Le Fixateur PreFix2
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T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Le Fixateur PreFix2 1 INTRODUCTION 2 ASPECTS DE LA COMPATIBILITE IRM 4 CARACTERISTIQUES ET AVANTAGES 5 MATERIEL NECESSAIRE 9 VOIES D’ABORD 12 OS LONGS 18 MACHOIRE BLEUE MULTI-FICHES 19 BASSIN Orthofix remercie vivement les chirurgiens suivants pour leur précieuse contribution à l’élaboration de cette technique: T. GAUSEPOHL, MD M. MANCA, MD S. NAYAGAM, MD T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E 1 INTRODUCTION Le fixateur PreFix2 a été conçu pour permettre une fixation externe temporaire. Celle-ci s’avère particulièrement utile lorsque les moyens matériels mis à disposition où l’état du patient n’autorisent pas la mise en place d’une fixation définitive. La stabilisation immédiate des fractures des os longs des membres inférieurs est désormais considérée comme partie intégrante du processus de réanimation. Les fractures à haute énergie avec ou sans atteinte articulaire nécessitent bien souvent une stabilisation immédiate afin d’assurer la reconstruction des tissus avant la pose d’une fixation définitive. Le fixateur PreFix2 permet au chirurgien de: • Choisir l’emplacement approprié des fiches selon l’état de l’os et des tissus mous; • Réduire la fracture afin de restaurer l’alignement; • Stabiliser la fracture en vue de transférer en toute sécurité le patient vers un autre service ou de lui administrer des soins plus urgents. La stabilité mécanique est assurée par la mise en place d’un nombre suffisant de fiches et de barres de liaison.1,2 Le fixateur peut être installé sur un seul segment osseux afin de stabiliser une fracture ou au niveau d’une articulation si cette dernière est impliquée. Le fixateur est constitué d'un ensemble de: • barres radiotransparentes déclinées en quatre longueurs différentes, • mâchoires clip-fiches permettant au chirurgien de choisir librement la position des fiches • mâchoires clip-barres • mâchoires multi-fiches Ces dernières peuvent être configurées en position parallèle ou perpendiculaire à l'axe osseux et permettent un échange avec tout autre fixateur externe Orthofix. Les barres et les mâchoires bleues multi-fiches sont à usage unique exclusivement. Toutes les mâchoires Prefix2 sont compatibles avec l’examen IRM. Bibliographie 1. Giotakis N., Narayan B. Stability with unilateral external fixation in the tibia. Strat Traum Limb Recon (2007) 2:13–20. 2. Behrens F, Johnson W. Unilateral External Fixation Methods to Increase and Reduce Frame Stiffness. Clin Orthop Relat Res 1989;241:48-56. 2 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E CONDITIONS DE LA COMPATIBILITE IRM Le système Prefix2 est compatible avec les examens IRM jusqu’à 1,5 Tesla. La compatibilité IRM des composants a été testée selon les normes ASTM F2052, F2182, F2213 et F2119. Le système Prefix2 est compatible avec les examens IRM à condition que les fiches à os Orthofix XCaliber et les barres suivantes soient utilisées dans le montage. Barres Code 92125 92175 92275 92350 Des tests spécifiques IRM ont prouvés que le système Prefix2 est compatible avec les examens IRM jusqu’à 1,5 Tesla sous certaines conditions. La compatibilité IRM des quatre montages les plus fréquemment utilisés a été testée sous une intensité de 1,5 Tesla. Les résultats sont les suivants: Mâchoires bleues clip-fiches montées sue une barre unique Description Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 175 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Barre 350 mm Ø 14 mm Fiches XCaliber Longueur du filetage (mm) 30 40 50 60 70 80 90 Longueur totale 150 mm 260 mm 911530 912630 911540 912640 911550 912650 911560 912660 911570 912670 911580 912680 911590 912690 Toutes les mâchoires Prefix2 de couleur bleue sont compatibles avec les examens IRM. Elles sont marquées “MR” Compatibilité IRM non testée • L’augmentation maximum de la température était de 7.0°C à l’extrémité de la fiche la plus externe. Code Description 1x92350 4x911560 Barre 350 mm Ø 14 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, Longueur filetage 60 mm Mâchoire bleue clip-fiches 4x92016 Mâchoire bleue multi-fiches Compatibilité IRM non testée 92016 92026 92012 92031 • L’augmentation maximum de la température était de 5.2°C à l’extrémité des fiches indiquées. Code Description 2x92350 4x911560 Barre 350 mm Ø 14 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, Longueur filetage 60 mm Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue multi-fiches 4x92012 2x92031 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Configuration en Z • Une hausse de la température de 7.0 °C maximum était mesurée à l’extrémité de la fiche la plus externe • A proximité de l’extrémité de la fiche, la température augmentait de 3.5 °C Code Description 2x92125 1x92275 2x911560 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, Longueur filetage 60 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, Longueur filetage 40 mm Mâchoire bleue clip-fiches Mâchoire bleue clip-barres 2x911540 4x92016 2x92012 Configurations pour la Cheville 3 Appareil IRM: PHILIPS Achieva 1.5T A-series Position du dispositif: Isocentre du scanner IRM Intensité du champ magnétique: 1.5 Tesla Champ magnétique à gradient spatial: 9.37mT/m La limite maximum du DAS était d’environ 2W/kg pour 6 minutes de balayage. Noter que les variations de température observées ci-dessus ne s’appliquent qu’à ce système IRM et à ses conditions d’utilisation. Les hausses de température peuvent s’avérer différentes lorsqu’un autre appareil IRM est utilisé. Merci de bien vouloir contacter le fournisseur du système IRM ainsi que la Société Orthofix. Ces tests concernent les montages les plus fréquemment utilisés et ont été réalisés sur les zones susceptibles de présenter les plus grandes variations de température: à l’extrémité et autour de l’extrémité de la fiche la plus externe. Selon une revue de la littérature1,2,3 ces hausses de température n’affectent pas les tissus. La polyvalence du système Prefix2 autorise une grande variété de configurations de montage qui n’ont pu être toutes testées. Certains facteurs peuvent cependant modifier ces résultats (comme par exemple le nombre de fiches utilisées). C’est pourquoi il est conseillé de faire évaluer chaque montage par un radiologiste ou un spécialiste de la résonance magnétique avant tout examen IRM afin de garantir la sécurité du patient. Certaines configurations ou tailles de montage pouvant provoquer une hausse plus importante des températures, Orthofix recommande de réduire au maximum les valeurs du DAS au moment de régler l’appareil IRM. Il n’est prévu aucun déplacement des composants au cours de l’examen IRM sous une intensité de 1,5 Tesla. Il n’a cependant été réalisé aucun test non-clinique permettant de vérifier les risques de déplacement ou de migration des composants lorsque l’intensité des champs magnétiques dépasse 1,5 Tesla ou lorsque la valeur maximum du gradient spatial est supérieure à 9.37mT/m. • Une augmentation de la température de 2.1 °C maximum était enregistrée à l’extrémité de la fiche indiquée • Une hausse de la température de 12.2 °C était mesurée au niveau de la mâchoire signalée sur le schéma (par rapport à la température ambiante) Code Description 1x92125 1x92175 1x92275 2x911540 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 175 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, Longueur filetage 40 mm Fiche transfixiante, longueur filetage 80 mm, filetage Ø 5 mm, tige Ø 4 mm Mâchoire bleue clip-fiches Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue clip-fiches transfixiantes 1x92080 2x92016 2x92012 2x92026 La qualité des images RM peut être compromise si la zone d’examen se trouve dans la région ou à proximité du fixateur. Dans ce cas, il sera nécessaire d’optimiser les paramètres de réglage de l’IRM en présence de ce montage. Pour de plus amples renseignements concernant la compatibilité IRM, veuillez consulter le manuel PQ PFX. Bibliographie 1) Summary, conclusions and recommendations: adverse temperature levels in the human body. Goldstein L.S., Dewhirst M.W., Repacholi M., Kheifets L. Int. J. Hyperthermia Vol 19 N. 2003 pag 373-384. 