-
psychologiques
difficiles à cause de l’hypoacousie n’ont pas
pu
objectiver un syndrome démentiel avec certitude.
La
tomodensitométrie cérébrale a montré un héma-
tome
sous-dural chronique fronto-pariétal gauche mesurant
130
×15 ×70 mm. La recherche étiologique n’a pas retrouvé
la
notion de traumatisme, qui est en fait difficile à retrou-
ver,
vu la durée d’évolution, ni d’alcoolisme. Le patient a été
présenté
en neurochirurgie et la décision fut de s’abstenir
de
l’acte chirurgical et de le mettre sous corticothérapie
à
fortes doses avec des contrôles cliniques (neurologique
et
psychiatrique) et biologiques chaque semaine, et par
imagerie
cérébrale chaque mois. La résorption totale de
l’hématome
a été obtenue après neuf mois de traitement.
Sur
le plan psychiatrique, l’évolution a été favorable avec
nettoyage
complet du tableau, et actuellement, le patient
ne
rec¸oit aucun traitement ; il est libre de tout symptôme
(à
part ce qui se rattache à sa personnalité), critique tout
ce
qu’il a pu manifester comme troubles du comportement
et
ne cesse de demander pardon à son épouse.
Discussion
L’HSDC est une collection sanguine entre l’arachnoïde et
la
dure mère. Il s’agit d’une pathologie fréquente chez les
patients
âgés de plus de 65 ans avec une notion d’un trau-
matisme
crânien, retrouvée dans environ 50 % des cas. Dans
une
revue publiée dans Postgrad Med en 2002, une autop-
sie
pratiquée en post-mortem chez 200 patients souffrant
de
pathologies psychiatriques a révélé la présence de 14 cas
d’HSDC
dont un seulement a été diagnostiqué du vivant du
sujet
[2].
Peu
de cas sont rapportés dans la littérature concernant
les
manifestations psychiatriques, découvertes au cours des
HSDC
[3]. Cela soulève la problématique de déficit cognitif
lié
à l’âge qui peut précéder la survenue de l’hématome ou
être
concomitant ou qui devient très apparent après résorp-
tion.
Il s’agit souvent d’une altération de l’état mental qui
a
été retrouvée dans 50 à 70 % des cas (anciennement clas-
sée
dans les démences curables, et dans le DSM IV dans les
démences
dues à une affection médicochirurgicale). Ishi-
kawa
et al. trouvent dans une étude sur 26 cas d’HSDC, 18
(69,2
%) qui avaient des signes de démence en préopératoire
dont
neuf les ont gardés en postopératoire [4]. La confu-
sion
mentale aiguë est la manifestation la plus fréquemment
retrouvée,
arrivent ensuite, les troubles de l’humeur, les
troubles
cognitifs, les autres signes démentiels ainsi que les
troubles
anxieux [5,6].
Les
troubles anxieux sont associés dans 75 % des cas à des
symptômes
de dépression majeurs ou mineurs. En effet, la
fréquence
de survenue d’une dépression est estimée entre
20
à 30 % [7]. Se pose aussi la difficulté de faire la part des
troubles
psychiatriques au sein d’un syndrome confusionnel,
mais
cela ne doit en aucun cas retarder la recherche d’une
origine
organique avant de retenir le diagnostic de trouble
mental
du sujet âgé [8].
Par
ailleurs, les manifestations psychotiques survenant
de
novo au cours de l’HSDC sont rares. Ces manifestations
peuvent
prendre des formes cliniques diverses à prédomi-
nance
délirante (le cas de notre patient) et hallucinatoire
[9,10].
Elles sont parfois associées à des manifestations
épileptiques
partielles ou généralisées, et favorisées par
l’existence
d’une atrophie corticale préexistante [11].
Le
délai de l’apparition des troubles est lié à la loca-
lisation
de l’HSDC et à l’importance de la compression
cérébrale.
La confirmation du diagnostic est souvent réa-
lisée
par tomographie, qui reste fiable, quoique certains
auteurs
affirment la supériorité de l’imagerie par résonance
magnétique
[12].
Le
traitement est dans la majorité des cas chirurgical
avec
un taux de guérison de 80 % des cas [13]. Les facteurs
prédictifs
d’une bonne amélioration en postopératoire sont :
l’âge
jeune, l’adaptation sociale et le degré d’indépendance
pour
les activités de la vie quotidienne, et le score MMSE
élevé
ou proche de la normale en préopératoire.
Dans
d’autres cas, un traitement médical par corticothé-
rapie
sous surveillance peut être indiqué notamment en cas
de
contre-indication chirurgicale (sujet fragile, alcoolisme) ;
il
conduit à la résorption progressive, comme nous l’avons
vu
chez notre patient [13,14]. Les corticoïdes peuvent aussi
être
utilisés en postopératoire, et Dran et al. trouvent dans
une
étude sur 142 patients un effet protecteur significatif de
la
corticothérapie postopératoire [15]. D’après l’enquête de
la
Société franc¸aise
de neurochirurgie publiée en 2007, 38 %
des
neurochirurgiens franc¸ais utilisent une corticothérapie
en
association à leur geste chirurgical [15].
Cependant,
la possibilité d’une résorption spontanée en
dehors
de toute intervention thérapeutique et sous stricte
surveillance
médicale, a été aussi décrite dans environ 2 %
des
cas. Cette dernière est indiquée pour des hématomes
partiellement
résorbés et en cas de terrain précaire [16].
Dans
tous les cas, la morbidité et la mortalité dues
à
l’HSDC ont nettement diminué et actuellement les
complications
sont généralement dues au terrain fragilisé
des
personnes âgées. Ailleurs, il peut s’agir de crises convul-
sives
postopératoires (11 % dans l’étude de Cameron [17])
surtout
chez les sujets avec des antécédents d’épilepsie,
ce
qui impose un traitement anticonvulsivant préventif et
pendant
six mois après l’acte de chirurgie.
Le
taux de récidive est estimé aux alentours de 8 à 37 %
des
cas en postopératoire dans un délai de quelques jours à
quelques
semaines [11].
La
disparition intégrale des symptômes est largement
discutée
à travers la littérature. Pour certains, la restitu-
tion
ad integrum des symptômes délirants a été observée ;
pour
d’autres, la restitution dépend de l’âge, de la durée
d’évolution
et du degré de l’atteinte cognitive. L’existence
d’un
syndrome démentiel résiduel après la résorption
dépend
surtout de l’altération cognitive préexistante [5],
même
si celle-ci était au stade non détectable ou infra-
clinique
au départ [18,19]. Pour notre patient, bien qu’un
nettoyage
complet du tableau ait été observé, nous pensons
que
la personnalité sous-jacente a probablement parti-
cipé
dans l’émergence de son délire, et qu’il était plus
judicieux
de continuer le suivi durant une année après le
rétablissement.

Hématome sous-dural chronique et décompensation psychotique 359
Conclusion
Chez la personne âgée, la prudence est de mise devant
un
tableau psychiatrique, pour ne laisser passer aucune
urgence
somatique. Le diagnostic de l’HSDC doit être pré-
sent
à l’esprit du clinicien vu qu’il poserait le problème de
diagnostic
différentiel avec d’autres troubles psychiatriques
ce
qui compromettrait la prise en charge thérapeutique et
ultérieurement
le pronostic.
Une
démarche systématique de recherche d’une étiolo-
gie
organique reste la meilleure approche devant tout signe
psychiatrique,
survenant d’une fac¸on insidieuse ou aiguë.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
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