Recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire

mise en œuvre
sécurité des patients-suisse
Recommandations pour la
prévention des erreurs de site
opératoire
(Prevention of Wrong Site Surgery)
avec le soutien et
l’autorisation de la
Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica
Verband chirurgisch und invasiv tätiger Ärztinnen und Ärzte Schweiz
Association Suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive
Associazione Svizzera dei medici con attività chirurgica ed intensiva
Swiss college of surgeons
Informations et conseils
pour la mise en œuvre
Version mars 2008
rédigée par la
Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse
(en coopération avec l’association allemande «Aktionsbündnis
Patientensicherheit e.V.»)

La Fondation pour la Sécurité des Patients…
• a été fondée en décembre 2003, en tant qu’œuvre commune, par la Confédération,
l’Académie suisse des sciences médicales, les associations regroupant les professions de la
santé, le canton du Tessin et l’Organisation suisse des patients
• est actuellement dans un processus dynamique de développement et d´évolution
• est une plate-forme nationale pour la promotion de la sécurité des patients
• encourage, coordonne et développe des activités, méthodes, projets et connaissances
permettant d’améliorer la sécurité des patients et de réduire les erreurs dans le système de
santé
• travaille dans ce but en réseau et dans d’autres formes de coopération avec les institutions de
soutien, les prestataires de services, les associations, les autorités, les experts, les financiers,
les organismes de formation, les organisations de patients, etc.
• fonde ses activités sur un large soutien de tous ses partenaires
Font partie du Conseil de fondation…
• l’Académie suisse des sciences médicales - ASSM
• la Confédération helvétique – Office fédéral de la santé OFS
• la Fédération des médecins suisses - FMH
• l’Association suisse des infirmières et des infirmiers - ASI
• l'Association suisse des experts en soins infirmiers - PES
• la Société suisse d'odontostomatologie - SSO
• la Société suisse des pharmaciens - pharmaSuisse
• la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux - GSASA
• l’Association suisse de physiothérapie - physiosuisse
• l’Organisation suisse des patients - OSP
• I’Ente Ospedaliero Cantonale du canton du Tessin – EOC
• H+ – Les hôpitaux suisses
• la Fédération suisse des directeurs d’hôpitaux - FSDH
• la Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica – FMCH
• le Collège de médecine de premier recours - CMPR
• la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé - CDS
La Fondation bénéficie du soutien … (état: mars 2008)
• des organisations faisant partie du Conseil de fondation (cf. ci-dessus)
• des cantons d’Argovie, Appenzell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures, Bâle-
Campagne, Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Grisons, Jura, Lucerne, Obwald, Schaffhouse,
Schwyz, Soleure, St-Gall, Tessin, Uri, Vaud, Zoug, Zurich
• de donateurs, mécènes et partenaires
• de la coopération avec des spécialistes nationaux et internationaux engagés; dans le cadre de
ce projet, en particulier avec la fmch

Sommaire
I. Informations générales ......................................................................................... 1
Des recommandations – Dans quel but? ................................................................ 1
A qui s’adressent les recommandations?................................................................ 2
De quoi se composent les recommandations? ....................................................... 3
Remarques concernant l’utilisation et la mise en œuvre......................................... 4
Remarques concernant la méthodologie................................................................. 5
Quand s’appliquent les recommandations - quand ne s’appliquent-elles pas?....... 6
Tout feedback est le bienvenu! ............................................................................... 6
II. Questions fréquemment posées concernant les quatre stades de la
prévention des erreurs de site opératoire .............................................................. 7
1. Identification du patient ....................................................................................... 7
2. Marquage du site d’intervention .........................................................................10
3. Assignation dans la salle d’opération correcte ...................................................13
4. Team Time Out avant incision ...........................................................................15
III. Situations particulières ......................................................................................19
IV. Information du patient .......................................................................................22
V. Que faire si une erreur se produit? ...................................................................24
VI. Liens et bibliographie ........................................................................................25
Glossaire ..................................................................................................................27
Historique des recommandations et impressum..................................................28

1
I. Informations générales
Des recommandations – Dans quel but?
Une erreur de site opératoire (en anglais: wrong site surgery) constitue un événement désastreux, aux
conséquences souvent graves pour le patient, l’équipe médicale, l’hôpital ou le cabinet médical. Ces
erreurs peuvent concerner non seulement le côté (side) mais plus généralement le site de
l'intervention (erreur de doigt, de niveau de la colonne vertébrale, de système d’organes ?? pas clair).
L’exécution d’une intervention autre que celle qui était prévue ou d’une intervention prévue pour un
autre patient (erreur de patient) relève également des erreurs dite de site opératoire. Les erreurs
avérées de site opératoire traumatisent le patient et le prestataire de services – et ont parfois des
conséquences à vie. Bien qu’elles soient relativement rares en comparaison avec d’autres erreurs de
traitement, elles suscitent généralement un retentissement puissant auprès du public, générant de
toutes parts de profondes inquiétudes et une perte de confiance - sans parler des répercussions
financières souvent très élevées (responsabilité civile, traitements subséquents, assurances sociales,
etc.).
L’hypothèse selon laquelle de telles méprises constituent des événements certes graves, mais isolés,
doit être remise en question. D’un point de vue théorique, toute erreur est évitable et représente un
risque pouvant, en principe, être totalement maîtrisé. Cette constatation est rassurante. Toutefois,
l’expérience montre que dans les établissements du secteur de la santé, la complexité des traitements
et la répartition des tâches associée à leur exécution accroissent la difficulté de gestion de ce risque et
en augmentent par conséquent l’ampleur.
Des études démontrent que les erreurs de site opératoire et les confusions de patients, bien que
rares, représentent tout de même un risque considérable pour la sécurité du patient dans le cadre des
interventions invasives. Des travaux réalisés aux Etats-Unis (Kwaan 2006, Seiden 2006) estiment la
fréquence des erreurs de site opératoire en chirurgie à 1 cas sur 130.000, resp. à 1 sur 52.000. Si le
nombre des opérations réalisées en Suisse fluctue entre 1 et 3 millions, on arrive ainsi à un total d'une
à plusieurs douzaines d’erreurs par an. Une étude sur la chirurgie de la main tend à montrer que les
chiffres effectifs sont nettement supérieurs (Meinberg 2003). La prévalence calculée y est d'1 cas pour
27.700 opérations environ; par ailleurs, un chirurgien sur cinq y fait état d’au moins une erreur au
cours de sa vie professionnelle. Une autre étude démontre de surcroît que de longues années
d’expérience professionnelle ne mettent pas à l’abri des méprises (Berstein 2003). Des cas isolés ont
mis en évidence qu’une seule erreur de site opératoire pouvait entraver durablement la carrière d’un
chirurgien, ou même y mettre fin.
Les conclusions de ces études internationales donnent à penser que les chiffres publiés ne sont que
la partie visible de l’iceberg et sous-estiment de beaucoup la fréquence réelle. Une étude de cas a mis
en évidence un total de 17 erreurs dont l’enchaînement a abouti une erreur d’identité de patient.
(Chassin et Becher 2002).