Syndrome de rubéole congénitale - chu

Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 177—181
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux
cas Tunisiens
Congenital rubella syndrome. About two Tunisian cases
S. Wannes a, H. Ben Hamouda a,∗, A. Ben Haj khalifa b,
S. Ghanmi a, S. Jenzri c, H. Soua a, R. Massaoud c,
M. Khedher b, M.T. Sfar a
a
Unité de néonatologie, service de pédiatrie, hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie
Laboratoire de microbiologie, hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie
c
Service d’ophtalmologie, hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie
b
Reçu le 21 décembre 2012 ; accepté le 18 janvier 2013
MOTS CLÉS
Syndrome de rubéole
congénitale ;
Diagnostic ;
Pronostic ;
Prévention ;
Diagnostic prénatal
KEYWORDS
Congenital rubella
syndrome;
Diagnosis;
Prognosis;
Prevention;
Prenatal diagnosis
∗
Introduction
Le syndrome de rubéole congénitale est une affection rare mais grave, associant des anomalies oculaires, cardiaques, auriculaires, neurologiques et urinaires qui sont observées
chez plus de 80 % des fœtus de mères non-immunisées ayant contracté la rubéole au cours
du premier trimestre de grossesse [1]. Les taux d’incidence de ce syndrome varient d’un
pays à un autre et sont estimés entre 0,6 et 2,2 pour 1000 naissances vivantes dans les pays
en voie de développement [2]. Grâce à la vaccination, le syndrome de rubéole congénitale a
pu être éradiqué dans certains pays développés. Cependant, il reste fréquent et responsable de handicaps majeurs engageant parfois le pronostic vital dans les pays en voie de
développement. En Tunisie, malgré l’intégration depuis 2007 du vaccin de la rubéole dans
le calendrier vaccinal des jeunes filles et des femmes séronégatives en âge de procréation, le syndrome de rubéole congénitale continue à exister [3]. Ainsi, nous rapportons
deux observations de syndrome de rubéole congénitale de découverte néonatale et nous
discutons les caractéristiques cliniques et le pronostic de ce syndrome, et nous incitons
sur sa prévention par la généralisation de la vaccination contre la rubéole.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (H. Ben Hamouda).
0987-7983/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
178
S. Wannes et al.
Figure 1. Glaucome congénital de l’œil droit et cataracte congénitale de l’œil gauche.
Observations
Observation 1
Nouveau-né de sexe féminin, hospitalisée dès la naissance
dans l’unité de néonatalogie pour détresse respiratoire.
Elle est issue d’une mère âgée de 24 ans, G1P1, ayant
contracté la rubéole qui était négligée vers la huitième
semaine de gestation. La grossesse était mal suivie, marquée par la constatation échographique à 22 semaines de
gestation, d’un retard de croissance intra-utérin associé
à un oligoamnios sévère. Aucune sérologie n’a été faite.
L’accouchement était fait par césarienne à 40 semaines
de gestation pour souffrance fœtale aiguë avec un score
d’Apgar à 2, puis 9 respectivement à la première et la cinquième minute. L’examen clinique à l’admission trouvait
une hypotrophie fœtale sévère avec un poids de naissance de 2550 g, une taille de 49 cm, une microcéphalie
avec un périmètre crânien de 31 cm, une microphtalmie
avec une leucocorie à gauche et une mégalocornée à
droite. L’auscultation cardiaque révélait un souffle systolodiastolique sous-claviculaire gauche sans retentissement
hémodynamique. L’examen ophtalmologique a conclu à un
glaucome congénital de l’œil droit et une cataracte congénitale de l’œil gauche (Fig. 1).
L’échographie cardiaque révélait un canal artériel persistant sans retentissement sur les cavités droites et
un rétrécissement pulmonaire valvulaire moyennement
serré associé à une artère pulmonaire droite dysplasique.
L’échographie transfontanellaire a montré des lésions kystiques bilatérales d’origine ischémique au niveau du noyau
caudé à contenu hypo-échogène (Fig. 2) et l’échographie
abdominale était normale.