2) Assessment of bone viability after heat trauma Eriksson R.A., Albrektsson T., Magnusson B. Scand J Plast Reconst Surg 18:261-68 1984. 3) Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: A vital-microscopic study in the rabbit Eriksson A.R., Albrektsson T. J Prosthet Dent. 1983 Jul;50(1):101-7. 4 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E CARACTERISTIQUES ET AVANTAGES Barres • La barre de plus large diamètre (14 mm) disponible pour la fixation externe provisoire • Barres radiotransparentes rigides déclinées en quatre longueurs différentes Code Description 92125 92175 92275 92350 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 175 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Barre 350 mm Ø 14 mm 92012 Mâchoire bleue clip-barres • Connexion stable et rapide de deux barres dans tous les plans • Excellente résistance à la torsion 92016 Mâchoire bleue clip-fiches • Libre positionnement des fiches pour un assemblage rapide de la configuration souhaitée • Connexion simple et rapide des fiches de 6 mm 92016 92026 92026 Mâchoire bleue clip-fiches transfixiantes • S’utilise dans les pontages de la cheville • Connexion simple et rapide des fiches transfixiantes de 4 mm 92031 Mâchoire multi-fiches bleue • Mise en place parallèle des fiches dans la mâchoire configurée en version droite ou en T en vue d’un échange ultérieur avec un fixateur externe Orthofix • Lorsque la mâchoire multi-fiches est utilisée, deux barres doivent être combinées afin d’augmenter la rigidité du montage. • A usage unique • Quatre connexions possibles pour une mise en place optimale des mâchoires porte-barres T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E MATERIEL NECESSAIRE Application au Genou Application à la Cheville 92995 Boîte de stérilisation Prefix2, vide Contient: Code Description 2x92125 2x92175 2x92275 2x92350 2x19930 2x11138 1X30017 1x91150 4x92012 8x92016 2x92026 2x1100201 2x11137 1x92080 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 175 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Barre 350 mm Ø 14 mm Guide-mâchoire multi-fiches Guide-mèche, Ø 4.8 mm, longueur 60 mm Clé hexagonale 5 mm Clé universelle en T Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue clip-fiches Mâchoire bleue clip-fiches transfixiantes Mèche, Ø 4.8 mm, longueur 240 mm Guide-fiche, 80 mm Fiche transfixiante, longueur filetage 80 mm, filetage Ø5 mm, tige Ø 4 mm Fiche transfixiante, longueur filetage 50 mm, filetage Ø 5 mm, tige Ø 4 mm Mâchoire multi-fiches bleue Poignée Prefix2 Boite de stérilisation Prefix2, Complète 1x92050 2x92031 1x92017 92995C Equipement pour la mise en place des fiches (non-inclues dans la boîte) Code Description 1x11111 1x91120 1x91101 Marteau Vilebrequin Coupe-fiche Pour le nettoyage, la désinfection, la stérilisation et l’entretien de l’instrumentation, consulter la notice PQ ISP. 5 6 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Applications diaphysaires et kits Tibia Humérus Fémur T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E 99-92501 Kit stérile complet diaphysaire Prefix2 fiches courtes Contient: Code Description 2x92125 1x92275 2x92012 4x92016 1x11137 1x11138 1x1100101 1x91150 2x911560 2x911540 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue clip-fiches Guide-fiche, 80 mm Guide-mèche, 0 4.8 mm, longueur 60 mm Mèche 4.8 mm Clé universelle en T Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, filetage L. 60 