LA POLITIQUE QUALITE SECURITE DES SOINS ET

LA POLITIQUE QUALITE SECURITE DES SOINS
ET PERFORMANCE HOSPITALIERE 2015-2017
AU CENTRE HOSPITALIER DE LAON
Date de création ou de réactualisation : janvier 2017
Date de révision prévue : 2018
Réf : FE MEG QPR 006 v5
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Destinataires: CSQSSPH, l’ensemble des services
Validée par le Comité Stratégique Qualité sécurité des soins et Performance
Hospitalière du 06/01/2017
Emetteur
Vérificateur
Approbateur
NOM
FONCTION
DATE
VISA
Dr TIMSIT
Coordonnateur médical de la gestion
des risques associés aux soins
JB.GAUTHIER
Président de la CME
E.DUVAL
Directeur
La Direction du Centre Hospitalier de LAON et le Président de la CME mettent tout en œuvre pour que
soit partagée par tous une démarche d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge et des
soins prodigués ainsi que de la maitrise de l’ensemble des risques liés au fonctionnement de
l’établissement.
1. Cet engagement est affirmé depuis 2012 par :
 L’élaboration d’une charte de bientraitance du patient et du professionnel,
 Une lisibilité du management de la qualité et de la gestion des risques par :
 Un service qualité et gestion des risques structuré et renforcé pour une
meilleure coordination
o Nomination d’un coordonnateur médical de la gestion des risques associés aux soins
o Nomination d’un responsable management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse
o Formalisation des profils de poste de chaque fonction du service qualité et gestion des
risques et intégration de la qualité et de la gestion des risques dans l’organigramme de
direction
o Mise en place d’une gestion documentaire structurée
o Participation du service qualité et gestion des risques aux instances (CME, CSIRMT,
CHSCT, Conseil de Surveillance, CTE, CRU)
 Une dynamique interne transversale dans la lutte contre les infections associées aux
soins ainsi que dans la prévention et la gestion de crise des maladies infectieuses
émergentes par une collaboration étroite entre le service qualité et gestion des risques et
le service d’hygiène hospitalière :
o Mise en œuvre conjointe de démarches EPP liées au risque infectieux,
o Participation du service qualité et gestion des risques au CLIN, et au groupe « Hygiène »
en tant que référent « hygiène »
o Participation du service d’hygiène au COVIRIS (comité des vigilances et des risques)
o Intégration des protocoles « hygiène » dans la gestion documentaire institutionnelle

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Date de création ou de réactualisation : janvier 2017
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 Une implication des usagers par :
o L’information systématique de la CRU sur le suivi et les résultats du PAQSS
o L’intégration des représentants des usagers aux actions de communication et de
formation liés aux droits des usagers et à la qualité et à la sécurité de la prise en charge du
patient
o La participation de plus en plus forte des usagers dans le respect des règles d’hygiène
 Un travail en étroite collaboration avec les acteurs institutionnels afin de favoriser
l’appropriation d’une culture qualité et sécurité par :
o Une approche positive de la déclaration des événements indésirables
o L’évaluation de la criticité des événements indésirables par le comité des vigilances et
des risques (COVIRIS) sous-commission de la CME
o Une analyse systémique à postériori des événements indésirables et un retour
d’expérience des événements indésirables graves
 Une coordination des vigilances et des EPP pilotée par la CME avec une priorisation de
l’étude de la iatrogénie et de la pertinence des soins par :
o Une politique « EPP » institutionnelle développée et soutenue par la commission EPP
issue de la CME
o Un COVIRIS impliquant l’ensemble des vigilants et acteurs institutionnels de la gestion
des risques
o Une politique mise en œuvre du management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse
o Une gestion coordonnée et un suivi des plans de crise
 Une identification des risques au travers d’une cartographie :
o Sensibilisation des professionnels à l’approche « processus »
o Etude des risques « à priori » du parcours du patient
 Un accompagnement des professionnels par une politique de formation adaptée, par le
partage d’une réflexion au sein d’un espace éthique et une prise en compte des risques
professionnels :
o Formation interne des référents de pôle « qualité et gestion des risques »
o Formation interne des professionnels sur :