La biologie a montré une thrombopénie modérée à
125 000 plaquettes/mm3 . La recherche des Ig M antirubéoliques était positive à l’âge de sept jours confirmant le
diagnostic de rubéole congénitale. L’évolution immédiate
était marquée par une amélioration rapide de la détresse
respiratoire et une stabilité cardiovasculaire. Une trabéculectomie droite a été réalisée à l’âge de 20 jours avec
des suites opératoires simples. Une phaco-aspiration gauche
avec vitrectomie antérieure et une ligature du canal artériel
ont été programmées ultérieurement, mais la patiente est
décédée à domicile à l’âge de trois mois dans un tableau de
défaillance cardiaque à la suite d’une bronchiolite.
Figure 2. Échographie transfontanellaire : lésions kystiques du
noyau caudé.
de 22 ans, G1P1 ayant contracté la rubéole qui était négligée vers la 10ème semaine de gestation. La grossesse était
mal suivie, marquée par la constatation échographique à
26 semaines de gestation, d’un retard de croissance intra
utérin associé à un oligoamnios sévère. L’accouchement
était fait par voie basse à 39 semaines de gestation avec un
score d’Apgar à 8, puis 9 respectivement à la première et la
cinquième minute. L’examen clinique à la naissance trouvait
une hypotrophie fœtale sévère avec un poids de naissance
de 1900 g, une taille de 42 cm, une microcéphalie avec un
périmètre crânien de 31 cm, une mégalocornée avec leucocorie bilatérale et un souffle cardiaque systolo-diastolique
sous-claviculaire gauche sans retentissement hémodynamique. L’examen ophtalmologique a conclu à un glaucome
congénital bilatéral et une cataracte congénitale bilatérale
(Fig. 3). L’échographie cardiaque a montré une communication interauriculaire, un rétrécissement pulmonaire, un
rétrécissement aortique et un canal artériel persistant. Les
échographies transfontanellaire et abdominale étaient normales.
La biologie a montré une anémie normochrome normocytaire à 9 g/dl et une thrombopénie à 71 000 plaquettes/mm3 .
Observation 2
Nouveau-né de sexe masculin suivi depuis la naissance
pour un syndrome malformatif. Il est issu d’une mère âgée
Figure 3. Glaucome congénital bilatéral et cataracte congénitale
bilatérale.
Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas tunisiens
179
Tableau 1 Taux des malformations congénitales du syndrome de rubéole congénitale en fonction de la période de
l’infection maternelle [10,11].
Période gestationnelle
Malformations
Risque (%)
Premier trimestre
Anomalies oculaires, anomalies cardiovasculaires, anomalies du système
nerveux central, surdité, retard de croissance intra-utérin
38—100
Deuxième trimestre
Surdité, rétinopathie, microcéphalie, retard mental
4—60
Troisième trimestre
Retard de croissance intra-utérin, purpura thrombopénique, hépatite,
méningo-encéphalite, myocardite
0—18
La recherche des Ig M antirubéoliques était positive à l’âge
d’un mois confirmant le diagnostic de rubéole congénitale.
Une phaco-aspiration et une trabéculectomie ont été réalisées respectivement à l’âge de 45 jours à droite et deux mois
à gauche avec des suites opératoires simples. Les potentiels évoqués auditifs et visuels réalisés à l’âge de trois mois
étaient perturbés du côté gauche. À l’âge de 14 mois, le
patient présentait un retard de croissance staturopondéral
avec microcéphalie, des opacités cornéennes bilatérales et
un développement psychomoteur normal.
Discussion
La rubéole est une maladie virale contagieuse et immunisante qui touche essentiellement les enfants et les
adolescents [1]. C’est une maladie généralement bénigne,
mais elle constitue encore un véritable problème de santé
publique dans les pays en voie de développement vue
l’incidence élevée du syndrome de rubéole congénitale chez
les nouveau-nés issus des femmes enceintes séronégatives
qui est estimée dans notre région à 0,8 pour 1000 naissances
au cours de l’année 2011.