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, filetage L. 40 mm 99-92502 Kit stérile complet diaphysaire Prefix2 sans fiches Contient: Code Description 2x92125 1x92275 2x92012 4x92016 1x11137 1x11138 1x1100101 1x91150 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue clip-fiches Guide-fiche, 80 mm Guide-mèche, Ø 4.8 mm, longueur 60 mm Mèche 4.8 mm Clé universelle en T 99-92503 Kit stérile complet diaphysaire Prefix2 fiches longues Contient: Code Description 2x92125 1x92275 2x92012 4x92016 1x11137 1x11138 1x1100101 1x91150 2x911550 2x912650 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue clip-fiches Guide-fiche, 80 mm Guide-mèche, Ø 4.8 mm, longueur 60 mm Mèche 4.8 mm Clé universelle en T Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, filetage 50 mm Fiche auto-perforante XCaliber, L. 260 mm, filetage 50 mm 7 8 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Application à la cheville et kit Cheville 99-92504 Kit stérile complet Prefix2 pour la cheville Contient: Code Description 1x92125 1x92275 1x92175 2x92012 2x92016 2x92026 1x11137 1x11138 1x1100101 1x91150 2x911540 1x92080 Barre 125 mm Ø 14 mm Barre 275 mm Ø 14 mm Barre 175 mm Ø 14 mm Mâchoire bleue clip-barres Mâchoire bleue clip-fiches Mâchoire bleue clip-fiches transfixiantes Guide-fiche, 80 mm Guide-mèche, Ø 4.8 mm, longueur 60 mm Mèche 4.8 mm Clé universelle en T Fiche auto-perforante XCaliber, L. 150 mm, filetage 40 mm Fiche transfixiante, filetage 80 mm, Filetage Ø 5 mm, tige Ø 4 mm T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E VOIES D’ABORD Voies d’abord pour le tibia L’insertion des fiches dans le tibia doit être réalisée en respectant les corridors de sécurité illustrés sur les coupes transversales. Lorsqu’une stabilité bi-planaire est requise, les angles illustrés sur le dessin indiquent pour chaque niveau la zone dans laquelle l’insertion des fiches est possible. Afin d’épargner l’artère tibiale antérieure, il est recommandé d’éviter la surface latérale du tibia distal. De la même façon, pour ne pas transfixier le tendon, éviter de placer les fiches à travers la surface antéro-latérale à ce niveau. C’est pourquoi il est conseillé d’appliquer le montage sur la face antéro-médiale du tibia. En prévision d’une seconde intervention destinée à la mise en place d’une fixation interne définitive, il est important de positionner les fiches à distance des voies d’accès chirurgicales. 80° 90° 70° 9 10 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Voies d’abord pour le fémur Dans le fémur, les fiches peuvent être introduites à l’intérieur d’un angle de 30° de chaque côté du plan frontal, par exemple 30° postéro-latéralement à 30° antéro-latéralement. 30° Du fait de l’urgence de la situation dans laquelle le fixateur est mis en place, il est recommandé d’insérer les fiches postéro-latéralement, à distance de l’éventuelle voie d’abord sélectionnée en vue d’une seconde intervention. 30° 30° 30° Voies d’abord pour l’humérus Au moment d’aborder l’humérus, prendre soin d’épargner les nerfs radial, axillaire, musculo-cutané, ulnaire et médian ainsi que l’artère et la veine brachiale. En zone proximale, les fiches doivent être introduites à distance du nerf axillaire. Elles peuvent être placées latéralement ou en direction ventro-latérale. Le segment moyen de l’humérus (zone en rouge) doit être évité, le trajet du nerf radial étant variable dans cette zone. 60° 30° En zone distale, une fiche introduite sur la face latérale entre les muscles triceps et long supinateur évitera ainsi de léser le nerf radial à condition qu’elle soit proximale au bord supérieur de la fosse olécranienne. Une fiche plus proximale peut être placée juste 25° médialement au bord latéral du biceps, évitant ainsi les branches terminales du nerf musculo-cutané. Il est possible d’introduire une demi-fiche à partir de la face dorsale. 