Prévention des erreurs de site opératoire 1 2 3 4

Aktionsbündnis Patientensicherheit Fondation pour la sécurité des patients
La plate-forme suisse
pour la sécurité des patients
Prévention des
erreurs de site opératoire
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.dewww.patientensicherheit.ch
1
Identification
du patient
2
Marquage du
site opératoire
3
Attribution de
la salle d’opération
correcte
4
Team Time Out
avant incision
La Fondation pour la sécurité des patients est une plate-forme suisse qui
a pour objectif de promouvoir la sécurité des patients et la gestion des
risques cliniques. Elle collabore avec les différents partenaires du secteur
des soins de santé et poursuit ses objectifs à travers un travail de net-
working, le développement et la mise à l’essai de méthodes, des presta-
tions, des publications et des projets de nature à améliorer la sécurité,
la diffusion et la mise à disposition de connaissances et un service de
conseil lors de l’analyse des erreurs. La Fondation est soutenue par…
–l’Académie Suisse des Sciences Médicales
– l’Office fédéral de la santé publique
– la Fédération des médecins suisses
–l’Association suisse des infirmières et infirmiers
–l’Association suisse des experts en soins infirmiers
– la Société suisse d’odontostomatologie
– la Société suisse des pharmaciens
– la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux
–l’Association suisse de physiothérapie
–l’Organisation suisse des patients
–l’Ente Ospedaliero Cantonale du canton du Tessin
– H+ – Les Hôpitaux de Suisse
–la Fédération suisse des directeurs d'hôpitaux
– Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica
–le Collège de médecine de premier recours
–la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sante
Elle est financée par ses membres fondateurs, ses promoteurs
et par 20 cantons.
Ces recommandations sont également soutenues par les associations
professionnelles dont les logos figurent ci-dessous.
Fondation pour la sécurité des patients
Asylstrasse 41, CH-8032 Zurich
T [phone], F [phone]
[e-mail]
Importance et prévention
des erreurs de site opératoire
Dans les pays anglo-saxons, on parle de «wrong site surgery» pour dési-
gner les erreurs commises lors d’interventions chirurgicales et invasives.
Il faut comprendre le concept d’«erreur de site opératoire» au sens large
du terme: les erreurs de localisation (le côté gauche ou droit du corps
p. ex.), les erreurs sur la nature de l’intervention ou encore les erreurs de
patient. Si le concept de «wrong site surgery» paraît restrictif, il recouvre
en réalité toute erreur sur la personne, le site opératoire ou le type d’in-
tervention. Il faut d’ailleurs préciser que le terme de «surgery» ne fait
pas seulement référence à la chirurgie classique mais à tout type d’inter-
vention invasive.
Les erreurs de site opératoire sont rares. Mais quand elles surviennent,
l’issue est généralement catastrophique, pour le patient comme pour la
personne qui a réalisé l’intervention. Les erreurs de site opératoire peu-
vent être évitées. Pour ce faire, il faut mettre en œuvre des stratégies.
De grandes organisations pour la sécurité des patients aux États-Unis,
au Royaume-Uni et en Australie ont élaboré des normes en la matière au
cours des dernières années. L’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
(Allemagne) et la Fondation pour la sécurité des patients (Suisse) se sont
penchées sur la problématique. Les présentes recommandations ont été
rédigées lors de workshops d’experts et sur la base de normes interna-
tionales qui ont fait leurs preuves.
Les présentes recommandations doivent aider les institutions de soins
de santé et les professionnels du secteur des soins de santé à élaborer
leurs propres directives internes. L’élaboration spécifique et l’application
des devoirs de diligence particuliers (compte tenu des critères tech-
niques, professionnels, juridiques, individuels et situationnels locaux)
sont de la responsabilité exclusive des prestataires compétents.