En Tunisie, l’infection par le virus de la rubéole est
fréquente et survient chaque année par poussées épidémiques au cours du printemps, mais nous n’avons pas de
données nationales concernant l’incidence du syndrome
de rubéole congénitale. Une ancienne étude datant de
1970 avait estimé l’incidence de ce syndrome à 0,9 pour
1000 naissances [4]. Au Maroc, dans une étude plus récente
datant de 2005, l’incidence de ce syndrome était estimée
entre 0,81 et 1,27 pour 1000 naissances [5]. Ces taux sont
semblables à ceux signalés dans les pays développés au cours
de la période prévaccinale [2].
En Tunisie, certaines enquêtes ont montré que le taux de
femmes séronégatives pour la rubéole varie de 21 à 23,2 %
[6,7]. Ces femmes sont exposées à contracter la maladie
au cours du premier trimestre de grossesse lors des épidémies avec un risque très élevé de syndrome de rubéole
congénitale. Ainsi, dans l’objectif d’éradiquer ce syndrome,
le ministère de la Santé a intégré depuis 2007, le vaccin
de la rubéole dans le calendrier vaccinal des jeunes filles à
l’âge de 12 ans en milieu scolaire et des femmes en âge de
procréation en post-partum immédiat. Cependant, malgré
ces efforts, les filles non scolarisées et les femmes primigestes échappent à ce programme de vaccination. Deux cas
récemment rapportés au sud tunisien sont la conséquence
des épidémies des années 2007 et 2008 [3].
Sur le plan étiopathogénique, le syndrome de rubéole
congénitale résulte d’une virémie embryonnaire concomitante à une infection maternelle par le virus de la rubéole.
Cette infection correspond dans la majorité des cas à une
primo-infection, mais une réinfection n’est pas exclue.
Le risque de syndrome de rubéole congénitale après une
réinfection maternelle au cours du premier trimestre de
gestation est estimé entre 5 et 8 % [3,8]. Les mères de
nos patients ont contracté la rubéole entre la huitième et
dixième semaine de gestation et n’ont consulté qu’entre
20 et 26 semaines de gestation. In utero, le virus de la
rubéole est responsable d’une infection chronique, non
cytolytique, pouvant toucher n’importe quel organe. Les
lésions engendrées chez l’embryon ou le fœtus sont essentiellement à type de nécrose non inflammatoire au niveau
du cœur, du cervelet, du cerveau et de l’oreille. Cet effet
cytopathogène est important surtout sur le cristallin, la
cornée, l’iris, le corps ciliaire et l’épithélium pigmentaire
de la rétine [1,9]. En touchant les cellules endothéliales
des vaisseaux sanguins, le virus de la rubéole peut être la
cause de thromboses cérébrales ce qui explique les lésions
ischémiques cérébrales trouvées à l’échographie transfontanellaire chez notre patiente (Observation 1). Il peut s’agir
également d’un ralentissement des mitoses, interférant
avec le développement des organes à l’origine de retard
de la croissance fœtale, de processus apoptotiques responsables d’anomalies de l’organogenèse ou de phénomènes
auto-immuns tardifs expliqués par des communautés antigéniques entre le virus et des tissus humains [1,3].
Le syndrome de rubéole congénitale peut être responsable d’avortements, de retard de croissance intra-utérin
et de malformations viscérales majeures engageant parfois le pronostic vital [10]. Les principales malformations
de ce syndrome sont identifiables dès la naissance comme
chez nos patients à savoir la cataracte congénitale, le
glaucome congénital, les malformations cardiaques, les anomalies cérébrales, la microcéphalie et la surdité (Tableau 1).
Cependant, les formes d’infections tardives peuvent être
révélées par une thrombocytopénie, une hépatite, une
myocardite, des lésions osseuses, des anomalies dentaires,
un hypospadias, une cryptorchidie, une pneumonie interstitielle, une méningo-encéphalite et des calcifications
cérébrales. D’autres anomalies doivent être recherchées au
cours de l’évolution quelques mois, voire quelques années
plus tard, en particulier la rétinopathie pigmentaire et le
retard mental.