25° 20° 11 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Supérieur 5c m 2c Voies d’abord pour le bassin Deux options sont recommandées pour l’insertion des fiches dans le bassin. m Epine iliaque supérieure Mise en place supra-acétabulaire (antérieure) des fiches Etant donné la largeur de la zone disponible sur la coupe transversale et le meilleur ancrage osseux, l’insertion supra-acétabulaire des fiches, bien que plus difficile d’un point de vue technique, sera préférée à une application au niveau de la crête iliaque. A partir de la région antéro-supérieure de l’épine iliaque, le point d’entrée se trouve environ à 4-6 cm dans la direction caudale. Faire une incision de 3-4 cm de long puis disséquer soigneusement les tissus sous-cutanés afin d’épargner le nerf cutané latéral de la cuisse. Exposer l’os au niveau de l’épine iliaque antéro-inférieure puis positionner le guide-fiche fermement sur l’os. Introduire à l’aide d’un marteau les 10 premiers millimètres de la fiche auto-perforante dans l’os puis la visser dans le bassin, en respectant une inclinaison d’environ 15-20° dans la direction crânienne et une inclinaison interne de 30°, le patient étant installé en décubitus dorsal. Mise en place de la fiche au niveau de la crête iliaque Afin de préserver le nerf cutané latéral de la cuisse, ne pas introduire la fiche à moins de 20 mm postérieurement à l’épine iliaque antéro-supérieure. La crête iliaque peut être facilement localisée par palpation. Seule la région antérieure de la crête iliaque dispose d’une qualité osseuse suffisante pour l’insertion des fiches, postérieure de 2 cm à 7 cm par rapport à l’épine iliaque antéro-supérieure. Les fiches doivent être orientées en direction de l’acétabulum et suivre le tracé entre la face interne et la face externe de l’ilion. Epine iliaque inférieure 15-20° Antérieur 12 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E OS LONGS Mise en place des fiches La position des fiches est définie en fonction des lésions existantes et en prévision d’une éventuelle chirurgie reconstructrice ou de la mise en place d’une fixation interne. Réaliser une radiographie de la fracture dans les deux plans. En règle générale, les fiches doivent être placées latéralement dans le fémur et lorsque c’est possible, en antéro-interne dans le tibia et latéralement dans l’humérus. Positionner les fiches sur chaque segment osseux aussi loin que possible du foyer de fracture et des articulations environnantes pour une stabilité mécanique optimale. Insérer à main levée deux fiches dans chaque fragment principal en utilisant la technique suivante: faire une incision de 15 mm à travers la peau et le fascia profond. Réaliser une dissection soigneuse des tissus sous-jacents jusqu’à l’os. Introduire un guide fiche perpendiculairement à l’axe longitudinal de l’os. S’aider du trocart conique pour localiser par palpation le centre de l’os. Maintenir le guide-fiche au contact de la corticale en exerçant une faible pression, puis retirer le trocart et taper légèrement sur le guide-fiche pour engager son extrémité distale dans l’os. T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Les fiches XCaliber sont pourvues d’un filetage conique de diamètre progressivement décroissant (de 6.0 mm à 5,6 mm) qui exerce une précontrainte radiale au cours de l’insertion et fiabilise la fixation dans la première corticale. Malgré la conicité du filetage, l’insertion de la fiche peut être ajustée grâce à l’élasticité inhérente à l’os. Il est cependant fortement déconseillé de reculer de plus de deux tours complets la fiche. Du fait de leur extrémité pointue et de leur cannelure tranchante, la mise en place des fiches auto-perforantes ne nécessite pas de pré-méchage. Dans la plupart des cas, il est conseillé d’insérer les fiches à l’aide d’un vilebrequin, qu’elles soient revêtues ou non d’Hydroxyapatite. L’insertion des fiches auto-perforantes dans l’os diaphysaire nécessite