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o Les démarches de certification des établissements de santé et d’évaluation interne et
externe des services médico-sociaux
o Les thèmes liés à la sécurité de la prise en charge du patient ou du résident et à
l’annonce du dommage lié aux soins
o Participation du Centre Hospitalier de Laon aux actions et projets nationaux, régionaux :
semaine nationale sécurité du patient, mission mains propres, ANAP, PACTE,...
o Espace éthique actif, pérenne et accessible à tous
o Démarche institutionnelle concernant la Qualité de Vie au travail et la prévention des
RPS
2. Au regard de cet engagement, les objectifs suivants sont déclinés pour 2015-2017 :
 Poursuivre la Structuration du pilotage du management de la qualité et gestion des
risques en cohérence avec les exigences de la certification v 2014 par :
 La mise en place du Comité Stratégique Qualité sécurité des soins et
Performance Hospitalière (CSQSSPH) avec une participation élargie et pluri
professionnelles des acteurs impliqués dans l’amélioration de la qualité et la sécurité
des soins.
 Etablir le Programme d’Amélioration Qualité Sécurité des Soins et Performance Hospitalière
(PAQSSPH) en cohérence avec :
 des plans d’actions issus des thématiques du Compte Qualité
 des résultats de la visite de certification et de toute autre inspection externe
(SHAM, Inspection ARS, COFRAQ, ABM, ASN, certification des comptes…)
 des propositions d’actions des pôles, via le volet qualité gestion des risques
inscrits dans les contrats de pôles.
 des propositions des différentes instances (CME, CHSCT, CSIMRT…), de la CRU,
des sous commissions de la CME (CLUD, CLAN, CSTH, EPP, CACNP, …) et
groupes de travail de l’établissement,
 des propositions du COVIRIS, suite à l’analyse des risques hiérarchisés issus des
Fiches de Signalement des évènements indésirables,
 des axes d’améliorations issus des résultats d’audits, indicateurs IPAQSS, projet
ANAP ou évaluations de pratiques professionnelles.
 Impliquer l’usager dans l’évaluation des pratiques professionnelles, en particulier lors de la
réalisation des ateliers de simulation et de démarches d’autoévaluation (Evaluations quadriennales
des programmes ETP, certification PMO, compte-qualité).
 Optimiser la gestion des risques et Impliquer les acteurs de terrain dans la culture
d’amélioration de la qualité des soins par la réactualisation du volet qualité gestion des risques des
contrats de pôle, la réactivation des référents « qualité gestion des risques », le développement de
l’approche « équipe » de la gestion des risques par le déploiement de CREX au sein des pôles, .

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 Favoriser et impulser la dynamique d’évaluation de pratiques par la réalisation des revues
de pertinences (hospitalisations, imagerie médicale, médicaments) et la mise en place des RMM
obligatoires dans les secteurs d’anesthésie-réanimation, chirurgie.
 Poursuivre la démarche processus et l’élaboration de cartographies des risques a priori,
avec un suivi des cartographies établies et une formalisation des cartographies des secteurs à
risques non encore analysés (salle de naissance et urgences)
3. Au regard du compte qualité mis en place au cours de l’année 2016 en vue de la certification
V2014 de février 2017, les objectifs du management Qualité Gestion des Risques s’enrichissent
selon les objectifs prioritaires déclinés par thématique :
- Affirmer le droit des patients comme axe stratégique prioritaire de l’établissement
- Promouvoir la qualité de vie et la santé des professionnels au travail
- Optimiser les parcours de prise en charge du patient de son entrée à sa sortie (en particulier pour la
filière AVC, obésité, populations spécifiques dont les personnes âgées)
- Assurer une continuité de prise en charge avec la ville, par la création d’une unité de coordination
Hôpital ville
- Renforcer la maitrise du risque infectieux par des actions de sensibilisation et de formation
- Renforcer les bonnes pratiques en fonction des besoins du patient pour la prise en charge de la
douleur et de la fin de vie
- Améliorer la qualité et le circuit du dossier patient afin de favoriser et accompagner le DPI
- Renforcer le dispositif d’identification du patient tout au long de son parcours
- Optimiser la conformité des prescriptions médicamenteuses et la sécurisation du circuit du
médicament
- Améliorer la qualité de l’accueil aux urgences
- Améliorer la sécurisation de la prise en charge des patients dans les secteurs à risques (bloc
opératoire, la salle de naissance et endoscopie)
- Assurer la sécurité et la continuité du Système d’Information Hospitalière.
La direction et la CME s’appliquent à réviser et réajuster annuellement cette politique en fonction de
l’état d’avancement des objectifs fixés et de l’indice de maturité du PAQSSPH institutionnel.
Cette démarche doit se nourrir de la qualité de l’écoute du patient, de ses proches, des professionnels
médicaux et non médicaux de l’Etablissement et du renforcement des liens avec les acteurs de santé
externes. Cette volonté doit permettre d’aboutir à une meilleure efficience dans la prise en charge du
patient au sein du Centre Hospitalier de Laon.

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Modalités de communication
 Afin que l’ensemble des professionnels du CH de LAON soit informé de la démarche
institutionnelle, cette politique ainsi que son programme, son impact et son réajustement sont
communiqués aux différentes instances et accessibles à l’ensemble des professionnels via intranet
ou au-travers de supports ad hoc.
 Cette politique est accessible au public sur le site internet du CH de LAON.