Vous trouverez sur Internet une version complète des recommandations
ainsi que des documents de référence en matière de prévention des
erreurs de site opératoire sur le site suivant:
www.patientensicherheit.ch
La plate-forme allemande
pour la sécurité des patients
L’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (Alliance allemande pour
l’action en faveur de la sécurité des patients) est une organisation inter-
disciplinaire assurant la promotion de la sécurité des soins de santé
en Allemagne. Cette association d’utilité publique regroupe des per-
sonnes exerçant les différents métiers de soins de santé, des organisa-
tions de patients, des institutions médicales, des instituts spécialisés,
des groupements professionnels, des représentants de l’autogestion
ainsi que des caisses maladie, des sociétés d’assurance, des fabricants
et des sociétés-conseils. L’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
est soutenue par le Ministère allemand de la Santé.
Cette association constitue une plate-forme fédérale de communication
et de conseil pour les acteurs du secteur des soins de santé en Alle-
magne. Des experts collaborent au sein de projets et de groupes de tra-
vail communs à l’élaboration d’un cadre national visant l’amélioration
de la sécurité des patients.
L’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. entend conjuguer des initia-
tives dans le domaine scientifique et technique ainsi que dans le
domaine de l’analyse des erreurs et de la recherche en matière de com-
munication, afin de trouver des solutions à des problématiques clés,
telles que:
– les erreurs de site opératoire
– l’identification des patients
– la sécurité et les erreurs de médication
– les systèmes de rapport orientés utilisateurs
– le cours communication/enseignements à tirer des erreurs
– les centres de formation
Les personnes et organisations intéressées sont invitées à participer à
des groupes de travail et à adhérer à l’Aktionsbündnis Patientensicher-
heit e.V.
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
c/o Private Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Strasse 44, D-58455 Witten
T [phone], F [phone]
exemplaire de consultazione

1
Identification du patient
– Opérateur, médecin responsable
du cas, médecin pleinement informé
– Entretien d’information avant
ou après l’admission
■Patient correct
– Faire dire et vérifier le nom
et la date de naissance
■Type d’intervention
– Confirmer dans l’entretien
avec le patient
■Site opératoire
– Demander au patient qu’il
montre l’endroit
– Associer les proches à l’intervention
(surtout si l’intervention concerne un
enfant ou un patient qui n’a pas
toute sa capacité de discernement)
■Vérification dossiers et images
à l’appui
Élucider immédiatement
toute discordance
2
Marquage du site opératoire
– Opérateur, médecin responsable
de l’admission, médecin pleinement
informé
– En dehors de la salle d’opération
– Lorsque le patient est réveillé
■Vérification documents à l’appui
– Patient correct
– Type d’intervention
– Site opératoire
■Faire participer activement le
patient
– Demander au patient qu’il montre
l’endroit
– Associer les proches à l’intervention
■Marquage
– Seulement site opératoire
– Marques claires (flèche, initiales)
– Feutre indélébile
– Plusieurs sites opératoires:
les marquer tous
Élucider immédiatement
toute discordance
3
Qui?
Quand?
Quoi?
Attribution de la salle d’opération
correcte
– Personne responsable désignée
– Juste avant de procéder à l’anesthésie
et avant l’entrée en salle d’opération
■Identité du patient
– Vérifier le nom et la date de naissance
■Type d’intervention
– Vérifier et confirmer
■Site opératoire
– Vérifier et confirmer
■Contrôler marquage
– en comparant avec le dossier
– si possible interroger le patient
■Vérification de la salle
– Vérifier l’attribution de la salle
d’opération
Qui?
Quand?
Quoi?
Qui?
Quand?
Quoi?
Qui?
Quand?
Quoi?
Pas d’anesthésie sans marquage
4
Team Time Out avant incision
– Equipe de salle d’opération
– Initié par la personne responsable
désignée
– Juste avant l’incision
■Dernier contrôle – dernière
vérification de l’exactitude de
l’intervention
■A l’aide d’une mini-check-list
– Patient correct
(nom et date de naissance)
– Type d’intervention
– Site opératoire (marquage!)
– Imagerie médicale (afficher correcte-
ment toutes les images requises)
– Implants adéquats disponibles
■Valider activement tous les points
■Documenter l’exécution
du Team Time Out
Pas d’incision en cas
de discordance
Recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire
Brochure avec informations et conseils pour la mise
en œuvre: www.patientensicherheit.ch/
La sécurité en pratique/
Aide-mémoire/recommandations
exemplaire de consultazione