cependant de pré-mécher ; utiliser pour cela une mèche de 4,8 mm à travers un guide-mèche lorsque l’os est dense. Quand la qualité de l’os est médiocre, ou dans la région métaphysaire, lorsque la corticale est fine, préférer l’utilisation d’une mèche de calibre 3,2 mm. Les fiches XCaliber ne doivent jamais être insérées au moteur. La température importante générée par une vitesse d’insertion excessive peut entraîner une thermo-nécrose des cellules. L’insertion des fiches, avec ou sans pré-méchage, doit toujours être réalisée avec le vilebrequin ou la poignée en T XCaliber exclusivement. Introduire la fiche au travers de la première corticale en exerçant une pression modérée. Du fait de leur tige arrondie, les fiches sont enclenchées fermement dans le vilebrequin ou la poignée en T XCaliber et solidement maintenues. 13 14 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Insérer une fiche dans le guide-fiche au travers de l’os en s’aidant du vilebrequin. Maintenir fermement le vilebrequin pendant toute la durée de l’insertion de façon à ne pas dévier. Réduire la vitesse d’insertion une fois la seconde corticale atteinte ; quatre tours supplémentaires sont nécessaires pour que l’extrémité de la fiche dépasse de la corticale distale. Ceci n’est cependant pas nécessaire dans l’os spongieux. Les fiches diaphysaires doivent être systématiquement placées au centre de l’axe diaphysaire de l’os pour ne pas fragiliser ce dernier. Il est indispensable dans tous les cas d’évaluer très précisément le couple d’insertion préalablement à la mise en place des fiches. Si une résistance excessive est rencontrée, il est préférable de retirer la fiche, de la nettoyer et de mécher à nouveau le trajet d’insertion avec une mèche de 4,8 mm, même si celle-ci a déjà été utilisée. Remarque: Les fiches auto-perforantes dont le filetage est inférieur à 5 mm de diamètre peuvent être insérées à la main ou au moteur à faible vitesse. T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Insertion des fiches avec pré-méchage Insérer le guide-mèche de calibre 3,2 mm ou 4,8 mm dans le guide-fiche puis introduire la mèche de 3,2 mm ou 4,8 mm. Mécher à 500-600 tours/minute au travers de la première corticale tout en s’assurant que la mèche est perpendiculaire à la diaphyse de l’os. Appuyer fermement sur la mèche et réduire autant que possible la durée du méchage pour éviter toute lésion thermique. Après avoir passé la seconde corticale, réduire la vitesse et poursuivre le méchage dans l’os. S’assurer que la mèche pénètre complètement la seconde corticale. Retirer la mèche et le guide-mèche en tenant fermement la poignée du guide-fiche. La fiche est alors mise en place avec la poignée en T ou le vilebrequin jusqu’à atteindre la seconde corticale. Réaliser 4 à 6 tours supplémentaires de façon à ce que le filetage dépasse la seconde corticale d’environ 2 mm. Attention! La forme conique du filetage de la fiche ne permet pas plus de deux tours en arrière ceci pouvant provoquer une perte de tenue dans l’os. 15 16 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Insérer les fiches restantes selon la même technique. Les deux fiches de chaque segment osseux sont reliées entre elles par des barres de longueur appropriée, chacune étant montée de deux mâchoires clip-fiches à 20 mm approximativement de la peau. Elles sont ensuite verrouillées fermement à l’aide d’une clé hexagonale 5 mm. A l’aide d’une troisième barre, relier les deux barres déjà en place en s’aidant des mâchoires clip-barres qui sont laissées desserrées. Le chirurgien peut alors réduire la fracture, sous contrôle radiographique si possible ; lorsque la position est jugée satisfaisante, l’assistant verrouille fermement les deux mâchoires clip-barres avec la clé universelle en T ou la clé hexagonale de 5 mm tout en les maintenant au moyen la poignée Prefix2 (92017) afin de contrebalancer la force de