Formulaire d`inscription du patient

Formulaire d’inscription du patient
J’ai lu et j’ai compris les renseignements fournis dans le présent formulaire (dont la section
sur la protection des renseignements personnels) et j’accepte de participer au programme.
Réservé uniquement
à la clinique
Signature (J’ai lu le formulaire et j’accepte de participer au programme.)
Merci pour votre participation. Veuillez remplir tous les champs suivants pour compléter votre inscription.
Faites parvenir ce formulaire rempli
à PharmaCommunications Group
inc. par télécopieur au 1-800-6033863
JJ/MM/AAAA
Date d’injection :
Quelle option vous décrit le mieux?
Je suis un nouveau patient et je n’ai jamais reçu de traitement antérieur par viscosupplémentation*
Je suis un nouveau patient SYNVISC®/Synvisc-One®, mais j’ai déjà reçu un traitement antérieur par viscosupplémentation*
Je suis un patient recevant SYNVISC®/Synvisc-One® de façon répétée
Veuillez indiquer quel produit a été injecté :
Numéro de lot du produit :
SYNVISC®
Synvisc-One®
Renseignements sur le patient
Renseignements sur la clinique
Prénom et nom de famille
Nom du médecin
Date de naissance J J / M M / A A A A Sexe
M
F
Nom et adresse de la clinique
No de tél.
Adresse
Ville
Province
Code postal
Le programme EnMOUVEMENT voudrait vous faire parvenir par courriel du matériel éducatif qui vous aidera à en apprendre davantage
sur la façon de vivre avec l’arthrose du genou. Si vous souhaitez recevoir des courriels de la part du programme EnMOUVEMENT,
veuillez fournir votre consentement. Vous pouvez mettre fin à votre abonnement en tout temps.
J’accepte de recevoir des courriels de la part
Courriel
:
du programme EnMOUVEMENT
Nous vous contacterons cinq mois après l’injection avec un sondage de suivi qui sera retourné à votre médecin. Nous vous rappellerons
également de prendre rendez-vous avec votre clinique pour savoir si vous pourriez bénéficier d’une autre injection.
Veuillez indiquer comment vous aimeriez que nous communiquions avec vous :
Par courriel
Par téléphone
Sondage initial pour les nouveaux patients EnMOUVEMENT
REMARQUE : Si vous vous réinscrivez au programme EnMOUVEMENT et avez déjà effectué ce sondage, veuillez sauter cette section.
1. Avant de vous inscrire à ce programme, que saviez-vous à propos de l’arthrose du genou? Veuillez choisir une option
Très peu de choses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Beaucoup de choses
2. D ans les mois précédant votre injection de SYNVISC®/Synvisc-One®, avez-vous suivi un programme d’exercice pour aider
à la prise en charge de votre arthrose du genou? Veuillez choisir une option
J’ai toujours suivi mon programme
J’ai presque toujours suivi mon programme
J’ai suivi mon programme environ la moitié du temps
J’ai parfois suivi mon programme
Je n’ai jamais suivi mon programme
Je n’avais pas de programme d’exercice
3. D ans les mois précédant votre injection de SYNVISC®/Synvisc-One®, avez-vous suivi un régime alimentaire pour aider
à la prise en charge de votre arthrose du genou? Veuillez choisir une option
J’ai toujours suivi mon régime
J’ai presque toujours suivi mon régime
J’ai suivi mon régime environ la moitié du temps
J’ai parfois suivi mon régime
* Une injection d’une substance transparente semblable à un gel qui remplace l’acide hyaluronique naturel dans le genou.
Je n’ai jamais suivi mon régime
Je n’avais pas de régime alimentaire
Formulaire d’inscription du patient
Programme EnMOUVEMENT avec SYNVISC®/Synvisc-One® (le « programme »)
Le programme est parrainé par Sanofi Canada en lien avec SYNVISC®/Synvisc-One®; dans la prise en charge précoce et continue des patients atteints de douleur arthrosique
du genou. Les patients admissibles inscrits au programme ont la possibilité de recevoir du matériel éducatif sur l’arthrose et de fournir à leur médecin un compte rendu sur la
progression de leur traitement. Le programme offre ces avantages sans frais aux patients inscrits.
Protection des renseignements personnels
Il est important que vous compreniez comment seront utilisés les renseignements que vous communiquez dans le cadre du programme « EnMOUVEMENT avec SYNVISC®/Synvisc-One® »
de Sanofi Canada. Chez Sanofi Canada, nous avons à cœur de respecter vos droits à la protection de vos renseignements personnels. La présente section décrit les pratiques de Sanofi
Canada concernant les renseignements personnels recueillis par l’intermédiaire du programme. De manière générale, les « renseignements personnels » désignent toute information
recueillie qui permet d’identifier une personne physique y compris, sans restriction vos nom, adresse, numéro de téléphone et date de naissance (les « renseignements personnels »).
Conformément aux dispositions des lois et des règlements en vigueur, Sanofi Canada a mandaté le Groupe PharmaCommunications Inc. aux fins de gestion de la collecte et du
traitement des renseignements personnels liés au programme. Exception faite des exigences juridiques de Sanofi Canada, et des obligations énoncées dans le présent document,
Sanofi Canada n’aura pas accès à quelque renseignement personnel sur vous que ce soit, sauf sous forme de renseignements groupés et anonymes.
Des renseignements personnels sont recueillis par l’intermédiaire du processus d’inscription au programme et durant le programme, y compris dans le cadre du ou des sondages
du programme.