Les taux des ces malformations varient en fonction de
la période de l’infection maternelle par le virus de la
rubéole [11,12]. Dans la littérature, la prévalence de la
180
cataracte au cours du syndrome de rubéole congénitale
varie entre 50 et 93 % des cas [11,13,14]. Elle est souvent
bilatérale, mais peut être unilatérale comme dans notre
première observation. Cependant, le glaucome congénital
est moins fréquent que la cataracte avec une fréquence
qui varie entre 2 et 30 %. Il peut être dû soit à un défaut
d’absorption du mésoderme de l’angle irido-cornéen ou à
l’absence de différenciation du canal de Schlemm. Il peut
se développer tardivement sur des yeux microphtalmes ou
dans les suites de la chirurgie de la cataracte congénitale
[11,15]. Une rétinopathie pigmentaire, le plus souvent bilatérale, est notée dans 9 à 80 % des cas. Son association
avec la cataracte congénitale est estimée à 43,75 % et son
retentissement sur la fonction visuelle reste le plus souvent modéré [12,13]. La microphtalmie est observée dans
10 et 80 % des cas. Elle peut être unilatérale comme chez
notre première patiente, ou bilatérale, et souvent associée
à une microcornée [15]. Des anomalies oculaires peuvent
être observées comme le strabisme, le nystagmus et les
troubles la réfraction à type de myopies ou de fortes hypermétropies [10,12].
Les malformations cardiaques atteignent plus de la
moitié des enfants infectés au cours des huit premières
semaines de gestation [1]. Elles sont représentées surtout
par la persistance du canal artériel, les sténoses ou hypoplasie des branches de l’artère pulmonaire et plus rarement
les communications interventriculaires ou interauriculaires
[13]. Une hypoplasie de l’aorte peut être observée comme
c’est le cas de notre seconde observation, mais elle est
extrêmement rare [16]. Une surdité de perception uni ou
bilatérale, d’intensité variable, est observée dans 66 à 96 %
des cas [11,17]. Elle peut représenter le seul signe dans
50 % des cas et peut encore évoluer après la naissance
[13]. Comme chez notre première patiente, des anomalies cérébrales peuvent être observées lorsque l’infection
rubéolique a eu lieu entre la troisième et la 16e semaine
de gestation et qui sont à l’origine de retard mental de
sévérité variable, de microcéphalie et de diplégie spastique
[3,17]. Des anomalies génito-urinaires (hypospadias, cryptorchidie, hernies inguinales . . .), une fibrose splénique, ou
encore une néphrocalcinose peuvent également s’observer
[10]. D’autres manifestations sont transitoires telles que
le purpura, l’hépatosplénomégalie, l’ictère néonatal, la
microcéphalie, la méningoencéphalite et la thrombopénie
[1].
La rubéole congénitale est une maladie progressive due
à la persistance de l’infection par le virus et des défauts
dans les réponses immunitaires. Ainsi, les anomalies existantes comme la surdité et les anomalies cérébrales peuvent
progresser, et d’autres ne seront détectées qu’après la
deuxième année de vie. Il s’agit notamment des anomalies
de l’audition et du développement des yeux, de diabète
insulinodépendant, de thyroïdite, de déficit en hormone
de croissance, de trouble de comportement, des difficultés
d’apprentissage et de panencéphalite progressive [1].
Le diagnostic postnatal de la rubéole congénitale repose
essentiellement sur la détection des Ig M spécifiques antirubéoliques dans le sérum ou les sécrétions orales prélevés
avant l’âge de trois mois. Après cet âge, il peut être difficile
de confirmer le diagnostic en raison de la baisse rapide du
taux d’Ig M spécifiques. Il est également possible de faire
le diagnostic sur la persistance d’Ig G antirubéoliques dans
S. Wannes et al.
les sérums prélevés entre l’âge de six et 12 mois. La rubéole
congénitale peut aussi être diagnostiquée par l’isolement
du virus ou la détection de l’ARN par reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR) dans les prélèvements
nasopharygés, les urines, la salive et le liquide céphalorachidien dans les trois premiers mois de la vie, mais ces examens
ne sont pas de pratique courante [1,18].