serrage. T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E A ce stade, les tiges des fiches sont coupées à la longueur voulue au moyen d’un coupe-fiche. Bien qu’il soit possible de couper les fiches avant leur insertion, il est vivement conseillé de ne le faire qu’après la mise en place définitive du fixateur pour évaluer plus précisément la longueur à couper. Il est impératif de placer toutes les fiches avant de positionner le fixateur et de verrouiller celui-ci fermement sur les fiches avec les mâchoires à environ 20 mm de la peau. Glisser ensuite le coupe-fiche le long de chaque tige de fiche afin de les couper à proximité des mâchoires du fixateur. En principe, les tiges dépassent de la mâchoire d’environ 6 mm. Le coupe-fiche a été conçu de façon à accéder facilement aux fiches placées dans une mâchoire multi-fiches. Prendre soin de protéger avec un capuchon les extrémités coupées. Au moment de couper les fiches, il est recommandé d’allonger les manches du coupe-fiche pour plus d’efficacité et de maintenir l’extrémité de chaque fiche. 17 18 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E MACHOIRE MULTI-FICHES BLEUE Cette mâchoire permet une mise en place parallèle des fiches lorsqu’elle est en version droite ou en T. L’emplacement des logements du guide-mâchoire multi-fiches correspond à celui des fiches du fixateur XCaliber ou des emplacements 1,3 et 5 des têtes en T ou des têtes droites du fixateur LRS. Cette mâchoire doit être utilisée lorsqu’une chirurgie reconstructrice a été planifiée avec le LRS. Dans ce cas, il convient d’insérer les fiches perpendiculairement à l’axe longitudinal de l’os. Toutes les fois que cela est possible, les groupes de fiches situés de chaque côté de la fracture doivent être introduits exactement dans le même sens. Réduire la fracture le plus anatomiquement possible en privilégiant la correction en rotation. Insérer la première fiche dans l’un des logements extérieurs du guide mâchoire multi-fiches comme réalisé précédemment. Mettre en place la seconde fiche dans le logement extérieur disponible et couper les tiges des deux fiches à l’aide du coupe-fiches. Insérer si nécessaire la fiche centrale. Lorsque la mâchoire multi-fiches est utilisée, deux barres doivent toujours être installées afin d’accroître la rigidité du montage. Autres connexions possibles T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E 19 BASSIN Il existe deux plans principaux d’instabilité de l’anneau pelvien: le plan horizontal et le plan vertical. Si l’on tient compte de cela, les instabilités de l’anneau pelvien peuvent être subdivisées en trois catégories selon la classification de Tile qui indique le type de traitement à appliquer. Le type A concerne les fractures stables et le traitement par fixation externe ne s’adresse alors qu’aux fractures de type B et C pour stabiliser l’instabilité antérieure. Type B - Instabilité en rotation mais stabilité verticale Type C - Instabilité en rotation et verticale B1 C1 B2 C2 B3 C3 20 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Dans les fractures de type B1 et B3, la présence d’un écartement de la symphyse pubienne supérieur à 2,5 cm indique une instabilité importante en rotation et une augmentation du volume pelvien. C’est pourquoi la solution d’urgence consiste en la mise en place d’un fixateur externe afin de réduire le volume pelvien et stopper les saignements. Cependant, la radiographie AP ne permet pas d’estimer précisément la véritable instabilité de ce type de fracture en “livre ouvert”. Un examen clinique (par exemple en testant manuellement la stabilité) est indispensable pour permettre d’envisager l’indication de fixation externe. Dans les fractures de type B2 la fixation externe est rarement nécessaire comme traitement d’urgence car l’impaction du foyer de fracture conserve cependant une stabilité suffisante sans démontrer d’augmentation du