En acceptant de devenir membre du programme, vous acceptez de nous fournir vos renseignements personnels (tels que vos nom, adresse, numéro de téléphone, adresse de
courriel, année de naissance et certains renseignements sur votre santé). Ces renseignements serviront à créer votre adhésion, à la corriger, et à communiquer avec vous selon
les permissions accordées et/ou au besoin, à vous fournir de l’information pertinente, des offres et des services en rapport avec le programme. Nous collectons, utilisons et
communiquons vos renseignements personnels dans les objectifs indiqués ci-après (les « objectifs ») :
• créer votre adhésion au programme;
• vous permettre de répondre au(x) sondage(s);
• nous permettre de vous rappeler de parler à votre médecin en ce qui a trait à une autre injection de SYNVISC®/Synvisc-One®;
• vous envoyer du matériel lié au programme, y compris pour vous aider à prendre en charge votre douleur arthrosique du genou; et
• rappeler à votre médecin de communiquer avec vous à propos d’une autre injection de SYNVISC®/Synvisc-One®.
Vos renseignements personnels ne seront ni communiqués ni divulgués, sauf :
• au Groupe PharmaCommunications Inc. qui gérera la collecte et le traitement des renseignements personnels dans le cadre du programme. Nous avons assuré
par contrat qu’un tel tiers-fournisseur de services offre une protection élevée des renseignements personnels et qu’il soit responsable de leur sécurité. Il n’est
pas autorisé à collecter, à utiliser ou à communiquer de renseignements personnels, sauf si cela est nécessaire en vue d’exécuter des services pour notre compte
en lien avec les objectifs du programme énoncés dans le présent document ou pour respecter des exigences juridiques; et
• à votre médecin aux fins des objectifs du programme.
Les résultats du(des) sondage(s) et les données statistiques liées au programme seront groupés, anonymisés et communiqués à Sanofi Canada, à des professionnels de la santé et
à d’autres tiers, selon le cas.
Sanofi Canada se réserve le droit de transférer tout renseignement personnel lié au programme dans le cas de la vente ou de la cession de l’ensemble ou d’une partie de notre
entreprise ou d’actifs ou des droits qui s’y rapportent. Dans le cas d’une telle vente ou d’une telle cession, nous demanderons que le cessionnaire utilise et communique les
renseignements personnels que vous aurez fournis à propos de ce programme de manière harmonisée avec les objectifs énoncés dans le présent document.
Le programme n’a pas pour objet de solliciter une expérience indésirable liée aux produits de Sanofi Canada ni d’autres entreprises. Àtitre de membre du programme, si vous
fournissez des renseignements sur une expérience indésirable pendant que vous utilisez quelque produit de Sanofi Canada que ce soit, nous pourrions utiliser ces renseignements
pour soumettre des rapports à Santé Canada et/ou aux autres autorités réglementaires compétentes. Nous pourrions devoir communiquer avec vous et/ou avec votre professionnel
de la santé pour obtenir des renseignements supplémentaires. Vous comprenez que, afin de nous conformer à la loi, il est possible que nous ne puissions pas satisfaire à votre
demande de modifier ou de retirer des renseignements personnels que vous nous aurez fournis, ou fournis à un tiers, en ce qui a trait à une expérience indésirable liée à l’utilisation
d’un produit de Sanofi Canada.
Le Groupe PharmaCommunications Inc. ne conservera de renseignements personnels que tant qu’il en aura besoin pour réaliser les objectifs du programme. Le dossier de vos
renseignements personnels sera mis à la disposition d’employés, d’entrepreneurs ou de mandataires autorisés du Groupe PharmaCommunications Inc. qui ont besoin d’y accéder en
rapport avec les objectifs du programme. Les renseignements personnels seront principalement enregistrés dans une base de données électronique.
Vous avez certains droits d’accéder à vos renseignements personnels contenus dans votre dossier, et de les corriger, et afin de vous prévaloir de ces droits, ou si vous avez quelque
question, commentaire ou préoccupation que ce soit, vous pouvez utiliser les coordonnées fournies ci-après. Si les renseignements personnels recueillis sont erronés, inexacts ou
périmés, le Groupe PharmaCommunications Inc. les corrigera à l’intérieur d’un délai raisonnable.
Il est convenu par la présente que les responsables du programme respecteront les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé
du Québec (la « loi ») et de toute autre loi sur la protection des renseignements personnels fédérale ou provinciale. Dans la mesure oùaucune autre protection n’est offerte au
membre selon les dispositions de la loi, ou de toute autre loi sur la protection des renseignements personnels en vigueur, et qu’il n’est pas énoncé d’autres dispositions identiques
dans le présent document, il est convenu que les responsables du programme prendront les mesures qui donneront plein effet à une telle protection supplémentaire.
Si vous avez des questions, des commentaires ou des préoccupations à propos de nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels ou que vous voulez avoir
l’accès à vos renseignements personnels, et les corriger, veuillez communiquer avec le Groupe PharmaCommunications Inc., au numéro 1-855-332-9444.
Le présent programme a un caractère entièrement volontaire et vous pouvez annuler votre participation n’importe quand, sans motif, en appelant au numéro 1-855-332-9444.
Après avoir annulé votre participation, vous ne serez plus admissible au programme, vos renseignements personnels ne seront plus utilisés; toutefois, les renseignements personnels
déjà fournis au moment de votre annulation peuvent être utilisés sous une forme groupée et anonyme à l’endroit des objectifs du programme.
SYNVISC® et Synvisc-One® sont des marques déposées de Genzyme Corporation.
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CDN.HYL.13.05.03F
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