Le diagnostic prénatal de l’infection fœtale doit être
proposé à toute femme enceinte non vaccinée et non immunisée ayant eu un contact avec un patient infecté par la
rubéole, qu’il y ait éruption ou non. Dans ce contexte, la
présence à l’échographie fœtale d’une anasarque fœtoplacentaire, d’une hyperéchogénicité intestinale ou d’un
retard de croissance intra-utérin peut affirmer l’atteinte du
fœtus, mais l’absence d’anomalies fœtales n’élimine pas
le diagnostic [11]. Dans tous les cas, la mise en évidence
du génome viral dans le liquide amniotique par amplification génique ou des Ig M rubéoliques dans le sang fœtal par
ponction du cordon confirme l’embryofœtopathie permettant de proposer une interruption médicale de la grossesse
avant 20 semaines d’aménorrhée. La spécificité de ces deux
procédures est voisine de 100 % et leur sensibilité est supérieure à 90 %, à condition qu’un délai de six à huit semaines
entre l’infection maternelle et les prélèvements soit respecté [3,10,18].
Grâce à la vaccination contre la rubéole, le syndrome
de rubéole congénitale a pu être éradiqué dans certains pays
développés. Ce vaccin contre la rubéole est généralement
combiné avec les vaccins de la rougeole et des oreillons
(ROR). Dans ces pays industrialisés, le vaccin ROR est recommandé de routine chez les deux sexes à l’âge de 12 à 15 mois
suivi d’une deuxième dose à l’âge de quatre à six ans. Dans le
nouveau calendrier vaccinal français 2012, l’administration
du vaccin trivalent est recommandée pour tous les enfants à
l’âge de 12 mois avec une deuxième dose entre 13 et 24 mois.
Pour les enfants accueillis en collectivité avant l’âge d’un
an, il est recommandé d’avancer la première dose de vaccin dès l’âge de neuf mois avec une deuxième dose entre
12 et 15 mois [19]. Cependant, ces pays devraient s’assurer
que les femmes en âge de procréer sont toutes vaccinées
contre la rubéole [20,21].
En Tunisie, malgré les efforts d’application du programme de vaccination contre la rubéole des jeunes filles
à l’âge de 12 ans en milieu scolaire et des femmes en
âge de procréation en post-partum immédiat depuis 2007,
le syndrome de rubéole congénitale continu à exister comme
en témoigne nos cas qui démontrent l’insuffisance de ce
programme. L’âge retardé de la première dose du vaccin contre la rubéole qui n’est administrée qu’aux filles
et l’absence d’une deuxième dose expliquerait la nonéradication jusqu’a nos jours de ce syndrome [3]. Ainsi, à
la suite de la flambée de la rubéole de l’année 2011, qui
était marquée par la survenue de complications neurologiques relativement fréquentes et graves, à l’origine d’une
mortalité élevée, le ministère de la Santé a intégré en 2012,
le vaccin bivalent contre la rougeole et la rubéole (RR) dans
le calendrier vaccinal chez les deux sexes, à l’âge de 15 mois
suivie d’une seconde dose à l’âge de 6 ans et d’un rappel à
l’âge de 12 ans. Cependant, la vaccination contre la rubéole
en post-partum immédiat des femmes dépistées séronégatives au cours de la grossesse nécessite d’être promue
davantage auprès des cliniciens.
Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas tunisiens
Conclusion
En Tunisie, la rubéole constitue encore un problème de santé
publique, non seulement par sa morbidité et sa mortalité
élevées, mais aussi par ses conséquences néfastes chez la
femme enceinte. La gravité des complications neurologiques
au décours de l’épidémie de l’année 2011 et la recrudescence du syndrome de rubéole congénitale témoignent de
l’insuffisance du programme national de vaccination contre
la rubéole mis en place en 2007. Ainsi, une révision de ce
programme a été faite en 2012 intégrant le vaccin bivalent contre la RR dans le calendrier vaccinal chez les deux
sexes dès l’âge de 15 mois. Cependant, une sensibilisation
des gynécologues est nécessaire pour la prévention de ce
syndrome.
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