volume pelvien. Un examen par CT scan peut aussi permettre de clarifier le mécanisme lésionnel afin d’établir une prise en charge adaptée mais il est aussi recommandé pour évaluer les structures postérieures (articulation sacro-iliaque, sacrum, région postérieure de l’os iliaque). Les fractures de type C sont toujours considérées comme instables. En situation d’urgence, le fixateur est placé sur la face antérieure de l’anneau pelvien sécurisé par des fiches dans la région supra-acétabulaire et/ou au niveau de la crête iliaque pour augmenter la stabilité. La région postérieure de l’anneau pelvien ne peut être entièrement contrôlée par le fixateur externe en termes de mise en charge. Néanmoins, la fixation externe offre une stabilité suffisante pour réduire le volume pelvien et de ce fait les saignements. Après le réveil du patient et la réalisation d’examens plus approfondis, la mise en place d’une fixation interne de la face postérieure de l’anneau pelvien peut être envisagée. En cas de fracture acétabulaire associée et d’une luxation centrale de la tête fémorale dans le bassin, une fixation supplémentaire du fémur ipsilatéral permettra de stabiliser la luxation de la tête fémorale. T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Commencer par le côté non lésé. Introduire deux broches de Kirschner pour définir l’orientation de l’aile iliaque: la première broche partant de la crête iliaque et longeant la face interne de l’ilion et la seconde placée le long de la face externe de l’ilion. Lorsqu’une voie d’abord antérieur est choisie, inciser sur 3-4 cm en commençant juste en-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. Exposer l’os par une dissection soigneuse, tout en protégeant le nerf fémoro-cutané latéral avec des écarteurs. Localiser les repères osseux par palpation: le bord antérieur de l’ilion, l’épine antéro-inférieure et le bord supérieur de l’acétabulum. Introduire un guide-fiche jusqu’à l’os, à 1 cm au minimum au dessus du bord de l’acétabulum, orienté à 15-20° vers le haut et 30° vers l’intérieur. Insérer une fiche auto-perforante dans la corticale en tapant légèrement puis visser la fiche avec la clé en T sans la forcer ni dans un sens ni dans l’autre. La profondeur d’insertion est de 40-50 mm (ce qui correspond pratiquement à la longueur du filetage). Chez le jeune patient (jusqu’à 16 ans), effectuer un 21 pré-méchage avec la mèche et le guide-mèche de 3,2 mm de diamètre pour pénétrer la corticale dure sur 1 cm de profondeur. Au moment de placer les fiches dans la crête iliaque, les insérer 2 à 7 cm en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. Les fiches doivent être orientées vers l’acétabulum et suivre le tracé entre la face interne et externe de l’ilion. Les deux fiches placées dans chacune des ailes iliaques sont reliées par des barres de taille appropriée, chacune montée de deux mâchoires porte-fiches. Elles sont ensuite verrouillées fermement avec une clé hexagonale de 5 mm. A l’aide de deux barres supplémentaires, relier les deux barres déjà en place en s’aidant des mâchoires porte-barres qui sont laissées desserrées. Le chirurgien peut alors réduire la fracture sous contrôle radiographique si possible; lorsque la position est jugée satisfaisante, l’assistant verrouille fermement les mâchoires porte-barres au moyen de la clé universelle en T ou la clé hexagonale de 5 mm en les maintenant à l’aide du porte-mâchoire (92017) pour contrebalancer les forces de serrage. Pour un patient obèse, une barre additionnelle peut être rajoutée avec une mâchoire clip-barres. Fabriqué par: ORTHOFIX Srl Via delle Nazioni 9 37012 Bussolengo (Verona) Italie Téléphone +39-045 6719000 Fax +39-045 6719380 0123 w w w. o r t h o f i x . c o m PF-0902-OPT-F1 CA 02/11 Votre Distributeur: Orthofix SA 1, Rue du Président Wilson 94250 Gentilly Téléphone: 00 33 (0)1 41 98 33 33 Télécopie: 00 33 (0)1 41 98 33 44
